Субъективное обследование

Анамнез болезни:

1. Причина обращения, самооценка состояния - считает себя больной около 1 недели, когда впервые после приема пищи появились боли в правом подреберье. Около 3 дней назад после погрешности в диете состояние резко ухудшилось. Госпитализирована в хирургическое отделение.

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь

3. Мотивация к выздоровлению: есть, слабая, нет

4. Ожидаемый результат облегчение состояния, снятие обострения заболевания

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники

7. Жалобы пациента в настоящий момент общая слабость, тяжесть, дискомфорт в правом подреберье

8. Когда началось заболевание (обострение) 3 дня назад

Как началось (последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей) неделю назад появились боли в правом подреберье после еды. Боли беспокоили даже ночью, независимо от еды. Боль ноющего характера, иногда со спазмами в ЖКТ

Как протекало: (при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострения) хроническоезаболевание длится более 10 лет с периодическими обострениями холецистита

9. Что провоцирует обострение: погрешности в диете

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др) последние 3 дня лекарственные препараты не облегчали боль

11. Как влияет болезнь на образ жизни больного: старается придерживаться диеты

12. Проводимые исследования: раз в год УЗИ брюшной полости, ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови

13. Лечение и его эффективность: прием пищеварительных ферментов во время еды в период обострения, омепразол, спазмолитики.

14. При хроническом обострении, частота обострений обострения редкие один раз в несколько лет

15. Последнее обострение, предполагаемая причина, чем проявилась, динамика к сегодняшнему дню п оследнее обострение началось 3 дня назад из-за погрешности в диете

Анамнез жизни:

1. Условия роста и развития пациента среднего роста, нормального телосложения, без особенностей в развитии

2. Трудовая деятельность в данный момент находится в отпуске по уходу за ребенком

 условия труда -

профвредности нет

3. Окружающая среда благоприятная

4. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), операции, детские инфекции, в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит, двусторонняя пневмония, хронический тонзиллит, хронический аутоиммунный тиреоидит

5. Гинекологический анамнез (последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день): декабрь 2017 года, с 13 лет, цикл 28-35 дней, ежемесячно, безболезненные, не обильные 5 дней

Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы)

Беременностей две

6. Аллергологический анамнез: Непереносимость пищи отсутствует

Непереносимость лекарств нет Непереносимость бытовой химии нет

7. Особенности питания (что переносится плохо, какими продуктами злоупотребляет) не переносит жирную острую пищу, злоупотребляет сладким

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) нет

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык) русский язык

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) замужем, мать двоих детей

11. Наследственный анамнез (наличие у кровных родственников следующих заболеваний:диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, инфаркт, атеросклероз, ожирение, туберкулез, психические заболевания заболеваний желудка, почек, печени

 

Объективное обследование:

1. Мнение пациента о своем состоянии:удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое; ожидаемый результат- снять обострение

2. Сознание: ясное, спутанное, заторможенное, оглушенное, сопор, отсутствует  

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

4. Поведение: адекватное, неадекватное (подчеркнуть), другое_____________________________________________________________________

5. Выражение лица: обычное, страдальческое, безучастное (подчеркнуть)___________________________________________________________

6. Рост 166 см, вес 76 кг, должный вес 66  кг, температура тела 36,8⁰С

7. Состояние кожи, слизистых (описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты, пролежни, опрелости), отеки:

- цвет: розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность (подчеркнуть)_________________________________________________________

- тургор сохранен

- влажность сухость

- дефекты (повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания, указать характер и локализацию) варикозное расширение вен нижних конечностей

- придатки кожи (ногти, волосы (ломкость, грибковые поражения, педикулез ) педикулеза нет

8. Зрение: последний осмотр глаз декабрь 2017 год

- очки: есть, нет (подчеркнуть)________________________________________________________________________________________________

- контактные линзы да, нет (мягкие, твердые, длительного ношения) (подчеркнуть)__________________________________________________

- боль: да, нет (подчеркнуть)__________________________________________________________________________________________________

- пелена перед глазами: да, нет (подчеркнуть)___________________________________________________________________________________

 - двоение в глазах: да, нет (подчеркнуть)_______________________________________________________________________________________

- воспаление нет              

9. Слух:- нарушения: да, нет, одно или оба уха (подчеркнуть)______________________________________________________________________

- слуховой аппарат: нет _____________________________________________________________________________________________________

- боль: да, нет (подчеркнуть) в каком ухе_______________________________________________________________________________________

- отделяемое: да, нет (подчеркнуть) из одного или обоих ушей)____________________________________________________________________

- шум в ушах: да, нет (подчеркнуть)____________________________________________________________________________________________

10. Лимфоузлы: видны - да, нет (подчеркнуть) локализация________________________________________________________________________

11. Костно-мышечная система: - деформация скелета/суставов: да, нет (подчеркнуть)_________________________________________________

- боли нет _________________________________________________________________________________________________________________

- тугоподвижность: да, нет (подчеркнуть)

12. Дыхательная система: - аллергический ринит: да, нет (подчеркнуть) _____________________________________________________________

- число простудных заболеваний в год:3-4 _____________________________________________________________________________________

- носовые кровотечения нет ___________________________________________________________________________________________________

- изменения голоса: да, нет (подчеркнуть)_______________________________________________________________________________________

- число дыхательных движений в минуту 17____________________________________________________________________________________

- дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть)__________________________________________________

- тип дыхания- грудное             ________________________________________________________________________________________________

- характер одышки: экспираторное, инспираторная, смешанная (подчеркнуть)________________________________________________________

- экскурсия грудной клетки: симметричная: да, нет (подчеркнуть)

- кашель: сухой, влажный (подчеркнуть) нет

- мокрота: гнойная, гемморагическая, серозная, пенистая с неприятным запахом (подчеркнуть)_________________________________________

- количество мокроты________________________________________________________________________________________________________

13. Сердечно-сосудистая система: пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) 69 ударов в минуту

- АД на двух руках: (левая –110/70, правая –110/70)

- боли в области сердца (характер): давящая, сжимающая, колющая, жгучая (подчеркнуть)нет _________________________________________

Локализация: за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки (подчеркнуть)_________________________________________

Иррадиация: вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку (подчеркнуть) длительность:____________________________________________

 сердцебиение: постоянное, периодическое (подчеркнуть) факторы, вызывающие сердцебиение:_______________________________________

чем купируют боли:_________________________________________________________________________________________________________

отеки: да, нет (подчеркнуть) локализация_______________________________________________________________________________________

обморочные состояния -нет______________________________________головокружение-нет___________________________________________

онемение и чувство покалывания конечностей-нет_______________________________________________________________________________

14. Желудочно-кишечный тракт: - аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть)___________________________________

- глотание: нормальное, затрудненное (подчеркнуть) последний осмотр стоматолога__________________________________________________

- съемные зубные протезы: да, нет (подчеркнуть)  язык обложен: да, нет, слегка (подчеркнуть)__________________________________________

- тошнота, рвота: да, нет (подчеркнуть)_________________________________________________________________________________________

- изжога-  нет________________________________________________________- отрыжка- да_______________________________________

- гиперсаливация, жажда нет________________________________- боли__________________________________________________________

- наличие стомы: да, нет (подчеркнуть)_________________________________________________________________________________________

- стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей (слизь, кровь, гной) (подчеркнуть) 

 - живот: обычной формы, втянутый, плоский (подчеркнуть)_____________ увеличен в объеме: метеоризм, асцит (подчеркнуть) не вздут

Язык: чистота слегка обложен_____________________   влажность-влажный______________ отечность- нет  

15. Мочевыделительная система: - мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез (подчеркнуть) ________

- цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев») (подчеркнуть)_________________________________________________

- прозрачность: да, нет (подчеркнуть)_______________________- суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия (подчеркнуть)

- наличие постоянного катетера, стомы-нет __________________________________________________________________________________

16. Эндокринная система: характер оволосения:  мужской, женский (подчеркнуть) видимое увеличение щитовидной железы: да, нет

17. Нервная система: - сон: нормальный, бессонница, беспокойный (подчеркнуть) продолжительность-7-8 ч______________________________

- необходимы ли снотворные: да, нет (подчеркнуть)____- - тремор: да, нет (подчеркнуть)________- нарушение походки: да, нет (подчеркнуть)

- парезы: да, нет (подчеркнуть)___________________ - параличи: да, нет (подчеркнуть)_______________________________________________

Нарушенные потребности (подчеркнуть): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, сексуальные потребности, потребности в уважении и самоуважении, в общении, в самоактуализации.

 Оценка принимаемых лекарств

Название	Sol.Drotaverinе	Sol.Ketorolac 30 мг/мл	Sol.Heparin 5000 МЕ/мл	Sol.Magnesium sulfate 250 мг/мл	Sol.Sodium chloride 0,9%
Группа препаратов	Спазмолитики миотропные	Нестероидный противоспалительный препарат	Антикоагулянт	Макро- и микроэлементы	Регулятор водно-электролитного баланса
Показания	Желчнокаменная болезнь	Уменьшение болевого синдрома	Профилактика микротромбообразования, варикозного раширения вен	В составе комплексной терапии	Большие потери внеклеточной жидкости
Фармакологическое действие	Сосудорасширяющее, спазмолитическое, миотропное, гипотензивное	Жаропонижающее, противоспалительное, анальгезирующее действие	Антикоагулянт прямого действия	Спазмолитик, седативное	Дезинтоксикационное
Способ приема, время	Внутривенно капельно	Внутримышечно	Подкожно	Внутривенно капельно	Внутривенно капельно
Доза: высшая разовая	40-80 мг	60 мг	5000 МЕ/мл	250 мг/мл- 10 мл	Для в/в струйно  10-30 мл;  базовый растворитель 50-250 мл
Доза: назначенная	40 мг-2 мл 2 р/день	30 мг-1 мл 3р/день	5000 ЕД – 5 мл 3 р/день	250 мг- 10 мл 2р/день	0,9% -250 мл 2р/день
Эффективность действия	При в/в введении начало эффекта — через 2-4 мин, максимальный эффект развивается через 30 мин.	После в/ м введения анальгезирующее действие через 30 минут, максимальный эффект через 1-2 часа	При в/в свертывание крови замедляется почти сразу, при подкожном - через 20-60 мин, после ингаляции максимум эффекта - через сутки	Время наступления максимальной концентрации в плазме крови - 4 часа	Системные эффекты развиваются почти мгновенно после в/в и через 1 ч после в/м введения. Длительность действия при в/в введении - 30 мин, при в/м - 3-4 ч.
Побочные эффекты	Чувство жара, головокружение, аритмии, гипотензия, сердцебиение, потливость	Гастралгия, диарея, учащенное мочеиспускание, головная боль, головокружение, сонливость, повышение АД, анемия, кровотечение из послеоперационной раны, кожная сыпь, жжение или боль в месте введения	Головокружение, головная боль, тромбоцитопения, кровотечения из ЖКТ или мочевыводящих путей, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, гиперемия кожи, анафилактический шок; раздражение, гематома. болезненность при введении	Брадикардия, внезапный прилив крови к лицу, головная боль, снижение АД, тошнота, одышка, смазанная речь, рвота, слабость, гипергидроз, тревога, выраженный седативный эффект, тошнота, рвота, диарея, обострение воспалительных заболеваний ЖКТ, нарушение электролитного баланса, мочегонное	Ацидоз, гипергидратация, гипокалиемия
Особенности введения	Внутривенно капельно При внутривенном введении пациент должен находиться в горизонтальном положении (риск коллапса).	Внутримышечно	Подкожно под углом 90 градусов вводить медленно в живот, одномоментно, поршень не оттягивать; на месте введения возможно раздражение, боль, гиперемия, гематома и изъязвления в месте введения, кровотечение. Нельзя вводить в/м.	Внутривенно капельно очень медленно;  в/м инъекции крайне болезненные, приводят к образованию инфильтратов, вводить глубоко в мышцу, после инъекции приложить грелку. Применять осторожно, чтобы не возникла токсическая концентрация препарата.	Гипертонический раствор не применяют п/к и в/м. При длительном применении необходим контроль концентрации электролитов в плазме и суточного диуреза. Температура инфузионного раствора должна составлять 38°С.
Признаки передозировки	AV-блокада, остановка сердца, паралич дыхательного центра	Боль в животе, тошнота, рвота, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ, нарушение функции почек, метаболический ацидоз	Признаки кровотечения	Тяжелая диарея	тошнота, рвота, диарея, спастические боли в животе, жажда, пониженное слюно- и слезоотделение, потоотделение, лихорадка, тахикардия, повышение АД, почечная недостаточность, периферические отёки, отёк лёгких, остановка дыхания, головная боль, головокружение, беспокойство, раздражительность, слабость, мышечные судороги и ригидность, генерализованные судороги, кома и смерть. Избыточное введение раствора может вызывать гипернатриемию.
Помощь при передозировке	Симптоматическая терапия.Специфического антидота не существует.	Симптоматическое (поддержание жизненно важных функций организма)	При малых кровотечениях, достаточно прекратить его применение. При обширных кровотечениях избыток гепарина нейтрализуют протамина сульфатом (1 мг протамина сульфата на 100 ME гепарина). Гемодиализ неэффективен.	Симптоматическое. В качестве антидота вводят внутривенно (медленно) препараты кальция (кальция хлорид и кальция глюконат), перитонеальный диализ или гемодиализ	Симптоматическая терапия.Специфического антидота не существует.