Карта сестринского процесса

Дата	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая оценка
	Настоящие проблемы: Общая слабость, боль в правом подреберье, отсутствие аппетита, рвота и повешение температуры после операции. Потенциальная проблема: Риск осложнения острого холецистита-перфорация желчного пузыря Приоритетная: Риск осложнений	Краткосроч- ная цель: Подготовить пациента к срочному оперативному вмешательст- ву. Долгостроч- ная цель: Уход и восстановле- ние после холицистэктомии.	1) Установить доверительные конфиденциальные отношения с пациенткой. 2) Обеспечить покой, постельный режим, своевременную смену постельного и нательного белья. Контролировать гигиенический комфорт в палате (температуру воздуха, влажность, влажную уборку, проветривание) 3) Подготовить пациентку к операции (осмотр терапевта, предоперационные анализы, УЗИ, ЭКГ) и проводить в операционную. 4) Обеспечить должный уход за пациенкой в послеоперационный период: - сразу же после операции на область операционной раны положить на 2 часа резиновый пузырь со льдом. -находиться рядом и помогать пациентке при рвоте. -после пробуждения от наркоза пациентке нужно производить глубокие вдохи и выдохи (для профилактики осложнений со стороны органов дыхания), движения верхних и нижних конечностей. - проследить за первым вставанием пациентки с постели, т.к. после длительного пребывания в горизонтальном положении и после действия медицинских препаратов возможен ортостатический коллапс – обморок. 5) Проводить опрос о самочувствии, жалобах. Оценивать степень сознания, цвет и влажность кожных покровов, измерять АД, пульс, ЧДД. Контроль физиологических отправлений. 6) Создать комфортные условия для осуществления самоухода и оказать необходимую помощь в поддержании чистоты тела пациентки. 7) Проводить медикаментозное лечение и обработку ран по назначению врача. 8) Дать рекомендации пациентке и ее родственникам о соблюдении режима физической нагрузки после операции, диете, об уходе за послеоперационными ранами. Оценить качество полученной информации пациенткой и ее родственниками.	Ежедневно Ежедневно Единожды Единожды Единожды Ежедневно Ежедневно Ежедневно Единожды при выписке	Пациентка готова к операции. У пациентки наступило улучшение состояния. Пациентка выписалась из стационара под наблюдение хирурга, терапевта и гастроэнтеро- лога в поликлинике по месту жительства. Пациентка и ее родственники знают об особенностях организации режима физической нагрузки, диете, об уходе за послеоперационными ранами, медикаментозном лечении.	1.все манипуляции выполнены. 2. проведена срочная операция 3.улучшение состояние пациентки к выписке из стационара.

Медсестры (подпись):

Регистрация сестринских действий

Дата, время	Сестринские вмешательства	Реакция пациента	Подпись медсестры
17.04. 8:00	Знакомство с пациентом. Получение согласия на ведение сестринской истории болезни.	Пациент общителен
17.04. 8:10	Сбор анамнеза жизни. Определение проблем пациента.	Адекватная
17.04. 8:30	Подготовка пациента к УЗИ брюшной полости Сопровождение пациента на ЭКГ	Адекватная
17.04. 9:00	Участие в обходе больных, осмотр пациентов с учетом принципов медицинской деонтологии.	Пациенты общительные
17.04. 10:00	Антропометрия, замер температуры, АД, пульса, ЧДД. Фиксация результатов в температурном листе.	Адекватная реакция
17.04. 10:30	Сопровождение пациента в рентген кабинет	Пациент спокойно перенес процедуру
17.04. 11:00	Транспортировка больных, в том числе с наружными дренажами.	Спокойная реакция при транспортировке
17.04. 11:30	Работа в перевязочной, участие в перевязках.	Недоверие к студентам
17.04. 11:40	Консультирование пациента и его родственников по вопросам ухода и самоухода.	Адекватная
17.04. 12:00	Организация питания. Помощь в составление порционника.	Адекватная
17.04. 13:00	Подготовка и проведение различных видов лабораторных и инструментальных исследований.	Адекватная
17.04. 14:00	Работа в процедурном кабинете. Проведение в/м инъекций, п/к инъекций.	Адекватная

Выписной эпикриз

Ф.И.О. Шевцова Наталья Владимировна

Дата рождения/возраст: 09.11.1977(40)

Полис: 21000000000999999 АО «СК «Чувашия-Мед»

Адрес: 428017, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Мичмана Павлова, 6-102

Дата поступления: 04.01.2018 8:10, Дата выписки: 13.01.2018 12:00

Отделение пребывания:

Хирургия общая с 04.01.2018 по13.01.2018

Основной клинический диагноз:

[К80.0] Камни желчного пузыря с острым холециститом

ЖКБ: Острый флегмонозный калькулезный холецистит. Эмпиема желчного пузыря.

Сопутствующие диагнозы: ХАИТ. Гипотиреоз.

Жалобы: тяжесть, боль в правом подреберье, усиливающаяся после погрешности в диете.

Общая слабость.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной около 1 недели, когда впервые после приема пищи появились боли

в правом подреберье. Около 3 дней назад после погрешности в диете состояние резко ухудшилось.

Госпитализирована в х/о.

Объективный статус:

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ:

Общее состояние средней степени. Сознание ясное. В контакт вступает легко.

Эмоциональная лабильность не выражена. Телосложение правильного.

Питание удовлетворительного. Кожные покровы физиологической окраски. Склеры желтушные.

Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Костная система развита удовлетворительно,

мышечный тонус сохранен. Зев чистый. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная

железа не увеличена. Отёков нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Пульс 69 ударов минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Форма пульса

не изменена. АД 110/70 мм рт. ст. (справа), АД 110/70 мм рт. ст. (слева).Верхушечный толчок на глаз

не определяется. Патологические пульсации не определяются. Тоны сердца ясные, ритм

правильный. Шумы не выслушиваются.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

Число дыханий 17 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы. В акте дыхания вспомогательные

мышцы не участвуют. Дистанционные хрипы не слышны. Границы легких не изменены.

Пертукторный звук ясный. Голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное. Побочных

дыхательных шумов нет. Шум трения плевры не выявлен.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:

Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное. Симптом поколачивания по пояснице

отрицательный.

Местный статус:

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык влажный, немного обложен. Живот округлой формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При

поверхностной пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, симптом Ортнера и Кера

положителен, несколько напряжен. Глубокая пальпация: поперечноободочная кишка

пальпируется, безболезненная. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Зоны

гиперстезии не выявлены, болевых точек нет. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный,

регулярный.

Рекомендовано:

1. Наблюдение хирурга по месту жительства.

2. Диета.

3. Ограничение физической нагрузки на 3 месяца.

4. Консультация терапевта, гастроэнтеролога.

Лист нетрудоспособности не требуется.

Медсестра:

Пациент:

БПОУ «Чебоксарский медицинский колледж»

Министерство здравоохранения Чувашии

ХАРАКТЕРИСТИКА

Студент(ка) группы _____ курса ____

Специальность 34.02.01. Сестринское дело (базовая подготовка) ФИО______________________________________________________________________________________

Проходил (а) производственную практику______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

с______________по___________________ отработано часов_______________________________________

в МО_______________________________________________________________________ _____________

отделении__________________________________________________________________________________

Заключение об освоенности профессиональных и общих компетенций

ПК №	Профессиональные компетенции	Оценка (да/нет)
ПК 4.1	Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности.
ПК 4.2.	Соблюдать принципы профессиональной этики.
ПК 4.3.	Осуществлять сестринский процесс посредством ухода за пациентами в условиях учреждения здравоохранения и на дому.
ПК 4.4.	Консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода.
ПК 4.5.	Оформлять медицинскую документацию.
ПК 4.6.	Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий.
ПК 4.7.	Обеспечивать инфекционную безопасность.
ПК 4.8.	Обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала.
ПК 4.9.	Владеть основами гигиенического питания.
ОК 1.	Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2.	Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3.	Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4.	Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5.	Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6.	Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7.	Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8.	Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9.	Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10.	Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.
ОК 11.	Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12.	Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
ОК 13.	Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Замечания_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка за практику_____________________________________________________________ Дата_________________________________________________________________________

Подпись общего руководителя практики___________________________________________

Подпись непосредственного руководителя практики_______________

Печать МО

Подпись методического руководителя практики___________________

Аттестационный лист

производственной практики по ПМ.04. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными

Ф.И.О.студента________________________________________________________________

Группы_____ Специальность 34.02.01. Сестринское дело (базовая подготовка)

База практики ___________________________________________________________

с ___________________ по _____________________20 ___ г.

№	Вид профессиональной деятельности	Кол-во	Оценка	Подпись
1	Собирает информацию о состоянии здоровья пациента.
2	Выявляет нарушенные потребности пациента.
3	Планирует и осуществляет сестринский уход.
4	Оказывает медицинские услуги в пределах своих полномочий.
5	Введет медицинскую документацию.
6	Обеспечивает безопасную больничную среду для пациента, его окружения и персонала.
7	Проводит текущую и генеральную уборку помещений с использованием различных дезинфицирующих средств.
8	Обеспечивает санитарные условия в учреждениях здравоохранения и на дому.
9	Обеспечивает гигиенические условия при получении и доставке лечебного питания для пациентов в ЛПО.
10	Применяет средства транспортировки пациентов и средства малой механизации с учетом основ эргономики.
11	Использует правила эргономики в процессе сестринского ухода и обеспечения безопасного перемещения больного.
12	Соблюдает требования техники безопасности и противопожарной безопасности при уходе за пациентом во время проведения процедур и манипуляций.
13	Оказывает помощь медицинской сестре в подготовке пациента к лечебно-диагностическим мероприятиям.
14	Оказывает помощь при потере, смерти, горе.
15	Составляет памятки для пациента и его окружения по вопросам ухода и самоухода, инфекционной безопасности, физических нагрузок, употребления продуктов питания и т.д.