Поведенческое направление в психотерапии

В настоящее время поведенческая психотерапия — одно из ведущих направлений современной психотерапии. Поведение является стержневым понятием данного направления. В самом общем виде поведенческую психотерапию молено определить как психотерапию, центрированную на изменении поведения. Однако при изменении поведения неизбежно происходят соответствующие трансформации и в других сферах — когнитивной, эмоциональной, волевой. Поэтому ряд авторов полагает возможным считать, что данное направление основано на психологии бихевиоризма и использует принципы научения для изменения когнитивных, эмоциональных и поведенческих структур.

В соответствии с определением Американской ассоциации поведенческой психотерапии это направление психологического воздействия «включает прежде всего использование принципов, которые развиты в экспериментальной и социальной психологии. Поведенческая психотерапия должна уменьшать человеческие страдания и ограничения в способности к действиям. Поведенческая психотерапия включает переструктурирование окружения и социального взаимодействия и в меньшей мере видоизменение соматических процессов с помощью биологических вмешательств. Цель ее — главным образом формирование и укрепление способности к действиям, приобретение техник, позволяющих улучшить самоконтроль» (цит. по: Карвасарский Б. Д., 1998). Поведенческая терапия (или «модификация поведения») — это лечение, которое использует принципы научения для изменения поведения и мышления (Александров А. А., 1997).

Поведенческая психотерапия включает широкий круг методов. Развитие методических подходов в рамках этого направления отражает эволюцию целей поведенческой психотерапии от внешнего научения к внутреннему: от методов, направленных на изменение открытых форм поведения, непосредственно наблюдаемых поведенческих реакций (основанных преимущественно на классическом и оперантном обусловливании), до методов, направленных на изменение более глубоких, закрытых психологических образований (основанных на теориях социального научения, моделирования и когнитивных подходах).

Поначалу под термином «поведение» в поведенческой психотерапии понималось все, что имеет внешне наблюдаемые характеристики, но сейчас в это понятие включают эмоционально-субъективные, мотивационноаффективные, когнитивные и вербально-когнитивные проявления, а современная поведенческая психотерапия — и убеждения, установки, ожидания. Объединение столь разнородных проявлений в единое понятие поведения свидетельствует о том, что все они подчиняются общим закономерностям научения, опираясь на которые, можно управлять ими так же, как мы управляем сравнительно простым поведенческим актом. Современная поведенческая психотерапия не ограничивается приложением принципов и процедур классического и опе- рантного обусловливания к лечению клинических проблем. Подходы поведенческой терапии различаются степенью использования когнитивных концепций и процедур. А. П. Федоров в этой связи считает, что. существует реальная опасность утраты специфики термина «поведенческая» из-за слишком широкого понимания и стремления называть поведенческими очень разнородные техники.

На одном конце континуума процедур поведенческой терашш находится функциональный анализ поведения, который сосредоточивается исключительно на наблюдаемом поведении и отвергает все промежуточные когнитивные процессы; на другом конце — теория социального научения и когнитивная модификация поведения, которые опираются на когнитивные теории.

Теоретической основой поведенческой психотерапии является психология бихевиоризма.

БИХЕВИОРИЗМ

Бихевиоризм в психологии сформировался в начале XX века. Основоположник бихевиоризма Дж. Уотсон (J. Watson) ввел данный термин и опубликовал его первую программу. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали Э. Торндайк, на чьих экспериментах оно базировалось, а также труды И. П. Павлова и В. М. Бехтерева.

Методологическими предпосылками бихевиоризма явились принципы философии позитивизма, в соответствии с которыми наука должна описывать только феномены, доступные непосредственному наблюдению. Бихевиоризм во многом развивался в качестве альтернативы интроспективной психологии и исключил из области своего рассмотрения все психологические феномены, не подлежащие строгому научному исследованию, фиксации и измерению. С точки зрения представителей бихевиоризма, психология должна была стать наукой о поведении, поскольку поведение — это единственная психологическая реальность, доступная непосредственному наблюдению и имеющая параметры, которые можно непосредственно измерить и на которые можно воздействовать и, следовательно, изучать так же, как это принято в естественных науках. Ортодоксальный бихевиоризм, по сути, отождествляет психику и поведение.

Поведение понимается при этом как совокупность реакций организма на воздействия внешней среды, на набор фиксированных стимулов. Человек рассматривается как носитель определенных форм поведения, формирующихся по принципу «стимул—реакция». Поведение человека описывается, аналогично поведению животного, жесткой схемой «стимул—реакция» (S—R), принимаемой за основную единицу поведения. Все внутренние психологические звенья, все психологические феномены, опосредующие ответные реакции человека, сторонниками ортодоксального бихевиоризма, по сути, игнорировались, как непосредственно не наблюдаемые. Таким образом, радикальный бихевиоризм ограничивался схемой «стимул-реакция».

Однако в дальнейшем в нем появляется понятие промежуточных переменных — процессов, опосредующих влияние внешних раздражителей на поведение человека. Усложнение традиционной бихевиористской схемы «стимул-реакция» за счет введения промежуточных (интер- венирующих, медиаторных) переменных знаменует переход к необихевиоризму, связанному с именами Э. К. Тол- мена и К. Л. Халла. Основная формула бихевиоризма трансформируется в формулу «стимул—промежуточная переменная—реакция» (S-r-s—R). В соответствии с этим стимулы стали обозначаться как независимые переменные, а реакции — как зависимые. Промежуточные переменные — это психологические образования, которые опосредуют реакции организма на те или иные стимулы и под которыми понимают прежде всего совокупность познавательных и побудительных факторов, действующих между стимулами и ответным поведением. В настоящее время понятие промежуточных переменных понимается широко и включает сложный комплекс разнообразных психологических феноменов. В качестве промежуточных переменных рассматриваются внимание, представления, склонности, мотивы, установки, отношения и даже сознание. Изучение промежуточных переменных — одна из основных задач психологии поведения.

Центральной проблемой бихевиоризма является проблема приобретения индивидуального опыта, или проблема научения (обучения) как овладения различными умениями и навыками. Теории научения послужили основой для развития конкретных методических подходов поведенческой психотерапии.

НАУЧЕНИЕ

Научение — это процесс и результат приобретения индивидуального опыта, знаний, умений, навыков, то есть появление определенных моделей поведения в условиях действия конкретных раздражителей, иными словами, научение является систематической модификацией поведения при повторении одинаковой ситуации. Научение выступает в качестве основного методического принципа и главной задачи поведенческой психотерапии (а также важного фактора лечебного действия в других психотерапевтических системах, в частности, в групповой психотерапии).

Поведенческая психотерапия, по сути, представляет собой клиническое использование теорий научения, сформировавшихся в рамках бихевиоризма. Центральное место в них занимают процессы классического и оперантного обусловливания и научения по моделям. В соответствии с этим выделяют три типа научения: научение типа S, научение типа R и социальное научение.

КЛАССИЧЕСКОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ

Вид классического обусловливания тесно связан с именем И. П. Павлова, который внес основополагающий вклад в теорию классических условных рефлексов, ставшую базой для развития поведенческой психотерапии.

Основная схема условного рефлекса — S—R, где S —

стимул, R — реакция (поведение). В классической павловской схеме реакции возникают только в ответ на воздействие какого-либо стимула, безусловного или условного раздражителя. Павлов впервые ответил на вопрос, каким образом нейтральный стимул может вызвать ту же реакцию, что и безусловный рефлекс, протекающий автоматически, на врожденной основе, и не зависящий от предшествующего опыта индивида. Или, иными словами, как нейтральный раздражитель становится условным раздражителем. Формирование условного рефлекса происходит при наличии:

а)      смежности, совпадения во времени индифферентного и безусловного раздражителей, с некоторым опережением индифферентного раздражителя;

б)      повторения, многократного сочетания индифферентного и безусловного раздражителей.

Экспериментатор воздействует на организм условным раздражителем (звонком) и подкрепляет его безусловным (пищей), то есть безусловный стимул используется для вызывания безусловной реакции (выделения слюны) в присутствии поначалу нейтрального стимула (звонка). После ряда повторений реакция (выделение слюны) ассоциируется с этим новым стимулом (звонком), иными словами, между ними устанавливается такая связь, что прежде нейтральный безусловный стимул (звонок) вызывает условную реакцию (выделение слюны). Результатом или продуктом научения по такой схеме является респондентное поведение — поведение, вызванное определенным стимулом (S). Подача подкрепления в данном случае связана со стимулом (S), поэтому данный тип научения, в процессе которого образуется связь между стимулами, обозначается как научение типа S.

Прекрасный пример классического обусловливания — эксперимент Дж. Уотсона. В 1918 году Дж. Уотсон начал лабораторные эксперименты с детьми, которые продемонстрировали, что опыт научения в детстве имеет длительный эффект. В одном из опытов он, сначала показав, что девятимесячный мальчик Альберт не боится белой крысы, кролика и других белых объектов, затем ударял по стальному бруску рядом с головой Альберта каждый раз, когда появлялась белая крыса. После нескольких ударов Альберт при виде крысы начал вздрагивать, плакать и пытался отползти. Подобным же образом он реагировал, когда Дж. Уотсон показывал ему другие белые объекты. Здесь Дж. Уотсон использовал классическое обусловливание: сочетая громкий звук (безусловный стимул) с предъявлением крысы (условный стимул), он вызывал новую реакцию — условную реакцию страха — на прежде нейтральное животное.

Данный опыт демонстрирует также феномен, открытый И. П. Павловым и называемый «генерализацией стимулов». Суть его состоит в том, что если развилась условная реакция, то ее будут вызывать также стимулы, похожие на условный: ребенка можно приучить бояться того, что прежде, представлялось безобидным, и этот страх будет распространяться на похожие объекты. Маленький Альберт стал испытывать страх по отношению ко всем меховым игрушкам. Из своих опытов Уотсон сделал вывод, что дети могут научаться практически всему, в том числе фобическим симптомам (Александров А. А., 1997).

Можно назвать еще два феномена, связанных с именем Павлова и используемых в поведенческой психотерапии. Во-первых, такой феномен, как различение стимулов, или стимульная дискриминация, благодаря которому люди научаются различать похожие стимулы. Плач ребенка становится условным стимулом для матери: она просыпается от глубокого сна при малейшем волнении ребенка, но может глубоко спать, когда плачет чужой ребенок. Во-вторых, это угасание — постепенное исчезновение условной реакции в результате устранения связи между условным и безусловным стимулами. Угасание связано с тем, что условный стимул продолжает вызывать условную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически появляется безусловный стимул. Если же условный стимул хотя бы иногда не подкрепляется безусловным, то сила условной реакции начинает уменьшаться.

ОПЕРАНТНОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ

Теория-инструментального, или оперантного, обусловливания связана с именами Э. Л. Торндайка (Е. L. Thorndike) и Б. Ф. Скиннера (В. F. Skinner). Скиннер и Торндайк — виднейшие представители бихевиоризма — показали, что воздействие окружающей среды определяет поведение человека. Они рассматривают в качестве главного фактора формирования человеческого поведения культуру, содержание которой выражается в определенном наборе комплексов подкреплений. С их помощью можно создавать и модифицировать человеческое поведение в нужном направлении. На таком понимании основаны методы модификации поведения, использующиеся не только в психотерапевтической практике, но и, например, при воспитательных воздействиях.

Термины «инструментальное научение» и «оперант- ное обусловливание» означают, что реакция организма, которая формируется по методу проб и ошибок, является инструментом для получения поощрения и предполагает оперирование средой, то есть поведение есть функция его последствий. Согласно принципу оперантного обусловливания, поведение контролируется его результатом и последствиями. Модификация поведения осуществляется за счет влияния на его результаты и последствия. В соответствии со схемой оперантного обусловливания экспериментатор, наблюдая поведение, фиксирует случайные проявления желательной, «правильной», реакции и сразу же подкрепляет ее. Таким образом, стимул следует после поведенческой реакции, используется прямое подкрепление через поощрение и наказание. Результатом подобного научения является оперантное научение, или оперант. В этом случае подкрепляется не стимул, а реакция организма, именно она вызывает подкрепляющий стимул, поэтому такое научение обозначается как научение типа R. Оперантное, или инструментальное, поведение (поведение типа R) — это поведение, вызванное подкреплением, следующим за поведением. Скиннер, подчеркивая различия между респондентным и оперантным поведением, указывает, что респондентное поведение вызвано стимулом, предшествующим поведению, а оперантное поведение — стимулом, следующим за поведением. Иными словами, в классическом обусловливании стимул предшествует поведенческой реакции, а в оперантном — следует за ней.

Необходимо обратить внимание на соотношение таких понятий, как позитивное и негативное подкрепление и наказание, различать наказание и негативное подкрепление. Позитивное или негативное подкрепление усиливает поведение, наказание — ослабляет. Позитивное подкрепление основано на предъявлении стимулов (наград), которые усиливают поведенческую реакцию. Негативное подкрепление заключается в усилении поведения за счет удаления негативных стимулов. То есть всякое подкрепление (и позитивное, и негативное) усиливает частоту реакции и поведение, наказание же, напротив, уменьшает частоту реакции, ослабляет поведение. (Например, позитивное подкрепление: животное находит выход из лабиринта и получает пищу; негативное подкрепление: животное находит выход из лабиринта, где действует электрический ток, и ток выключают; наказание: животное в лабиринте упирается в тупик, и ток включают. Таким образом, первые два вида воздействия экспериментатора усиливают реакцию, поскольку являются подкреплением, а третий — уменьшает, являясь наказанием.)

Для различения стимула классического условного рефлекса и стимула оперантного условного рефлекса Скиннер предложил обозначать первый как Sd (дискриминантный стимул), а второй — как Sr (респондент- ный стимул). Дискриминантный стимул по времени предшествует определенной поведенческой реакции, респондентами стимул, подкрепляющий определенную поведенческую реакцию, следует за ней.

Итак, сравнительные характеристики классического и оперантного обусловливания:

Классическое обусловливание S—R. Научение типа S. Классическая парадигма Павлова. Реакция возникает только в ответ на воздействие какого-либо стимула. Стимул предшествует реакции. Подкрепление связано со стимулом. Респондентное поведение — поведение, вызванное определенным стимулом, ему предшествующим.

Оперантное обусловливание R—S. Научение типа R. Оперантная парадигма Скиннера. Желательная реакция может появиться спонтанно. Стимул следует за поведенческой реакцией. Подкрепление связано с реакцией. Оперантное поведение — поведение, вызванное подкреплением, за ним следующим.

СОЦИАЛЬНОЕ НАУЧЕНИЕ

Этот тип научения исходит из представлений, согласно которым человек обучается новому поведению не только на основании собственного, прямого опыта (как при классическом и оперантном обусловливании), но и опыта других, наблюдения за другими людьми, то есть за счет процессов моделирования. В качестве важной внутренней переменной в его теории выступает модель, приобретаемая преимущественно через наблюдение. Поэтому данный тип научения называется также моделированием, или научением по моделям, и предполагает научение посредством наблюдения и имитации социальных моделей поведения. Это направление связано прежде всего с именем американского психолога Альберта Бандуры (Albert Bandura), представителя медиаторного подхода, назвавшего свою теорию медиаторно-стимульной ассоциативной теорией.

Бандура, в отличие от Скиннера, не рассматривает внешнее подкрепление и наказание как единственный способ научения новому поведению. По его мнению, люди обучаются, наблюдая за поведением других, слыша о таком поведении или читая о нем. Человеку не обязательно действовать самому, чтобы обучиться новому поведению. Последнее может быть приобретено и в отсутствие внешнего подкрепления. Именно это акцентирование роли научения через наблюдение, или модель, и является наиболее существенной характеристикой теории Бандуры.

С точки зрения Бандуры, сложное социальное поведение формируется посредством наблюдения и имитации социальных моделей. Наблюдение модели способствует выработке у наблюдателя новых реакций, облегчает реализацию ранее приобретенных реакций, а также модифицирует уже существующее поведение. Бандура выделяет три основные регуляторные системы функционирования индивида:

1) предшествующие стимулы (в частности, поведение других, которое подкрепляется определенным образом);

2) обратную связь (главным образом в форме подкреплений последствий поведения);

3) когнитивные процессы (человек представляет внешние влияния и ответную реакцию на них символически в виде «внутренней модели внешнего мира»), обеспечивающие контроль стимула и подкрепления.

Научение через наблюдение (моделирование) — это формирование человеком когнитивного образа определенной поведенческой реакции с помощью наблюдения поведения модели. Такая форма научения избавляет людей от ненужной траты времени проверять адекватность своих поведенческих реакций с помощью проб и ошибок. Наблюдение за поведением позволяет нам обучаться столь же эффективно, как если бы мы действовали сами (Федоров А. П., 2002).

В качестве примера А. А. Александров приводит ряд экспериментов, в частности, А. Бандуры. Маленьким детям был показан короткий фильм с участием мужчины и большой надувной куклы. Мужчина бил куклу кулаком по лицу, молотком по голове, пинал ее, бросал в нее различные предметы. Но заканчивался фильм неодинаково: одни дети смотрели финал, в котором агрессивного героя фильма другой мужчина называл «чемпионом» и угощал сластями и напитками; другим показывали, как «героя» ругали и называли «плохим человеком»; и, наконец, третьим — вариант, в котором не было ни награждения, ни наказания героя. После фильма каждому ребенку позволили одному поиграть с куклой и обнаружили, что имитация агрессивной модели поведения была наибольшей у детей, наблюдавших награждение. Следовательно, на их поведение влияло подкрепление, которое дети только видели, но непосредственно не переживали.

Таким образом, внешнее подкрепление — это не обязательно подкрепление, получаемое самим человеком. Подкрепление, получаемое другим (косвенное подкрепление), может выполнять ту же роль. Человек, наблюдавший, как несколько пешеходов поскользнулось в определенной части улицы, наверняка обойдет ее стороной. Косвенное наказание, чем стал ущерб, причиненный другим людям, уменьшило вероятность прохождения по этому участку. Наоборот, косвенное позитивное подкрепление увеличит тенденцию вести себя, как наблюдаемая модель. Например, научный сотрудник, недавно ставший торговцем на базаре в результате «реформ», увидав, как хорошо продается сходный товар у соседа, улыбающегося и затевающего веселую болтовню с клиентами, попробует имитировать его поведение и что-то из него освоить. Полученное прямое подкрепление еще больше усилит эту тенденцию.

Итак, в теории Бандуры признается регуляция поведения с помощью внешних последствий, которые человек сам испытывает прямо или косвенно, наблюдая за поведением других. Однако, наряду с этим внешним способом регуляции поведения, им признается и другой — с помощью самоналагаемого подкрепления. Более того,

Бандура считает этот способ регуляции у взрослого человека ведущим.

Частный пример самоналагаемого подкрепления — установление внутренних стандартов, достижение которых служит достаточным подкреплением даже в отсутствии внешних подкреплений. Этот способ самоподкрепления характеризует, например, ситуацию, когда артист недоволен своей игрой, хотя, с точки зрения окружающих, исполнение было великолепным. Понятие самоподкрепления объясняет, как люди, оценивая свои действия, поощряют или наказывают себя, какую роль играет внутренняя похвала или осуждение, как из многих вариантов выбираются определенные внешние поощрения (материальные предметы, приятные виды активности и т. д.) (Федоров А. П., 2002).

Если снова обратиться к основной формуле бихевиоризма S—(r-s)—R, где r-s — промежуточные переменные, то становится очевидным, что здесь решающая роль в процессе научения принадлежит не подкреплению стимула или реакции организма, а воздействию на промежуточные (медиаторные) переменные. Научение в данном случае направлено на изменение более глубоких, закрытых психологических образований. Конкретные воздействия в рамках медиаторного подхода концентрируются на тех или иных психологических феноменах (промежуточных переменных) в зависимости от того, какие-психологические процессы рассматриваются в качестве медиа- торных (побудительные, когнитивные). В настоящее время большую популярность и распространение приобрели когнитивные подходы, где в качестве промежуточных переменных рассматриваются когнитивные процессы. Их сторонники исходят из того, что между ситуацией и эмоцией (стимулом и реакцией) находятся когнитивные процессы (например, мысль). Такие подходы отражают, в частности, взгляды А. Т. Бека (А. Т. Beck) и А. Эллиса (A. Ellis').

В рационально-эмоциональной психотерапии Эллиса центральным понятием является понятие иррациональных когниций, через которые преломляется восприятие мира, что создает его искаженное отражение и, следовательно, неразрешенные проблемы, а в когнитивной психотерапии Бека — понятие ошибки в когнитивных выводах. Эллис и Бек отмечают, что когнитивные и поведенческие элементы взаимосвязаны, но когнитивные аспекты при этом доминируют. Тем не менее оба автора считают свои представления различными моделями поведенческой психотерапии.

КОНЦЕПЦИЯ ПАТОЛОГИИ

Являющийся психологической основой поведенческой психотерапии и поведенческого направления в медицине, бихевиоризм определяет и их подход к проблеме здоровья и болезни: здоровье и болезнь суть результат того, чему человек научился и чему не научился, а личность есть опыт, приобретаемый человеком в течение жизни. Невроз при этом не рассматривается в качестве самостоятельной нозологической единицы, поскольку здесь, по сути, отсутствует нозологический подход. В центре внимания оказывается не столько болезнь, сколько симптом, который понимается как поведение, точнее, как нарушение поведения. Невротический симптом (невротическое поведение) считается неадаптивным, или патологическим поведением, возникшим в результате неправильного научения. Так, Дж. Вольпе (J. Wolpe) определяет невротическое поведение как привычку неадаптивного поведения у физиологически нормального организма, а X. Дж. Айзенк (Н. J. Eysenck) и С. Рахмаи (S. Rachman) — как усвоенные образцы поведения, ставшие в силу каких- либо причин неадаптивными. Адаптация, с точки зрения бихевиоризма, — основная цель поведения, поэтому поведение, не обеспечивающее адаптацию, и будет патологическим. Нарушения поведения в рамках поведенческого направления являются приобретенными, представляют собой усвоенную неправильную реакцию, которая

4 I ІГМХПГ^ПЯІІИЯ

не обеспечивает необходимого уровня адаптации. Эта неадаптивная реакция формируется в результате «неправильного» научения. Пример такого «неправильного» научения — взаимодействие родителей с ребенком: родители обращают на него внимание, берут на руки, только если он что-то делает не так, скажем, капризничает, или ребенок, испытывающий явный недостаток внешних проявлений любви, внимания, тепла и заботы, получает их в избытке в случае заболевания. Таким образом, потребность ребенка во внимании в полной мере удовлетворяется только тогда, когда он «плохо» себя ведет, иными словами, «плохое», неадаптивное поведение подкрепляется положительно (удовлетворяется значимая потребность).

Представители когнитивно-поведенческого подхода фокусируют свое внимание на промежуточных переменных (когнитивных процессах), подчеркивая их роль в развитии нарушений. Так, Бек предполагает, что психологические проблемы, эмоциональные реакции и клинические симптомы возникают за счет искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и обобщениях, что между стимулом и реакцией есть когнитивный компонент. Между ситуацией, внешним событием (стимулом S) и неадаптивным поведением, эмоцией, симптомом (реакция R) существует сознательная мысль (промежуточная переменная r-s).

При эмоциональных расстройствах причиной длительных эмоций является когнитивный поток, который основан не на реальности, а на субъективной оценке. Каждый человек в определенном смысле — ученый-любитель: он наблюдает мир и делает обобщения. Хороший «ученый» осуществляет точные наблюдения, выдвигает адекватные «гипотезы» и делает абстрактные обобщения. Плохой «ученый» (а мы все в основном именно таковы) осуществляет тенденциозные наблюдения, часто выдвигает неопределенные гипотезы и делает неточные обобщения, которые не подвергаются критической проверке и воспринимаются как аксиомы, в результате формируются неправильные представления о мире и самом себе — неадаптивные когниции, или автоматические мысли. Сам человек может рассматривать их как обоснованные, разумные, хотя другими они могут восприниматься как неадекватные. Автоматические мысли больше искажают реальность, чем обычное мышление, и, как правило, мало понимаются человеком; недостаточно оценивается по преимуществу и их воздействие на эмоциональное состояние. Автоматические мысли выполняют регулирующую функцию, но поскольку сами содержат значительные искажения реальности, то не обеспечивают и адекватной регуляции поведения, что приводит к дезадаптации.

В рамках этого подхода предпринята попытка выделить наиболее типичные, часто встречающиеся искажения или ошибки мышления. Среди них указывают фильтрование, поляризованность оценок, чрезмерную генерализацию или обобщение, паникерство, персонализацию, ошибочное восприятие контроля, правоту, ошибочные представления о справедливости и т. д. Причем подчеркивается, что автоматические мысли носят индивидуальный характер, но при этом существуют общие мысли для пациентов с одним и тем же диагнозом, то есть определенные автоматические мысли, которые лежат в основе соответствующих расстройств. Автоматические мысли специфичны и дискретны, они являются своего рода стенограммой, представлены в сознании человека в свернутом виде. Задача когнитивной психотерапии состоит в том, чтобы найти и вскрыть искажения мышления и исправить их. Человека можно научить сосредоточению на интроспекции, дабы он "сумел определить, как мысль связывает ситуацию, обстоятельства с эмоциональным опытом.

И Эллис, и Бек считают, что между стимулом и реакцией находится когнитивный компонент — система убеждений человека. Эллис выделяет когниции двух типов — дескриптивные и оценочные. Дескриптивные (описательные) когниции содержат информацию о реальности, о том, что человек воспринял к окружающем мире (чистая информация о реальности), оценочные когниции — отношение к этой реальности (оценочная информация о реальности). Дескриптивные когниции связаны с оценочными, но связи между ними могут быть различной степени жесткости: гибкие связи формируют рациональную систему установок (убеждений), жесткие — иррациональную. У нормально функционирующего индивида есть рациональная система установок, которую можно определить как систему гибких эмоционально-когнитивных связей. Эта система носит вероятностный характер, выражает скорее пожелание или предпочтение. Рациональной системе установок соответствует умеренная сила эмоций. Иногда они носят интенсивный характер, однако не захватывают человека надолго и поэтому не блокируют его деятельность и не препятствуют достижению целей. Иррациональные установки — это жесткие связи между дескриптивными и оценочными когнициями, имеющие абсолютистский характер (типа предписаний, требований, обязательного приказа, без исключений). Иррациональные установки не соответствуют реальности как по силе, так и по качеству этого предписания. Вследствие неспособности человека реализовать иррациональные установки возникают длительные неадекватные ситуации эмоции, которые препятствуют его нормальному функционированию. С точки зрения Эллиса, эмоциональные расстройства обусловлены именно нарушениями в когнитивной сфере, иррациональными убеждениями или иррациональными установками.

ПОВВДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Неадаптивное поведение и клинические симптомы представители поведенческого направления рассматривают как результат того, что человек чему-то не научился или научился неправильно, как усвоенную неадаптивную реакцию, которая сформировалась вследствие неправильного научения. В соответствии с такими представлениями о норме и патологии основная цель клинико-психологических вмешательств в рамках поведенческого подхода заключается в том, чтобы переучить, заменить неадаптивные формы поведения на адаптивные, «правильные», эталонные, нормативные, а задача поведенческой психотерапии как собственно терапевтической системы — в редукции или устранении симптома.

В целом поведенческая психотерапия (модификация поведения) направлена на управление поведением человека, на переучивание, редукцию или устранение симптома и приближение поведения к определенным адаптивным формам — на замену страха, беспокойства релаксацией до редукции или полного устранения симптоматики, что достигается в процессе научения путем применения определенных техник. Научение в рамках поведенческой психотерапии осуществляется на основании уже рассмотренных нами ранее теорий научения, сформулированных бихевиоризмом.

Поведенческая терапия стремится к тому, чтобы в результате лечения пациент приобрел так называемый коррективный опыт научения, который предполагает приобретение новых умений совладания (копинг-умений), повышение коммуникативной компетентности, преодоление дезадаптивных стереотипов и деструктивных эмоциональных конфликтов. Этот опыт научения современной поведенческой терапии не ограничивается лишь только модификацией узкого диапазона ответных реакций в открытом поведении, а обеспечивает большие изменения в когнитивной, аффективной, поведенческой сферах функционирования.

В поведенческой психотерапии научение осуществляется непосредственно и является процессом целенаправленным, систематическим, осознаваемым и психотерапевтом, и пациентом. Психотерапевт поведенческого направления рассматривает все проблемы как педагогические по своей природе, и поэтому решить их можно путем прямого обучения новым поведенческим реакциям.

Пациент должен научиться новым альтернативным формам поведения и тренировать их. Поведение психотерапевта в данном случае также полностью определяется теоретической ориентацией: если задачи психотерапии состоят в обучении, то роль и позиция психотерапевта должны соответствовать роли и позиции учителя или технического инструктора, а отношения между пациентом и психотерапевтом носят обучающий (воспитательный,, образовательный) характер и могут быть определены как отношения типа «учитель—ученик». Психотерапия представляет собой открытый, систематичный процесс, непосредственно контролируемый врачом. Психотерапевт совместно с пациентом составляют программу лечения с четким определением цели (установлением подлежащей модификации специфической поведенческой реакции — симптома), разъяснением задач, механизмов, этапов лечебного процесса, определением того, что будет делать психотерапевт, и что — пациент. После каждого психотерапевтического сеанса пациент получает конкретные задания, а психотерапевт контролирует их выполнение. Основная функция психотерапевта состоит в организации эффективного процесса научения.

А. А. Александров описывает процедуру поведенческой психотерапии. Поведенческую терапию начинают с идентификации и понимания проблемы пациента, о которой терапевт стремится получить подробную информацию: как началось расстройство, каковы его тяжесть, частота проявлений; что пациент предпринимал для преодоления проблемы; что он думает о своей проблеме, обращался ли он прежде к терапевтам. Чтобы получить ответ на эти вопросы (а они могут быть болезненными для пациента и смущать его), необходимо предварительно установить с пациентом отношения доверия и взаимного понимания. Поэтому терапевт внимательно слушает и стремится к эмпатическому контакту.

Затем терапевт проводит функциональный анализ проблемы, пытаясь определить специфические ситуационные и личностные переменные, которые поддерживают дезадаптивные мысли, чувства и поведение. Акцент на переменных, поддерживающих проблему в настоящий момент, не означает игнорирования истории пациента. Однако прошлый опыт важен только в той степени, в какой он все еще активен в возникновении настоящего дистресса.

В поведенчески ориентированном интервью терапевт редко задает пациенту вопрос «почему?», например: «Почему вы испытываете страх в толпе?» Более полезны для идентификации личностных и ситуационных переменных, поддерживающих в настоящем проблемы пациента, вопросы, начинающиеся с «как?», «когда?», «где?», «что?» Терапевт полагается главным образом на самоот- четы пациентов, в частности, в оценке мыслей, фантазий и чувств. Такие самоотчеты являются более надежными предсказателями поведения, чем суждения клиницистов или результаты личностных тестов.

Собственно научение в рамках поведенческой психотерапии осуществляется на основании ранее рассмотренных схем, связанных с общими теориями научения, сформулированными бихевиоризмом. Методически поведенческая психотерапия не выходит за пределы традиционной бихевиористской схемы «стимул—промежуточная переменная—реакция». Каждая школа поведенческой психотерапии концентрирует психотерапевтическое воздействие на отдельных элементах и комбинациях внутри этой схемы.

А.     А. Александров приводит основные положения, характеризующие поведенческую терапию в целом:

1. Многие случаи патологического поведения, которые прежде рассматривались как болезни или как симптомы болезни, с точки зрения поведенческой терапии представляют собой непатологические «проблемы жизни». К таким проблемам относятся прежде всего тревожные реакции, сексуальные отклонения, расстройства поведения.

2. Патологическое поведение является в основном приобретенным и поддерживается теми же способами, что и нормальное поведение. Его можно лечить, применяя поведенческие процедуры.

3. Поведенческая диагностика в большей степени сосредоточивается на детерминантах настоящего поведения, чем на анализе прошлой жизни. Отличительным признаком поведенческой диагностики является ее специфичность: человека можно лучше понять, описать и оценить по тому, что он делает в конкретной ситуации.

4. Лечение требует предварительного анализа проблемы, выделения в ней отдельных компонентов. Затем эти специфические компоненты подвергаются систематическому воздействию поведенческих процедур.

5. Стратегии лечения разрабатываются индивидуально по различным проблемам у различных индивидов.

6. Понимание происхождения психологической проблемы (психогенеза) несущественно для реализации поведенческих изменений; успех в изменении проблемного поведения не подразумевает знания его этиологии.

7. Поведенческая терапия основана на научном подходе. Это значит, во-первых, что она отталкивается от ясной концептуальной основы, которая может быть проверена экспериментально; во-вторых, терапия согласуется с содержанием и методом экспериментально-клинической психологии; в-третьих, используемые техники можно описать с достаточной точностью для того, чтобы измерить их объективно или чтобы повторить их; в-четвертых, терапевтические методы и концепции поддаются экспериментальной оценке.

В рамках поведенческой психотерапии можно выделить три основных ее вида (или три группы методов), непосредственно связанных с тремя типами научения:

1) направление, методически основанное на классической парадигме;

2) направление, методически основанное на оперант- ной парадигме;

3) направление, методически основанное на парадигме социального научения.

Методы, основанные на классической парадигме Павлова, на классическом обусловливании, используют схему «стимул—реакция» и систематическую десенсибилизацию или другие приемы редукции симптома. Примером такого методического подхода может служить метод классической систематической десенсибилизации Вольпе, направленный на редукцию или полное уничтожение симптома путем замены его релаксацией.

Методы, основанные на оперантной парадигме Скиннера, используют схему «реакция—стимулы» и различные виды подкрепления. Примером такого методического подхода может служить так называемая «жетонная система», некоторые виды тренинга.

Методы, основанные на парадигме социального научения, используют схему «стимул—промежуточные переменные-реакция». Здесь используются разнообразные системы директивной психотерапии, целью которых является изменение многочисленных психологических параметров, принимаемых за промежуточные переменные. В зависимости от того, какие психологические процессы рассматриваются в качестве медиаторов (установки, как, например, в рационально-эмоциональной психотерапии Эллиса, или когниции, как в когнитивной психотерапии Бека), и определяются психотерапевтические мишени. Таким образом, все существующие методы поведенческой психотерапии непосредственно связаны с теми или иными теориями научения.

Поведенческая психотерапия — направление развивающееся. Начав с теорий научения, построенных по схеме «стимул—реакция», оно использует далее когнитивные и социальные теории научения, а в последние годы пытается опереться также на теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем. Соответственно модифицируются старые и расширяется спектр новых методик поведенческой психотерапии.

В клинической практике бихевиоризм, являющийся теоретической основой поведенческой психотерапии, оказал существенное влияние и на развитие такого направления, как терапия средой.