2015-05-27
3050
При проведении дифференциальной диагностики болевого синдрома в области груди следует в первую очередь исключить наиболее опасные заболевания, требующие немедленного оказания неотложной помощи. К таковым относятся инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочных артерий и спонтанный пневмоторакс.
При жалобах на нестерпимую боль в груди в первую очередь из первых думаем об ИМ.
Типичный, ангинозный, встречается чаще всего. Начало заболевания острое. Жалобы на острую (жгучую, режущую, сжимающую «как в тисках», давящую) боль в области сердца, иррадиирующую в левую руку, левое плечо, левую лопатку, левую челюсть, и даже зубы (может быть что – то одно из этого). Боль не снимается нитроглицерином (характерный признак, отличающий ИМ от стенокардии). Возбуждение и чувство страха смерти (тоже характерно только для ИМ). Признаки кардиогенного шока (бледность кожных покровов, цианоз на губах, холодная кожа, пульс нитевидный, АД ниже 80 и 60), возможно повышение температуры тела, одышка и тяжело дышать, тоны сердца приглушены, часто сопровождается аритмией.
Атипичные формы ИМ:
1. Периферическая с атипичной локализацией боли (леворучная, леволопаточная, гортанно-глоточная, верхнепозвоночная, нижнечелюстная)
2. Абдоминальная (боли в области живота, в эпигастральной области, похожи на боли при остром панкреатите или холецистите, причем боли могут сопровождаться диспептическими расстройствами – тошнота, рвота, понос); 3. Астматическая (удушье, отек легких);
4. Церебральная (инсультоподобный);
5. Аритмическая (пароксизмальная тахикардия или блокады);
6. Коллаптоидная
7. Отечная
8. Стертая (безболевая, малосимптомная)
9. Комбинированная
Бывют редкие, нетипичные варианты (зубная боль и т.п.).
По локализации и глубине поражения ИМ (передний, задний, боковой, трансмуральный, мелкоочаговый и т д.). ЭКГ признаки тоже знаете (глубокий Q, «съеденный R» или комплекс QS, подъем ST выше изолинии, отрицательный Т).
Расслаивающая аневризма аорты, подразделяется на проксимальное расслоение (восходящий отдел аорты) и дистальное (нисходящий отдел, когда аневризма расположена в грудном или даже иногда в брюшном отделе аорты). В патогенезе заболевания обычно сочетается артериальная гипертензия с выраженным атеросклерозом. Боль появляется внезапно, имеет четкую локализацию за грудиной (при проксимальном расслоении) и по ходу позвоночника (при дистальном расслоении). Иногда можно выслушать шум трения перикарда или аортальные шумы. В клиническом течении заболевания выделяют 2 этапа: первый соответствует разрыву интимы (внутреннего слоя) стенки аорты и образованию внутристеночной гематомы, и второй этап – полный разрыв стенки с последующим кровотечением. Выделяют также 3 формы течения: острая (длится от нескольких часов до 1-2 дней), подострая (от нескольких дней до месяца) и хроническая форма (более месяца).
Для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда (болевой синдром во многом схож) следует обращать внимание на
1. Начало болей (при ИМ боль развивается более постепенно, при разрыве аневризмы более резко);
2. Иррадиация блей при расслаивающей аневризме чаще в спину, по ходу позвоночника;
3. При аневризме часто присутствует анемический синдром;
4. Характерные признаки ЭКГ и увеличение активности ферментов (трансаминаз) при ИМ.
1. Резкая, внезапная боль за грудиной (именно за грудиной, по ходу позвоночника, вдоль спины).
2. Резкая бледность кожных покровов, признаки анемии.
3. Расширение сосудистого пучка (перкуторно).
4. В анамнезе длительная гипертензия (ГБ II – Б или III стадии).
5. Признаки атеросклероза.
6. И последнее – близкая смерть (если не оказать неотложную помощь, - разрыв аневризмы).
Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА): здесь присутствует, как правило, сочетание болей в грудной клетке с острой сосудистой недостаточностью (вплоть до коллапса) и дыхательной недостаточностью (тема ОДН у нас впереди). Встречается чаще у людей с группой риска. Сюда входят заболевания ССС (ревматизм, клапанные пороки, ГБ, ИБС); тромбофлебиты вен голени; септические процессы; злокачественные новообразования; сахарный диабет; обширные травмы, переломы, синдром длительного сдавления и т.п.; врожденная тромботическая болезнь и различные нарушения свертывающей и противосвертывающей системы крови (склонность к тромбозам) т.д.
Для патогенеза заболевания характерно образование тромбов на периферии (чаще в венах нижних конечностей) и в полостях сердца, затем отрыв тромба и занос его в легочную артерию и закупорка последней. Затем происходит острое развитие легочной гипертензии, нарушение коронарного кровообращения и развитие острой дыхательной недостаточности.
- Жалобы на внезапную боль за грудиной, может усиливаться при дыхании и кашле; резкую слабость; головокружение.
- Синдром острой дыхательной недостаточности (инспираторный тип одышки, цианоз в сочетании с бледностью кожных покровов).
- Бронхоспастический синдром (сухие свистящие и жужжащие хрипы)
- Синдром острой сосудистой недостаточности (выраженное падение АД, вплоть до коллапса, холодный пот).
- Синдром острого легочного сердца (набухание шейных вен, перкуторное расширение сердца вправо, акцент II тона над легочной артерией, болезненное набухание и увеличение печени).
- При развитии инфаркта легкого возможно кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте.
Реже могут быть и другие патологические симптомы и синдромы (синдром острой коронарной недостаточности с характерными ЭКГ признаками, абдоминальный синдром, лихорадочный синдром).
По тяжести процесса различают легкую форму, среднетяжелую и тяжелую форму ТЭЛА.
Выделяют 4 основных варианта течения: острейшее (молниеносное) – при полной закупорке основного ствола, быстро заканчивается летальным исходом; острое течение (в 30 – 35% случаев); подострое (затяжное) течение (в 45-50% случаев, длительность – от одной до нескольких недель); хроническое, рецидивирующее течение (в 15-25% случаев).
Европейское кардиологическое общество предлагает различать массивную и немассивную ТЭЛА.
Основные диагностические критерии:
1. Внезапная одышка без видимых причин.
2. Ранние симптомы ТЭЛА – одышка, боль в груди, кашель, чувство страха, кровохарканье, тахикардия, артериальная гипотония, хрипы в легких, лихорадка, может быть шум трения плевры.
3. Выраженный цианоз, набухание шейных вен.
4. Признаки инфаркта легкого (боль при дыхании, кровохарканье, повышение температуры тела в связи с развитием перифокальной пневмонии).
5. Наличие факторов риска в анамнезе (застойная сердечная недостаточность, болезнь сосудов – тромбофлебиты, варикозы и т.п., длительная иммобилизация после травм, пожилой возраст, перенесенные ранее эмболии и т.п.).
Остальные заболевания, связанные с грудной болью, мы разберем менее подробно, остановимся только на диагностических критериях.
ИБС: стенокардия: так как при стенокардии нет характерных аускультативных, перкуторных и других физикальных признаков, и даже патологические признаки на ЭКГ бывают непостоянными, то диагноз, в основном, базируется на данных расспроса (т.е. первого этапа диагностического поиска):
1. Локализация боли за грудиной.
2. Характер боли – сжимающий, давящий.
3. Продолжительность боли – 3 – 5 мин.
4. Иррадиация боли (в левое плечо, руку, шею, нижнюю челюсть и т.п.).
5. Снимается нитроглицерином.
6. Наличие факторов риска ИБС.
7. На высоте боли возможно смещение интервала ST и др. ЭКГ – данные.
Перикардит: воспалительное заболевание сердечной сорочки, когда сердце оказывается в серозном экссудате, как в полиэтиленовом мешке с водой. Отсюда основные диагностические критерии:
1. Боль в сердце разной интенсивности, не снимается нитроглицерином, причем боль появляется «заранее», с первого дня заболевания.
2. Можно услышать шум трения перикарда (правда, можно и не услышать).
3. Выявление жидкости в полости перикарда (перкуторно, аускультативно, на рентгене).
4. Признаки воспалительного процесса (озноб, повышение температуры).
5. Признаки застоя в большом круге (набухшие шейные вены, увеличение печени, отеки).
6. Одышка, тахикардия.
НЦД: НЦД, как и климактеричесукую кардиомиопатию, к заболеваниям сердца можно отнести только условно, так как это, скорее неврогенные заболевания. Диагностические критерии:
1. Боль длительная, ноющая, не связанная с физической нагрузкой, не реагирует на нитроглицерин, зато может сниматься седативными средствами.
2. Наличие признаков вегетоневроза (нарушения дыхания, гловокружение, онемение рук, сердцебиение, синдром из рекламы «все болит, ничего не помогает» и т.п.).
3. Доброкачественность течения.
4. Преобладание невротических жалоб.
5. Отсутствие объективных признаков сердечной недостаточности.
Примерно тоже самое встречается при климактерической кардиомиопатии, только там еще характерный возраст, признаки менопаузы (приливы, чувство жара и т.п.)
Теперь заболевания легких и плевры.
Спонтанный пневмоторакс: начинается внезапно, чаще всего после резкого физического перенапряжения или надсадного кашля. (Об открытом пневмотораксе мы не говорим, там на первом плане – травма или ранение, поэтому трудности в диагностике не представляется).
1. Резкая боль в грудной клетке, односторонняя.
2. Одышка.
3. Тахикардия.
4. Отставание пораженной стороны в акте дыхания.
5. Тимпанический перкуторный звук (опять же с одной стороны).
6. Аускультативно – ослабление дыхания.
Плевропневмония: болевой синром обусловлен вовлечением в процесс плевры, богатой нервными окончаниями. В остальном превалирует клиника острой пневмонии:
1. Острое начало с подъемом температуры.
2. Выраженные симптомы интоксикации.
3. Боль в груди, связанная с дыханием и кашлем.
4. Притупление перкуторного звука в области поражения.
5. Крепитация или мелкопузырчатые хрипы на фоне измененного дыхания.
Рак легкого: характерна тупая, постоянная боль, не связанная с дыханием или физической нагрузкой, толерантная к анальгетическим препаратам; в поздних стадиях – симптомы кахексии, одышка, кровохарканье. Диагностические критерии:
1. Постоянный характер боли.
2. Упорный кашель, кровохарканье.
3. Отсутствие эффекта от анальгетиков.
4. Прогрессирование заболевания.
5. Характерные данные бронхоскопии и R.
Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника характеризуются тем, что боли, как правило, появляются в момент движения, связаны с положением тела, купируются анальгетическими средствами (вы знаете, что при стенокардии или инфаркте миокарда анальгин или пентальгин не эффективны). Основные диагностические критерии:
1. Боль в шее и груди, которая ограничивает, «сковывает» активные движения, больные поворачиваются всем туловищем.
2. Болезненность паравертебральных точек и остистых отростков позвонков.
3. Рентгенологические признаки остеохондроза.
4. Отсутствие эффекта от валидола и нитроглицерина.
При межреберной невралгии и опоясывающем лишае болевые симптомы идентичные, но добавляются очень интенсивные, локальные боли по ходу межреберий, особенно при резком вдохе или кашле, а при Herpes soster еще и характерные высыпания по ходу ребер (герпетическая сыпь, как при гриппе на губах).
Диафрагмальная грыжа пищевода и кардиоспазм не представляют, на мой взгляд, диагностических трудностей, при этих заболеваниях будут превалировать симптомы дисфагии (изжога, отрыжка съеденной пищей или воздухом, боль будет связана с приемом пищи), рентгенологическое или эндоскопическое исследование позволят уточнить диагноз.
Лабораторные и инструментальные методы исследования позволяют провести дифференциальную диагностику данного синдрома.
1. ЭКГ: позволяет отдифференцировать все кардиогенные боли, а также провести дифференциальную диагностику между ними (ИМ, стенокардия, ТЭЛА).
2. ЭхоКГ: позволяет исключить выпотной перикардит.
3. Общий анализ крови: позволяет отдифференцировать все воспалительные процессы (миокардиты, перикардиты, плевриты, плевропневмонии и т.п.)
4. Биохимия крови: для ТЭЛА характерно повышение ЛДГ, билирубина, фибрина, серомукоида; для ИМ – повышение ЛДГ, АсАТ, АлАТ, миоглобина; и т.д.
5. Рентгенография и рентгеноскопия гр. клетки, пищевода, позвоночника позволяет достоверно диагностировать аневризму аорты, ТЭЛА, перикардиты и плевриты, спонтанный пневмоторакс, опухоли легкого, плевры, пищевода и т.п., остеохондроз позвоночника.
6. Ультразвуковое исследование позволяет определить аневризму аорты (особенно в брюшном отделе), ТЭЛА, аортальный стеноз.
7. Эндоскопические методы исследования (эзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия – для исключения объемных процессов в грудной клетке).
8. Селективная ангиопульмонография (определение диаметра легочной артерии для диагностики ТЭЛА).
9. Перфузионное сканирование легких (радиоизотопное исследование легких – определение «холодных зон» для диагностики ТЭЛА).
10. Аортография – достоверный метод выявления аневризмы аорты.
