2015-03-22
1023
Жалобы
Наиболее частыми жалобами при заболеваниях желудка являются жалобы на наличие болевого синдрома. Правильное описание болевого синдрома, как правило, сразу ориентирует врача на характер заболевания. Поэтому при описании болевого синдрома необходимо выяснять у пациента все характеристики боли.
Боль.
Локализация боли. Для хронического гастрита характерна боль в подложечной области. При язвенной болезни желудка боль обычно локализуется в эпигастрии по средней линии живота. При язве в области привратника боль может локализоваться справа от пупка и даже в правом подреберье.
Продолжительность боли. Продолжительность боли при заболеваниях желудка может быть весьма вариабельна. Так при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью боль может вообще отсутствовать. При ХГ с сохранённой секрецией и при ЯБ боль может быть очень кратковременной, не более нескольких минут в течение дня. Однако более характерной является боль в течение десятков минут или часов непрерывно. Постоянная боль может отмечаться при пенетрирующей язве. Стойкая, упорная боль, мало зависящая от внешних факторов и терапевтических мероприятий, характерна и для рака желудка.
|
|
|
Интенсивность боли. Интенсивность боли при заболеваниях желудка может быть различной. У больных хроническим гастритом боль мало интенсивна. Поэтому пациент на неё может не обращать внимания в течение длительного времени. Мало интенсивная боль может отмечаться и при язвенной болезни желудка, при раке желудка. Однако при язвенной болезни желудка, и особенно при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, боль бывает сильной, иногда очень сильной, вынуждающей больного немедленно принимать меры для облегчения состояния. При перфоративной язве интенсивность боли так высока, что у больного может развиться болевой шок. У больных дуоденитом интенсивность боли также может быть весьма значительной. Судить по интенсивности боли о характере заболевания сложно, поскольку эта характеристика боли в значительной степени определяется индивидуальным, личностным восприятием ее.
Характер боли. Характер боли при заболеваниях желудка может свидетельствовать не только о том или ином заболевании, но и о наличии осложнений. Так появление упорной жгучей боли у больных гастритом, язвенной болезнью может указывать на присоединения солярита. У больных хроническим гастритом со сниженной секретной функцией обычно отмечаются тяжесть, чувство распирания в эпигастрии. Чувство распирания в эпигастрии появляется и при стенозе привратника. Причиной интенсивной боли у этих пациентов явится скорее присоединение холецистита, панкреатита, колита. У больных хроническим гастритом с сохраненной секрецией боль чаще носит тупой, ноющий характер. При язвенной болезни желудка характер боли обычно такой же, но она может быть и схваткообразной, резкой. Интенсивная режущая, колющая, схваткообразная, сосущая боль характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и обострения хронического дуоденита. «Кинжальная» боль возникает при перфорации язвы.
|
|
|
Причины возникновения боли. Эта характеристика болевого синдрома имеет весьма важное диагностическое значение. Прежде всего, необходимо обратить внимание на связь боли с приемом пищи и с характером принятой пищи. При хроническом гастрите обычно отмечается раннее появление боли – практически сразу после приема пищи, особенно если пища грубая, кислая. При язвенной болезни желудка боль то же возникает после приема пищи, но не позднее чем через 1-1,5 часа после еды. При язве канала привратника боль появляется через 1-1,5 часа после еды. При локализации язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке обычно встречается поздняя боль – позднее, чем через 1,5-2 часа после еды. Однако данная характеристика тесно связана с качеством принятой пищи. Пища, обладающая большой щелочной буферностью (отварное мясо, молочные продукты, кроме кисломолочных), вызывает более позднее появление боли. Грубая растительная пища, овощные маринады, черный хлеб, консервы вызывают более раннее появление боли. Так называемые ранние боли могут вызывать у пациента страх перед приемом пищи. Больные начинают отказываться от еды. Иная картина отмечается у пациентов страдающих дуоденитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. У них боль носит «голодный», ночной характер и облегчается приемом жидкой или мягкой пищи, приемом соды.
Кроме того, появление боли может связываться пациентом с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками. Больные дуоденитом и язвенной болезнью иногда связывают появление боли именно с этими причинами, а не с приемом пищи.
Пациенты, страдающие раком желудка, часто не могут связать появление боли с какими-то определенными причинами.
Факторы, усиливающие боль. Они часто совпадают с причинами появления боли. При заболеваниях желудка, как было указано выше, боль обычно не постоянная. Поэтому о причинах усиления боли говорят только тогда, когда боль носит постоянных характер.
Неотложная помощь:
-пузырь со льдом на живот
-успокоить больного
- воздержаться от приема пищи, обезболивающих препаратов, постановки клизмы, грелки
Отрыжка часто встречается среди жалоб больных с заболеваниями желудка. Она не редко является признаком сопутствующих неврозов с аэрофагией (заглатывание воздуха). Больной может отмечать пустую отрыжку (воздухом) или отрыжку с запахом съеденной пищи. Если у пациента резко снижена желудочная секреция, а эвакуация из желудка нарушена, особенно при стенозе привратника, отрыжка может носить тухлый характер. При высокой кислотности желудочного сока отмечается отрыжка кислым. Появлению отрыжки может сопутствовать ощущение распирания, переливания в животе, тяжесть в эпигастрии, плеск, урчание.
Неоложная помощь: В случае чисто функционального характера этих нарушений облегчение должны приносить все средства, снижающие интенсивность перистальтики, например спазмолитики, тёплая грелка, а при неврозах – седативные средства.
Изжога – болезненное ощущение жжения за грудиной, иногда ошибочно оценивается как признак повышенной желудочной секреции. Однако на самом деле появление изжоги указывает лишь на заброс желудочного содержимого в нижний отдел пищевода при понижении тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Действительно, изжога может быть у больного с повышенной секрецией, но и у пациентов с низкой кислотностью при повышении внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, натуживание и т.п)
|
|
|
Неоложная помощь:
-Не принимать горизонтальное положение после еды в течение часа
- не носить тугих поясов
-при приступе- 0,5 стакана щелочной негазированной воды или антациды.
Тошнота и рвота отражают нарушение желудочной перистальтики. Рвота частый симптом при гастрите и язвенной болезни, раке желудка, стенозах привратника, а также заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы. Такая рвота носит название висцеральной. Рвота может развиться и при по-вышении внутричерепного давления, раздражении лабиринта – центральная рвота, а также при интоксикациях – гематогенно-токсическая рвота. У пациентов со стенозом привратника рвотные массы могут включать остатки пищи принятой даже за сутки и более до рвоты. При гастритах, язвенной болезни желудка, когда речь идет о так называемом раздраженном желудке, рвота может не приносить облегчения болевого синдрома. Рвота, не приносящая облегчения, чаще бывает при раке желудка или при заболеваниях не связанных с патологией желудка, например при гипертоническом кризе, опухолях головного мозга. При дуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рвота способствует стиханию или ослаблению болевого синдрома. Эти пациенты не редко сами вызывают рвоту для облегчения боли. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастритом с гиперсекрецией, когда имеется непрерывное кислотообразование, может быть рвота желудочным соком без примеси пищи. Она возникает в ночное время и облегчает ночную боль. В случаях ретроперистальтики рвотные массы могут содержать примесь дуоденального содержимого (желчь). При язвенном кровотечении, эрозивном гастродуодените рвотные массы могут содержать примесь крови и окрашиваться в цвет кофейной гущи. Появление в рвотных массах чистой крови, появление каловой рвоты обычно указывает на внежелудочную патологию.
|
|
|
Неоложная помощь:
- обратить внимание на характер рвотных масс. При кровотечении и задержке крови в желудке рвотные массы пробретают цвет «кофейной гущи»;
- Больного посадить, закрыть грудную клетку полотенцем, поднести ко рту чистый лоток. Если больной ослаблен, то его необходимо уложить с повернутой на бок головой так, чтобы она была несколько ниже туловища;
- После рвоты ополоснуть рот водой, у ослабленных пациентов - протереть полость рта ваткой.
Изменения характера стула и качества кала часто встречается у больных с заболеваниями желудка. Ускоренное опорожнение кишечника с выделением жидкого или кашицеобразного кала 3 и более раз в сутки называют поносом. Редкое (реже, чем 1 раз в 3 суток) опорожнение кишечника с выделением, как правило, чрезмерно плотного, колбасовидного или «овечьего» кала называется запором. Запоры и поносы обычно носят вторичный характер или свидетельствуют о сопутствующих заболеваниях.
При сниженной желудочной секреции перистальтика кишечника ускорена, поскольку снижается защитное действие соляной кислоты, легче возникает дисбиоз кишечника. У этих пациентов нередко имеется склонность к послаблениям - учащены позывы на стул, кал мягкий или неоформленный.
При высокой желудочной секреции нередко встречается торможение перистальтики кишечника и появляется склонность к запорам - позывы на стул не чаще 1 раза в день, кал плотный. У больных язвенной болезнью (особенно при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) нарушение функции кишечника может даже носить характер спастических запоров по 2-3 суток с затрудненным актом дефекации и выделением твердого кала в виде мелких шариков - «овечий кал».
При уходе за больным необходимо следить за чистотой постельного и нательного белья: на постель кладут клеенку, на нее - пеленку, которую часто меняют; подмывают тяжелобольных после каждого акта дефикации.
Желудочно – кишечное кровотечение. Источником чаще всего являются язвы, расширенные вены пищевода, распадающаяся опухоль. Проявляется бледностью кожных покровов, слабостью, головокружением, рвотой «кофейной гущей», кашицеобразным стулом черного цвета(мелена).
Неоложная помощь:
- уложить пациента, обеспечить полный физический и психический покой;
- на область желудка уложить пузырь со льдом;
Общий осмотр
При общем осмотре пациента, страдающего заболеванием желудка, прежде всего оценивают тяжесть состояния больного. Мало вероятно, что при хроническом гастрите его состояние будет иным, чем «удовлетворительное». Но вот при язвенной болезни оно может быть средней тяжести в связи с выраженным болевым синдромом, тяжелым или даже крайне тяжелыми при наличии сопутствующих осложнений (желудочное кровотечение, стеноз привратника, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки).
Положение больных обычно активное. При выраженном болевом синдроме пациенты могут облегчать боль, принимая вынужденное положение - лежать на боку или (реже) на спине с подтянутыми к животу коленями, согревать живот руками или грелкой, или сидеть, скорчившись, оказывая давление на подложечную область сжатой в кулак рукой. При перфоративной язве или при обильном желудочном кровотечении положение больного может быть пассивным.
Расстройства сознания у пациентов с заболеваниями желудка могут быть только при наличии тяжелых осложнений, например при перфоративной язве, обильном кровотечении.
Выражение лица соответствует тяжести состояния.
Конституционально среди больных заболеваниями желудка преобладают астеники. Это более характерно для больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Больные, длительно страдающие язвенной болезнью желудка, часто истощены, у них могут быть снижение тургора кожи, трофические нарушения кожи, волос, ногтей, гипотония.
Цвет кожных покровов у больных гастритом чаще не изменён. У больных с язвенной болезнью желудка, гипацидных состояниях покровы могут быть бледными. При раке желудка цвет кожных покровов может быть с зеленоватым оттенком.
При осмотре больных хроническим гастритом со сниженной секрецией нередко можно выявить заеды в углах рта. У больных хроническим гастритом часто выявляется отсутствие многих зубов. У них может быть неприятный запах изо рта.
Осмотр языка («язык - зеркало желудка») начинают с оценки его влажности, обложенности. У пациентов с любыми заболеваниями желудка, особенно при обострении заболевания, язык будет обложен белым налетом. При частой рвоте, стенозе привратника, язык станет сухим. Его осмотр может выявить атрофию сосочков и/или географический язык при анацидном состоянии, язвенной болезни желудка, раке желудка.
При осмотре живота обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов, участие живота в акте дыхания. При перфоративной, пенетрирующей язве, при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит) брюшное дыхание может отсутствовать.
Дополнительные методы обследования.
Инструментальные методы.
Рентгенологические методы
Наиболее старыми и распространенными являются рентгенологические методы. Сюда относятся рентгеноскопия и рентгенография, томография, экскреторные методы, т. е. введение контрастов и рентгенологическое наблюдение за выведением этих контрастов, и, наконец, ангиография. Самыми простыми методами являются рентгенография и рентгеноскопия. Проводятся рентгенография и рентгеноскопия пищевода, желудка с досмотром двенадцатиперстной кишки, также применяют метод пассажа контрастного вещества через 24 часа после приема для проведения рентгенографии кишечника.
В качестве контрастного вещества вводится барий, различный по консистенции (густой или жидкий) в зависимости от того, как плотно мы хотим наполнить обследуемый орган. Безконтрастное исследование делается в двух случаях: если надо определить инородное тело или в случае кишечной непроходимости. При кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме мы видим уровни жидкости в кишечнике.
Исследование поджелудочной железы, как правило, проводится одновременно с исследованием двенадцатиперстной кишки. В случае увеличения головки поджелудочной железы подкова двенадцатиперстной кишки разворачивается и диаметр ее увеличивается.
Для контрастирования паренхимы поджелудочной железы применяется экскреторная панкреатография, при которой вводится внутривенно контрастное вещество верографин и делаются последовательные снимки поджелудочной железы.
В связи с использованием в последние годы ультразвукового метода и компьютерной томографии эти исследования проводятся редко.
При изучении печени и желчевыводящих путей применяют обзорную рентгенографию для выявления камней или обызвествлений в паренхиме печени. Используют также пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость для лучшего контрастирования печени), а также применяют ангиографию, в частности артериогепатографию, селективно контрастируют артерии печени
Рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригоскопия). Обязательным является назначение ирригоскопии в комплексном обследовании пациентов с подозрениями на патологию толстой кишки, особенно ее правых отделов (слепой кишки), пациентов с анемиями. После предварительной подготовки кишечника: очистительные клизмы и сернокислая магнезия либо специальная мониторная очистка кишечника — производится ретроградное контрастирование толстой кишки с помощью специальной системы по накачиванию бария в толстую кишку, после чего делаются рентгенограммы.
Эндоскопические методы исследования
Боковые каналы эндоскопа позволяют выполнять: щипковую биопсию, удалять инородные тела, выполнять щеточную биопсию для взятия цитологического материала. Возможно промывание полости кишечника с помощью эндоскопа. Возможно удаление и коагулирование полипов, и также пломбировка кровоточащих сосудов с помощью специальных паст. Новые аппараты видеоэндоскопы снабжены телекамерами, которые позволяют смотреть на телеэкране и записывать на видеокассету информацию о патологическом процессе.
Эзофагогастродуоденоскопия.
Перед процедурой осуществляют местное обезболевание глотки лидокаином, затем производят введение эндоскопа в пищевод и желудок и затем в пилорический отдел. Увиденные патологические очаги фотографируются, из подозрительных участков берется щеточная биопсия.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Эндоскоп с боковым видением вводят в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, контролируют фатеров сосок и инъецируют контрастное вещество в проток поджелудочной железы и в желчный пузырь. Этот метод не безопасен, и к его помощи прибегают очень осмотрительно. При окончательном подтверждении диагноза опухолей в поджелудочной железе и в желчных протоках, возможно выполнение лечебной эндоскопии, например можно произвести папилотомию.
Колоноскопия.
Современными колоноскопами можно пройти по всей поверхности толстой кишки от прямой до слепой кишки. Этот метод применяется для обследования потенциально курабельных опухолей, хорошо визуализируются полипы сужения кишечника, производится полипотомия, коагуляция полипов, хронические кровотечения и воспалительные изменения кишечника.
Ректосигмоидоскопия.
Это осмотр прямой и сигмовидной кишки.
Плановая лапароскопия.
Применяется жесткий эндоскоп. Под местной анестезией в брюшную полость вводят ограниченное количество воздуха, создавая пневмоперитонеум. Можно исследовать наружную поверхность печени, желчный пузырь, селезенку, брюшину, диафрагму, тазовые органы, часть толстой или тонкой кишки.
Ультразвуковые исследования
Этот метод используется для получения двухмерного изображения брюшной полости, в частности плотных органов. Под контролем УЗИ производят также контрольную биопсию, проводят доплеровское исследование для диагностики патологии брюшной полости. Хорошо контрастируются сосуды-артерии и вены, улучшается визуализация опухолей.
Компьютерная томография
Метод построен на выявлении абсорбции гамма-лучей в различных тканях. С помощью этого метода получают последовательные поперечные изображения сечения обследуемого органа. Компьютерную томографию можно применять как с контрастированием, так и без него.
Компьютерная томография брюшной полости особенно информативна для выявления кист, абсцессов паренхиматозных органов, гематом, гемангиом, так как очень хорошо определяет плотность тканей. В отличие от УЗИ, на проведение компьютерной томографии не влияет кишечный газ, но негативным фактором может быть истощение больного. Отсутствие жировой прослойки может ухудшить визуализацию.
Лабораторные методы:
К лабораторным методам исследования в гастроэнтерологии относятся:
Копрологическое исследование - расширенный лабораторный анализ кала, позволяющий судить о функциональной деятельности ЖКТ, эффективности пищеварения, скорости и качестве переваривания пищи. Основными параметрами копрограммы являются цвет, количество, запах, консистенция, реакция кала, наличие примесей и патологических включений (слизи, крови, микропаразитов, остатков непереваренной пищи, мышечных волокон, лейкоцитов, кристаллов и др.), химический состав (гемоглобин, стеркобилин, билирубин, жиры и др.). С помощью исследования копрограммы выявляются воспаления ЖКТ, язвенные, аллергические, спастические колиты, дисбактериоз, гельминтозы, контролируется процесс лечения пациентов.
Бактериологическое исследование кала (для выявления дисбактериоза кишечника).
Анализ кала на скрытую кровь. Химическое исследование кала существенно для выявления скрытого желудочного кровотечения. С этой целью используют пробы, основанные на пероксидазном действии гемоглобина с бензидином (реакция Грегерсена).Она является самой чувствительной (выявляет 0,2 % крови).Проба Грегерсена столь чувствительна, что может быть положительной при употреблении в пищу мясных продуктов, рыбы, зеленых растений (особенно при пониженной секреторной функции желудка). Эти продукты должны быть исключены из рациона больного за три дня до исследования (а при запорах – за 7-8 дней). Кроме того, из рациона больного необходимо исключить продукты, содержащие железо, а также за 3 суток до исследования не проводить стоматологические вмешательства.
Функциональные методы:
К функциональным методам исследования относятся исследование желудочной секреции, дуоденальное зондирование, баллонно-кимографический метод.
Исследование желудочной секреции имеет значение не столько для диагностики болезни, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Исследование желудочной секреции можно разделить на две группы: зондовые методы – одномоментный способ – извлечение желудочного содержимого толстым зондом; фракционный способ – извлечение желудочного содержимого тонким зондом; беззондовые – ионообменные методы, гастроацидотесты, определение уропепсина.
Зондовые методы исследования. Одномоментный способ дает лишь ориентировочное представление о функциональном состоянии желудка и в настоящее время практически потерял свое значение. Фракционное исследование желудочного содержимого позволяет получать чистый желудочный сок и изучать желудочное пищеварение в динамике, оценивать функцию желудка натощак, секреторную, отчасти эвакуаторную, а также кислотообразующую функцию желудка. Беззондовые методы применяются в тех случаях, когда зондирование противопоказано или нежелательно (пороки сердца, АГ, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, циррозы печени с варикозным расширением вен пищевода, психические заболевания, детский и преклонный возраст пациентов). Оценка кислотообразующей функции желудка с помощью гастротеста, ацидотеста и аналогичных препаратов основана на способности соляной кислоты отщеплять от принятого вещества находящуюся в нем краску, которая выделяется с мочой. Интенсивность окрашивания сравнивают с эталонной шкалой, используются также ионообменные смолы, соединенные с хинином или азуром II, которые замещаются водородными ионами и выделяются с мочой. Количество выделенного вещества коррелирует с уровнем кислотности желудочного сока. Точность беззондовых методов невелика. Они дают лишь ориентировочное (качественное) представление о кислотообразовании в желудке. Исследование желудочной секреции позволяет отличить функциональное ее угнетение от органической секреторной недостаточности, проявляющейся гипо- и ахлоргидрией. Функциональные расстройства секреции характеризуются временным торможением кислотообразования при сохранности железистого аппарата желудка (нервно-психическое перенапряжение, острые интоксикации и др.), а органические гипо- и ахлоргидрия обусловлены разной степенью атрофии желудочных желез (хронический гастрит типа А, рак желудка, атрофический гастрит при сахарном диабете, гипотиреозе). Исследование моторной функции желудка проводится баллонно-кимографическим методом и с помощью электрогастрографии. Состояние моторной функции характеризуется ритмом, амплитудой желудочных сокращений, количеством перистальтических волн в единицу времени и их группировкой на гастрокимограмме или частотой и амплитудой потенциалов электрогастрограммы.
