Экстракардиальные факторы кровообращения (механизм действия)

1. Присасывающая функция грудной клетки. Во время вдо­ха объем грудной клетки увеличивается, за счет движения ребер и диафрагмы. Отрицательное давление в грудной поло­сти углубляется и расположенные в ней вены расширяются, давление в них становится ниже, чем в дистальных венах, что способствует лучшему притоку крови к правому сердцу. При выдохе объем грудной полости уменьшается, давление повы­шается и кровь из крупных вен под действием повышенного давления поступает в сердце.

2. Кардио-васкулярная функция диафрагмы. Во время вдо­ха диафрагма опускается (уплощается), давление в брюшной полости повышается, а вгрудной — понижается, — это создаст лучшие условия для оттока крови из вен брюшной полости к правому сердцу. При выдохе диафрагма поднимается, давле­ние в брюшной полости понижается. Это создает лучшие условия для продвижения крови из вен брюшной полости к правому сердцу. При выдохе диафрагма поднимается, давле­ние в брюшной полости понижается. Это создает лучшие условия для продвижения крови из вен нижних конечностей в вены брюшной полости.

3. «Мышечный насос». В мышцах между ними и под мыш­цами заложена большая сеть венозных сосудов. Чередование сокращения и расслабления мускулатуры приводит то к сдав­ливанию, то к расслаблению сосудов, что способствует лучшему продвижению венозной крови от периферии к правому сердцу (наличие полулунных клапанов в венах препятствует обрат­ному движению крови).

4. «Суставной насос». При сгибании в суставе по наружно­му периметру происходит натяжение кожи, подкожной клетчатки и расположенных в ней венозных сосудов. При уплоще­нии сосудов увеличивается и них давление. Повышающееся давление в сосудах, способствует лучшему продвижению кро­ви по венам в проксимальном направлении, так как наличие полулунных клапанов в них препятствует продвижению крови в дистальном направлении.

Таким образом, экстракардиалъные факторы кровообраще­ния улучшают гемодинамику и, тем самым, облегчают функ­цию кардиальных факторов.

Планирование и учет лечебного влияния физических упражнений

Планирование лечебного влияния физических уп­ражнений. Эффективное использование физических упражнений с лечебной целью требует продуманного плана их проведения, подчи­ненного динамике заболевания.

Для остро развившихся заболеваний в соответст­вии с основными закономерностями их течения в плане выделяется три периода.

Первый период (функциональный) соответствует фазе мобилизации организ­мом физиологических мер борьбы с болезнью и формирования вре­менных компенсаций. Основные задачи в этом периоде — стимуля­ция физиологических механизмов борьбы с болезнью, содействие формированию наиболее полноценных временных компенсаций, профилактика осложнений.

Второй период (щадящий) имеет место в фазе обратного развития из­менений, вызванных болезнью, и формирования постоянных компен­саций при необратимости этих изменений. Основными задачами лечебного использования физических упражнений становятся содей­ствие быстрейшей ликвидации патологических нарушений различ­ных функций, морфологических изменений в тканях и (в показан­ных случаях) формирование постоянных компенсаций.

Третий период (тренирующий) соответствует фазе выздоровления и реаби­литации. Основные задачи в этом периоде - содействие ликвидации остаточных функциональных и морфологических нарушений, вы­званных болезнью, и восстановлению адаптации к привычным про­изводственно-бытовым нагрузкам и условиям; при необратимых на­рушениях— закрепление сформированных постоянных компен­саций.

Для заболеваний с хроническим течением, а также при позднем назначении лечебной физической культуры в случаях стойких остаточных нарушений после острых заболеваний предусматриваются вводный, или ориентировочный, основной и за­ключительный периоды занятий.

В вводном периоде на основании реакций больного на различные варианты проведения занятий физическими упражнения­ми уточняются задачи и методика последующего их применения.

В основном периоде занятия проводятся систематически, в соответствии с установленными в вводном периоде задачами и методикой. В зависимости от клинических данных акцентируется использование механизмов трофического действия, формирования постоянных компенсаций или нормализации функций на фоне тони­зирующего влияния упражнений.

В заключительном периоде подбор и методика упраж­нений зависят от результатов, достигнутых в основном периоде. При нормализации функций обеспечивается реабилитация к при­вычным производственно-бытовым мышечным нагрузкам и услови­ям внешней среды. При формировании стойких компенсаций осуществляется их закрепление и адаптация к бытовым и производствен­ным нагрузкам и условиям при использовании компенсаций.

Планирование применения упражнений на тот или иной период осуществляется следующим образом:

- подобранные для решения лечебных задач физические уп­ражнения распределяются в порядке их возрастающей сложности, с соблюдением требований перехода от простого к сложному, от легкого к трудному и с учетом предполагаемого хода развития бо­лезни; уточняется примерная их дозировка: число повторений, пре­одолеваемое расстояние при ходьбе, длительность применения (за одно занятие) и т. п.;

- определяются разновидности занятий (лечебная гимнастика, гигиеническая гимнастика и др.), порядок их проведения (ежеднев­но, 2—3 раза в день, через день и т. д.), расположение в режиме дня, сочетание с другими лечебными средствами и методами (до и после них и каких именно, с перерывом длительностью в то или иное количество минут и т. д.);

- составляются примерные планы занятий по каждой из наме­ченных разновидностей, где предусматривается оптимальное чере­дование упражнений, примерная продолжительность занятия и т. п.

Запланированная последовательность выполнения упражнений и примерные занятия являются схемой. В зависимости от состояния больного и реакций его на упражнения варьируется нагрузка, ис­ключаются или дополняются отдельные упражнения. При ухудше­нии состояния больного от более сложных упражнений переходят к более простым.

В каждом новом периоде планирование осуществляют основы­ваясь на динамике развития болезни и данных влияния лечебного применения физических упражнений в предшествующем периоде. Следует подчеркнуть, что прочность формирования и закрепления приобретаемых условных рефлексов имеет решающее значение для успешного лечебного применения физических упражнений как с целью нормализации функций, так и с целью формирования компен­саций. Необходимо также помнить, что вегетативные компоненты двигательного навыка формируются и закрепляются значительно медленнее, чем нервно-мышечные, и поэтому требуют более длитель­ного систематического применения физических упражнений.

Учет лечебного влияния физических упражнений. Основная за­дача учета лечебного влияния физических упражнений - выявление изменений в состоянии больного и в протекании патологических про­цессов с целью правильного планирования и своевременной коррек­тировки подбора и методики упражнений. Методы учета зависят от заболевания и используемых средств лечебной физической куль­туры. Они должны давать возможность определять влияние физи­ческих упражнений в процессе их выполнения, после выполнения и в результате их длительного применения. При использовании меха­низмов тонизирующего влияния, например, на больного, находяще­гося на постельном режиме, учитываются оживление мимики, усиле­ние звучности голоса, констатируемое больным облегчение дыхания, изменения объективных показателей деятельности сердечно-со­судистой и дыхательной систем. При использовании упражнений, мобилизующих вспомогательные механизмы кровообращения у больного с инфарктом миокарда, их влияние может учитываться по изменениям окраски кожи и слизистых (как показателей уменьше­ния или нарастания кислородного голодания), по числу дыханий и изменению характера дыхания (углубление и урежение дыха­ния—благоприятный признак), по числу сердечных сокращений и характеру пульса (более редкий пульс, улучшение его наполнения, исчезновение аритмии - следствие благоприятного влияния).

Учет ближайшего последействия лечебного приме­нения физических упражнений может проводиться путем наблюде­ния за выраженностью и стойкостью изменений в общем состоянии, степенью и длительностью изменений в деятельности сердечно-со­судистой системы, за появлением одышки, потливости и т. п., умень­шением или увеличением жалоб, в том числе на боли различной ло­кализации, силы и длительности и т. д.

Учет отдаленного последействия занятий проводит­ся путем опроса, наблюдений и обследования. Отдаленное последей­ствие может проявляться, например, в форме:

- общительного или угнетенно безразличного состояния боль­ного, перенесшего полостную операцию;

- различной степени вспучивания живота и состояния отхождения газов у такого же больного;

- сохранения достигнутого в ходе занятий увеличения подвиж­ности в плечевом суставе после операции на грудной клетке.

Для учета влияния физических упражнений могут быть исполь­зованы и функционально-диагностические методы (полученные при этом данные оцениваются на основе сопоставления результатов в начале и в конце периода наблюдения). У больного с инфарктом миокарда таким методом будет, например, исследование электро­кардиограммы до занятий, в процессе занятий и непосредственно после занятий лечебной гимнастикой. У больного, перенесшего со­трясение мозга, это ортостатическая проба. Нормализация пробы в сочетании с исчезновением головокружения и тошноты, уменьше­нием выраженности головных болей дает достаточно данных для выявления положительного влияния занятий и внесения соответст­вующих дополнений в их методику.

Влияние лечебной физкультуры на организм больного осуществляется посредством режима двигательной актив­ности.

Режимы двигательной активности

Двигательный режим является составным элементом ле­чебного режима, а лечебная физкультура частью двигательно­го режима.

В режиме двигательной активности используются все средства, формы, методы и методические принципы лечебной физкультуры, назначаемые в соответствующей дозировке, в за­висимости от клинического течения болезни, состояния функ­циональных возможностей и адаптационных способностей ор­ганизма больного. Они составляют основное содержание рациональных режимов.

Для назначения лечебной физкультуры больным различно­го профиля нами предлагаются унифицированные режимы двигательной активности. Назначение очередного режима двигательной активности осуществляется при появлении адаптации больного к физичес­кой нагрузке предыдущего режима.

Пассивный режим (гиподинамия) отрицательно сказывается на выздоровлении больных. При этом необходимо помнить, что как покой, так и движение являются неразрывными элементами режима боль­ного, они должны не противопоставляться, а дополнять друг друга. Пассивный режим приводит к уга­санию условнорефлекторных связей, поддерживающих функ­циональное равновесие. Режим покоя расслабляет больного, приковывает его внимание к болезненным переживаниям, способствует развитию отрицательных эмоций, снижает нервно-мышечный тонус и замедляет функциональное восстановление организма.

В противоположность пассивному активный режим оказы­вает стимулирующее и упражняющее воздействие на весь ор­ганизм больного. Активный режим при соответствующих меди­цинских показаниях способствует развитию положительных эмоций, смене впечатлений, переключает внимание больного и содействует вытеснению из его подсознательной сферы отри­цательных эмоций. Влияние активного режима сказывается появлением чувства удовлетворенности в результате мышеч­ной нагрузки. Уместно вспомнить слова И.П. Павлова: «Удо­вольствие, испытываемое при физическом труде, я не могу сравнить даже с трудом умственным, хотя все время живу им». Активный режим укрепляет волю больного, уверенность в своих силах, оказывает психотерапевтическое влияние, разви­вает функциональную адаптацию организма к тем физическим нагрузкам, которые больной вынужден осуществлять в усло­виях социальной среды. Различные элементы активного режима преследуют также цели повышения эмоционального фона больного при пребывании в лечебном учреждении, а также создания атмосферы бодрости и оптимизма. Активный режим имеет также большое воспитательное значение и призван ока­зывать оздоровительное влияние на весь организм больного. Необходимо проявлять осторожность при назначении и ре­гламентировании активного режима, который в зависимости от насыщенности различными движениями предъявляет повы­шенные функциональные требования к организму больного. В связи с этим при назначении активного режима необходимо исходить из особенностей, стадии, течения и клинических проявлений заболевания, учитывать степень функциональных от­клонений, возраст и профессию больного, а также условия домашней обстановки или лечебного учреждения (больница, санаторий) и состояние тренированности,

Режим щажения и покоя рассчитан па лиц истощенных, утомленных, с явлениями астении, выздоравливающих после различных инфекционных и сердечно-сосудистых заболеваний и др. При организации этого режима распорядок дня с включением в него различных элементов лечебной физкультуры необходимо распланировать так, чтобы больной получал строго дозированную нагрузку, чтобы были исключены лишние раз­дражители и созданы условия для отдыха. Необходимо реко­мендовать пользование транспортом, установить дневной от­дых (по возможности на воздухе с учетом аэрации палаты, комнаты), использовать дозированные прогулки как днем, так и перед сном; сон надо строго регламентировать (время отхо­да ко сну, продолжительность и др.).

При назначении больному движений общая нагрузка дол­жна соответствовать особенностям клинической картины за­болевания, его общему функциональному состоянию и при­способленности к физическим нагрузкам. Ориентировочно мо­жно предложить следующие режимы для больнично-клинических учреждений:

Режим I, постельный (режим покоя). Он преследует цели:

а) снижение физических и психических раздражителей;

б) по­степенное совершенствование и активизирование функции экстракардиальных факторов системы кровообращения;

в) подготовка больного к следующей, более активной фазе режи­ма.

Данный режим подразделяется на две фазы:

А - режим постельный строгий, со строгим соблюдением режима покоя;

Б - режим постельный облегченный (расширенный) с по­степенным расширением двигательной активности больного (повороты, положение сидя и др.).

Содержание режима; постоянное пребывание в постели, чаще в положении лежа на спине или полусидя. При общем удовлетворительном состоянии допускаются: а) активные и неторопливые повороты в постели; б) кратковременное (2 - 3 раза в день по 5 - 30 мин) пребывание в постели в положении сидя; в) активный прием пищи и самостоятельное посещение туалета. Ут­ренняя гигиеническая гимнастика и лечебная гимнастика в по­стели в зависимости от медицинских показаний. Обязательно проветривание палаты по нескольку раз в день.

Режим II, полупостельный (палатный). Он преследует це­ли:

а) постепенное восстановление адаптации сердечно-сосуди­стой системы и всего организма больного к легким физиче­ским нагрузкам путем применения осторожной тренировки преимущественно экстракардиальных факторов системы кро­вообращения;

б) борьба с проявлениями гиподинамического синдрома со стороны всех функциональных систем;

в) преодо­ление психической подавленности больного, отвлечение его от болезненных переживаний и повышение уверенности в своих силах.

Содержание режима: переход в положение сидя в кровати с опущенными ногами или сидя в кресле (2 - 4 раза в день по 10 - 30 мин). Спустя несколько дней — переход в положение стоя и ходьба по палате с последующим отдыхом в положении сидя или лежа. Пребывание в положении сидя до 50% всего вре­мени дня (в летнее время - преимущественно на воздухе).

Изменение положения тела в кровати, кресле, туалет и прием пищи больной осуществляет самостоятельно. Необходимо строго следить за аэрацией палаты. Отдых на воздухе (кресло, кушетка) чередуют с ходьбой с постоянно возрастающей ди­станцией и последующими упражнениями в глубоком дыхании. Утреннюю гигиеническую гимнастику и лечебную гимнастику разрешают по индивидуальным показаниям.

Режим III, свободный (общий). Его целями являются:

а) улучшение коррелятивной деятельности основных си­стем;

б) развитие приспособляемости сердечно-сосудистой системы и всего организма больного к возрастающим нагруз­кам в процессе лечения, а также к функциональным требова­ниям домашней обстановки и профессиональной деятельности.

Содержание режима: свободная ходьба по отделениям. Ходьба по лестнице с 1-го до 3-го этажа с отдыхом и глубоким дыханием на площадке каждого этажа. Прогулка на возду­хе продолжительностью 15 - 30 мин с отдыхом в положении сидя и глубоким дыханием. Пассивный отдых на воздухе. Ут­реннюю гигиеническую гимнастику и лечебную гимнастику применяют по медицинским показаниям.

Особенно важное значение для больных имеет активный режим в условиях сана­ториев как на курортах, так и во внекурортных условиях. Ши­рокие показания к осуществлению активного режима в сана­ториях обусловлены задачами функ­ционального восстановления их и благоприятными условиями внешней среды. При проведении ак­тивного режима больной более полноценно использует сана­торно-курортный комплекс лечения. Наличие активного режи­ма и благоприятные условия внешней среды отличают сана­торий от больницы и клинических стационаров, являясь характерной чертой санаторно-курортного лечения. Важнейши­ми условиями санаторного режима является строгое соблюде­ние продуманного и обоснованного режима движений и пита­ния, сочетание активных средств лечебной физкультуры с пас­сивным отдыхом на воздухе, временем отхода ко сну и вставанием и др.

В условиях профилированных санаториев для лечения больных используют три вида режимов — щадящий, щадяще-тренирующий и тренирую­щий.

Как правило, режим покоя с постельным пребыванием больного не является характерным для санатория как лечеб­но-профилактического учреждения, расположенного в благо­приятных условиях внешней среды. Режим движения необходимо устанавливать строго индивидуально в зависимости от личности больного, особенностей его характера и заболевания. Режим движений в са­наториях должен включать конкретные мероприятия, оправ­данные как медицинскими показаниями, так и существующими условиями курорта. Как часть общего режима лечения и от­дыха индивидуальный режим движения и покоя должен оп­ределяться лечащим врачом в каждом отдельном случае в зависимости от медицинских показаний, профиля и географиче­ского расположения курорта, а также сезона и предусматри­вать: а) последовательность применения различных элемен­тов лечебной физкультуры на протяжении дня; б) сочетание их с применением всех остальных лечебных факторов данного курорта.

Правильно разработанный и точно выполненный режим движений сам по себе является мощным фактором в лечении больных на курортах и в санаториях.