2014-02-02
10925
Деятельность людей и организаций тесно связана с финансами. Под термином «финансы» понимают создание, движение и распределение денежных средств, а так же денежное обращение и экономические отношения, обусловленные взаиморасчетами между хозяйственными субъектами. Получение денежных средств и их использование представляет предмет заботы бизнеса, в т.ч. руководителей организаций всех форм собственности, которым нужно знать о финансовом состоянии организации (сколько денег есть в кассе и на банковских счетах, каковы потребности в деньгах, откуда, когда и в каком количестве ожидается их получение, куда и сколько они будут расходоваться, можно ли изыскать необходимые средства внутри организации или придется обращаться к другим источникам финансирования и т.п.).
Однако финансы – это не только балансы доходов и расходов. Это еще стратегия и тактика предпринимательских действий в их денежном видении. Владея искусством финансового анализа и управления, руководитель понимает, как идут финансовые дела организации, и он может избирать лучшую линию действий, обеспечивающую финансовую стабильность и высокий уровень прибыльности. При низком же качестве финансового управления бизнес обречен на банкротство и провал, а управление имуществом фирмы будет неэффективным.
|
|
|
Вспомним, что под словом «капитал» понимаются все средства производства, созданные людьми, используемые в изготовлении товаров и оказании услуг. В строгом соотношении с экономической теорией, деньги не являются средством производства, т.к. из них нельзя произвести экономические блага. Но в рыночной экономике все покупается и продается за деньги, поэтому можно говорить о т.н. финансовом капитале – капитале в форме денежных средств. Существует также устойчивое словосочетание «финансовые ресурсы» обозначающее совокупность всех видов денежных средств и финансовых активов, которыми располагает экономический субъект.
В практической деятельности медицинских организаций принято различать два вида финансовых ресурсов: долгосрочные финансовые средства в виде основных фондов (капитала) и краткосрочные (текущие) финансовые средства для каждого производственного цикла.
Финансовые ресурсы бывают собственные и заемные.
1. Собственные средства –денежные средства, находящиеся в хозяйственном обороте и принадлежащие организации. Их движение обеспечивается за счет внутренних источников.
2. Заемные средства – это денежные средства, не принадлежащие организации, но временно находящиеся в его распоряжении наряду с собственными. К ним можно отнести кредиты, получаемые в банках, выпуск акций, собственных долговых обязательств и т. д.
|
|
|
Необходимо отметить, что соотношение собственных и заемных средств зависит от различных факторов – таких, как стратегия организации, конкуренция между ними, рыночная конъюнктура в оказании медицинских услуг, а также от состояния экономики страны в целом.
Выделяют две основные функции финансов, воспроизводственную и контрольную (Рис. 12.1).
Рис. 12.1. Основные функции финансов
Воспроизводственная функция состоит в обслуживании денежными ресурсами кругооборота основного и оборотного капитала в процесс коммерческой деятельности. Хозяйственные отношения немыслимы без обеспечения деньгами. Чтобы начать любое дело, необходимо иметь стартовый капитал, т.к. строительство, покупка или аренда помещений требуют денежных средств. Нужно закупить оборудование, первоначальный запас материалов, приобрести информацию. Регистрация, оформление организации, формирование уставного капитала также требуют денег. Пока организация мало известна, надо ее рекламировать, что обходится дорого. Прежде чем фирма начнет приносить доходы, надо иметь средства для оплаты труда тех, кто работает. Нужны деньги на представительские расходы, на командировки, на обучение персонала и пр. Для всего этого необходимы финансы.
Под контрольной функцией понимается финансовый контроль над производственно-хозяйственной деятельностью.
Политика – государственные или общественные дела (от греч. polis – государство), сфера деятельности, связанная с отношениями между социальными группами. Различают внешнюю и внутреннюю политику. Внешняя – охватывает сферу отношений между государствами. Внутренняя (экономическая, социальная, культурная и пр.) – основные направления деятельности государства и партий. Известное выражение: «Политика – есть концентрированное выражение экономики», отражает то, что для достижения каких-либо целей, необходимы те или иные экономические решения, а также то, что для политического влияния необходимо наличие экономических рычагов.
Разновидностью экономической политики является финансовая политика, представляющая собой совокупность форм, методов и инструментов регулирующего воздействия на социально-экономические процессы, связанные с денежным обращением.
Выделяют ряд направлений финансовой политики государства:
· налоговая (создание оптимальных условий налогообложения);
· бюджетная (создание оптимальных условий функционирования отраслей и ведомств, для выполнения государством своих обязанностей);
· денежно-кредитная (обеспечение функционирования банковской системы, увеличение валютных резервов государства, регулирование экономической системы с помощью процентных ставок и пр.);
· социальная политика (компенсация низких доходов населения, выплата пенсий, обеспечение функционирования социальных отраслей экономики и пр.);
· инвестиционная политика (вложение денег государства в программы, приносящие устойчивый доход и создание условии для вложения денег населения в экономику страны).
Если рассматривать финансовые средства по признаку их принадлежности, то можно сделать вывод, что главенствующая роль в экономике страны принадлежит финансам государства (хотя, иногда бывает, что размеры финансовых средств иных корпораций могут быть больше, чем у некоторых государств).
В Бюджетном Кодексе (БК) РФ финансы государства определяются, как «бюджет». Это форма образования и расходования фонда денежных средств, предназначенных для финансового обеспечения задач и функций государства, а также местного самоуправления. Свод бюджетов всех уровней бюджетной системы Российской Федерации на соответствующей территории называется консолидированным бюджетом.
|
|
|
В России существует бюджетная система (Рис. 12.2), представляющая собой совокупность бюджетов: федерального, субъектов РФ, местных, а также государственных внебюджетных фондов (ПФ, ФСС, ФОМС). Государственный внебюджетный фонд – это фонд денежных средств, образуемый вне федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ, предназначенный для реализации конституционных прав граждан на пенсионное обеспечение, социальное страхование и социальное обеспечение, охрану здоровья и медицинскую помощь.
Бюджетная система состоит из бюджетов трех уровней:
1 уровень – федеральный бюджет и бюджеты государственных внебюджетных фондов;
2 уровень – бюджеты субъектов РФ и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов;
3 уровень – местные бюджеты (муниципальных образований).
Рис. 12.2. Бюджетная система
Бюджетная система РФ основана на основных принципах:
1. Единство бюджетной системы всех уровней (правовой базы, денежной системы, форм документации, принципов бюджетного процесса, санкций за нарушения бюджетного законодательства, порядка финансирования расходов и ведения бухгалтерского учета).
2. Разграничения доходов и расходов между уровнями бюджетной системы (закрепление видов доходов и полномочий по их расходам за органами государственной власти и местного самоуправления).
3. Самостоятельности бюджетов (право органов государственной власти и местного самоуправления самостоятельно осуществлять бюджетный процесс; наличие собственных источников доходов бюджетов каждого уровня; законодательное закрепление доходов бюджетов и полномочий по их формированию; право самостоятельно определять направления расходования средств бюджетов и источники финансирования их дефицитов; недопустимость изъятия доходов, дополнительно полученных в ходе исполнения законов (решений) о бюджете; недопустимость компенсации потерь в доходах и дополнительных расходов, возникших в ходе исполнения законов (решений) о бюджете за счет бюджетов других уровней.
|
|
|
4. Полноты отражения доходов и расходов (все доходы и расходы подлежат отражению в данных бюджетах, в обязательном порядке и в полном объеме). Все государственные и муниципальные расходы подлежат финансированию за счет соответствующих бюджетных средств, аккумулированных в бюджетной системе РФ.
5. Сбалансированности бюджета (объем предусмотренных бюджетом расходов должен соответствовать суммарному объему доходов бюджета и поступлений из источников финансирования его дефицита).
6. Эффективности и экономности использования бюджетных средств (достижение заданных результатов с использованием наименьшего объема средств или достижения наилучшего результата).
7. Общего (совокупного) покрытия расходов бюджетов (все расходы бюджета должны покрываться общей суммой доходов бюджета и поступлений из источников финансирования его дефицита).
8. Гласности (обязательное опубликование в открытой печати утвержденных бюджетов и отчетов о ходе их исполнении, открытость для общества и средств массовой информации процедур рассмотрения и принятия решений по проектам бюджетов). Секретные статьи могут утверждаться только в составе федерального бюджета.
9. Достоверности бюджета (надежность показателей прогноза социально-экономического развития соответствующей территории и реалистичность расчета доходов и расходов бюджета).
10. Адресности и целевого характера (выделение бюджетных средств конкретным получателям с обозначением направлений их финансирования на конкретные цели). Нарушение адресности предусмотренных бюджетом средств либо направление их на цели, не обозначенные в бюджете, являются нарушением бюджетного законодательства РФ.
Под доходами бюджета понимаются денежные средства, поступающие в безвозмездном и безвозвратном порядке в соответствии с законодательством РФ в распоряжение органов государственной власти РФ, ее субъектов и органов местного самоуправления. Доходы бюджетов образуются за счет налоговых и неналоговых видов доходов и безвозмездных перечислений.
Основные налоговые доходы: налоги и сборы, налоговые кредиты, отсрочки и рассрочки по уплате налогов и иных обязательных платежей в бюджет, а также пени и штрафы по налоговым нарушениям.
Основные неналоговые доходы: использование государственного или муниципального имущества (продажа, аренда и пр.); средства, получаемые в виде процентов по остаткам бюджетных средств на счетах в банках; прибыль, приходящаяся на доли принадлежащие РФ, ее субъектам или муниципальным образованиям в уставных (складочных) капиталах организаций; часть прибыли государственных и муниципальных унитарных предприятий; платные услуги, оказываемых бюджетными учреждениями; средства, полученные в результате применения мер гражданско-правовой, административной и уголовной ответственности (штрафы, конфискации, компенсации и пр.); финансовая помощь, полученная от бюджетов других уровней бюджетной системы Российской Федерации (кроме бюджетных ссуд и кредитов).
Расходы бюджетов в зависимости от их экономического содержания делятся на текущие и капитальные расходы.
Текущие расходы бюджетов, как правило, обеспечивают текущее функционирование органов государственной власти и местного самоуправления, бюджетных учреждений, оказание государственной поддержки другим бюджетам и отдельным отраслям экономики.
Капитальные расходы бюджетов обеспечивают инновационную и инвестиционную деятельность, они предназначены для:
· инвестиций в действующие (вновь создаваемые) юридические лица;
· предоставления в качестве бюджетных кредитов на инвестиционные цели юридическим лицам;
· расходов на проведение капитального (восстановительного) ремонта и иных расходов, связанных с расширенным воспроизводством;
· создания или увеличения имущества, находящегося в собственности соответственно РФ, ее субъектов и муниципальных образований.
Предоставление бюджетных средств может осуществляться в виде:
· ассигнований, предусмотренных бюджетной росписью получателю или распорядителю бюджетных средств. Под бюджетной росписью понимается документ о поквартальном распределении доходов и расходов бюджета и поступлений из источников финансирования дефицита бюджета (превышение расходов бюджета над его доходами), устанавливающий распределение денег между их получателями и составляемый в соответствии с бюджетной классификацией РФ;
· средств на оплату товаров, работ и услуг по государственным или муниципальным контрактам;
· бюджетных ссуд (кредитов) другим бюджетам и юридическим лицам (в т.ч. налоговых кредитов, отсрочек и рассрочек по уплате налогов и платежей и других обязательств) на условиях срочности, возмездности и возвратности. Бюджетный кредит – это форма финансирования бюджетных расходов, предусматривающая предоставление средств юридическим лицам или другому бюджету на возвратной и возмездной основах. Бюджетная ссуда – это бюджетные средства, предоставляемые другому бюджету на возвратной, безвозмездной или возмездной основах на срок не более шести месяцев в пределах финансового года (БК РФ);
· дотаций – предоставление бюджетных средств на безвозмездной и безвозвратной основах для покрытия текущих расходов организаций и для оказания финансовой поддержки убыточным предприятиям, у которых денежная выручка от продажи производимого продукта меньше издержек на производство и продажу этого продукта. Дотации могут выделяться нижестоящим бюджетам для покрытия разрыва между их доходами и расходами, а также гражданам в виде доплат.
· субвенций и субсидий физическим и юридическим лицам, а также бюджетам других уровней бюджетной системы РФ, государственным внебюджетным фондам. В форме субвенций средства предоставляются на безвозмездной и безвозвратной основах для осуществления целевых расходов (при нецелевом использовании субвенция подлежит возврату). В форме субсидий бюджетные средства, предоставляются на условиях долевого финансирования целевых расходов. Различают прямые субсидии – непосредственное предоставление средств и косвенные – установление налоговых или других льгот.
· инвестиций в уставные капиталы действующих или вновь создаваемых юридических лиц;
· трансфертов (обязательных выплат населению): пенсий, стипендий, пособий, компенсаций, других социальных выплат, установленных законодательством правовыми актами РФ, их субъектами и органами местного самоуправления.
Получатели бюджетных средств имеют право на:
· своевременное получение и использование бюджетных средств с учетом сокращения и индексации;
· своевременное доведение уведомлений о бюджетных ассигнованиях и лимитах бюджетных обязательств;
· компенсацию в размере недофинансирования.
Получатели бюджетных средств обязаны:
· своевременно подавать бюджетные заявки или иные документы, подтверждающие право на получение бюджетных средств;
· эффективно использовать бюджетные средства в соответствии с их целевым назначением;
· своевременно и в полном объеме возвращать бюджетные средства, предоставленные на возвратной основе;
· своевременно и в полном объеме вносить плату за пользование бюджетными средствами, предоставленными на возмездной основе;
· своевременно представлять отчет и иные сведения об использовании бюджетных средств.
Сегодня все мы сталкиваемся с целым рядом заблуждений относительно финансирования здравоохранения, связанных с незнанием экономических законов, как среди врачей, так и среди прочего населения, в том числе лиц, принимающих глобальные решения (политиков, государственных деятелей и пр.). Эти заблуждения можно отнести в две категории, заблуждения врачей и заблуждения пациентов.
Заблуждения врачей проявляются в идее перечисления денег прямо на их счета, минуя всяких посредников, а врачи сами решат, как лечить пациентов, так как никто не может знать этого лучше. При этом денег должно быть столько, сколько нужно. Здесь делаются, по меньшей мере, две ошибки. Первая состоит в том, что общество готово вкладывать в здравоохранение неограниченные средства. У общества есть и другие, не менее значимые программы (оборона, образование, экологическая безопасность и пр.). Вторая ошибка – это представление о том, что врач всегда соблюдает интересы пациентов. На самом деле он далеко не идеален и часто преследует своекорыстные интересы.
Заблуждения пациентов проявляются в предложении раздать населению средства (направляемые на здравоохранение), для оплаты медицинских услуг, а они сами решат, к каким врачам и сколько раз они должны обращаться, сами оценят качество оказанной помощи, а сэкономленные средства будут им наградой за здоровый образ жизни. Однако при такой модели требуется неограниченные средства, т.к. потребность в медицинской помощи для человека, в общем, непредсказуема и с каждым может произойти несчастный случай, на лечение которого требуются огромные суммы. Значит, эти суммы должны быть в распоряжении каждого, но у кого-то они останутся невостребованными, т.е. произойдет омертвление массы денежных средств в руках людей, которым сегодня медицинская помощь не нужна, а другие люди, нуждающиеся в дорогостоящей медицинской помощи, не смогут ее оплатить. Помимо этого пациент вряд ли способен оптимально определить для себя, какие действительно услуги ему необходимы, а также оценить качество лечения. Неспециалисту довольно трудно определить, что действительно было сделано человеку, в рамках оказания медицинских услуг, и правильно ли это было сделано.
Приведенные примеры рассуждений довольно часто являются основами для создания всевозможных предложений по развитию здравоохранения. Для устранения подобных заблуждений необходимо прививать экономическое мышление среди лиц, принимающих решения, менеджеров, медицинских работников.
Однако когда квалифицированные экономисты общего профиля рассуждают о финансировании здравоохранения с общеэкономических позиций, не учитывая природы здоровья и здравоохранения, они также впадают в опасные заблуждения, преувеличивая роль рыночных отношений в здравоохранении, которые в данной отрасли не действуют в полной мере.
Известно три основных системы финансирования здравоохранения и их разновидности:
1. Бюджетная, основанная на собранных государством налогах;
2. Страховая, реализуемая за счет целевых взносов граждан и их работодателей на медицинское страхование (при этом государство также часто принимает участие в страховании);
3. Частная, осуществляемая за счет взносов личных средств граждан, благотворительных фондов и прочих спонсоров (как разновидность, можно выделить частно-страховую, где государственный сектор оплачивает до 50% расходов за медицинскую помощь бедным, престарелым и прочим незащищенным группам населения, а также финансирует общественные противоэпидемические и профилактические нужды).
По вполне понятным причинам финансирование здравоохранения СССР (как страны с командной экономикой) осуществлялось за счет государственного бюджета. Отвлечение ресурсов на оборону и помощь «братским» странам привело к тому, что уже в 70-е г., на фоне кризисных процессов в Советском Союзе, стали проявляться негативные тенденции в структуре госбюджетного финансирования. К 90-м годам ХХ в. на отечественное здравоохранение выделялось не более 3,3%, а в 2001-2003 гг. – 2,3% от ВНП, в то время как в экономически развитых странах на эти цели направлялось от 8% до 14% ВНП. По рекомендации ВОЗ на здравоохранение, как на отрасль, обеспечивающую национальную безопасность должно выделяться не менее 6-7%. При этом расходы на здравоохранение составляли в 90-е гг. ХХ в. на душу населения: в США – $2000, Турции – $150, в России – $50. Остаточный принцип финансирования отрасли здравоохранения, привел к тому, что состояние здоровья населения РФ стало постоянно ухудшаться.
Тяжелое финансовое состояние бюджетных ЛПУ в конце 80-х гг. обусловило введение в ряде регионов СССР «нового хозяйственного механизма» (НХМ), в рамках которого произошли некоторые изменения в системе финансирования здравоохранения. Многие медицинские учреждения перевели свою деятельность на принципы хозрасчета и получили право наряду с бюджетным финансированием получать доходы из других источников, и, прежде всего от оказания платных услуг. С этого момента начался переход от жесткой системы бюджетного финансирования здравоохранения, к многоканальной системе.
Эксперимент в виде НХМ здравоохранения предусматривал:
· переход от выделения ЛПУ средств из бюджета по отдельным статьям расходов к финансированию по долговременным стабильным нормативам, комплексно отражающим целевую деятельность учреждений;
· сочетание бюджетного финансирования с развитием дополнительных платных услуг населению, а также выполнением работ по договорам с предприятиями и организациями на хозрасчетной основе;
· развитие самостоятельности и инициативы трудовых коллективов учреждений здравоохранения в решении основных вопросов производственной деятельности и социального развития;
· установление тесной зависимости размеров фондов производственного и социального развития ЛПУ и оплаты труда каждого работника от конечных результатов деятельности учреждения (подразделения),
· использование различных форм хозяйствования, включая внутрисистемные арендные отношения, кооперативную и прочую деятельность.
Для территориальных поликлиник и территориально-медицинских объединений нормативы бюджетного финансирования устанавливались в расчете на одного жителя по подушевому нормативу. Поликлиники должны были оплачивать стационарное лечение пациентов, проживающих на их территории, по системе предварительного возмещения затрат из расчета средней стоимости за пролеченного больного с учетом профиля койки; услуги скорой медицинской помощи и консультативно-диагностических центров. Поликлиники были заинтересованы в сокращении расходов на стационарное лечение, в связи с этим большое развитие получили дневные стационары и центры амбулаторной хирургии в поликлиниках, а также стационары на дому.
Наряду с бюджетными средствами ЛПУ получили возможность использовать дополнительные источники финансирования в т.ч.:
· платные услуги населению и предприятиям;
· часть сумм, взысканных ЦГСЭН с предприятий и граждан за ущерб, нанесенный здоровью населения в связи с нарушением санитарно-гигиенических (противоэпидемических) норм и правил;
· средства, полученные от удовлетворения исков органов и учреждений здравоохранения к предприятиям и должностным лицам, по возмещению расходов на лечение лиц, заболевания которых вызваны отравлениями, связанными с нарушением противоэпидемических мероприятий, производственными травмами, а также дорожно-транспортными происшествиями по вине транспортных предприятий;
· средства социального страхования, сэкономленные в результате снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности;
· добровольные взносы предприятий, учреждений и граждан.
Стало возможным дополнительно стимулировать персонал за счет полученного хозрасчетного дохода, который образовывался от суммы полученных из бюджета и заработанных средств за минусом затрат по содержанию ЛПУ, расчетов с другими учреждениями и прочих выплат. Из хозрасчетного дохода учреждения образовывались: фонд производственного развития, фонд социального развития и фонд оплаты труда, который распределялся советом трудового коллектива между структурными подразделениями (бригадами) исходя из объема и качества оказания медицинской помощи. Заработная плата каждого работника определялась на основании КТУ.
В условиях НХМ получили развитие внутриведомственный и внутриучрежденческий хозрасчет. В системе внутриведомственного хозрасчета в хозрасчетные отношения вступали различные ЛПУ. Система внутриучрежденческого хозрасчета подразумевала наличие хозрасчетных отношений между подразделениями одного учреждения.
Несмотря на ряд преимуществ НХМ, решить проблемы финансирования здравоохранения с его помощью не удалось. Причин для этого было много. Во-первых, бюджетные средства выделялись, как и раньше – по остаточному принципу и не смогли обеспечить нормальное функционирование медицинских учреждений. Расходы на нужды здравоохранения в 1992-1993 гг. покрывались в лучшем случае на 50- 70% от уровня 1991 г. Во-вторых, обвал цен, задержка финансирования и нарастание инфляции в 90-х годах приводили к тому, что услуги многих стационаров были убыточны, т.к. оплату они часто получали уже после лечения больного (а не авансом) и при постоянном росте цен не могли компенсировать затраченные на пациента оборотные средства, на которые возросла цена. Многие больницы перенаправляли «невыгодных» пациентов в другие ЛПУ, что не способствовало качеству лечения. В лучшем положении находились больницы, имеющие свою поликлинику, которые могли перераспределять финансовые потоки. В-третьих, «богатые» ведомства так и не передали в систему Минздрава свои ЛПУ, и на одной и той же территории функционировали медицинские учреждения с разными моделями финансирования.
Однако положительной стороной НХМ явилось то, что он создал предпосылки к многоканальной системе финансирования ЛПУ.
Подавляющее число медицинских организаций в России относятсяк бюджетным учреждениям – организациям, созданным органами государственной власти, субъектами или органами местного самоуправления РФ для осуществления управленческих, социально-культурных, научно-технических или иных функций некоммерческого характера. Деятельность бюджетного учреждения финансируется, в основном, из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов.
Ведущим внебюджетным фондом, финансирующим ЛПУ является ФОМС. Его средства формируются за счет отчислений страхователей и аккумулируются в самостоятельных государственных структурах – фондах ОМС (федеральных и территориальных). Необходимо отметить, что эти средства, находясь в государственной собственности, тем не менее, не входят в состав бюджетов и не подлежат изъятию на какие-либо другие цели, в том числе для покрытия дефицита бюджета. Поэтому недопустимо слияние внебюджетных средств со средствами бюджета, так как в этом случае ресурсы ОМС просто «растворятся» в бюджете и, возможно, будут истрачены на другие цели.
В настоящее время основные потоки финансирования здравоохранения распределяются следующим образом:
1. Местные бюджеты – более 60 %;
2. Средства ОМС – около 30 %;
3. Федеральный бюджет – примерно 7 %
4. Прочие источники – около 3%.
Таким образом, сейчас основную массу финансовых средств здравоохранения в любом случае контролируют местные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Между тем для реального выполнения программы ОМС пропорции финансовых поступлений должны были бы иметь противоположную направленность, т. е. не менее 70 % средств должны поступать через систему ОМС и около 30 % – через бюджет.
Смета доходов и расходов является главным финансовым документом ЛПУ, определяющим объем финансовых средств и отражающим порядок их использования. Она позволяет определить потребность учреждения в денежных средствах, необходимых для его функционирования (зарплата, материальные затраты, приобретение оборудования и капитальный ремонт).
Смета ЛПУ составляется на будущий год в августе-сентябре текущего года бухгалтерией учреждения под непосредственным руководством его начальника, визируется подписями руководителя и главного бухгалтера медицинского учреждения. Смета рассматривается и утверждается распорядителем кредита в территориальных (районных, городских) органах здравоохранения и финансовых органах. В смету включаются только те расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности данного учреждения.
Основные документы, используемые при составлении сметы:
· устав ЛПУ;
· приказ о структуре коечного фонда (для стационаров);
· справка о плановых показателях работы учреждения;
· нормативы (планы) расходы по статьям;
· штатное расписание учреждения;
· тарификационный список работников.
Смета состоит из двух основных частей: расходной и доходной.
В расходной части сметы отражаются расходы, которые учреждение планирует осуществить в соответствии с его целевым назначением.
На основе прогнозируемых объемов предоставления государственных или муниципальных услуг и установленных нормативов финансовых затрат, а также с учетом исполнения сметы доходов и расходов отчетного периода ЛПУ составляет и представляет бюджетную заявку на очередной финансовый год, которая подается на утверждение главному распорядителю или распорядителю бюджетных средств.
Смета рассчитывается исходя из производственных показателей (число коек, проведенных койко-дней, количество пролеченных больных, законченных случаев госпитализации, число должностей, врачебных посещений, законченных случаев обращения в поликлинику).
Для планирования расходов на содержание коек нужно правильно определить их количество, учитывая число свернутых коек на капитальный ремонт, возможность развертывания новых коек в планируемом году. При этом койки дневного стационара и дневного пребывания больных в стационаре, планируются отдельно. Койки реанимации и интенсивной терапии не входят в число сметных коек учреждения, т.к. в них не проводится лечение основного заболевания, а купируется остро возникшее состояние.
Расходы по статье «Заработная плата» определяются на основании штатного расписания и тарификации, исходя из окладов конкретных работников и вакантных ставок с учетом всех доплат, надбавок и повышений, а также периода отпусков. Сначала находится месячный фонд заработной платы врачей, среднего и младшего медицинского персонала путем умножения среднемесячной заработной платы на число должностей по каждой группе работников. Годовой фонд заработной платы определяется путем умножения полученной суммы на 12 месяцев.
Расходы по статье «Начисления на заработную плату» представляют собой отчисления на государственное социальное страхование и другие цели и определяются в соответствии с нормативом отчислений в процентах к фонду заработной платы (36,5% на начало 2004 г.).
Статья «Командировки и служебные разъезды» включает в себя компенсационные выплаты работникам.
Расходы по статье «Продукты питания» определяются в расчете на 1 койко-день раздельно по детям, взрослым, инвалидам войн. При необходимости могут выделяться и другие категории. При этом используются три основных варианта расчета продуктов: по фактическим затратам; по расчетным стоимостным нормам; по нормам расхода в натуре. Кроме того, при расчете по фактическим затратам и по натуральным нормам расхода продуктов питания можно производить дифференциацию по диетам (стол №1, № 5, № 9, № 15 и т.д.)
Расходы по статье «Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы» также могут рассчитываться по трем вариантам: по фактическим затратам; по расчетным стоимостным нормам; по нормам расхода медикаментов в натуре.
Расходы по статье «Мягкий инвентарь и обмундирование», где планируется приобретение постельных принадлежностей, белья, спецодежды и т.д., также можно рассчитывать тремя способами: по фактическим затратам; по стоимостным нормам на приобретение мягкого инвентаря; по нормам оснащения бельем учреждения здравоохранения.
Для планирования затрат на хозяйственные расходы, приводятся сведения о кубатуре здания, площадям помещений, системе отопления, наличии водопровода и канализации и т.п.
Расходы по статье «Капитальный ремонт» определяются на основе планов капитального ремонта на текущий год и их стоимости.
Бюджетные учреждения расходуют получаемые ими бюджетные средства исключительно на:
· оплату труда в соответствии с заключенными трудовыми договорами и правовыми актами;
· перечисление страховых взносов в государственные внебюджетные фонды;
· трансферты населению, выплачиваемые в соответствии с действующими законами и правовыми актами органов местного самоуправления;
· командировочные и иные компенсационные выплаты работникам в соответствии с законодательством РФ;
· оплату товаров, работ и услуг в соответствии с утвержденными сметами без заключения государственных или муниципальных контрактов (если сумма контракта не заложена в смете, и она превышает 2000 минимальных размеров оплаты труда, то оплату товаров, работ и услуг обычно осуществляют на основе государственных или муниципальных контрактов, размещаемых на конкурсной основе).
Расходование бюджетных средств бюджетными учреждениями на иные цели не допускается. Однако допускается самостоятельное расходование средств, полученных за счет внебюджетных источников.
· доходная часть сметы медицинского учреждения, планируются также в соответствии с основными статьями. Медицинское учреждение может иметь следующие источники доходов целевые доходы и поступления, в т.ч. из бюджета (средств отрасли);
· доходы от реализации производимой продукции (работ, услуг);
· доходы от сдачи в аренду имущества;
· поступления от выполнения социально-творческих заказов;
· поступления от платных форм культурной деятельности;
· добровольные взносы (пожертвования) организаций и населения;
· средства обязательного медицинского страхования (ОМС), добровольного медицинского страхования (ДМС) населения;
· проценты банка за пользование временно свободными средствами;
· дополнительные ассигнования на централизованные и внеплановые мероприятия;
· поступления из финансового резерва вышестоящего органа;
· прочие поступления.
Необходимо отметить, что бюджетные учреждения не имеют права получать кредиты у кредитных организаций и других физических и юридических лиц, за исключением ссуд из бюджетов и государственных внебюджетных фондов (Ст. 118 БК РФ).
Финансирование бюджетных ЛПУ может также осуществляться из средств ФСС (оплата путевок на санаторно-курортное лечение, реабилитация пострадавших в результате несчастных случаев на производстве) и ПФ (оплата адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам).
Из всех вышеперечисленных поступлений формируется единый фонд финансовых средств (ЕФФС) медицинских учреждений.
Планирование поступления денежных средств является важнейшим моментом экономики здравоохранения. Большое количество медицинских услуг оказывается в бюджетными ЛПУ в соответствии с Программой государственных гарантий (ПГГ) оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, что предусмотрено Ст. 41 Конституции РФ.
На уровне субъектов РФ утверждаются территориальные ПГГ, разработанные на основе муниципальных заказов по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью. Муниципальные заказы формируются на основе системы финансовых нормативов, учитывающих затраты на единицу медицинских услуг (койко-день, посещение врача, вызов скорой помощи и пр.). Основными этапами финансового планирования являются следующие:
· расчет финансовых нормативов;
· определение потребности населения в медицинской помощи;
· определение потребности здравоохранения в денежных средствах;
· сопоставление выделяемых государством средств на оказание медицинской помощи с потребностью здравоохранения в них;
· анализ выявленного дефицита денежных средств;
· планирование мероприятий по сокращению дефицита.
Планирование должно сопровождаться обязательным экономическим анализом, который должен включать в себя исследование эффективности использования экономических ресурсов.
Доходы бюджетного учреждения здравоохранения, полученные от хозрасчетной деятельности, в полном объеме учитываются в смете доходов и расходов бюджетного учреждения и отражаются в доходах соответствующего бюджета как доходы от использования имущества, находящегося в государственной или муниципальной собственности, либо как доходы от оказания платных услуг. Такие доходы включаются в состав доходов соответствующих бюджетов после уплаты налогов и сборов, предусмотренных соответствующим законодательством.
Наши исследования, показали, что в 2002 г. сумма оказанных платных услуг центральными районными больницами (ЦРБ) Алтайского края составила от 5,1 до 179,2 р. на 1 чел. При этом в ЦРБ уделяется максимальное внимание традиционной деятельности (оказанию медицинских услуг) и очень мало – поиску альтернативных источников финансирования. Из 60 районов края, в 48 ЦРБ дополнительным источником финансирования служили только платные медицинские услуги (100%), в 9 ЦРБ доля платных медицинских услуг составила 91-99%, и лишь в 3 ЦРБ доля платных медицинских услуг составила 76-90%. Практически выпадают из поля зрения главных врачей ЛПУ такие источники доходов, как транспортные, жилищные, коммунальные и прочие виды услуг.
Нужно отметить, что при эффективной финансово-хозяйственной деятельности в ЛПУ может образоваться валовая прибыль (что бывает крайне редко), как разница между доходами и расходами. После выплат государству налога на прибыль остается чистая прибыль, которая может использоваться для экономического стимулирования медицинских работников в более качественной работе. Однако, зачастую руководители бюджетных ЛПУ вовсе не стремятся показывать прибыль (т.к. с нее нужно платить налоги), а на полученные доходы приобретают медицинское оборудование и медикаменты. С одной стороны, это уменьшает налогооблагаемую прибыль (ЛПУ экономит на уплате налога с прибыли), а с другой стороны не способствуют повышению мотивации работников к качественному труду, т.к. они не получают доплату из прибыли.
Если бюджетное учреждение все-таки получает прибыль, то из нее может формироваться:
1. Фонд материального поощрения, составляющий около 60 %. Возможные направления его использования:
· материальное поощрение сотрудников:
· премии за создание, освоение и внедрение передовых форм лечения;
· премии за экономию конкретных видов материальных ресурсов;
· авторские вознаграждения, рациональные предложения;
· другие виды премий.
При формировании средств этого фонда нужно помнить, что его денежные средства будет включаться в фонд оплаты труда (ФОТ) и при выплате работникам каких-либо сумм ЛПУ будет обязано выплатить государству в виде ЕСН 26% от начисленных сумм, а сам работник 12% в виде подоходного налога и 1% в ПФ РФ (за небольшими изъятиями из этого правила предусмотренными НК РФ).
2. Фонд развития учреждения, составляющий около 25 %. Возможные направления его использования:
· финансовые затраты на техническое перевооружение, реконструкцию и расширение действующей сети;
· частичное возмещение затрат на подготовку молодых специалистов и кадров;
· внедрение новых методик, рационализаторских предложений, улучшение условий труда и повышение качества лечения;
· проведение научно-исследовательских работ;
· финансирование производственных нужд.
3. Фонд социального развития, составляющий около 15 %. Возможные направления его использования:
· жилищное строительство;
· укрепление материальной базы социально-культурной сферы;
· оздоровительные и культурно-массовые мероприятия;
· путевки на отдых и лечение;
· предоставление первичного взноса на кооперативное и индивидуальное строительство;
· предоставление молодым семьям беспроцентной ссуды на улучшение жилищных условий или обзаведение домашним хозяйством (но здесь нужно иметь ввиду, что предоставление беспроцентной ссуды облагается налогом на полученные доходы в виде материальной выгоды (Ст. 212 НК РФ) полученной от экономии на процентах за пользование заемными средствами, полученными от организаций).
На рынке реализации медицинских услуг и товаров функционируют не только бюджетные медицинские учреждения, а также организации других организационно-правовых форм и форм собственности. Их доходы и расходы не регламентируются БК РФ и, в-основном, зависят от их владельцев и менеджеров.
В практической хозяйственной деятельности медицинских организаций получаемые ими финансовые средства можно дифференцировать по источникам их формирования на внутренние и внешние (Рис. 12.3).
