Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) призвано решить ряд социально-экономических задач:

· обеспечение охраны здоровья населения;

· финансирование здравоохранения (в том числе развития его материальной базы);

· защита доходов граждан;

· перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

Нормативной базой ОМС является Закон «О медицинском страховании граждан РФ», принятый в 1991 г. В соответствии с Законом основополагающими принципами ОМС являются:

• всеобщность, которая реализуется в том, что все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства,
• уровня материального благосостояния имеют право на получение медицинских услуг, входящих в программы ОМС;
• государственность, проявляющаяся в том, что именно государству принадлежат средства системы ОМС, именно государство разрабатывает механизм реализации социальных гарантий населению в области здравоохранения, а затем контролирует функционирование этой системы;
• некоммерческий характер, который связан с тем, что сама система ОМС является некоммерческой, вся получаемая прибыль используется для удовлетворения текущих потребностей и решения проблем ее дальнейшего развития.

ОМС является частью государственной социальной политики и обеспечивает гражданам РФ получение минимальной жизненно-необходимой медицинской помощи и услуг по соответствующей программе. В основе ОМС лежат две программы - базовая, разрабатываемая Минздравом при участии Минфина и Правительства, и территориальные (субъектов РФ) программы, представляющие собой переработку базовой программы с учетом условий конкретных регионов.

Базовой программой ОМС гарантируются:

· первичная медико-санитарная помощь, Включающая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь), консультации специалистов, прививки, периодические медицинские осмотры соответствующих контингентов, дородовой или послеродовой патронаж, прерывание беременности;

· первичная медико-социальная помощь (включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым);

· восстановительное лечение, реабилитация и динамическое наблюдение детей, подростков, инвалидов;

· стационарная медицинская помощь больным с острыми заболеваниями и обострениями, хроническими заболеваниями, при травмах, отравлениях, ожогах, инфекционных заболеваниях, а также лицам, подлежащим изоляции в стационаре, плановой госпитализации для диагностических исследований и лечения.

По закону объем и условия оказания медицинских услуг, предусмотренные территориальной программой ОМС, не могут быть ниже оговоренных базовой программой.

Базовая программа должна содержать медико-экономические стандарты амбулаторного и стационарного лечения, финансируемых за счет фондов обязательного медицинского страхования. Существенным недостатком последней базовой программы является отсутствие этих нормативов. Это значительно усложняет организацию медицинской помощи и затрудняет реализацию прав граждан на ее получение. На практике стоимость территориальных программ определяется исходя из суммы средств, фактически собранных территориальными фондами ОМС. Существенно осложняет ситуацию непоступление до половины соответствующих сумм взносов за неработающее население. Все это приводит к тому, что часть жизненно необходимой медицинской помощи, а не только медицинская помощь и услуги, не входящие в программы ОМС, предоставляются населению на платной основе (часто в рамках добровольного медицинского страхования).

К числу субъектов ОМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения.

Застрахованные граждане РФ обязаны иметь именной полис ОМС, который вручается им страховой медицинской организацией или, по ее поручению, работодателем. Полис предъявляется при обращении в любое медицинское учреждение, за исключением скорой (срочной) медицинской помощи. Страхователями являются юридические лица, уплачивающие страховые взносы за работающее и неработающее население (работодатели и органы исполнительной власти); страховщиками - юридические лица, осуществляющие страхование.

В системе ОМС выделяются три группы страховщиков, каждая из которых функционирует на своем уровне.

Первый уровень страхования в системе представляет Федеральный фонд ОМС. Он осуществляет общее руководство страховой медициной, обеспечивает проведение научных исследований, подготовку кадров медицинских работников, выравнивание уровня здравоохранения в регионах страны, а также участвует в международных программах в области медицинского страхования.

Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС. Этот уровень играет основную роль в системе, так как именно через него обеспечивается реализация ОМС в каждом регионе. Территориальные фонды собирают взносы со страхователей, контролируют полноту и своевременность их перечисления, осуществляют финансирование программ ОМС, формируют резервы для обеспечения финансовой устойчивости системы, разрабатывают и утверждают правила медицинского страхования и страховые тарифы в своем регионе.

Третий уровень представлен страховыми медицинскими организациями. В их функции входит получение средств на осуществление ОМС от территориальных фондов по душевым нормативам в зависимости от численности застрахованных и осуществление страховых выплат в виде оплаты медицинской помощи и услуг населению. Таким образом, именно страховые медицинские организации играют роль страховщиков в системе ОМС. Страховые медицинские организации могут быть созданы в любой, разрешенной законодательством форме, должны иметь уставный капитал не менее 1200 МРОТ и лицензию на осуществление медицинского страхования на соответствующей территории. В число их учредителей не могут входить органы управления здравоохранением и медицинскими учреждениями. На 1 апреля 2000 г. в Госреестрестраховщиков числилось 297 страховых медицинских организаций.

В число субъектов ОМС входят медицинские учреждения (поликлиники и больницы), непосредственно оказывающие помощь населению. Они подлежат обязательному лицензированию и аккредитации (определению соответствия медицинской помощи и услуг, предоставляемых данным медицинским учреждением, профессиональным стандартам).

Систему взаимоотношений в рамках ОМС можно проиллюстрировать следующим образом (рис. 7.1).

Страхователи: работодатели, органы	1	Федеральный фонд ОМС,
исполнительной власти		Территориальный фонд ОМС
		4	3	2	8
		Страховая компания
	4	7
		Лечебно-профилактическое учреждение
		Застрахованные лица

Рис. 7.1. Схема организации ОМС:

1 - перечисление взносов; 2,3 - заключение договоров; 4 - выдача страхового полиса; 5 - обращение застрахованных за медицинской помощью; б - предоставление медицинской помощи; 7-предъявление счетов к оплате; 8 -перечисление средств в соответствии с количеством застрахованных и нормами оплаты; 9 - оплата счетов

7. Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Правовым обеспечением добровольного медицинского страхования (ДМС) являются федеральные законы «О медицинском страховании граждан РФ» и «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Добровольное медицинское страхование имеет много общего с обязательным и преследует ту же социальную цель - обеспечение гражданам возможности получения медицинской помощи путем страхового финансирования. В то же время между ними существует ряд различий.

Во-первых, ДМС представляет собой вид коммерческого, а не государственного социального страхования. Во-вторых, ОМС первично, в то время как ДМС является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. ОМС обеспечивает получение гражданами жизненно необходимой медицинской помощи и услуг в пределах установленного государством минимума, а ДМС предоставляет возможность получения высококвалифицированной помощи с использованием новейших достижений в области медицинской техники и технологии в условиях повышенного комфорта. В-третьих, хотя обе системы являются страховыми, ОМС основана на принципе страховой солидарности (т.е. в рамках ОМС происходит перераспределение средств, уплаченных страхователями), а ДМС - на принципе страховой эквивалентности, по которому застрахованный может получить только те виды услуг и только в таком объеме, за которые заплачено. В-четвертых, в отличие от ОМС, где руководящую роль играет государство, при добровольном медицинском страховании виды медицинской помощи и ее объем регламентируются желанием и финансовыми возможностями страхователя. В-пятых, в ДМС существует прямая зависимость между размером страхового взноса и качеством, объемом и сроками лечения, в ОМС - нет возможности вернуть страховой взнос, если медицинская помощь была не востребована.

К числу субъектов ДМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения. Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахованными - любые физические лица (на страхование не принимаются лица, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные и инвалиды I группы). Страховщиками при проведении ДМС могут быть не только страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС, но и любые страховые компании, имеющие соответствующую лицензию. Медицинские учреждения, работающие в системе ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при проведении ОМС. Принципиальное отличие состоит в том, что страховые компании в рамках ДМС работают только с лечебными учреждениями, располагающими высококвалифицированными специалистами и хорошей материально-технической базой.

Медицинские услуги в рамках ДМС оказываются в соответствии с Правилами страхования, отражающими основные экономико-правовые аспекты, и программами, содержащими перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие; шкалу страховых сумм, в пределах которых могут заключаться договоры страхования; лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг; шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм; перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу; периоды страхования.

При проведении добровольного медицинского страхования применяются три основных типа договоров.

По договору на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении» застрахованному обеспечивается возможность получения консультаций у высококвалифицированных специалистов, посещения врача в лечебном учреждении во внеочередном порядке, консультации специалистов на дому, доставки лекарств на дом, полноценного лечения в домашних условиях, осуществления на дому инъекций и других лечебно-диагностических манипуляций, закрепления патронажной сестры, проката предметов ухода за больными и медицинской техники.

По договору на условиях «гарантированного предоставления меди цинских услуг при стационарном лечении» застрахованному обеспечивается госпитализация в срок 1-3 дня с момента обращения за помощью, перевод в соответствующие лечебные учреждения из других стационаров в случае госпитализации бригадой скорой помощи, размещение в палатах с повышенной комфортностью, установление индивидуального поста у больничной койки, обеспечение необходимыми лекарственными препаратами и медицинскими инструментами, консультирование высококвалифицированными специалистами, предоставление автотранспорта при госпитализации и выписке из стационара.

По договору на условиях «полной страховой ответственности» застрахованному гарантируется комплексное обслуживание стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями.

Программами ДМС может также гарантироваться:

· санаторно-курортное обслуживание;

· специализированная диагностика заболеваний;

· физиотерапевтические и оздоровительные процедуры;

· стоматологическое лечение;

· косметологическое лечение;

· лечение от инфекционных заболеваний;

· лечение определенных тяжелых заболеваний;

· иные виды медицинских услуг.

Обязательным элементом всех программ ДМС является контроль качества оказания медицинской помощи застрахованным квалифицированными экспертами страховой компании.

В соответствии с Правилами ДМС не являются страховыми случаями обращения за медицинской помощью застрахованного в связи с ухудшением состояния здоровья или травматическими повреждениями, полученными в результате:

· умышленного причинения себе телесных повреждений;

· покушения на самоубийство;

· совершения застрахованным умышленного правонарушения;

· лечения методами, не признанными официальной медициной;

· нахождение в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения.

Не являются также страховыми случаями обращения за медицинской помощью в медицинские учреждения или получение медицинских услуг, не оговоренных договором ДМС.

Страховая премия, уплачиваемая страхователем, может быть исчислена разными способами. По одному из них страховая премия определяется исходя из стоимости выбранной страхователем программы и рассчитанной по данным статистики убыточности страховой суммы. Например, если стоимость медицинских услуг (страховая сумма) равна 2000 руб., а убыточность страховой суммы составляет 0,81, то страховая сумма будет равна 2000 х 0,81 = 1620 руб. В соответствии с другим способом страховая премия рассчитывается как произведение страховой суммы и страхового тарифа, определяемого в рублях на 100 руб. страховой суммы.

Договоры ДМС, как правило, заключаются на основании письменного заявления страхователя. Медицинское освидетельствование страхуемого лица не обязательно, но данные о состоянии его здоровья должны быть правдиво отражены в соответствующей анкете. В случае выявления факта искажения этой информации страхователем или застрахованным договор будет расторгнут, а виновная сторона будет обязана компенсировать страховщику понесенные им расходы. Получить оговоренные договором услуги в соответствующих медицинских учреждениях застрахованный может только после предъявления полиса ДМС.