Средства для наркоза

Общие анестетики – это группа Л.С., которые при введении в организм различными путями вызывают временную (обратимую) потерю сознания, всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса, рефлекторной активности, при сохранении жизненно-важных функций.
К лассификация.

1. Ингаляционные анестетики (вводятся через дыхательные пути).

a. летучие жидкости

• диэтиловый эфир
• фторотан
• метоксифлуран
• изофлуран
• энфлуран

b. газообразные вещества

• закись азота
• циклопропан

2. Неингаляционные анестетики (как правило вводятся внутривенно)

a. производные барбитуровой кислоты – тиопентал натрия.

b. производные прегненалона – предион

• альтезин

c. производные эугенола – пропанидид (сомбревин)

d. производные циклогексанона – кетамин

e. производные ГАМК – оксибутират натрия

Механизм Действия.
Последовательность выключения: головной мозг—спинной мозг—центры продолговатого мозга (дыхательный центр, сосудодвигательный центр).
все липофильные химически инертные соединения обладают свойством анестетиков.

Ингаляционные наркотические средства:
Требования к ингаляционным анестетикам:

1. Высокая наркотическая активность

2. Большая наркотическая широта, т.е. достаточное соотношение концентраций анестетика в крови, вызывающих нужный уровень хирургического наркоза и концентраций, приводящих к параличу жизненно-важных функций (чаще дыхательного центра).

3. Высокая анальгезирующая активность, которая позволила бы использовать анестетик для аналгезии без выключения сознания, потенциировала защитное действие средств премедикации против хирургической «агрессии» и сохранялась в ближайшем посленаркозном периоде.

4. Хорошая управляемость наркозом – быстрое введение, хорошая регулируемость его глубины при изменении концентрации анестетика во вдыхаемой смеси, быстрое пробуждение без выраженной посленаркозной депрессии.

5. Отсутствие стадии возбуждения – при введении в наркоз и выходе из него.

6. Отсутствие раздражающего действия на слизистые дыхательных путей, которое вызывает чувство удушья и на сосудодвигательный центр.

7. Отсутствие токсического влияния на печень и почки.

8. Ряд технических условий – длительность хранения, невоспламеняемость, удобство и простота в применении.

– стадия аналгезии. Обычно продолжается 6-10 минут, характеризуется постепенной утратой болевых ощущений при частичном сохранении тактильной, температурной чувствительности и сознания. Частично развивается амнезия. Несколько повышена ЧСС. Раздражающее действие на слизистые дыхательных путей. Это протекает за счет того, что малые концентрации ЛС избирательно угнетают афферентный вход в активирующую систему ствола мозга. Кроме того, отмечается выброс эндогенных анальгетиков. В эту стадию проводить операцию нельзя.
2 – стадия возбуждения. Продолжается 1-3 минуты, проявляется двигательным беспокойством, речевым возбуждением, нарушением дыхания. Сознание утрачено, все виды рефлексов повышены, любое раздражение усиливает симптомы этой стадии, тонус скелетной мускулатуры повышен. Как свидетельствуют результаты исследований этой стадии И.П. Павлова, это протекает за счет угнетения корковых нейронов – снятия тормозных влияний коры на нижележащие отделы мозга; усиление потока афферентных импульсов с верхних дыхательных путей, сосудов, легких, рецепторы которых раздражаются эфиром. Любое вмешательство противопоказано в эту стадию, а задача анестезиолога – максимально быстро пройти эту стадию (увеличить концентрацию эфира).
3 – стадия хирургического наркоза. Это время проведения оперативного вмешательства. Наступает по мере углубления наркоза. Возбуждение коры ослабевает, и наркотическое угнетение распространяется на кору и нижележащие отделы ЦНС. Наступление этой стадии характеризуется: дыхание ритмичное, глубокое, нормализация АД, пульс урежается, тонус мышц снижен. Различают три уровня наркоза:
– Легкий наркоз – сознание и ощущение боли утрачены. Дыхание активное, при помощи межреберных мыщц и диафрагмы. Зрачки умеренно сужены, (гипоксии нет), АД в норме.
Повышение концентрации наркотического средства – зрачки расширены, реакция на свет вялая (повышается гипоксия), АД в норме, пульс не изменен (несколько снижен), снижена амплитуда дыхательных движений. Тонус мышц передней брюшной стенки понижен. Большинство операций проводятся на данном уровне наркоза.
- Глубокий наркоз - дальнейшая гипоксия, зрачки расширены, АД понижено, амплитуда дыхательных движений снижена, угнетение жизненно важных центров, тонус мышц не определяется. Глубокое угнетение процессов в коре головного мозга. Этот уровень непосредственно граничит с передозировкой. Особое внимание необходимо анестезиологу, т.к. может быть резкое изменение дыхания и снижение АД.
Не рекомендуется его достижение, так как газообмен сильно снижается, ЦНС и рефлексы угнетаются, зрачки сильно расширены.
- Передозировка – максимальное расширение зрачков, дыхание не определяется, тонуса мышц нет, на ЭЭГ – небольшие колебания потенциала, рефлексы отсутствуют
4 – стадия пробуждения. Начинается сразу после прекращения вдыхания анестетика. Длительность 20-40 минут, но бывает (до нескольких часов) посленаркозная депрессия. 92% эфира выводится легкими, а 8% - кожей, почками, кишечником. Восстановление рефлексов – в обратной последовательности их исчезновению.

Недостатки эфирного наркоза:

1. Отрицательное влияние на тонус сосудов и деятельность сердца;

2. Отрицательное влияние на функции печени;

3. Отрицательное влияние на клубочковую фильтрацию в почках;

4. В крови выраженный ацидоз;

5. Ухудшение тканевого кровотока;

6. Сильно выражены тошнота, рвота.

Фторотан – летучая жидкость со сладким запахом и температурой кипения 49-51 0С. Это наиболее сильный анестетик – в 3 раза сильнее эфира и в 50 раз закиси азота, однако лишен анальгезирующих свойств, в связи с чем для ингаляционной анальгезии он не используется. Наркоз наступает при вдыхании 2-2,5 об.% (0,83-1,04 ммоль/л) через 3-5 минут.
Особенность фторотанового наркоза – все стадии, как и у эфирного наркоза, но стадия анальгезии плохо выражена, а стадия возбуждения отсутствует. Пробуждение быстрое, депрессия и рвота отсутствуют. 75% препарата выводится почками, при этом фторотан может оказывать на них неблагоприятное воздействие. Умеренно угнетает дыхательный центр, снижает сократимость миокарда, снижает АД (ганглиоблокирующий, миотропный сосудорасширяющий и адренолитический эффект). В большей степени, чем у эфира выражено гепатотоксическое действие. Однако, фторотан ингибирует симпато-адреналовую систему, в связи с чем отсутствует метаболический ацидоз.

Закись азота (N₂О) – бесцветный газ, в 1,5 раза тяжелее воздуха.
Особенностью данного наркоза является моментальное наступление наркоза без стадии возбуждения, а также быстрое пробуждение. Обладает слабым общеанестезирующим действием без достаточной релаксации мышц. Оптимальное соотношение в смеси N₂О и О₂ – 80% к 20%, когда отсутствуют признаки гипоксии. Смесь 90% N₂О и 10% О₂ обеспечивает поверхностный наркоз с признаками гипоксии. Поэтому N₂О всегда комбинируют с более сильными анестетиками – эфиром, фторотаном. N₂О обладает весьма высокой анальгезирующей активностью. Возможность применения N₂О в родах и не обладает раздражающим действием на слизистые дыхательных путей, не усиливает секрецию слюнных и бронхиальных желез, не оказывает негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему и печень, однако имеются сведения о неблагоприятном действии на гемопоэз – тромбоцитопения, агранулоцитоз.

Неингаляционные анестетики.
Преимущества неингаляционного наркоза:

1. быстрое, незаметное для больного, введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы;

2. возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), причем наркотизация может начинаться прямо в палате, что очень важно при вводном наркозе у детей;

3. отсутствие раздражения дыхательных путей, отсутствие неблагоприятного воздействия на паренхиматозные органы, редко тошнота и рвота после наркоза.

Недостатки неингаляционного наркоза: низкая управляемость его глубиной и невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов, склонность анестетиков к кумуляции в организме, что ограничивает возможность их повторного применения через небольшие интервалы времени и затрудняет использование при продолжительных операциях.

Виды наркоза:

1. Вводный наркоз – необходим для проведения интубации трахеи, и переход на ингаляционный наркоз с доведением его до нужного уровня хирургической стадии, минуя стадию возбуждения. Длительность вводного наркоза составляет 10-20 минут. В данном случае позитивным качеством неингаляционного анестетика выступает его способность подавлять глоточный и ларингеальный рефлексы.

2. Базисный наркоз – обеспечивает неполный анестетический фон на период основных этапов операции. Нужная глубина хирургического обезболивания достигается наслоением ингаляционной анестезии.

3. Самостоятельный (мононаркоз) – при использовании одного анестетика.

Мононаркоз используют:

1. В амбулаторной хирургии, длительностью на 3-6 минут с возможностью повторного введения анестетика.

2. Для обеспечения средних по объему и длительности оперативных вмешательств (на 60 минут и более) с возможностью повторного введения анестетика без явлений кумуляции.

Таким образом, в медицинской практике необходимо использовать неингаляционные анестетики разной продолжительности действия

• ультракороткого (сомбревин), 3-6 минут действия;
• короткого (тиопентал натрия), 15-30 минут;
• длительного действия (натрия оксибутират), 90 и более минут.

Сомбревин (производное эугенола) – ультракороткого действия. Наркоз развивается через 20 секунд при внутривенном введении в дозе 4-8 мг/кг в зависимости от целей анестезии и статуса больного. Оказывает стабилизирующее действие на мембраны и тормозит входящий натриевый ток, вызывая, тем самым, анестезию. Очень быстро гидролизуется эстеразами крови, поэтому коротко действует. Кумуляция отсутствует, обратимость наркоза полная и быстрая. В отличие от других анестетиков сомбревин прямо действует на кору больших полушарий и «выключает» их функцию.

Недостатки: сомбревин оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (остановка сердца с частотой 2 случая на 5000 наркозов), стимулирует моторные центры. Отмечаются аллергические реакции в виде бронхоспазма и сыпи кожных покровов.

Кетамин – быстрый анестетик с непродолжительным (до 30 минут) действием и высокой анальгезирующей активностью. Вызывает «диссоциированный наркоз», т.к. избирательно блокирует таламо-кортикальные связи с дезорганизацией афферентной чувствительности мозга. Используют при кратковременных операциях, не требующих релаксации. Возможно применение в родах, не угнетает сократимость миометрия. Способ применения внутривенно, 1-3 мг/кг, внутримышечно – 6-10 мг/кг.

Недостатки:

1. повышает тонус симпато-адреналовой системы, в связи с чем противопоказан при повышенном АД.

2. тахипноэ

3. дезориентация в посленаркозном периоде

4. галлюцинации

5. возбуждение.

Тиопентал натрия (производное барбитуровой кислоты) - при внутривенном введении наркоз наступает «на игле». Тиопентал натрия быстро проникает в головной мозг, сердце, печень, почки, и в эту фазу вызывает наркоз. В последующие 20 минут препарат депонируется в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах – это пробуждение больного, но не за счет инактивации наркозного средства. Переход тиопентала натрия в кровь является результатом развития посленаркозной депрессии. Тиопентал натрия действует на ретикулярную формацию, возрастает порог ее возбудимости, понижается тонус коры больших полушарий, и сознание утрачивается. Препарат прямо угнетает некоторые центры коры (двигательную зону). Потребление кислорода мозгом при этом снижается на 50%, что нередко используется при тяжелых травмах головного мозга.

Показания: вводный наркоз, базис-наркоз в сочетании с этиловым эфиром и закисью азота.
Наркоз достигается при внутривенном введении 1% или 2% раствора 200-350 мг, но не более 1 гр.

Недостатки:

1. сильное угнетение ЦНС;

2. бронхоспазм;

3. угнетает миокард и компенсаторные реакции сосудов.

Противопоказания: заболевания печени, тяжелые интоксикации, сепсис.

Помощь при передозировке: бемегрид – антидот производных барбитуровой кислоты. После введения этого препарата сознание восстанавливается, и уменьшаются явления интоксикации подача кислорода, ИВЛ, кордиамин (внутривенно, внутримышечно 3-5 мл с интервалом 5-10 минут медленно 2-3 раза), норадреналин, кофеин (внутривенно из расчета 2-50 мг/кг), при этом повышается активность дыхательного центра.
Оксибутират натрия – нормальный метаболит мозга, который образуется в ходе деградации ГАМК. Хорошо проникает через гемато-энцефалический барьер. Повышает проницаемость для ионов хлора, выход ионов калия, наблюдается гиперполяризация мембран, задержка выхода медиатора, блокируется межнейронная передача импульсов. Его принципиальное отличие заключается в медиаторном типе действия. Препарат оказывает антигипоксическое действие, повышает резистентность организма к кислороду, улучшает показатели кислотно-основного состояния. Наркоз наступает при внутривенном введении 100-120 мг/кг через 7-10 минут. Длительность наркоза составляет от 40 минут до 2 часов и более.