Геморрагический инсульт (паренхиматозное кровоизлияние)

Классификация сосудистых заболеваний головного мозга

Эпидемиология

Факторы риска

Причины сосудистых заболеваний ЦНС

План лекции

Сестринский процесс при сосудистых заболеваниях центральной нервной системы».

Специальность: 060109 «Сестринское дело»

Учебная дисциплина: Сестринское дело в нервных болезнях

Автор– преподаватель неврологии и психиатрии - З.М.Кадывкина

Санкт - Петербург

2007 год

Для успешного изучения материала лекции необходимы исходные знания:

1. По анатомии и физиологии нервной системы;

2. По терапии;

3. По основам сестринского дела;

4. По хирургии и реаниматологии.

1. Причины, вызывающие развитие сосудистых заболеваний ЦНС;

2. Эпидемиологии данных заболеваний;

3. Предрасполагающие факторы;

4. Классификации сосудистых заболеваний ЦНС;

5. Клинических проявления этих заболеваний;

6. Независимое сестринское вмешательство на догоспитальном этапе, взаимозависимое и зависимое сестринское вмешательство;

7. Современные методы лечения данной патологии;

8. Сестринские проблемы пациентов с данной патологией.

Сосудистые заболевания центральной нервной системы, как правило, не являются самостоятельными нозологическими формами. Они являются следствием или одним из проявлений различной соматической патологии.

Наиболее часто это:

1. Атеросклеротическое поражение сосудов головного и спинного мозга. Гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия другой этиологии (при врожденной аномалии строения почек, почечных сосудов или заболеваниях почек, при феохромацетоме).

2. Артериальная гипотония,

3. Заболевания сердца (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, эндокардит, кардиомиопатия).

4. Эндокринная патология (сахарный диабет, опухоль гипофиза, болезнь Иценко-Кушинга).

5. Сифилис.

6. Заболевания крови (васкулиты, эритремия, коагулопатии).

7. Остеохондроз шейного отдела позвоночника, приводящий к компрессии позвоночных артерий, снабжающих кровью головной мозг.

8. Аневризмы сосудов головного мозга.

9. Сдавление сосудов извне, например объёмным процессом (опухоль, абсцесс).

1. Злоупотребление алкоголем

2. Курение

3. Нарушение липидного обмена

4. Гиподинамия

5. Неправильное питание (злоупотребление солью)

6. Возраст

7. Наследственная предрасположенность

8. Психотравмы

Цереброваскулярные болезни являются огромной медико–социальной проблемой.

За последние 15 лет отмечается увеличение частоты этих заболеваний и более молодой возраст, в котором они диагностируются. Летальность при инсультах достигает 40 – 60%. Инвалидность среди выживших пациентов составляет от 40% до 80%

В настоящее время существует классификация, основанная на МКБ–10 (Международная классификация болезней десятого пересмотра). Однако она не имеет широкого применения. Более удобной в пользовании является классификация, предложенная Е. В. Шмидтом и Г. А. Максудовым (1971 - 1985):

А. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ):

1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга.

2. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения спинного мозга.

Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) или динамические нарушения мозгового кровообращения (ДНМК):

1. Транзиторные ишемические атаки.

2. Гипертонические церебральные кризы.

В. Инсульты:

1. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние.

2. Геморрагический инсульт (нетравматическое кровоизлияние в мозг):

2.1. Кровоизлияние в головной мозг.

2.2. Кровоизлияние в спинной мозг.

3. Инфаркт мозга (ишемический инсульт):

Церебральный ишемический инсульт.

Спинальный ишемический инсульт.

4. Малый инсульт (неврологическая симптоматика сохраняется от 2-х суток до 3-х недель).

5. Последствия ранее перенесённого мозгового инсульта (более одного года).

Г. Прогрессирующие нарушения кровоснабжения мозга:

1. Хроническая субдуральная гематома

2. Дисциркуляторная энцефалопатия I, II, III стадии.

3. Дисциркуляторная миелопатия I, II, III стадии.

Клинические проявления

. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения проявляются жалобами на головокружение, головные боли, снижение памяти, внимания, раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, которые усиливаются после физического или психоэмоционального перенапряжения.

При обследовании:

Осмотр может выявить пошатывание при ходьбе, оживление сухожильных рефлексов, повышение мышечного тонуса.

Дополнительные методы обследования выявляют:

На РЭГ-повышение тонуса сосудов головного мозга;

На транскраниальной допплерографии снижение кровотока по церебральным сосудам;

Окулист выявляет на глазном дне изменения сосудов, характерные для основной патологии.

Эти больные должны находиться под постоянным контролем медработников.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения

характеризуется нестойкими общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами, которые полностью проходят в течение 24 часов с момента их возникновения.

Провоцирующими факторами часто являются:

1. Психоэмоциональное перенапряжение;

2. Большие физические нагрузки;

3. Приём горячей ванны или переедание;

4. Нахождение в душном помещении;

5. Снижение артериального давления.

Клинические проявления разнообразны и зависят от локализации очага. Начало заболевания острое, внезапное.

Симптомы делятся на общемозговые и очаговые. Они наиболее выражены в начале атаки. При гипертоническом кризе преобладает общемозговая симптоматика.

К общемозговым относятся головная боль, пульсирующий шум в ушах и голове, тошнота, рвота, иногда кратковременное нарушение сознания.

Очаговые симптомы могут проявляться чувствительными расстройствами в виде онемения рук, реже ног на противоположной очагу половине тела, покалыванием или онемением языка, губ, лица. Двигательные нарушения проявляются слабостью руки или ноги. В более тяжёлых случаях может развиться паралич по типу гемиплегии контрлатерально очагу в головном мозге. При локализации очага в левом полушарии кроме двигательных нарушений в правой половине туловища наблюдаются речевые нарушения в виде дисфазии (афазии), дизартрия. При локализации очага в мозговом стволе наблюдается нарушение глотания (дисфагия), осиплость голоса (дисфония) или афония, приступы внезапного падения при запрокидывании головы-так называемые «дроп-атаки». Локализация очага в мозжечке проявляется мозжечковым синдромом.

При обследовании выявляется повышение сухожильных рефлексов на поражённых конечностях, могут выявляться патологические рефлексы Бабинского, Россолимо и т. д.

Это ОНМК, развивающееся в связи с нарушением целостности сосудистой стенки, с образованием гематомы в паренхиме мозга, что приводит к развитию стойкой (более суток) неврологической симптоматики, длительным, часто необратимым, нарушениям со стороны нервной системы.

При кровоизлиянии в вещество головного мозга разрушается его ткань в месте очага кровоизлияния, сдавливаются и раздвигаются, окружающие гематому образования, нарушается венозный и ликворный отток, развивается отёк мозга, повышается внутричерепное давление, что может привести к сдавлению и смешению мозгового ствола. Это может привести к нарушению жизненно важных функций – остановке дыхания и сердечной деятельности.

Особенности клинического течения.

Геморрагический инсульт развивается, чаще всего, внезапно, в момент физического или психоэмоционального запредельного перенапряжения, у людей среднего возраста. Часто больной так быстро теряет сознание, что не успевает сказать нескольких слов.

В начальном периоде развития геморрагического инсульта может быть психомоторное возбуждение, рвота, автоматизированная жестикуляция в парализованных конечностях. При раздражении мозговых оболочек появляются менингиальные симптомы.

Рано появляются вегетативные нарушения: гиперимия (иногда бледность) лица, потливость, снижение, а затем, повышение температуры тела. Артериальное давление при этом очень высокое. Пульс напряжён. Дыхание нарушено (хриплое, учащённое, «периодическое», типа Чейн – Стокса, редкое).

Общемозговая симптоматика может присутствовать, если больной в сознании - это:головная боль, оглушенность, сопор.

Очаговая симптоматика зависит от локализации очага кровоизлияния.

Для кровоизлияния в области полушарий характерен контралатеральный гемипарез или гемиплегия, ранняя мышечная контрактура или гипотония, гемигипестезия, парез взора (взор обращён в сторону поражённого полушария), наблюдается мидриаз на стороне поражения, ослабление или исчезновение реакции зрачков на свет, может развиться афазия.

При кровоизлиянии в ствол мозга к поражению конечностей присоединяются нарушения со стороны ядер черепных нервов (ассиметрия лица, раздувание щеки на стороне поражения при выдохе «парусит»), страбизм, нарушение глотания. При этой локализации инсульта смерть может наступить в первые два дня из-за нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Для кровоизлияния в области мозжечка характерны головокружение, сильная боль в области затылка, шеи, спины, многократная рвота, диффузная мышечная гипотония или атония, атаксия, скандированная или дизартрическая речь, «косое» положение глазных яблок.

Субарахноидальное кровоизлияние – это кровоизлияние в подпаутинное пространство. Его клиническими особенностями является:

быстрое нарастание симптомов, сильнейшая головная боль, тошнота, многократная рвота, часто утрата сознания, психомоторное возбуждение, эпилептиформные припадки.

Быстро развивается менингиальная симптоматика: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, фотофобия, гиперакузия, общая гиперестезия. Очаговая симптоматика отсутствует или имеет преходящий характер.

Ишемический инсульт чаще развивается у лиц 50 – 60 лет и старше.

Его развитие связано с сосудисто-мозговой недостаточностью или эмболией мозговых сосудов. Он часто развивается во сне или сразу после сна. Симптомы нарастают постепенно, в течение нескольких часов или дней. Симптомы могут усиливаться или уменьшаться («мерцать»). Но может наблюдаться и кратковременная потеря сознания. В клинической картине преобладает очаговая симптоматика: центральные параличи, парезы, афазия, бульбарный, мозжечковый синдромы. Утрата сознания наблюдается очень редко. Более характеры для ишемического инсульта оглушённость, спутанность сознания, повышенная сонливость, дезориентация в месте или времени.

Для вегетативных нарушений характерны бледность лица, иногда цианоз. Артериальное давление часто снижено, пульс учащён, температура тела нормальная.