Эпидемиологические исследования

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ГИГИЕНЫ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА С ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ И КУРСОМ ФПДО

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Методическое пособие

Для студентов 4-5 курсов  медико-профилактического,  5 курса лечебного                                               и педиатрического факультетов и 4 курса стоматологического факультета.

ВЛАДИКАВКАЗ

2012

 

 

Учебно-методическое пособие утверждено на заседании ЦКМС ГБОУ ВПО СОГМА от _______________________2012 г. (протокол №____)

 

 

Составители: доктор медицинских наук, заведующий кафедрой гигиены медико-профилактического факультета с эпидемиологией и курсом ФПДО Бутаев Т.М.

 

                   ассистент кафедры гигиены медико-профилактического факультета с эпидемиологией и курсом ФПДО                 

Рецензенты:

                             

ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития РФ, 2012

 

 

Эпидемиологические исследования.

Цель занятия: Определение понятий: эпидемиологический анализ, эпидемиологичес­кие исследования. Определение цели проведения эпидемиологических исследований.

 Студент должен знать:

1. Что относится к аналитическим приемам исследования. Цель проведения аналитических исследований.

2. Поперечные эпидемиологические исследования.

3. Сплошные и выборочные исследования, методы формирования репрезентативных

выборок.

4. Сущность исследований типа «случай-контроль». Область их применения и преимущества метода.

4. Что такое контрольная группа. Общие правила формирования контрольной группы.

5. Что такое ретроспективный эпидемиологический анализ.

6. В чем сущность когортных исследований. Область их применения и преимущества метода.

7. Экологические исследования. Область применения, достоинства и

недостатки.

8. Источники ошибок в эпидемиологических исследованиях и способы их устранения.

9. Рандомизация как способ избежать

ошибки при формировании опытной и контрольной групп, методы

рандомизации.

 

Студент должен уметь:

1. Проводить эпидемиологические исследования типа «случай-контроль», когортные исследования.

2. Формировать контрольную группу.

3. Выбирать тот или иной метод исследования в зависимости от исходных данных.

4. Проводить ретроспективный анализ.

5. Проводить корреляционный анализ.

6. Выбирать изучаемые критерии эффективности.

Контрольные вопросы:

 

1. Что относят к понятию «эпидемиологическое исследование».

2. Перечислите аналитические приемы исследования.

3. Краткая характеристика исследования типа «случай-контроль», преимущества и недостатки.

4. Как проводят когортные исследования? Укажите преимущества и недостатки данного метода.

5. Сравнительная характеристика когортных исследования, исследований типа «случай-контроль» и одномоментных исследований

6.Коэффициент корреляции Пирсона.
7. Эпидемиологический метод исследования как совокупность приемов и способов для изучения заболеваемости и ее последствий (определение причин, условий и механизмов формирования заболеваемости).

8. Определение понятия "эпидемиологическая диагностика".

9. Аналогии и различия клинической и эпидемиологической диагностики.

10. Определение понятий: эпидемиологический анализ, эпидемиологичес­кие исследования.

 

 

Эпидемиологические исследования.

 

В сфере общественного здравоохранения эпидемиологический подход находит самое разнообразное применение. При осуществлении социально-гигиенического мониторинга здоровья населения с помощью эпидемиологических исследований выявляют и оценивают факторы риска разного уровня обобщения.

В сложном переплетении причинно-следственных связей задача исследований — поиск элементов (факторов), на которые можно повлиять при современном уровне научных и практических возможностей. В этом смысле целью эпидемиологических исследований становится получение необходимой информации, направленной на улучшение здоровья населения. С другой стороны, и каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название ≪evidence-based medicine* (буквально ≪медицина, основанная на фактах≫ либо, что более точно, ≪научно обоснованная медицинская практика≫, или ≪научно доказательная медицина≫).

По мере развития эпидемиология обогащалась отдельными приёмами и методами исследования различных проявлений заболеваемости. Постепенно эти подходы оформились в стройную систему в виде методологической основы науки.

Эпидемиологический метод — совокупность методических приёмов, позволяющих оценить структуру заболеваемости населения по группам и нозологическим формам болезни, в отношении отдельных заболеваний — по территории, среди разных групп населения и во времени, а также вскрыть конкретные элементы социальных и природных условий, т.е. причинно-следственные связи в развитии и проявлении заболеваемости.

Помимо специфических, свойственных только эпидемиологии методов (например, эпидемиологическое обследование, эпидемиологический эксперимент), эпидемиологический метод представляет совокупность методических приёмов, позаимствованных из статистики, социологии, географии, клинической медицины, социальной гигиены, микробиологии и других смежных наук. Интегрируют эту совокупность цели исследования.

По мере развития методологии эпидемиологических исследований и успехов в области изучения смежных наук перечень конкретных приёмов и способов постоянно совершенствуется и дополняется. Аналогично клинической медицине, где до назначения полноценного лечения больному необходимо диагностировать болезнь с помощью клинических и инструментальных исследований, при изучении заболеваемости населения исследования позволяют поставить эпидемиологический диагноз и на его основе наметить целенаправленный комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Распознавание болезни называют клинической диагностикой, соответственно, распознавание заболеваемости правомерно определить как эпидемиологическую диагностику.

Эпидемиологическое обследование — способ изучения эпидемического очага, используемый для установления причин и условий его возникновения, выявления источника инфекции, путей и факторов его передачи, а также лиц, подвергшихся риску заражения. Завершается эпидемиологическое обследование постановкой оперативного эпидемиологического диагноза с целью разработки рекомендаций о характере, объёме и тактике проведения необходимых противоэпидемических мероприятий, направленных на ограничение и ликвидацию очага.

Эпидемиологическое обследование должно быть начато в первые 24 ч после получения ≪Экстренного извещения об инфекционном заболевании, пищевом остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку≫. Эпидемиологическое обследование — строго специфическая составная часть эпидемиологического метода, представляющая собой один из наиболее существенных разделов деятельности эпидемиолога.

С помощью эпидемиологических методов выявляют конкретные условия и механизмы развития заболеваний в конкретной обстановке. Это тот методологический фундамент, на котором выстраивается система управления эпидемическим процессом.

По мнению В.Д. Белякова (1989), общий алгоритм эпидемиологической диагностики включает следующие компоненты:

• оценку проявлений эпидемического процесса в зависимости от территории, среди различных групп населения и во времени (обнаружение территорий, групп населения, отдельных коллективов риска и времени риска);

• выявление конкретных условий жизни и деятельности людей, факторов социальной и природной среды (включая качество и эффективность профилактической работы), определяющих проявления эпидемического процесса (формулирование гипотез о факторах риска);

• проверку сформулированных гипотез и расшифровку механизма причинно-следственных связей, приводящих к заболеваемости, достаточных для назначения эффективных в данной обстановке противоэпидемических мероприятий;

• ближайший и/или отдалённый прогноз заболеваемости, оценку достоверности гипотез о факторах риска по эффекту (экспериментальное доказательство гипотез), определение эпидемиологической, социальной и экономической эффективности мер профилактики (оценка затрат и выгод).

Методы эпидемиологических исследований, сформированные и успешно используемые при изучении инфекционных болезней, имеют важное, а подчас решающее значение при анализе различных патологических состояний.

Благодаря эпидемиологическим методам медицина обогатилась знаниями, необходимыми для профилактики заболеваемости ещё до появления микробиологических, биохимических или других научных данных об этиологии многих заболеваний (холеры, цинги, пеллагры, бери-бери и др.). В современных условиях эпидемиологические методы исследования успешно используют при изучении факторов риска сердечно-сосудистых, онкологических и многих других заболеваний. Итоги эпидемиологических исследований служат совокупной оценкой мер профилактики и результатов их применения.

 В современных условиях сферы применения эпидемиологических исследований значительно расширились.

Исключительно важная роль эпидемиологических исследований в глобальной стратегии по достижению здоровья для всех была официально признана в резолюции, принятой сессией Всемирной Ассамблеи здравоохранения в мае 1988 г. Этот документ призывает государства шире использовать эпидемиологические данные, концепции и методы при осуществлении профилактических программ.

Одна из задач эпидемиологических исследований — изучение частоты различных заболеваний. Показатели частоты заболеваемости (интенсивные показатели) определяют и вычисляют различным образом, они могут характеризовать либо общее число существующих, либо появление новых случаев болезни среди определённых групп населения. Показатели распространённости демонстрируют, какая доля населения страдает данным заболеванием в определённый момент времени. Показатели заболеваемости, напротив, характеризуют частоту возникновения новых случаев болезни в течение какого-либо периода времени.

Основными показателями в эпидемиологии служат показатели заболеваемости (инцидентности), трудопотерь, инвалидизации, смертности, а также болезненности или поражённости (распространённости, превалентности). Между показателями распространённости и заболеваемости существует тесная связь. Возникновение новых случаев болезни и увеличение продолжительности заболеваемости ими увеличивают показатели распространённости болезни. Экстенсивные показатели, или показатели структуры (распределения), позволяют охарактеризовать распределение целого на составляющие его части. Так определяют структуру заболеваемости (смертности и др.) населения по отдельным классам и группам болезней, а отдельных классов (групп) — по нозологическим формам болезней. Структура заболеваемости отдельной нозологической формой болезни может быть выражена по тяжести течения заболеваний, возрастному составу заболевших, профессиональной принадлежности, источникам инфекции и т.д. Экстенсивные показатели не дают полного представления о сравнительной значимости анализируемой проблемы в динамике и в разных группах населения и, следовательно, не пригодны для выявления причинно-следственных связей. Стандартизованные показатели вычисляют для исключения влияния различий в сравниваемых группах населения на величину интенсивных показателей в этих группах.

Эпидемиологические исследования можно классифицировать либо как исследования, проводимые методом наблюдений (обсервационные), либо как экспериментальные.

Применение метода наблюдений не предусматривает вмешательства в естественный ход событий: исследователь проводит нужные оценки, не пытаясь изменить ситуацию. К этой подгруппе относят описательные (оценочные) и аналитическиеисследования.

• Описательное исследование призвано дать характеристику эпидемиологической ситуации (распространённости той или иной болезни) среди наблюдаемого населения и в определённых его группах в конкретных условиях места и времени. Оно часто становится первой ступенью эпидемиологического исследования.

• Следующий шаг — аналитическое исследование, анализирующее взаимосвязь между заболеваемостью (другими показателями, характеризующими состояние здоровья населения) и различными причинными факторами. Не считая наиболее простых, описательных, эпидемиологические исследования по своему характеру бывают аналитическими.

Во многих странах описательные исследования предпринимают национальные центры санитарной статистики. Описательные исследования не предусматривают анализа связей между воздействием и результатом. Обычно в них используют статистические данные о смертности, заболеваемости, их распределение по возрасту, полу или этнической принадлежности за определённое время или по разным территориям (странам). Примером описательных исследований могут служить данные о структуре заболеваемости (смертности) за несколько лет в динамике. Эти сведения могут иметь большую ценность при идентификации факторов, обусловивших тенденцию к росту. На этой стадии исследований можно сделать ряд предположений, построить гипотезу о факторах риска.

Экологические, или корреляционные, исследования также часто становятся началом эпидемиологического исследования. В экологическом исследовании объектами анализа бывают популяции или группы людей, живущих в одном округе, населённом пункте, микрорайоне, а не отдельные лица. Показатели заболеваемости популяций, подверженных воздействию определённых факторов, сравнивают с контрольными данными. Хотя экологические исследования просты в исполнении, и поэтому многих привлекают их результаты, во многих случаях полученные данные трудно интерпретировать, поскольку редко удаётся объяснить полученные данные. В экологических исследованиях обычно используют сведения, собираемые для других целей. При этом информация о различных воздействиях и социально-экономических факторах может отсутствовать. К тому же, поскольку единицей анализа в таких исследованиях служит популяция или группа, невозможно проследить индивидуальные связи между воздействием и эффектом.

Одно из преимуществ экологических исследований состоит в том, что при их проведении можно опираться на данные о популяциях с широко варьирующими характеристиками.

Поперечные {одномоментные) исследования оценивают поражённость какой-либо болезнью, т.е. при этих исследованиях определяют количество случаев болезни в группе населения в определённый период времени. При этом количественное воздействие и эффект определяют одновременно. Причины выявляемых исследованиях ассоциаций оценить довольно трудно. Главный вопрос заключается в следующем: предшествует воздействие эффекту или следует после него?

Поперечные исследования выполняют без особых трудностей и больших затрат. Они весьма полезны при изучении воздействия факторов, служащих постоянными характеристиками для отдельных лиц (например, этническая принадлежность, социально-экономический статус или группа крови). При расследовании вспышек инфекционных заболеваний поперечные исследования — самый целесообразный первый шаг в анализе причин вспышки.

Исследования типа ≪случай — контроль≫ относительно просты в выполнении, экономичны и чаще предпринимаются для анализа причин болезней, особенно редко встречающихся. В исследования включают лиц с изучаемой болезнью и контрольную группу, используемую для сравнения в отношении возможной причины болезни. При этом собирают данные за несколько фиксированных моментов времени. Таким образом, исследования типа ≪случай — контроль≫, в отличие от поперечных, являются продольными. Их также называют ретроспективными, поскольку исследователь прослеживает ход событий в обратном направлении — от развития болезни до возможной причины её возникновения.

При сравнении частоты возникновения болезней можно рассчитать риск воздействия какого-либо фактора. Весьма трудный этап исследования ≪случай —контроль≫, как правило, связан с выбором группы контроля и объективной количественной оценкой экспозиции, имевшей место в прошлом. Анализ экспозиции необходимо проводить в отношении как ведущих факторов риска, так и потенциальных смешивающих факторов.

Исследование типа ≪случай — контроль≫ начинают с отбора больных, причём выборка должна быть репрезентативной в отношении всех больных с данной патологией в определённой популяции. Наибольшие затруднения вызывает составление контрольных групп, поскольку выборка должна отражать распространённость определённого фактора, воздействующего на изучаемую популяцию.

Контрольные группы должны быть составлены из тех лиц, которые бы относились к числу больных в случае развития у них рассматриваемой болезни. Это может быть осуществлено путём случайной или направленной выборки из исследуемой группы населения. Для набора группы контроля в ряде случаев используют пациентов с другими заболеваниями. Иногда прибегают к индивидуальному подбору: для каждого случая отбирают один или несколько контролей, сходных по определённым аспектам. Важный момент исследований типа ≪случай — контроль≫ — определение начала и продолжительности действия фактора риска на больных и контрольных лиц. Этот момент устанавливают по опросу больного, его родственников или друзей. Кроме того, для этих целей используют биохимические, иммунологические данные лабораторных исследований и другие показатели.

Основные достоинства метода ≪случай — контроль≫:

• возможность осуществления в относительно короткие сроки;

• сравнительная дешевизна;

• применимость для изучения редких заболеваний и болезней с длительным латентным периодом;

• возможность изучения нескольких воздействий одновременно.

В то же время эти исследования требуют ретроспективного подхода к их проведению, обычно не позволяют определить частоту заболевания и не пригодны для изучения редких воздействий.

Когортные исследования. Исследования начинают на группе людей (когорте), не поражённых болезнью, распределённых на две категории в зависимости от подверженности воздействию фактора, являющегося потенциальной причиной болезни. Когортные исследования называют проспективными, так как они позволяют проследить проявляемость изучаемого фактора на протяжении длительного периода наблюдения. При изучении болезней с длительным латентным периодом это требует больших затрат времени и необходимости большого количества исследуемых лиц. В то же время они могут быть и ретроспективными с оценкой влияния изучаемого фактора на исторической когорте, т.е. на групп лиц, сформированной на основе информации об экспозиции и заболеваемости собранной в течение какого-то периода в прошлом. Ретроспективные когортные исследования обычны при изучении эпидемиологии профессиональных болезней. Группу работников отрасли или предприятия прослеживают через специальные регистры с информацией о случаях заболеваний или смерти. В качестве группы неэкспонированных индивидуумов рассматривают население страны или отдельного региона. Точность такого исследования зависит от полноты регистрации необходимой информации. Существуют также исследования комбинированного типа, объединяющие характеристики проспективного и ретроспективного исследований.

Когортные исследования полнее информируют о причинах возникновения болезней и позволяют оценить количественно риск их развития.

Такие исследования достаточно просты, однако масштабны и могут потребовать продолжительного наблюдения, поскольку между воздействием фактора риска и развитием болезни может пройти много времени. Затраты на когортное исследование можно уменьшить, прибегая к дополнительным источникам информации.

Поскольку когортные исследования начинают на группе здоровых людей, они позволяют проанализировать несколько эффектов (в отличие от исследований типа ≪случай - контроль≫). Они служат наилучшей заменой истинного эпидемиологического эксперимента в тех случаях, когда организация такого эксперимента по каким-либо причинам невозможна. В отличие от метода ≪случай-контроль≫ когортное исследование позволяет определить частоту заболевания; оно пригодно для исследования редких воздействий и даёт возможность изучить множественность эффектов одного воздействия.

Аналитическое исследование обычно носит характер выборочного, при нём обследуют часть населения. Основной принцип формирования выборки — непредвзятость.

Экспериментальные исследования, в отличие от наблюдения, предполагают искусственное воспроизведение явления (его части) или искусственное вмешательство в естественный ход процесса. Искусственное воспроизведение заболеваемости людей в ходе исследований немыслимо. Поэтому под экспериментом в эпидемиологии понимают искусственное вмешательство в процесс за счёт устранения гипотетически подозреваемых факторов, вызывающих болезни, а также оценку эффективности какого-либо средства, метода или мероприятия по профилактике или борьбе с данной болезнью.

Известно три формы экспериментальных исследований:

• рандомизированные контролируемые;

• полевые;

• проводимые на коммунальном уровне.

Рандомизированное контролируемое испытание (или рандомизированное клиническое испытание) — экспериментальное эпидемиологическое исследование, предпринимаемое для оценки новой схемы профилактики или лечения. Представителей какой-либо популяции распределяют методом случайной выборки по группам, обычно называемым группой вмешательства и контрольной группой, и наблюдаемые результаты сравнивают. При этом можно применить ≪двойной слепой метод≫, при проведении которого ни врач-исследователь, ни пациент не знают, получает больной плацебо или лекарственное средство. Согласно современным стандартам, ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых исследований. Организация контролируемого экспериментального исследования должна отвечать определённым требованиям, сформулированным ВОЗ.

• Опытная и контрольная группы должны быть равноценны по численности и всем прочим признакам, кроме исследуемого фактора.

• Объём выборки (численность взятого в опыт контингента) должен быть достаточным для того, чтобы в последующем показатели влияния изучаемого фактора были статистически достоверными.

• Участвующие в эксперименте лица не должны быть осведомлены, какая из групп служит опытной, какая — контрольной.

• Применяемые препараты (методы) шифруют (кодируют).

• Объективность проводимого эксперимента должна быть обеспечена чёткой стандартизацией способов сбора информации и её анализом.

К полевым испытаниям, в отличие от клинических, привлекают людей без клинически выраженных заболеваний, но находящихся, как считается, под угрозой.

При этом данные собирают в ≪полевых условиях≫, т.е. среди населения, не находящегося в учреждениях здравоохранения. Такие исследования часто требуют огромных масштабов и финансовых средств. Научные основы контролируемых эпидемиологических экспериментов хорошо разработаны при оценке потенциальной эффективности вакцин. Они служат общими для любых средств профилактики индивидуального применения. При оценке потенциальной эффективности мероприятий, а также дезинфекционных или иных средств, направленных на прекращение передачи инфекции, необходима кустовая выборка. Эффективность вмешательства оценивают по сравнению результатов экспериментальной и контрольной групп.

Испытания на коммунальном уровне проводят на общинах (больших группах населения, проживающих на определённых территориях), а не на группах специально отобранных лиц. К таким испытаниям целесообразно прибегать для изучения болезней, обусловленных социальной средой. Примером таких состояний служат сердечно-сосудистые заболевания. Недостаток подобных исследований состоит в том, что при их проведении невозможен рандомизированный отбор участников эксперимента. Полученные различия в конце эксперимента оценивают специальными методами, для того чтобы подтвердить их связь с исследуемыми факторами воздействия.

Скрининговые исследования предназначены для выявления людей с заболеваниями в самой ранней их стадии, до обращения за медицинской помощью.

Скрининг не служит диагностической процедурой, для диагностики необходим дополнительные исследования. Людей, имеющих отклонения от нормы, выявленные при скрининговом исследовании, обычно обследуют далее для подтверждения или уточнения предполагаемого диагноза и возможного раннего лечения. Важное требование проведения подобных исследований — применение тестов, быстро воспроизводимых в широком масштабе. Существуют разные типы скрининговых исследований, с помощью каждого из них преследуют конкретные цели:

• массовые скрининговые исследования охватывают всё население;

• многопрофильные, или многостадийные, скрининговые исследования предусматривают одномоментное использование разных скрининговых тестов;

• целенаправленные скрининговые исследования проводят с группой лиц, подверженных специфическим воздействиям (например, рабочих, занятых в литейном производстве свинца), и часто применяют в программах охраны окружающей среды и профессиональной гигиены;

• поисковые, или профилактические, скрининговые исследования распространяются на пациентов, обращающихся к врачу по поводу тех или иных проблем.

Скрининговый тест должен быть дешёвым, легко воспроизводимым, приемлемым для населения, надёжным и достоверным. Тест считают надёжным, если он даёт однозначные результаты, и достоверным, если он достаточно чувствителен и специфичен, чтобы можно было разделить обследуемых на группы людей, имеющих и не имеющих заболевание. Чувствительность теста определяет количество истинно больных лиц в обследуемой группе населения, выявляемых с его помощью. Соответственно, специфичность теста определяется количеством истинно здоровых лиц в обследуемой группе населения, выявляемых с его помощью. Чем чувствительнее тест, тем выше ценность его отрицательного результата, т.е. возрастает уверенность исследователя в том, что отрицательные результаты можно обнаружить только среди здоровых лиц. И наоборот, чем специфичнее тест, тем выше ценность его положительного результата, т.е. тем выше уверенность исследователя в том, что положительные результаты теста обнаруживают только у больных. Наибольшую ценность имеют тесты, обладающие одновременно и высокой чувствительностью, и высокой специфичностью. Однако такие тесты достаточно редки, и попытки повысить специфичность теста обычно ведут к снижению его чувствительности, а увеличение чувствительности влечёт за собой снижение специфичности.

Эпидемиологический метод включает как специфические, свойственные только эпидемиологии, способы исследования (например, эпидемиологическое обследование эпидемическо­го очага, эпидемиологический эксперимент), так и разрабо­танные и применяемые в других отраслях знаний методиче­ские приемы (например, данные по иммуноструктуре населе­ния, энтомологические, эпизоотологические, историко-географические, статистические и др.), привлекаемые для эпиде­миологических целей и в связи с этим приобретающие специ­фическую направленность.

В настоящее время эпидемиологический метод широко ис­пользуют не только для анализа проявлений эпидемического процесса инфекционных болезней, но и для:

1. оценки состояния здоровья населения в целом и отдель­ных его групп в данное время на определенной террито­рии с выделением превалирующей социально значимой патологии;

2. оценки распространенности массовых заболеваний не­инфекционной природы (например, сердечно-сосуди­стые, онкологические, психические, эндокринные и др.);

3. выявления факторов окружающей среды, представляю­щих наибольшую опасность для здоровья населения и для возникновения массовых заболеваний неинфекци­онной природы;

4. оценки эффективности управленческих решений в це­лях их коррекции;

5. разработки прогноза состояния здоровья населения с учетом постоянно меняющихся условий среды обита­ния.

 Составляющими компонентами эпидемиологического метода являются эпидемиологический анализ и синтез рассматриваемых данных. Таким образом, эпидемиологический метод включает различные методические подходы, приемы и способы.

Совокупность методических приемов, позаимствованных из статистики, социологии, географии, клинической медици­ны, социальной гигиены, микробиологии, иммунологии и других смежных наук, способствует более углубленному изу­чению проявлений эпидемического процесса.
Использование эпидемиологического метода, в основе ко­торого лежат те или иные варианты эпидемиологических ис­следований, позволяет выявлять конкретные условия и механизмы развития болезней в конкретной обстановке, т. е. про­водить эпидемиологическую диагностику.

Если клиническая диагностика — это распознавание болез­ни и состояния больного, то эпидемиологическая диагности­ка — это распознавание заболеваемости и состояния здоровья населения. Постановка эпидемиологического диагноза позво­ляет определить адекватный объем профилактических, проти­воэпидемических мероприятий в сложившейся эпидемиологи­ческой ситуации.

Алгоритм эпидемиологической диагностики.

Э пидемиологическая диагностика

   1. Оценка проявлений эпидемического процесса

· по территории

· среди различных групп населения

· во времени

· Обнаружение территорий, групп населения, отдельных коллективов риска и времени риска заболевания

2.Выявление конкретных условий жизни и деятельности людей, фак­торов социальной и природной среды (включая качество и эффек­тивность профилактической работы), которые определяют прояв­ления эпидемического процесса

· Формулирование гипотез о факторах риска

3.Проверка сформулированных гипотез, расшифровка причинно-следственных связей, приводящих к заболеваемости

· Определение эффективных в данной обстановке проти­воэпидемических мероприятий

4.Ближайший и/или отдаленный прогноз заболеваемости, оценка достоверности гипотез о факторах риска

· Определение эпидемиологической, социальной и экономи­ческой эффективности мер профилактики

Основной задачей эпидемиологических исследований является изучение частоты возникновения различных заболеваний. Пока­затели частоты заболеваний определяют и вычисляют различ­ным образом, они могут характеризовать либо общее число существующих, либо появление новых случаев болезни. Пока­затели распространенности (prevalence) демонстрируют, какая доля населения страдает данным заболеванием в определен­ный момент времени. Показатели заболеваемости (incidence), напротив, отражают частоту возникновения новых случаев бо­лезни в течение какого-либо периода времени.
Для решения задач по изучению распространенности забо­леваний (инцидентности, превалентности) проводят эпиде­миологические исследования, которые можно разделить на две группы: наблюдательные (дескриптивные, обсервацион­ные исследования) и экспериментальные, предусматриваю­щие вмешательство в изучаемый процесс (схема 2).

 

Схема 2. ТИПЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Тип исследования 1.Эпидемиологическое наблюдение (обсервационное исследование) · Описательно-оценочное (дескриптивное) — скрининг — эпидемиологическое обследование очага — статистическое наблюдение · Аналитическое — исследование типа "случай — контроль" — когортное исследование 2. Эпидемиологический эксперимент · рандомизированные контролируемые испытания (клинические) · полевые испытания · испытания в коммунальных условиях 3. Математическое моделирование · описательная модель · вероятностная модель

Поперечные (одномоментные) скрининговые исследования оценивают пораженность какой-либо болезнью, часто их на­зывают исследованиями на пораженность, т. е. определяют число случаев болезни в группе населения в определенный период времени.
Эпидемиологическое обследование (эпидобследование) — спо­соб изучения эпидемического очага, используемый для уста­новления причин и условий его возникновения, выявления источника возбудителя инфекции, путей и факторов его пере­дачи, а также лиц, подвергшихся риску заражения.
Завершается эпидемиологическое обследование эпидеми­ческого очага оперативным эпидемиологическим диагностирова­нием с целью разработки решений о характере, объеме и так­тике проведения необходимых противоэпидемических меро­приятий, направленных на ограничение и ликвидацию воз­никшего очага.
Определяя особенности распределения заболеваний во време­ни по территории и группам населения, описательно-оценочные исследования позволяют перейти к следующему этапу эпидемио­логических аналитических исследований, которые дают возмож­ность выявить причинно-следственные связи между состоянием, например, здоровья и факторами риска, определяющими разви­тие инфекционного и(или) патологического процесса.

Под статистическим наблюдением в эпидемиологии пони­мают научно организованный сбор (по единой программе) и обработку данных, например, о проявлениях эпидемического процесса конкретной инфекционной болезни. Этот метод ис­пользуют в эпидемиологии для количественного изучения ин­фекционной заболеваемости, деятельности лечебно-профи­лактических учреждений, а также для оценки эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических ме­роприятий. Статистический метод применяют всегда в сочета­нии с другими методами, он часто носит вспомогательный ха­рактер, т. е. служит для обработки материалов, полученных в результате эпидемиологических исследований. Так как многие факторы (детерминанты) эпидемического процесса часто не поддаются строгому учету и контролю и имеют иногда слу­чайный характер, использование приемов математической статистики при обработке и интерпретации результатов иссле­дований позволяет извлечь максимум информации и оценить степень ее достоверности.
Статистическая обработка собранного материала позволяет сделать ряд выводов, которые отчасти в суммарной, отчасти в дифференцированной форме по отдельным группам явлений позволяют судить о развитии эпидемического процесса по территории, среди разных групп населения и во времени. Ста­тистические материалы обычно даются в числовых (абсолют­ных или относительных) выражениях и могут быть демонстра­тивны, представлены в виде цифровых таблиц, всевозможных сводок, а также графических изображений, диаграмм, карто­грамм и т. д. Первичным материалом для статистического изучения эпидемического процесса служит материал учета и обследования каждого отдельного случая заболевания.
Сбор материала проводят методом сплошного или частич­ного (выборочного) обследования. При сплошном обследовании наблюдениями охватывают все отдельные единицы, входящие в состав изучаемой совокупности. Оно необходимо тогда, ко­гда требуется установить абсолютные размеры явления, на­пример общую численность населения данной территории, общее число больных той или иной болезнью и т. д. Сплош­ное наблюдение дает более полное представление об изучае­мом явлении, однако его организация сложна. Для того чтобы правильно судить о какой-либо совокупности единиц, напри­мер об особенностях заболеваний шигеллезом в городе, нет необходимости обследовать всех больных, пребывавших в том регионе во время эпидемии. Достаточно изучить определен­ную группу больных, а затем полученные результаты перене­сти на всю совокупность больных шигеллезом. Это достигает­ся путем проведения случайной (механической) выборки или методом топологической выборки, при котором действует за­кон больших чисел, отражающий закономерности распределе­ния случайных величин.
Одним из методов частичного наблюдения является "гнездо­вое" обследование. В этом случае на определенной террито­рии отбирают "гнезда", наиболее типичные для данной мест­ности, и в них проводят либо сплошное, либо выборочное на­блюдение (обследование).
Таким образом, статистическое наблюдение является од­ним из методов изучения закономерностей проявления эпиде­мического процесса с использованием обобщенных количест­венных показателей (например, интенсивных, экстенсивных, стандартизованных, показателей наглядности и

Метод эпидемиологического наблюдения и обследования возник в давние времена, когда врач для изучения больного и эпидемий не имел ничего, кроме возможности наблюдать и анализировать собираемые при этом данные. Однако по мере развития медицинской науки происходило обогащение, со­вершенствование и дифференцирование приемов эпидемио­логического обследования и наблюдения.
 Эпидемиологическое наблюдение не предусматривает вме­шательства в естественный ход событий и включает описа­тельно-оценочные и аналитические исследования, причем нередко их применяют в комплексе. Эти эпидемиологические исследования — лишь первая ступень в изучении, например, характера эпидемиологической ситуации на определенной территории, среди отдельных возрастных групп населения с учетом временного фактора.
Основными компонентами описательно-оценочного иссле­дования являются скрининг — одномоментное (поперечное) обследование всего или части (контингента, коллектива) насе­ления и эпидемиологическое обследование эпидемического очага.

Скрининг — массовое обследование лиц, не считающих себя больными; проводится для выявления скрыто протекаю­щих заболеваний или других состояний (факторов риска буду­щих заболеваний). Скрининговые исследования обычно вы­полняют с использованием недорогостоящих, простых в ис­полнении и неинвазивных диагностических тестов, которые должны быть достаточно чувствительными и специфичными, чтобы можно было разделить обследуемых на группы имею­щих и не имеющих заболевание. На схеме 3 приведены ти­пы используемых скрининговых исследований.

 

СКРИНИНГОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Типы скрининга 1.Массовый · охватывает все население 3. Целенаправленный   · проводится в отдельных группах населения, подверженных воз­действию определенного фактора риска 4.Многопрофильный, многостадийный · предусматривает одномоментное использование различных скрининговых тестов 5.Поисковый ("оппортунистический") · распространяется на пациентов, обратившихся за медицинской помощью

 

Критериями достоверности скринингового теста являются его чувствительность и специфичность, которые рассчитыва­ют с помощью четырехпольной                            

Одна из важных целей большинства эпидемиологических исследований — точная количественная оценка распространённости болезней (или связанных с ними эффектов). Однако такая оценка довольно сложна, и существует множество факторов, приводящих к ошибкам. Ошибка может быть либо случайной, либо систематической.

Случайная ошибка — расхождение, объясняемое исключительно случайностью между результатом наблюдения за выборкой и фактической величиной, присущей всей популяции. Это расхождение приводит к неточности количественной оценки какой-либо ассоциации. Существует три основных источника случайных ошибок: индивидуальные биологические различия, процесс отбора и неточность измерения.

Систематическая ошибка (смещение) возникает в эпидемиологических исследованиях при получении результатов, систематически отличающихся от фактических величин. Существует мнение, что при небольшой систематической ошибке результаты исследования отличаются высокой точностью. Возможные причины систематических ошибок многочисленны и разнообразны. Идентифицировано более 30 типов смещения. Основные из них — смещения в результате отбора и измерения. Очевидным источником ошибок при отборе бывает ≪самоотбор≫ участников исследования, происходящий, если они чувствуют себя нездоровыми либо ощущают особое беспокойство по поводу воздействия того или иного фактора риска. Существенное смещение также наблюдают в тех случаях, когда изучаемые болезни или факторы создают невозможность включения в исследование.

Проведение любого эпидемиологического исследования предполагает следующие этапы:

• формулирование цели;

• организацию исследования;

• сбор и анализ собранной информации;

• заключение и выводы по результатам исследования.

Формулирование цели исследования — один из самых трудных разделов работы, основанный на оценке сложившейся ситуации и изучении данных литературы.

Уже на этом этапе выдвигают рабочую гипотезу о факторах риска и возможных причинно-следственных связях.

Организация исследования предполагает составление программы, плана исследования и его содержания, определение объекта и единицы исследования, объёма и сроков проведения, сил и средств, оформления в виде соответствующих документов и доведения до сведения исполнителей.

Крайне ответственные моменты сбор и группировка необходимой для исследования информации, оценка её достоверности и полноты, а также их проверка.

Недостоверность данных может быть вызвана многими причинами: неполными выявлением и учётом больных, ошибками в диагностике и регистрации, фиктивными сведениями и др. Для обеспечения возможности анализа собранных материалов их группируют и сводят в таблицы, представляют в различном графическом отображении. Группировка даёт возможность показать структуру совокупности, выделить основные типы и формы явления и выявить взаимосвязь между ними. Группировку можно проводить по качественным (типологическим, атрибутивным) или количественным признакам. Включение сгруппированных данных в таблицы называют статистической сводкой. Графические изображения помогают наглядно представить статистические показатели, выявить тенденцию развития, характер соотношений, особенности пространственного распределения явлений. Собранную и сгруппированную информацию анализируют с использованием арсенала статистических и логических приёмов, а также методов машинной обработки.

Заключения и выводы должны быть научно обоснованными и вытекать из проведённых исследований. На данном этапе подтверждают или исключают выдвинутые гипотезы, формулируют диагноз, строят прогнозы, оценивают эффективность программ профилактики.

Общие принципы проведения медико-биологических научных исследований изложены в Хельсинкской декларации и других нормативных документах. В них предписано соблюдение основных принципов медицинской этики. В исследованиях участвуют лица, давшие свободное и добровольное согласие. При этом за ними остаётся право отказаться от участия в исследовании в любое время. Организаторы исследований должны уважать право человека на личную тайну и соблюдать конфиденциальность. Они обязаны информировать население о том, что и почему они намерены делать, а также сообщать результаты исследований и их значение участникам эксперимента. Согласие на участие в исследовании должно быть не только свободным, но и информированным. В статье 21 Конституции Российской Федерации сказано: ≪никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным и иным опытам≫.

Таким образом, эпидемиологический метод — своеобразная совокупность различных методических приемов и способов, позволяющих специалистам — эпидемиологам изучать все многообразие проявлений эпидемического процесса. При этом получение достоверных исходных данных базируется на проведении эпидемиологических исследований, обследованиях очагов инфекционных болезней, анализа многолетней заболеваемости и др. 

 Для полного изучения эпидемиологии инфекционных болезней, помимо 

исчерпывающих статистических материалов, широко используют лабораторные данные: результаты бактериологических, вирусологических и биохимических исследований. Эпидемиологи, проводящие анализ

заболеваемости, должны располагать достаточным объемом сравнительно-исторических данных по конкретным вопросам, что делает их заключения объективными и достоверными.

Эпидемиологический метод использует современные компьютерные технологии при проведении текущего и ретроспективного анализа заболеваемости, а также математическое моделирование.

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

2.Эпидемиологический метод используют:

а) для оценки состояния здоровья населения в целом (в отдельных группах, на определенных территориях);

б) для оценки распространенности массовых заболеваний неинфекци­онной природы;

в) для выявления факторов риска забо­левания;

г) для определения социально-экономической значимости превалирующей нозологии в структуре забо­леваемости;

д) для разработки прогноза эпидемиологиче­ской ситуаций.

3.К описательно-оценочным аналитическим эпидемиологи­ческим исследованиям относят:

а) скрининговые исследо­вания;

б) когортные исследования;

в) полевые испытания;

г) математическое моделирование;

д) рандомизированные контролируемые клинические испытания.

4.К экспериментальным эпидемиологическим исследовани­ям относят:

а) исследование "случай—контроль";

 б) когортное исследование;

в) полевое испытание;

г) скрининговое исследование;

 д) рандомизированные контролируе­мые клинические исследования.

6. В городе N в течение года специалистами "Маммоцентра"
проводится сравнительная апробация новой методики об-
следования. Проведенную работу можно охарактеризовать как:

а) кон­тролируемое клиническое исследование;

б) исследование "случай—контроль";

в) аналитическое проспективное ко-гортное исследование;

г) эпидемиологический многопро­фильный (многостадийный) скрининг;

д) наблюдательное эпидемиологическое исследование.

8.В дескриптивных эпидемиологических исследованиях по материалам медицинской отчетности распределение пока­зателей заболеваемости (смертности) по территории про­изводится в пределах:

 а) промышленных зон;

б) ланд­шафтных зон;

в) административного деления;

г) географи­ческих зон;

д) учитывают все вышеперечисленное.

9.В дескриптивных эпидемиологических исследованиях по материалам отчетности распределение населения на груп­пы для оценки показателей заболеваемости (смертности) проводится с учетом:

 а) возраста;

б) пола;

в) проживания в городе, селе;

г) посещения (непосещения) детьми детских дошкольных учреждений;

д) всех вышеперечисленных факторов.

10.Экстенсивные показатели характеризуют:

а) структуру за­болеваемости;

б) частоту случаев заболевания;

 в) разницу между частотой заболевания в различных возрастных груп­пах населения;

г) средневзвешенную заболеваемость;

 д) дис­персию случаев заболевания.

11. Целью поперечного (одномоментного) эпидемиологиче­ского исследования является...

В отобранной случайным методом группе учащихся прове­ден забор материала из ротоглотки для выявления возмож­ного носительства токсигенных коринебактерий. Такое ис­следование называется:

а) когортным;

б) исследованием "случай—контроль";

в) поперечным;

 г) продольным пер­спективным;

д) ретроспективным.

12. Исследование, проводимое по годовым отчетам поликли­ник для оценки структуры заболеваемости по классам ме­ждународной классификации, называется:

а) когортным;

б) поперечным;

в) ретроспективным;

г) перспективным;

д)продольным

Рекомендуемая литература:

1. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные и болезни и эпидемиология. Учебник – М., 2007. – 816 с.

2. Зуев Л.П., Яфаев Р.Х., Эпидемиология. Учебник СПб., 2006. – 752 с.: ил.

3. Шапошников А.А., Бутаев Т.М., Лукичева Т.А. Санитарно-эпидемиологический надзор. – Учебное пособие для врачей. – М.:ЗАО МП «Гигиена», 2010.- 408 с.

4. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В. Эпидемиология. Учебная литература для студентов медицинских ВУЗов – М. «Медицина», 2003 – 446 с.

5. Зуева Л.П., Еремин С.Р., Асланов Б.И. Эпидемиологическая диагностика -СПб:Фолиант, 2009.-312 с.

6. Покровский В.И.,Филатов Н.Н.,Палтышев И.П. «Описательные эпидемиологические исследования» - Москва: Санэпидмедиа, 2005.