Профилактика и мероприятия в очаге. 1. Кто является возбудителем легионеллёза?

Контрольные вопросы

1. Кто является возбудителем легионеллёза?

2. Как происходит заражение?

3. Основные клинические проявления заболевания.

4. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

5. Какими препаратами проводится этиотропная терапия?

6. Как проводится профилактика противоэпидемические мероприятия в очаге.

Клещевой энцефалит

Клещевой (весенне-летний) энцефалит – острая нейровирусная природно-очаговая трансмиссивная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, выраженным поражением центральной нервной системы.

Этиология. Возбудителем является РНК – содержащий вирус, относящийся к роду Flavivirus. Выделяют восточные и западные антигенные варианты вирусов, вызывающих различные нозологические формы клещевого энцефалита. Вирус культивируется на куриных эмбрионах, наиболее чувствительны к вирусу из домашних животных овцы, козы, коровы, лошади и поросята.

Вирус относительно устойчив во внешней среде: хорошо сохраняется при низких температурах и замораживании. Быстро разрушается при воздействии высоких температур, ультрафиолетовых лучей, лизола и хлорсодержащих препаратов.

Эпидемиология. Клещевой энцефалит относится к природно-очаговым болезням. Основным резервуаром и переносчиком вируса в природе является иксодовые клещи, а их прокормителями – грызуны, птицы, хищники, из домашних животных – коровы, овцы, козы.

Механизм заражения – трансмиссивный, через укусы зараженных клещей. Клещи становятся заразными через 5-6 дней после кровососания на инфицированном животном, и вирус сохраняется в них в течение всей жизни.

Клещи могут передавать вирус потомству. Возможна также передача инфекции человеку алиментарным путем при употреблении в пищу сырого молока коз и коров.

Для клещевого энцефалита характерна строгая весенне-летняя (май-июнь) сезонность заболеваемости. Чаще болеют лица в возрасте 20-40 лет. Природные очаги инфекции расположены в зоне тайги и лиственных лесов (районы Западной Сибири и Урала). На территории Республики Беларусь встречается западный вариант клещевого энцефалита.

Патогенез. Входными воротами инфекции при трансмиссивном заражении является кожа, а при алиментарном – слизистая оболочка пищеварительного тракта. Первичное размножение вируса происходит в коже и подкожной клетчатке в непосредственной близости от места внедрения.

После репликации в области входных ворот вирус лимфогенным путем диссеминирует в лимфатические узлы, гематогенно распространяется по организму, проходит через гематоэнцефалический барьер и вызывает диффузный менингоэнцефалит. В патологический процесс вовлекается серое вещество головного и спинного мозга, в особенности двигательные нейроны спинного и ствола головного мозга, что приводит к развитию вялых парезов и параличей. После перенесенного заболевания формируется прочный иммунитет и повторные случаи заболевания, как правило, не регистрируются.

Клиника. Инкубационный период в среднем составляет 7-14 дней (от 3 до 21 дня) и зависит от места присасывания клеща. Более короткий срок инкубации (4-6 дней) характерен для алиментарного заражения. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-39^оС, с ознобом, появления общей слабости, сильной головной боли, мышечных болей, тошноты и реже рвоты. Отмечается гиперемия кожи лица, шеи, туловища, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Больные заторможены, сонливы. Температурная кривая может быть двухволновой.

В зависимости от характера неврологических расстройств выделяют следующие клинические формы клещевого энцефалита: лихорадочную, менингеальную, менингоэнцефалитическую, полиомиелитическую, полирадикулоневритическую.

Лихорадочная форма характеризуется симптомами токсико-инфекционного генеза – общая слабость, головная боль, тошнота. Лихорадка кратковременная (3-5 дней), течение благоприятное, выздоровление полное.

Менингеальнаяформа характеризуется сочетанием общетоксического синдрома и клиникой серозного менингита, возникающего с первых дней заболевания. В ликворе незначительный лимфоцитарный цитоз (100-200 клеток в 1 мкл) и небольшое увеличение белка. Исход заболевания всегда благоприятный. Эта форма наиболее типична для западного варианта клещевого энцефалита.

Менингоэнцефалитическая форма проявляется развитием диффузного или очагового поражения головного мозга.

При диффузном клещевом менингоэнцефалите на фоне общетоксического и менингеального синдромов развиваются симптомы энцефалита. Отмечается нарушение сознания, бред, психомоторное возбуждение, потеря ориентации в пространстве и времени. Уже на 2-4-й день болезни могут появиться парезы и параличи мускулатуры шеи и плечевого пояса. В ликворе отмечается умеренный плеоцитоз лимфоцитарного характера и повышение уровня белка.

При очаговом менингоэнцефалите клиническая симптоматика зависит от участка поражения ЦНС. Исходом менигоэнцефалитической формы в 20-40% случаев являются остаточные проявления: снижение памяти и мышления, эпилептиформные припадки.

При полиомиелитической форме уже с 3-4-го дня болезни на фоне общемозговых симптомов развиваются вялые парезы и параличи мышц шеи, туловища, конечностей. При этом больной не в состоянии удерживать голову в вертикальном положении (она свисает на грудь), поднятая рука больного пассивно падает. В последующем развивается атрофия мышц плечевого пояса и верхних конечностей.

Полирадикулоневритическая форма характеризуется наряду с общетоксическими и менингеальными симптомами поражением корешков и периферических нервов. Развиваются парестезии (чувство ползания мурашек, покалывания), боли по ходу нервных стволов, расстройство чувствительности в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток», «носков».

На территории Республики Беларусь регистрируются случаи двухволнового менингоэнцефалита (двухволновая молочная лихорадка). Каждая волна лихорадки продолжается от 2 до 15 дней с интервалом 1-2 недели. При первой температурной волне преобладают общетоксические проявления, при повторном повышении температуры проявляются менингеальные и общемозговые симптомы. Течение, как правило, благоприятное с выздоровлением без остаточных явлений.

К остаточным явлениям относятся вялые параличи, атрофия мышц, дискинезии, снижение интеллекта, иногда эпилепсия. Восстановительный период при некоторых формах длится годами, полное выздоровление может не наступить.

Диагностика

Большое значение в диагностике клещевого энцефалита (КЭ) имеют эпидемиологические данные – укусы клещей в весенне-летнее время, употребление в пищу сырого козьего молока, проживание или работа в эндемичной по клещевому энцефалиту местности. Основное диагностическое значение имеет клиническая картина заболевания: острое начало с гипертермией и ознобом, выраженные симптомы интоксикации (обща слабость, головная боль, мышечные боли, тошнота, рвота), характерный внешний вид пациента (гиперемия кожи лица, шеи и туловища, инъекция сосудов склер и конъюнктив). В дальнейшем в зависимости от неврологической симптоматики развиваются определенные клинические формы – лихорадочная, менингеальная, менингоэнцефалитическая, полиомиелитическая, полирадикулоневритическая. Температурная кривая может быть двухволновая.

Лабораторная диагностика проводится с использованием серологических методов – РСК, РНГА,РТГА, ИФА, которые проводятся в парных сыворотках с интервалом между исследованиями в 8-12 дней при нарастании титра антител в 4 и более раза. Наиболее информативным методом является обнаружение РНК вируса в крови и ликворе с помощью ПЦР.

Дифференциальную диагностику в начальном периоде КЭ необходимо проводить с Лайм-боррелиозом (ЛБ), гриппом, лептоспирозом и другими лихорадочными заболевания.

В отличие от КЭ основным ранним клиническим маркерам ЛБ является мигрирующая эритема. Помимо этого для ЛБ характерно поражение суставов, сердечно-сосудистой и нервной системы на фоне умеренной лихорадки и симптомов интоксикации. В гемограмме в начале заболевания для ЛБ характерны умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, а при КЭ –лейкопения с относительным лимфоцитозом при нормальной СОЭ.

При гриппе на фоне резкой интоксикации (головная боль в лобной и височной областях, боль в глазных яблоках, миалгии) и гипертермии выражены катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (сухость и першение в горле, сухой и болезненный кашель, заложенность в носу с последующей ринореей).

Для лептоспироза характерно сочетание симптомов интоксикации с резкими мышечными болями, особенно в области икроножных мышц, наличие конъюнктивита, склерита, в последующем появление желтухи, поражение печени и почек, развитие геморрагического синдрома.

Для геморрагической лихорадки с почечным синдромом, помимо контакта с грызунами, имеют диагностическое значение резко выраженные лихорадка и симптомы интоксикации, наличие петехиальной экзантемы, инъекции сосудов склер и конъюнктив, болей в поясничной области, стадийность течения (олигурический и полиурический период), поражение почек (протеинурия, гематурия, цилиндрурия, повышение уровня остаточного азота и и мочевины в крови).

Лечение. Госпитализация больных является обязательной в инфекционный стационар независимо от формы заболевания, а при тяжелых формах – в ОИТР. В качестве этиотропного средства применяется противоклещевой донорский иммуноглобулин (хранится в районных и областных ЦГЭ) по 3-6 мл в сутки внутримышечно в течение 3-х дней. Используют противовирусные средства (препараты интерферона, рибонуклеазу).

Одновременно проводится дезинтоксикационная (глюкозо-солевые растворы внутривенно) и дегидратационная (лазикс, маннитол, реоглюман) терапия. При энцефалитических явлениях назначаются дексаметазон, пирацетам, актовегин. При психомоторном возбуждении и эпилептиформных приступах применяются седуксен, натрия оксибутират, дроперидол. После угасания общемозговых нарушений больные переводятся в неврологическое отделение для проведения медиаторной терапии, электростимуляции, массажа, ЛФК.

Выписка реконвалесцентов из стационара проводится после клинического выздоровления.

Диспансерное наблюдение проводится в КИЗе в течение 1 года с осмотром инфекционистом и невропатологом. Реабилитация паралитических случаев не менее чем 2 года.

В природных очагах клещевого энцефалита с целью профилактики заболевания людей при посещении леса необходимо соблюдать меры предосторожности. Для предупреждения присасывания клеща одежда должна плотно прилегать к телу и исключать попадания под нее клещей – рубашка заправлена в брюки, брюки в сапоги, плотно прилегающие манжеты и т.п., открытые участки тела обрабатываются отпугивающими средствами (репеллентами). При выходе из леса следует проводить самоосмотры и взаимоосмотры с целью исключения присасывания клещей. В случае присасывания клеща его необходимо удалить по методике, описанной в разделе «Лайм-боррелиоз», и доставить в лабораторию регионального ЦГСЭН для обнаружения в нем вирусного антигена с помощью ИФА.

Козье молоко в очагах клещевого энцефалита употребляется только после кипячения.

Лицам, подвергшимся укусу клещей, в первые 48 часов от момента присасывания его проводят пассивную иммунопрофилактику с помощью внутримышечного введения 3мл гомологичного противоклещевого иммуноглобулина, либо назначается превентивная химиотерапия (ремантадин по 0,1 г 2 раза в день в течение 3-х дней). За ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с ежедневной термометрией. При более позднем обращении пострадавших (свыше 48 часов после присасывания клеща) иммуноглобулин вводится в более высоких дозах.

Вакцинация проводится лицам 18 лет и старше, которые подвержены риску заражения клещевым энцефалитом. Используется сухая или жидкая инактивированная вакцина клещевого энцефалита, которая вводится подкожно по схеме.