double arrow

Гипертонические кризы

Гипертонический криз (ГК) – это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов - мишеней (Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) (четвертый пересмотр)).

Чаще всего ГК развивается при систолическом АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическом АД >120 мм рт. ст., однако он может развиться и при более низком уровне АД. Всем больным с ГК требуется быстрое снижение АД.

Этиология. Выделяют экзогенные и эндогенные факторы.

Экзогенные:

1. Психоэмоциональный стресс.

2. Метеорологические влияния.

3. Физические перегрузки.

4. Нерациональная терапия (внезапная отмена антигипертензивных препаратов, введение адренергических средств на фоне длительного лечения симпатолитиками).

5. Избыточное потребление поваренной соли.

6. Сезонность.

Эндогенные:

1. Обострение ИБС.

2. Цереброваскулярные.

3. Обострение очаговой инфекции.

4. Гормональные сдвиги.

5. Вздутие живота.

6. Разного рода колики.

Па­то­ге­нез. Выделяют сосудистый и кардиальный механизм формирования ГК.

1. Сосудистый ГК развивается при возрастании общего ПСС при повышении вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол.

2. Кардиальный механизм обусловлен увеличением сердечного выброса, а также объема кровотока при повышении ЧСС, возрастанием ОЦК, сократимости миокарда, а также наполнения камер сердца при клапанной патологии, сопровождающейся регургитацией.

В ос­но­ве ги­пер­то­ни­че­ских кри­зов ле­жит дис­функ­ция ко­ры го­лов­но­го моз­га и под­кор­ко­вых цен­тров, в ре­зуль­та­те че­го про­ис­хо­дит зна­чи­тель­ное сни­же­ние адап­та­ци­он­ных воз­мож­но­стей цен­траль­ной нерв­ной сис­те­мы к воз­дей­ст­вию этио­ло­ги­че­ских фак­то­ров.

15.4.1. Классификация гипертонических кризов

ГК подразделяют на осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие).

Осложненный гипертонический криз – состояние, при котором на фоне чрезмерного для данного больного подъема АД поражаются мишени-органы. Клинически это может проявляться гипертензивной энцефалопатией, мозговым инсультом, ОКС, левожелудочковой недостаточностью, расслоением аорты, эклампсией, АГ на фоне феохромацитомы, ЧМТ, приема амфетаминов, кокаина, у послеоперационных больных и др. Скорая медицинская помощь должна состоять из двух направлений: быстрое снижение АД и параллельное лечение осложнений гипертонического криза.

Гипертонический криз без осложнений -состояние, при котором происходит значительное повышение АД, однако органы-мишени не поражаются. Скорая медицинская помощь обычно заключается в использовании пероральных гипотензивных препаратов.

15.4.2. Кли­ни­ка ги­пер­то­ни­че­ских кри­зов

Наиболее часто ГК протекают с симптоматикой преимущественного поражения одного или нескольких органов-мишеней, изменения которых более выражены на фоне хронических заболеваний, чаще всего ГБ.

На ранних стадиях ГБ обычно развиваются неосложненные ГК, которые обусловлены гиперкинетическим синдромом.Эти кризы раз­ви­ва­ют­ся вне­зап­но, бур­но, с яр­ко вы­ра­жен­ной ве­ге­та­тив­но-со­су­ди­стой ре­ак­ци­ей. Ве­ду­щей яв­ля­ет­ся це­реб­раль­ная сим­пто­ма­ти­ка в ви­де пси­хо­эмо­цио­наль­но­го воз­бу­ж­де­ния, силь­ных го­лов­ных бо­лей, го­ло­во­кру­же­ния, рво­ты, мель­ка­ния му­шек, по­яв­ле­ния сет­ки или чер­ных то­чек пе­ред гла­за­ми. Боль­ные эй­фо­рич­ны, жа­лу­ют­ся на ощу­ще­ние жа­ра и дрожь во всем те­ле. При ос­мот­ре об­ра­ща­ет на се­бя вни­ма­ние на­ли­чие на ли­це, пе­ред­ней по­верх­но­сти гру­ди и шеи крас­ных пя­тен. Кар­ди­аль­ные сим­пто­мы про­яв­ля­ют­ся ощу­ще­ни­ем тя­же­сти за гру­ди­ной, по­яв­ле­ни­ем ною­щих бо­лей и серд­це­бие­ния. Ха­рак­тер­но час­тое и обиль­ное мо­че­ис­пус­ка­ние. В срав­ни­тель­ном ас­пек­те сис­то­ли­че­ское дав­ле­ние по­вы­ша­ет­ся сильнее, чем диа­сто­ли­че­ское. Про­дол­жи­тель­ность дан­но­го ви­да кри­за 1–3 ча­са; к мо­мен­ту его за­вер­ше­ния у боль­но­го вы­де­ля­ет­ся боль­шое ко­ли­че­ст­во свет­лой мо­чи низ­ко­й плотности, по­яв­ля­ет­ся сла­бость, раз­ви­ва­ет­ся сон­ли­вое со­стоя­ние.

У боль­ных ГБ позд­них ста­дий более ярко прослеживается поражение органов-мишеней.

ЭКГ-ди­аг­но­сти­ка. Си­ну­со­вая та­хи­кар­дия. Ино­гда ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся сме­ще­ние ни­же изо­ли­нии сег­мен­та ST и уп­ло­ще­ние зуб­ца T.

15.4.3. Принципы оказания неотложной помощи при гипертонических кризах

Согласно Российским Рекомендациям экспертов РМОАГ и ВНОК (четвертый пересмотр, 2010), осложненный ГК требует снижения АД, начиная с первых минут его развития при помощи парентерально вводимых препаратов.

Рекомендуется дифференцированный подход к снижению уровня АД. Как правило, АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, не более чем на 25% в первые 1–2 ч. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5–10 мин, оптимальное время достижения целевого уровня САД 100–110 мм рт. ст. составляет не более 20 мин), а также при отеке легких и ОКС.

Пациенты с мозговым инсультом, цереброваскулярной болезнью (ЦВБ) требуют особого подхода, так как избыточное и/или быстрое снижение АД приводит к нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента (см. гл. 14).

Для экстренного снижения АД экспертами РМОАГ и ВНОК (четвертый пересмотр, 2010), рекомендуются следующие парентеральные препараты:

• Вазодилататоры:

– эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ);

– нитроглицерин (при ОКС и острой недостаточности ЛЖ);

– нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление).

• β-АБ (метопролол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);

• Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому);

• Диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ);

• Нейролептики (дроперидол);

• Ганглиоблокаторы (пентамин).

Неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней и поэтому возможно как внутривенное, так и пероральное, либо сублингвальное применение антигипертензивных препаратов (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики).

При неосложненных ГК скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 ч, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24–48 ч) от начала терапии.

Рекомендуется использовать препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин.

Выбор препарата для купирования гипертонического криза может осуществляться, исходя из имеющегося типа гемодинамики, сопутствующей патологии, чувствительности к лекарственному средству (по анамнезу). При гиперкинетическом типе гемодинамики целесообразно использовать препараты центрального действия (метилдопа, клонидин), бета-адреноблокаторы (пропранолол, метапролол, атенолол). При гипокинетическом типе предпочтение следует отдать антагонистам кальция (нифедипин, дилтиазем, амлодипин, фелодипин), ИАПФ (каптоприл, эналаприл, квинаприл (Аккупро), периндоприл, лизиноприл), а также комбинации представителей этих групп между собой или с диуретиками, препаратами центрального действия.

На выбор гипотензивного средства могут влиять преобладающие функциональные и органические нарушения кровообращения в органах мишенях.

При нарушении преимущественно церебрального кровообращения для снижения артериального давления рекомендуется применять ИАПФ, ингибиторы рецепторов АТ1, можно также использовать магния сульфат.

Гипотензивными препаратами выбора при преимущественном поражении сердечно-сосудистой системы являются нитроглицерин, нитропруссид натрия, метопролол, пропранолол, ИАПФ.

При преимущественном поражении почек с целью снижения АД рекомендуется применять каптоприл, эналаприлат, квинаприлат, нитропруссид натрия, лабеталол, нифедипин. При лечении гипертонических кризов снижать АД первоначально следует до уровня «рабочего АД» и затем, после стабилизации состояния пациента и адаптации органов и систем к данному уровню АД, предпринять попытку снижения АД на 10%, с последующим этапом стабилизации и адаптации. После купирования ГК переходят на плановую и поддерживающую терапию.

 

Тактика лечения гипертонического криза без осложнений

При отсутствии значительной тахикардии терапию начинают с приема под язык 10 мг нифедипина (Кордафлекс), который является базовым препаратом лечения неосложненного криза. Обычно через 5-30 мин начинается постепенное снижение САД и ДАД (на 20-25%) и улучшается самочувствие больного; это позволяет отказаться от парентерального применения лекарств, эффект которых может быть и менее предсказуемым, и чрезмерным. Продолжительность действия принятого под язык нифедипина – до 4-5 ч, и это дает время для начала подбора плановой гипотензивной терапии. При отсутствии эффекта, прием нифедипина можно повторить через 30 мин.

При непереносимости нифедипина возможен прием под язык ингибитора АПФ каптоприла (Капотен) в дозе 25 мг, однако реакция на него менее предсказуема (возможен коллапс). Гипотензивное действие каптоприла развивается через 10 мин и сохраняется примерно в течение 1 ч.

При выраженной тахикардии возможен сублингвальный прием пропранолола в дозе 10 мг.

При резистентности к данной терапии, сублингвальный прием клонидина (Клофелин) в дозе 0,075 мг. Гипотензивное действие развивается через 15-30 мин, продолжительность - несколько часов.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: