Сколиотические деформации позвоночника

Кифотические деформации позвоночника

Кифоз – это дугообразная фиксированная деформация позвоночника в сагиттальной плоскости. Различают врожденный кифоз, приобретенный, неврогенного происхождения, кифозы, развивающиеся при системных заболеваниях. Наиболее часто встречаются кифозы, развившиеся на почве остеохондропатии позвоночника, рахитические и посттравматические кифозы.

Наиболее часто встречается юношеский кифоз, для которого характерны смещение вершины кифотической деформации на уровень VIII грудного – II поясничного позвонков, боли в грудном или поясничном отделе позвоночника.

Врожденный кифоз выявляется рано и увеличивается с ростом ребенка, деформация определяется в виде равномерного кифотического искривления в грудном или пояснично-грудном отделе позвоночника, имеет фиксированный характер и безболезненное течение.

Задачи лечебной физической культуры:

• исправить или уменьшить имеющуюся деформацию (реклинация кифоза);

• предупредить прогрессирование кифоза;

• укрепить мышцы спины и брюшной стенки.

С этой целью применяют лечебную гимнастику, массаж, пассивную коррекцию, плавание на спине. Комплекс лечебной гимнастики следует выполнять лежа и в положении на четвереньках, так как в этих положениях исключается нагрузка на позвоночник (рис. 57.1-57.4).

В настоящее время сколиоз принято рассматривать как сколиотическую болезнь. Сколиотическая болезнь – тяжелое прогрессирующее заболевание позвоночника, характеризующееся дугообразным искривлением во фронтальной плоскости и торсией (скручивание) позвонков – вокруг вертикальной оси. При этом выявляется также и нарушение деятельности внутренних органов, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Сколиотическая болезнь возникает в период роста позвоночника. Это полиэтиологическое заболевание.

• Первично-патологические факторы, вызывающие нарушение роста и развития позвоночника, могут иметь как врожденный, так и приобретенный характер (рахит, неправильное лечение компрессионного перелома позвоночника, туберкулезное поражение позвонков и т.п.)

• Статико-динамические факторы приводят к развитию сколиоза вследствие длительного асимметричного положения тела, способствующего искривлению позвоночника (например, разница в длине нижних конечностей врожденного характера, односторонний врожденный вывих бедра, одностороннее плоскостопие, неправильно сросшийся перелом костей одной из конечностей).

• Общепатологические факторы способствуют прогрессированию сколиоза, либо его возникновению в связи с резким снижением сопротивляемости организма больного и уменьшением компенсаторных возможностей.

Особенно неблагоприятно для больного сочетание всех этиологических факторов, при котором наблюдаются наиболее тяжелые, быстро прогрессирующие формы сколиотической болезни.

Клиника. При обследовании больного ребенка устанавливаются стойкие признаки бокового отклонения позвоночника и торсионные изменения, определяемые в положении как стоя, так и лежа (в разгрузке). Рентгенографию позвоночника производят в двух проекциях, в положениях лежа и стоя. На снимках в боковой проекции определяются костные аномалии и дефекты развития, в прямой проекции – угол искривления.

По тяжести клинической картины сколиозы делятся на 4 степени. В основе такого деления лежат различия по форме дуги сколиоза, по углу отклонения первичной дуги от вертикальной линии, по степени выраженности торсионных изменений и по стойкости имеющихся деформаций.

I степень сколиоза характеризуется простой дугой искривления, позвоночник при этом напоминает букву С. На рентгенограмме, сделанной в положении лежа, угол отклонения не превышает 10°. Торсионные изменения клинически слабо выражены, а рентгенологически проявляются асимметрией корней дужек и небольшим отклонением остистых отростков от средней линии. Клинические проявления сколиоза наиболее выражены в положении стоя.

II степень сколиоза отличается появлением компенсаторной дуги искривления, позвоночник приобретает S-образную форму. Угол отклонения основной дуги сколиотического искривления – до 25°. Торсионные изменения отчетливо выражены не только рентгенологически, но и клинически: реберное выпячивание, мышечный валик. Деформации позвоночника приобретают более стойкий характер. При переходе в горизонтальное положение и при небольшом вытяжении искривление по сравнению с вертикальным положением сглаживается очень незначительно.

III степень сколиоза. По форме позвоночник имеет не менее двух дуг. Угол отклонения основной дуги, определяемый рентгенологически, составляет от 25 до 40°. Торсионные изменения резко выражены, проявляются значительной деформацией грудной клетки и наличием реберного горба.

IV степень сколиоза представляет собою тяжелое обезображивание туловища. Прогрессирующее боковое отклонение позвоночника и скручивание его по оси приводят к образованию кифосколиоза с деформацией позвоночника как в боковом, так и в переднезаднем направлениях. У больных отчетливо выражен передний и задний реберный горб, наблюдается деформация таза и грудной клетки. Угол отклонения позвоночника от вертикальной оси больше 40°. Резко выражены клинические проявления нарушения функции органов грудной клетки и нервной системы.

Лечение сколиозов может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение проводится в поликлинике или в специальных стационарах.

Методы консервативного лечения: общеукрепляющее лечение, лечебная гимнастика, массаж, методы вытяжения, корригирующие положения, физиотерапевтические процедуры.

Общеукрепляющее лечение включает в себя полноценное питание, витаминотерапию, общеукрепляющую гимнастику, массаж, методы закаливания.

Лечебная физкультура – важнейшее средство комплексной терапии сколиотической болезни. Она обеспечивает решение следующих существенных задач.

• Создание физиологических предпосылок для восстановления правильного положения тела. Развитие и постепенное увеличение силовой выносливости мышц туловища, укрепление мышечного корсета.

• Стабилизация сколиотического процесса, а на ранних его стадиях – исправление в возможных пределах имеющегося дефекта.

• Воспитание и закрепление навыка правильной осанки.

• Нормализация функциональных возможностей наиболее важных систем организма больного ребенка – дыхательной, сердечно-сосудистой и т.д.

• Повышение неспецифических защитных сил организма больного ребенка.

Лечебная гимнастика в поликлинических условиях показана при всех видах сколиоза I степени и при благоприятно протекающих сколиозах II степени.

В условиях поликлиники лечебная гимнастика проводится в основном в форме групповых занятий. Группы формируются по степени выраженности сколиоза, возрасту и полу (с 5-го класса). По возрасту группы подразделяются на дошкольную (с 5 до 7 лет), младшую школьную (1–4-й класс) и старшую школьную.

Детей до 5 лет группировать нельзя, так как гимнастические упражнения сложны по выполнению и координации движений; чтобы маленькие дети правильно выполняли их, необходимо заниматься с ними индивидуально.

Групповые занятия проводятся 3 раза в неделю по 45– 50 минут для детей школьного возраста и по 35–40 минут для детей дошкольного возраста. В остальные дни дети занимаются лечебной гимнастикой самостоятельно дома.

Ребенок занимается в группе весь учебный год (с сентября по май). Каждые 3 месяца врач лечебной физкультуры обследует больного, при необходимости производит изменения в назначениях. В летние каникулы дети продолжают занятия в дома согласно рекомендациям, составленным инструктором лечебной физкультуры. Осенью проводят углубленный осмотр совместно с ортопедом и врачом лечебной физкультуры. Если осанка больного значительно улучшилась, мышцы хорошо окрепли, физически ребенок развивается нормально и есть условия заниматься корригирующей гимнастикой дома, переводят на домашнее лечение с обязательным трехкратным обследованием (в течение учебного года) в поликлинике или ребенок продолжает лечение в группе лечебной гимнастики в детской поликлинике.

Если в течение 2-х лет регулярных занятий лечебной гимнастикой сколиоз не прогрессирует, а общее физическое развитие ребенка улучшилось, можно разрешить занятия спортом: плавание стилем брасс, ходьбу на лыжах, игру в волейбол или в баскетбол.

Если имеются признаки прогрессирования сколиоза направляют больного на ортопедическую комиссию.

Для создания физиологических предпосылок восстановления правильного положения тела используют корригирующую гимнастику, задачи которой:

• создать крепкий мышечный корсет, укрепив мышцы, удерживающие позвоночник в вертикальном положении, что способствует более правильному и равномерному росту тел позвонков,

• укрепить мышцы спины (разгибатели), брюшного пресса пояса и верхних конечностей,

• выработать у ребенка правильную осанку, чтобы статическая нагрузка на позвоночник распределялась равномерно.

Корригирующие упражнения, специально подобранные для данного больного, должны укреплять те группы мышц, которые более ослаблены. Все специальные упражнения нужно применять на фоне общеукрепляющих упражнений.

Корригирующие упражнения по форме выполнения делятся на симметричные, асимметричные, деторсионные. При выполнении упражнений ни в коем случае нельзя увеличивать образовавшиеся патологические отклонения, «разбалтывать» позвоночник (не увеличивать его гибкость), а укреплению мышц способствует иммобилизации позвоночника. Выполнять корригирующие упражнения следует в тех исходных положениях, когда позвоночник максимально разгружен от статической нагрузки.

Симметричные корригирующие упражнения. Важное преимущество – относительная простота методики проведения и подбора, не требующая учета сложных биомеханических условий работы деформированного опорно-двигательного аппарата при сколиозе. Это упражнения, при которых сохраняется срединное положение позвоночного столба. Корригирующий эффект связан с неодинаковым напряжением мышц при попытке сохранить симметричное положение частей тела при сколиозе: мышцы на стороне выпуклости напрягаются более интенсивно, а на стороне вогнутости несколько растягиваются. При этом происходит постепенное выравнивание мышечной тяги с обеих сторон, устраняется ее асимметрия, частично ослабевает и поддается обратному развитию мышечная контрактура на стороне вогнутости сколиотической дуги.

Асимметричные корригирующие упражнения (рис. 60) позволяют сконцентрировать их лечебное действие локально, на данном участке позвоночного столба. Их необходимо подбирать специально для данного больного, чтобы тренировать только ослабленные и растянутые мышцы спины; при сокращении этих мышц сколиотическая дуга уплощается и выравнивается. Таким образом, эти упражнения могут применяться в тех случаях, когда сколиоз имеет одну дугу искривления или две дуги, но расположенные далеко друг от друга. Например, одна дуга образовалась в грудном отделе позвоночника, а другая – в поясничном. При выполнении асимметричных упражнений для одной дуги можно часть позвоночника с другой дугой зафиксировать, чтобы там не увеличивались имеющиеся отклонения.

На всех этапах лечения сколиозов уделяют большое внимание воспитанию и закреплению навыка правильной осанки.

Исправление имеющегося дефекта позвоночника не может быть решено без увеличения подвижности позвоночника, его мобилизации. Для этого используют упражнения в ползании на четвереньках, смешанные висы и упражнения на наклонной плоскости.

Построение занятий лечебной гимнастикой подчиняется тем же принципам, что и построение занятий лечебной физической культурой вообще. Сюда относятся соблюдение кривой физиологической нагрузки, принцип рассеянности нагрузки и использование дыхательных упражнений для снятия утомления.

Схема построения занятия лечебной физкультурой

Вводная часть: ходьба, упражнения в построениях и перестроениях, упражнения для воспитания и закрепления навыка правильной осанки, дыхательные упражнения.

Основная часть: упражнения, обеспечивающие выработку и тренировку общей и силовой выносливости мышц спины, брюшного пресса и грудной клетки для создания «мышечного корсета», корригирующие упражнения в сочетании с общеразвивающими и дыхательными. Преимущественное исходное положение – лежа и стоя на четвереньках. В конце основной части – подвижная игра, правила которой предусматривают сохранение правильной осанки.

Заключительная часть: ходьба, упражнения в координации, дыхательные упражнения, игра на внимание с одновременным сохранением правильной позы.

Эффективность лечебной физкультуры учитывается на основании благоприятной динамики клинических признаков, положительных функциональных рентгенографических сдвигов, улучшения антропометрических данных, а также по оценке приобретенной в результате занятий лечебной физкультурой правильной осанки, умению сохранять ее в течение длительного времени

Наилучший эффект укрепления мышц у больных сколиозом можно получить при сочетании лечебной гимнастики с массажем. Массаж мышц спины, брюшной стенки значительно улучшает кровоснабжение и питание мышц, улучшает их функциональное состояние. Массаж проводят в горизонтальном положении больного при полностью расслабленных мышцах. По выпуклой стороне сколиотической дуги используют все приемы лечебного массажа, рассчитанные на укрепление мышц (поглаживание, растирание, разминание). Особое внимание уделяют мышцам, прикрепляющимся к лопатке. С вогнутой стороны сколи- отической дуги применяют приемы, направленные на растяжение и расслабление контрагированных мышц (растяжение, вибрация, разминание). Спереди расслабление и растяжение применяют к грудным мышцам на стороне смещенного кпереди плечевого сустава. На противоположной стороне эти мышцы укрепляют. Мышцы передней брюшной стенки укрепляют с применением всех приемов массажа.

В комплекс консервативного лечения сколиозов в условиях детской поликлиники входят также методы физиотерапевтического лечения, закаливающие процедуры (например, обтирание или душ после корригирующей гимнастики). Зимой рекомендуется ультрафиолетовое облучение.

Профилактика сколиоза. Основной целью профилактики сколиоза является профилактика его прогрессирования. Методы профилактики:

• организация ортопедической службы;

• обучение медицинского персонала основам диагностики сколиоза;

• специальное обучение инструкторов лечебной физкультуры;

• организация профилактических осмотров учащихся;

• отбор в специальные группы детей с начальными формами сколиоза и контроль за динамикой развития заболевания (особенно в 10–14 лет);

• организация интернатов для детей со сколиозом I и II степени, где сочетаются лечебный и учебный процессы.

При детских районных поликлиниках организуют кабинеты лечебной физкультуры, которыми проводятся массовые профилактические, ортопедические осмотры детей в детских садах, перед поступлением в школу и в школе (4, б, 8-е классы). Детей с выявленной патологией направляют к ортопеду, который обследует больного и ставит на диспансерный учет до окончания роста.

Важно правильно организовать режим больных детей дома и в школе. Основным разгрузочным положением от статической нагрузки для позвоночника является исходное положение лежа. Постель ребенка должна соответствовать его росту, быть ровной, достаточно жесткой, с небольшой плоской подушкой (голова приподнимается не более чем на 5 см). Надо приучить ребенка спать на спине или на животе. Дети с тяжелыми формами сколиоза должны принимать разгрузочное положение для позвоночника на протяжении дня. Исходное положение сидя (самое нагрузочное для позвоночника) в режиме дня по возможности уменьшают. Дополнительные нагрузки, связанные с сидением (занятия музыкой, иностранным языком и т.д.) надо временно исключить из режима больного ребенка. Вытяжение на наклонной плоскости и чистые висы на гимнастической стенке используются у детей очень осторожно, так как ослабленные мышцы спины при данных положениях перерастягиваются, а после массивного растяжения позвоночник может еще больше искривиться. В настоящее время рекомендуется использовать эти способы только в условиях специализированных стационаров.

Двигательный режим ребенка необходимо наполнить занятиями физической культурой в течение всего дня, но не перегружать: утренняя гигиеническая гимнастика, физкультура в школе (при прогрессировании или III степени сколиоза дети в школе частично или полностью освобождаются от занятий физкультурой), специальные ежедневные занятия корригирующей гимнастикой в поликлинике или дома, спорт или спортивные игры (без участия в соревнованиях).

Противопоказаны:

• виды спорта, которые увеличивают статическую нагрузку на позвоночник – тяжелая атлетика, дальний туризм с ношением тяжелых вещевых мешков, прыжки в высоту, длину и др.;

• виды спорта, которые «разбалтывают» позвоночник – акробатика, хореография, фигурное катание и т.д.

Очень важно, чтобы больной сам научился распределять симметрично статическую нагрузку на позвоночник, поэтому большое внимание необходимо обращать на выработку правильной осанки. Рекомендуется проверка осанки утром перед зеркалом: ребенок раздет до пояса, голова расположена прямо, плечи развернуты и на одном уровне, живот втянут, опора равномерная на обе ноги. Желательно, чтобы сзади ребенка располагалась ровная плоскость, на которую он мог бы опираться затылком, лопатками, ягодицами и пятками. При такой опоре улучшается развитие мышечного чувства на положение своего тела. Запоминая это положение, ребенок ходит 2–3 минуты по комнате и снова контролирует осанку у зеркала. Повторять упражнения необходимо ежедневно до тех пор, пока ребенок не научится правильной осанке во время ходьбы, стоя, сидя, а также при выполнении различных гимнастических упражнений

Оперативное лечение сколиотической болезни проводится при сколиозах II – IV степеней, при прогрессировании основного патологического процесса и сводится к фиксации позвоночника в положении максимальной коррекции. Однако все оперативные вмешательства не исправляют полностью имеющийся дефект, а лишь уменьшают дугу сколиоза. Ведущим методом лечения сколиоза является длительное комплексное ведение больных в условиях специализированных школ-интернатов и санаториев, где обеспечивается систематическое постоянное лечение эффективными консервативными ортопедическими средствами в сочетании с целенаправленной лечебной физкультурой.