Рассеянный склероз

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Рассеянный склероз (множественный склероз, диссеминированный склероз) - демиелинизирующее заболевание, характеризующееся многоочаговостью поражения нервной си­стемы, ремиттирующим течением, вариабельностью неврологических симптомов, преимущественным поражени­ем лиц молодого возраста. Как нозологическая форма впервые выявлен и описан Шарко в 1886 г. По распространен­ности выделяют зоны с высокой, умеренной и низкой частотой заболеваемости. Особенно распространено заболе­вание в Северной Америке и Северо-Западной Европе. В нашей стране рассеянный склероз чаще встречается в се­веро-западных областях Европейской части. Частота рассе­янного склероза в различных областях нашей страны ко­леблется в пределах 2-70 на 100 000 человек. В целом этот показатель уменьшается с севера на юг и с запада на восток; заболеваемость в городах выше, чем в сельских местностях. В последние годы заболевание выявляют в тех регионах, где оно ранее не наблюдалось (Средняя Азия, Закавказье).

Этиология. Наиболее общепринятой является аутоиммунная теория возникновения рассеянного склероза. Непосредственной причиной, приводящей к заболеванию, очевид­но, служит длительная латентная, скорее всего вирусная, инфекция. Основанием для предположения об участии ви­русов в развитии заболевания являются дополнительные результаты серологических исследований крови и цереброспинальной жидкости (повышение титров различных антител против вирусов кори, простого герпеса, краснухи, паротита), обнаружение частиц, похожих на вирусные, при электрон­ной микроскопии биоптатов нервной ткани, взятых во время стереотаксической операции из участков мозга вне бляшек; совпадение развития рассеянного склероза с вирусными ин­фекциями. Существует мнение, что рассеянный склероз относится к “медленным инфекциям”, при которых вирус внедряется в нервную систему, латентно существует в ней (персистирует) и проявляет свое действие только через длительный инкубационный период. Механизм персистенции изучен недостаточно. Предполагают, что происходит образование дефектных форм вируса либо интегрированных форм генома вируса и клетки хозяина. Однако вирус не обнаружен в крови и цереброспинальной жидкости больных рассеянным склерозом, противовирусные антитела с при­мерно одинаковой частотой выявляются при других воспа­лительных заболеваниях нервной системы, повышение тит­ров противовирусных антител в крови и цереброспинальной жидкости больных рассеянным склерозом не всегда коррелируют с клиническим ответом на попадание вируса. Кроме того, в цереброспинальной жидкости больных обнаружива­ются также антитела против некоторых бактериальных ан­тигенов. Эти данные свидетельствуют против роли какого-то одного вируса как этиологического фактора рассеянного склероза. Высказывается предположение об этиологической роли различных вирусов и, возможно, одновременной персистенции в нервной системе нескольких вирусов. Вероятно, вирус либо другой инфекционный или токсический агент могут играть роль триггерного механизма в начале аутоиммунного процесса.

Предполагают, что процессы демиелинизации опосредуются иммунопатологическими механизмами: вирус сенсибилизирует популяцию лимфоцитов, что приводит к аутоиммунной атаке на миелин; возможно также, что некоторые вирусы (например, кори) несут антигенные детерминанты, сходные с основным белком миелина, вследствие чего про­исходит перекрестная реакция с антигеном основного белка миелина. Не исключается также, что возможность персистенции вируса в нервной системе обусловлена неполно­ценностью иммунной системы организма больного, а для реализации нейротоксических свойств предполагаемого ви­руса необходимо действие ряда дополнительных факторов, выявляющих эту неполноценность.

К таким дополнительным факторам относится конституционально-наследственная предрасположенность к заболеванию. У больных рассеянным склерозом чаще, чем в общей популяции, встречаются антигены системы гистосовместимости HLA: A3, В7, Dw2. Отмечается значительное повышение риска заболевания при обнаружении этих ан­тигенов совместно; существует предположение, что локусы A3, В7 и Dw2 могут быть маркерами до сих пор неизвестного гена, определяющего чувствительность к рассеянному склерозу. Имеет значение также географический фактор. Есть данные о том, что переезд из климатически холодных зон с высоким риском возникновения рассеянного склероза в зоны с низким риском увеличивает частоту заболевания в этих зонах.

Патогенез. Гипотеза о существовании экзогенного по­вреждающего агента предполагает, что при наличии определенных факторов риска (географические особенности, на­следственная предрасположенность, неполноценность иммунной системы) этот агент, внедряясь в клетки олигодендроглии миелиновой оболочки, вызывает дезинтеграцию миелина, изменяет синтез нуклеиновых кислот глиальными клетками. При этом в первую очередь поражаются филогенетически более молодые структуры (зрительные нервы, пирамидный путь, задние канатики спинного мозга), наи­более восприимчивые как к воздействию экзогенных факторов, так и колебаниям в системе гомеостаза. Образуются новые белковые соединения, против которых вырабатыва­ются специфические антитела, в том числе миелинотоксические. Выявленные антимиелиновые сывороточные анти­тела у больных рассеянным склерозом относят к иммуноглобулинам класса G (IgG). Образующиеся иммунные ком­плексы (комплекс антиген-антитело), с одной стороны, поддерживают деструктивные изменения нервных и глиальных элементов, а с другой -их формирование приводит к высвобождению биологически активных субстанций, на­рушающих сосудистую проницаемость, в том числе проницаемость гематоэнцефалического барьера. Кроме того, им­мунные комплексы участвуют в иммунорегуляторных механизмах, приводя к нарушению соотношений клеточных популяций. Миелинотоксические и противомозговые анти­тела наряду с элиминацией распавшихся дериватов миелина могут воздействовать на неповрежденную нервную ткань и поддерживать процесс демиелинизации. Развертывающаяся аутоаллергическая реакция приводит не только к разрушению миелина, но и к сосудисто-воспалительным и пролиферативным процессам в очаге демиелинизации, к форми­рованию бляшек рассеянного склероза.

Происходит иммунная перестройка всего организма. Воз­никают вторичные изменения гомеостаза, проявляющиеся нарушением обмена липидов, углеводов, белков и микро­элементов, повышаются агрегация тромбоцитов и сосудистая проницаемость, что приводит к периваскулярному отеку и выпоту фибрина в бляшках рассеянного склероза, образованию микротромбов в них. Обнаруживается также прямое повреждающее действие инфекционного агента или цитотоксических противомозговых антител на иммунокомпетентные клетки. В стадии обострения нарушается дифференцировка лимфоцитов в сторону снижения числа Т- и повышения числа В-клеток, изменяются соотношения суб­популяций Т-лимфоцитов за счет увеличения соотношения киллеры: супрессоры.

У больных рассеянным склерозом развивается глюкокортикоидная недостаточность, которая изменяет иммунореактивность в сторону усиления аллергических проявлений и способствует углублению процессов демиелинизации.

В течение иммунопатологического процесса отмечается определенная фазность: на первых этапах заболевания демиелинизация сопровождается избыточной антителопродукцией и на первый план выступают явления аутоиммунизации. На более поздних стадиях по мере углубления патологического состояния и истощения всех защитных ме­ханизмов происходят глубокая перестройка функциониро­вания иммунной системы, извращение защитных иммунных реакций, что проявляется стойким иммунодефицитным со­стоянием.

Демиелинизация нервных волокон приводит к снижению скорости и нарушению строго изолированного проведения возбуждения. Происходит хаотический переход возбуждения с одних нервных структур на другие. С этой особенностью, а также с большой чувствительностью демиелинизированных аксонов к любым изменениям гомеостаза связывают разнообразие неврологической симптоматики, изменчи­вость, обратимость при уже имеющемся органическом поражении нервной системы.

Патоморфология. Морфологически рассеянный склероз характеризуется многочисленными очагами демиелинизации в белом веществе головного и спинного мозга. Свежие очаги, так называемые активные бляшки, розового цвета, мягкие, микроскопически в них выявляется картина периаксиальной демиелинизации нервных волокон. Осевые ци­линдры в начале заболевания изменяются незначительно, лишь некоторая их часть распадается. В участке демиели­низации сосуды расширены, наблюдаются стазы, венозный застой, микротромбы, сосуды окружены инфильтратами из лимфоидных и плазматических клеток. Выражена проли­ферация глиальных элементов. Постепенно клеточные элементы превращаются в фагоциты, выносящие за пределы нервной системы продукты распада миелина. Происходит разрастание микроглии, соединительной ткани, формируются глиозные рубцы, замещающие погибшую ткань. Об­разуется старая, “неактивная” бляшка. Учитывая “возраст” бляшек, нейрогистологи считают, что начальные изменения в ткани нервной системы могут обнаруживаться за 2-3 мес до появления первых клинических симптомов. Наиболее часто поражаются зрительные нервы (II), мозговой ствол, мозжечок, спинной мозг; возможно поражение также других черепных и спинномозговых нервов, корешков (перифери­ческие формы рассеянного склероза).

Клиника. Рассеянный склероз характеризуется большим разнообразием и вариабельностью неврологической симпто­матики. Заболевание начинается в основном в возрасте 16-45 лет. Известны случаи заболевания в детском возрасте, а также у лиц старших возрастных групп.

Начало болезни чаще медленное, незаметное, моносимптомное, но иногда она возникает остро и проявляется сразу множественной неврологической симптоматикой. Наиболее часто первыми симптомами заболевания являются признаки поражения зрительной системы: нечеткость изображения, преходящая слепота, снижение остроты зрения, скотомы. Заболевание может проявляться глазодвигательными нару­шениями (косоглазие, диплопия), непостоянными в начале процесса пирамидными симптомами (центральный моно-, геми- или парапарез с высокими сухожильными и периостальными рефлексами, клонусами стоп, патологическими рефлексами), мозжечковыми нарушениями (неустойчивость при ходьбе, интенционное дрожание), нарушениями чувст­вительности в конечностях (онемение, парестезии). Значи­тельно реже первыми признаками болезни могут быть неврозоподобные расстройства, нарушение функции тазовых органов (задержка мочеиспускания или недержание мочи, императивные позывы), вегетососудистые нарушения, па­резы лицевого (VII) и тройничного (V) нервов, нервов бульбарной группы. Как отражение вегетоэндокринных рас­стройств у женщин отмечается нарушение менструального цикла, у мужчин - импотенция. Характерным ранним, но не обязательным признаком заболевания является снижение или исчезновение брюшных рефлексов.

Прогрессирование болезни приводит к возникновению новых, не “укладывающихся” в первоначальный очаг симптомов. В более поздних стадиях появляются психопатоло­гические изменения в виде эмоциональной неустойчивости, эйфории или депрессии, а также снижение интеллекта раз­личной степени.

В зависимости от преобладающих неврологических проявлений, отражающих преимущественно локализацию патологического процесса, Шарко и Мари в 1868 г. выделили три основные формы заболевания: цереброспинальную, спинальную и церебральную. Цереброспинальная форма ха­рактеризуется многоочаговостыо поражения уже в начальном периоде. Определяются симптомы поражения пирамид­ной системы, мозжечка, зрительной, глазодвигательной, ве­стибулярной и других систем. Спинальная форма характери­зуется поражением белого вещества спинного мозга на раз­личных уровнях, чаще на грудном. Ведущим клиническим синдромом являются, как правило, нижний спастический парапарез, различной степени выраженности тазовые на­рушения и нарушения чувствительности. Иногда спинальная симптоматика выражается в виде синдрома Броун-Секара. Выделяют псевдотабетическую форму с преимущественным поражением задних канатиков.

К церебральной форме относят мозжечковую, оптиче­скую и стволовую формы. Возникают атаксия, интенционное дрожание верхних и нижних конечностей, адиадохокинез, дисметрия, нарушение почерка, скандированная речь, горизонтальный и вертикальный нистагм. В далеко зашедших случаях интенционное.дрожание становится резко выраженным и делает невозможным произвольные точные дви­жения. Выраженное дрожание служит основанием для вы­деления этих случаев в гиперкинетическую форму рассе­янного склероза.

При оптической форме ведущим клиническим синдромом является снижение остроты зрения на один, реже на оба глаза, которое через некоторое время самостоятельно или под влиянием лечения проходит полностью. При офтальмоскопии выявляются признаки ретробульбарного неврита, побледнение диска зрительного нерва, особенно его височной стороны, сужение полей зрения (сначала на красный и зеленый цвет). Одновременно со зрительными нарушениями может обнаруживаться другая очаговая неврологическая симптоматика.

К отдельным формам относятся стволовая форма рассе­янного склероза, а также корковая форма, характеризую­щаяся психическими нарушениями и эпилептическими при­падками; гемиплегическая форма, связанная с локализацией патологических очагов в области лучистого венца. Выделе­ние форм рассеянного склероза условно, так как на фоне доминирующего синдрома нередко можно обнаружить дру­гие очаговые симптомы, хотя и выраженные значительно слабее.

По течению выделяют доброкачественную форму рас­сеянного склероза с ремиттирующим течением болезни. При этом наблюдаются ремиссии и экзацербации, но каждое обострение заканчивается достаточно полным восстановле­нием нарушенных функций. После первого обострения поч­ти всегда наблюдается полное восстановление, обычно к 4-8-й неделе со времени появления первых симптомов. В дальнейшем почти у 60% больных заболевание переходит в прогрессирующую форму, у 30% с самого начала болезнь имеет прогрессирующий характер. Довольно длительные ре­миссии наблюдаются при оптической форме.

Помимо ремиттирующего течения, выделяют также сле­дующие варианты: 1) тяжелое обострение, нарастающая обездвиженность и ранняя смерть; 2) медленное, неуклонное прогрессирование с периодическими обострениями; 3) много коротких атак с тенденцией нарастания по частоте, дли­тельности и тяжести; 4) медленное неуклонное прогрессирование без обострений; 5) острое начало с последующей длительной ремиссией; 6) обострения, уменьшающиеся по частоте и выраженности, с легкой резидуальной симптома­тикой; 7) острое начало, значительное обострение через год, без резидуальной симптоматики.

Продолжительность заболевания колеблется от 2 до 30- 40 лет. Смерть наступает (за исключением случаев острых стволовых форм) от присоединяющихся интеркуррентных заболеваний: пневмонии, уросепсиса, сепсиса, вызванного пролежнями.

Дополнительные методы исследования. В крови больных рассеянным склерозом наиболее часто обнаруживаются лей­копения и лимфопения, в стадии обострения могут отме­чаться лимфоцитоз и эозинофилия. Наблюдается изменение реологических и свертывающих свойств крови: повышение агрегации тромбоцитов, тенденция к увеличению уровня фибриногена и одновременно активация фибринолиза. По­казатели, характеризующие общую свертываемость крови, изменяются мало, хотя по мере нарастания тяжести забо­левания отмечается склонность к гиперкоагуляции. При исследовании цереброспинальной жидкости у некоторых больных в стадии обострения наблюдаются небольшое уве­личение количества белка и умеренный плеоцитоз (15-20 клетов в 1 мм).

По результатам иммунологических исследований крови и цереброспинальной жидкости можно выявить преобла­дание аутоиммунного или иммуносупрессивного ком­понента.

При рассеянном склерозе отмечается дислипидемия в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости. В крови на фоне общей гиперлипидемии выявляется увеличение холестериновых фракций и фосфолипидов, в цереброспи­нальной жидкости преимущественно фосфолипидов, осо­бенно при близком расположении очагов к ликворным пу­тям. Обнаруживаются нарушение функционального состояния коркового вещества надпочечников, проявляюще­еся в снижении экскреции с мочой С21-кортикостероидов, уменьшение концентрации кортизола в плазме крови. Из­меняется белковый и особенно аминокислотный состав кро­ви. Несмотря на то что перечисленные изменения не яв­ляются специфическими для рассеянного склероза, комп­лексное использование биохимических методов в динамике позволяет оценить характер течения заболевания, остроту и стадию процесса, а также эффективность проводимого лечения и прогноз.

Основополагающими параклиническими исследования­ми, позволяющими примерно в 80% случаев верифициро­вать диагноз рассеянного склероза, являются специфические находки при МРТ, ВП и обнаружение олигоклональных иммуноглобулинов в цереброспинальной жидкости.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Поли­морфизм клинической симптоматики, разнообразие клини­ческих форм значительно затрудняют раннюю диагностику рассеянного склероза. Важными критериями для правиль­ной диагностики являются: 1) начало болезни в молодом возрасте; 2) полиморфизм клинической симптоматики на всех стадиях заболевания; 3) непостоянство, “мерцание” симптомов даже на протяжении суток; 4) вовлечение в процесс нервных структур, которое может протекать по одному из вариантов: а) два или более эпизодов заболевания, разделенных между собой сроком в один - несколько ме­сяцев и каждый продолжительностью не менее суток; б) медленная постепенная прогредиентность симптомов в течение 6 мес.

Исследование ЗВП, СВП и ССВП дает возможность определить наличие и локализацию патологического про­цесса по ходу исследуемого проводника. Наиболее часто встречающиеся патологические изменения при рассеянном склерозе - это отсутствие одного или нескольких компо­нентов, удлинение межпиковых латентных периодов, сни­жение амплитуд, увеличение абсолютных пиковых перио­дов. С помощью томографии можно выявить субклинические очаги поражения, локализацию процесса. На различных этапах дифференциальный диагноз рас­сеянного склероза должен проводиться между невротиче­скими нарушениями, вегетососудистой дисфункцией, лабиринтитом, ретробульбарным невритом, опухолями головного и спинного мозга, мозжечка, рассеянным энцефаломиелитом, дегенеративными заболеваниями нервной системы. Оп­ределенные трудности могут возникнуть при дифференци­альной диагностике между ретробульбарным невритом инфекционно-аллергического генеза, болезнью Лебера и оп­тической формой рассеянного склероза. При этом необхо­димо учитывать, что зрительные нарушения в начальной стадии рассеянного склероза имеют преходящий характер, патологические изменения возникают чаще в одном глазу, могут выявляться (далеко не всегда) другие неврологические симптомы. При многолетнем (в течение 15-20 лет) на­блюдении за больными, перенесшими ретробульбарный не­врит, установлено, что не менее 80% случаев этой болезни связаны с рассеянным склерозом.

При проведении дифференциальной диагностики между рассеянным склерозом и опухолями головного мозга, прежде всего опухолью мозжечка и невриномой преддверно-улиткового нерва (VIII) важно учитывать отсутствие признаков стойкой внутричерепной гипертензии, многоочаговость пораже­ния и ремиттирующее течение, характерные для рассеянного склероза. Решающее значение имеют результаты МРТ.

Спинальные формы рассеянного склероза необходимо дифференцировать от опухолей спинного мозга. В отличие от опухоли спинальная симптоматика при рассеянном скле­розе в начальных стадиях болезни отличается меньшей выраженностью пареза (преобладает спастика), нарушений чувствительности и тазовых нарушений. В диагностически сложных случаях помогают поясничная пункция (наличие блока подпаутинного пространства при опухолях спинного мозга), контрастные исследования и МРТ.

Гиперкинетическая форма рассеянного склероза может напоминать дрожательную форму гепатоцеребральной дистрофии. В пользу рассеянного склероза могут свидетельст­вовать симптомы многоочагового поражения нервной системы. В сомнительных случаях необходимо исследовать метаболизм меди и аминокислот, определить концентрацию церулоплазмина в крови. Изменения этих показателей ти­пичны для гепатоцеребральной дистрофии. Решающее зна­чение имеет выявление роговичного кольца Кайзера-Флейшера либо его фрагментов - специфического и облигатного признака болезни Вильсона-Коновалова. Определенные трудности могут возникнуть при диффе­ренциальной диагностике между мозжечковой формой рас­сеянного склероза и наследственными мозжечковыми атак­сиями. Важное значение имеют анализ родословной боль­ных, отсутствие ремиссий и других признаков рассеянного склероза. От болезни Штрюмпелля рассеянный склероз от­личается наличием признаков поражения других отделов нервной системы.

Весьма сложна и, может быть, условна дифференциаль­ная диагностика между острым рассеянным энцефаломиелитом и рассеянным склерозом. Определенное значение мо­гут иметь выраженность общемозговых и общеинфекцион­ных симптомов при развитии энцефаломиелита, острота появления признаков диффузного поражения мозга, а в последующем регресс клинической симптоматики. Оконча­тельное суждение в пользу того или иного заболевания может быть сделано на основании результатов динамиче­ского наблюдения за больным.

Лечение. Лечение рассеянного склероза складывается из мероприятий, направленных на борьбу с демиелинизацией ЦНС, и симптоматической терапии. Методы, направленные против демиелинизации, делятся на лечение обострений и лечение хронически прогрессирующего заболевания. Оче­видно, это деление искусственно, так как во многих случаях отмечается сочетанный характер течения рассеянного скле­роза. Это разделение еще более затрудняется и тем, что далеко не все остро возникающие симптомы вызываются появлением нового очага демиелинизации. Развитие транзиторной симптоматики может быть результатом повышения температуры тела или выполнения физических упражнений (симптом Утхофа). Эти нарушения обычно исчезают в те­чение 24 ч при нормализации температуры тела и через несколько часов после прекращения нагрузки.

Неврологические проявления, вызванные возникновени­ем новых участков демиелинизации, обычно существуют дольше 48 ч. Как правило, симптоматика нарушений до­стигает максимального развития в течение 1-2 нед, а затем более или менее стабилизируется в течение нескольких недель или месяцев. Некоторые виды терапии способны уменьшать частоту или выраженность рецидивов, но не влияют на прогрессирующий характер течения заболевания. Необходимо помнить, что основная цель перечисленных ниже приемов лечения - прекращение или замедление демиелинизации. Поскольку ни один из известных способов терапии не вызывает ремиелинизацию, то главной задачей является замедление или стабилизация нарастания невро­логического дефекта. Врач должен разъяснить пациентам и их родственникам современный уровень лечебных воздей­ствий, чтобыих надежды на результаты лечения были реалистичными.

АКТГ и глюкокортикоиды. Пока невозможно предсказать эффективность стероидов у каждого отдельного больного. В равной мере нельзя предсказать и результат действия АКТГ на выработку эндогенных кортикостероидов. В ответ на введение АКТГ у некоторых больных отмечается увеличение активности кортикостероидов; у других паци­ентов подобной реакции не отмечается. Видимо, этим можно объяснить различия эффекта от лечения АКТГ, наблюдае­мые клинически.

Механизмы действия глюкокортикоидов при демиелинизирующих заболеваниях остаются малоизученными. Хотя иммуносупрессия является наиболее важным фактором дей­ствия стероидов, свой вклад в терапевтический эффект могут вносить уменьшение отека и изменение электрофизиологи­ческих свойств ткани. Имеются две группы больных: реагирующие и нереагирующие на лечение. Полагают, что назначение АКТГ или кортикостероидов особенно показано во время острых эпизодов, при частых рецидивах и у па­циентов с невритом зрительного нерва (II). Однако и при хроническом течении с постоянным нарастанием невроло­гического дефицита должен быть проведен пробный курс терапии. АКТГ можно вводить по следующей схеме: 40 ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 7 дней, 20 ЕД 2 раза в день в течение 4 дней, 20 ЕД в день в течение 3 дней и 10 ЕД в день в течение 3 дней. Не выявлена доказательная разница в результатах лечения при внутри­мышечном и внутривенном введении АКТГ, однако неко­торые авторы настаивают на внутривенном введении во время тяжелых экзацербаций.

Наряду с натуральным АКТГ широкое применение на­ходит его синтетический аналог синактен. Его назначают внутримышечно в дозе 1 мг/сут ежедневно в течение недели с последующим переходом на инъекции через 1-2 дня.

Преимущество преднизолона - возможность назначения его внутрь. У большинства больных преднизолон можно назначать по следующей схеме: 80 мг ежедневно в течение б-10 дней, 60 мг ежедневно в течение 5 дней, 40мг ежедневно в течение 5 дней, 30 мг ежедневно в течение 5 дней, 20 мг ежедневно в течение 5 дней, 10 мг ежедневно в течение 5 дней. Таким образом, курс терапии завершается в течение 4-б нед. Схема широко варьирует и может быть изменена в зависимости от течения заболевания у каждого конкретного больного.

В последние годы при обострениях ремиттирующего рас­сеянного склероза успешно используются очень высокие дозы метилпреднизолона (10-15 мг/кг в сутки). Его вводят внутривенно в течение 3-5 дней, затем переходят на прием таблетированного препарата (1 мг/кг в сутки) в постепенно уменьшающихся дозах по представленной выше схеме. Многие исследователи отмечают большую эффективность ме­тилпреднизолона по сравнению с таковой АКТГ.

Поскольку АКТГ и кортикостероиды могут активизиро­вать туберкулез, выполнение рентгенографии грудной клет­ки строго необходимо перед началом лечения. В ходе те­рапии может потребоваться дополнительное введение калия. Эти препараты с особой осторожностью должны применяться у больных с сахарным диабетом, язвенной болезнью, артериальной гипертензией и болезнями почек. Нужно ограни­чить употребление натрия и периодически проверять состо­яние электролитного баланса. Необходим контроль за массой тела, артериальным давлением, гематокритом и за наличием скрытой крови в кале.

Необходимо назначение антацидов в перерывах между приемами пищи и на ночь.

Ульцерация слизистой оболочки желудка - одно из наиболее опасных осложнений; появление болей в подло­жечной области служит показанием к гастроскопии. На фоне лечения АКТГ или кортикостероидами возможно раз­витие психических нарушений (спутанность сознания, эйфо­рия, депрессия, психоз).

Иммуносупрессоры. При рассеянном склерозе ис­пользуют азатиоприн и циклофосфан. Азатиоприн назна­чают длительными курсами по 2-3 мг/кг в сутки. Однако в последнее время высказано сомнение в эффективности азатиоприна и приоритетным, по-видимому, стал более мощный циклофосфан, который можно принимать вместе с АКТГ по схеме: АКТГ (3-недельный курс, начиная с 25 ЕД внутривенно ежедневно с переходом на 16-й день на 40 ЕД внутримышечно), циклофосфан (80-100 мг внут­ривенно ежедневно в течение 10-14 дней). Подобная ин­тенсивная иммуносупрессивная терапия оказывает некото­рый эффект у пациентов с тяжелым течением рассеянного склероза. Показано, что лечение большими дозами циклофосфана и АКТГ примерно у 60% больных хроническим прогрессирующим рассеянным склерозом удается остановить развитие болезни. Однако ремиссия длится лишь от б мес до 2 лет, в среднем 1 год. Учитывая возможность, значи­тельных побочных эффектов от подобного лечения, следует вновь отметить, что данная схема пригодна только для очень тяжело больных. Циклофосфан назначают только врачи, хорошо осведомленные о возможных осложнениях.

Тотальное облучение лимфатических узлов - метод иммуносупрессии, более специфичный и оказывающий меньшее токсическое действие на ткани, не участвующие в иммунном ответе. Проводят фракционное облучение лим­фатических узлов шеи, подмышечной области, средостения, периаортальной зоны и области таза. В зону облучения возможно включение селезенки; остальные части тела экранируют. В результате лечения развивается выраженная лейкопения, сохраняющаяся в течение 4-5 лет. Стабили­зация и замедление прогрессирования заболевания наиболее отчетливо выражены у тех пациентов, у которых имеется снижение количества лимфоцитов до уровня менее 900 в мм на протяжении года после облучения.

Кополимер-1. Это полипептид, молекула которого состоит из аланина, глютаминовой кислоты, лизина и ти­розина. В экспериментах на кроликах, морских свинках, крысах, шимпанзе и бабуинах показано, что это вещество подавляет развитие экспериментального аллергического энцефаломиелита. Его вводят подкожно. A. Millga и соавт. провели двойное слепое, рандомизированное иссле­дование влияния кополимера-1 на больных с ремиттирующим течением рассеянного склероза. Отмечено статистиче­ски значимое снижение числа обострений в эксперимен­тальной группе по сравнению с контрольной группой, полу­чавшей плацебо. Однако не обнаружено влияния препарата на прогрессирование болезни. Подобное испытание было проведено у больных с хроническим прогрессирующим течением рассеянного склероза. Существенной разницы между контрольной и экспериментальной группами не выявлено. Механизм действия вещества при рассеянном скле­розе (если таковой вообще существует) остается необьясненным.

Интерфероны. Наблюдался положительный эф­фект от субарахиоидального введения бета-интерферона, но в клинической практике его применяют ограниченно. Го­ловная боль и асептический менингит - побочные эффекты терапии. Эффект других иммуномодулирующих средств (гамма-глобулин, левамизол, тактивин) проблематичен.

Плазмаферез. Влияние плазмафереза изучалось обычно в сочетании с преднизолоном или азатиоприном. Полученные данные противоречивы. Гипербарическая оксигенация и циклоспорин при контрольных исследованиях не дали положительного результата.

Поскольку гиперполяризация, вызванная активностью Na, К-зависимой АТФазы, нарушает проведение импуль­сов по демиелинизированиым волокнам, предполагают, что применение сердечных гликозидов приведет к улучшению высокочастотной проводимости. В ходе экспериментов дей­ствительно было подтверждено, что они снимают блок высокочастотного проведения по демиелинизированным волок­нам. Необходимы клинические испытания.

Симптоматическая терапия. Спастичность и болезненные флексорные спазмы являются существенны­ми инвалидизирующими факторами, значительно затрудняющими жизнь больных.

Наиболее эффективным из доступных в настоящее время препаратов является баклофен (лиорезал). Это аналог тормозного нейротрасмиттера ГАМК. Как правило, сначала назначают 5 мг баклофена 3 раза в день, затем дозу увеличивают на 5 мг каждые 3 дня, доводя ее до максималь­ной - по 20 мг 4 раза в день. Из побочных эффектов отмечаются сонливость, спутанность сознания, артериальная гипотензия. Диазепам также можно использовать при лечении спастичности и флексорных спазмов. Однако у боль­шинства больных эффективная для купирования этих спазмов доза приводит к неприемлемой сонливости. Дентролен натрия блокирует сокращение скелетных мышц. Однако клиническое применение этого препарата ограничено его гепатотоксичностью. Положительное действие оказывает новое миорелаксирующее средство сирдалуд. Следует помнить, что у ряда пациентов спастичность может выполнять некоторую адаптивную функцию. Поэтому применение неко­торых блокаторов нервно-мышечного проведения и подобныхим препаратов для лечения спастичности может вызвать ухудшение еще сохраненных движений.

Спастичность и флексорные спазмы могут вызываться рефлекторно. Необходимо предотвращать периферическую ирритацию всякого рода, возникновение пролежней, инфек­цию мочевых путей, так как эти раздражающие факторы могут усиливать спастичность и флексорные спазмы.

Нарушение походки (спастическая или атактическая) служит основной причиной инвалидизации. Поскольку выраженная гиподинамия может приводить к развитию анки­лозов и контрактур, должна поощряться физическая нагрузка (хотя бы небольшая). Если активные движения не­возможны, нужно несколько раз в день выполнять, упражнения, используя полный спектр пассивных движений. Для лечения тремора применяют клоназепам, вальпроат, финлепсин, изониазид (до 1200 мг/сут).

Использование различных ортопедических приспособле­ний часто может помочь больному, не способному передвигаться самостоятельно из-за атаксии и спастичности. Для этого применяют костыль с опорой на предплечье и кисть, трость с тройной опорой, рамку на колесах.

Дисфункция мочевого пузыря - тяжелое проявление рассеянного склероза. Помимо того что это источник постоянного дискомфорта и тяжелой психической травмы, нарушения мочеиспускания способствуют развитию пролежней и являются одной из причин смерти больных, вызывая инфекцию мочевых путей.

При функциональном перерыве спинного мозга над сег­ментом S1 развивается рефлекторный нейрогенный мочевой пузырь.

Следует регулировать прием жидкости и по возможности опорожнять мочевой пузырь в определенное время. Некоторым больным необходима катетеризация. Менее часто при рассеянном склерозе возникает автономный нейроген­ный мочевой пузырь как следствие разрыва рефлекторных дуг на уровне мозгового конуса. Может быть нарушена чувствительность мочевого пузыря с большим накоплением остаточной мочи и невозможностью произвольного мочеис­пускания.

Уход за прикованными к кровати или креслу больными должен быть фиксирован на предотвращении контрактур и уходе за кожей. Уход за кожей включает следующие ме­роприятия. Для уменьшения давления рекомендуется использовать водные и воздушные матрацы. Если применяют клеенку, она должна быть обязательно сухой - даже небольшое количество влаги может способствовать развитию пролежней. Зоны постоянного давления должны быть тщательно изолированы подушками от соприкосновения с по­верхностью кровати. Кожу моют и просушивают, однако необходимо избегать чрезмерной сухости ее. Необходимо избегать мелких повреждений кожи, так как любое из них может стать источником развития пролежней. Положение больного в постели нужно менять каждые 2 ч, при этом необходимо каждый раз осматривать кожу. Покраснение является ранним признаком развития пролежней. Локальное повышение температуры тела также свидетельствует о скором появлении язвы. При появлении участка покраснения необходимо полностью исключить всякое давление на него.

Контрактуры суставов развиваются из-за неподвижности и спастичности. Наиболее часто деформация имеет сгибательный характер. Упражнения в пределах возможных дви­жений, проводимые как минимум 4 раза в день, могут предотвратить развитие контрактур. Ноги на ночь необхо­димо выпрямлять и поддерживать их в этом положении с помощью бинтования или задних лонгет.

Компрессионные невропатии - другое частое осложне­ние длительной иммобилизации. Наиболее часто поражается локтевой нерв, подвергаясь компрессии в борозде медиаль­ного надмыщелка плечевой кости. Профилактика - подкладывание подушки под локоть.

Лечение “позитивных” симптомов. Лечение невралгии тройничного нерва при рассеянном склерозе проводят по тем же правилам, что и терапию идиопатической невралгии. Рекомендуются исключение сто­матологической патологии, выполнение рентгенографии че­репа с визуализацией основания черепа и особенно оваль­ного отверстия. У большинства больных эффективен дифенин. Терапевтический эффект обычно достигается при дозе 300-400 мг/сут. Если дифенин неэффективен, назна­чают финлепсин в дозе 200-1200 мг/сут. Во время лечения необходим тщательный контроль за функцией печени, по­чек, сердечно-сосудистой системы и картиной крови. По­пытки отмены препарата должны предприниматься каждые 3 мес. Отмена препарата также может потребоваться при возникновении побочных эффектов. Дифенин и финлепсин обычно эффективны и при лечении мышечных спазмов.

Психосоциальная коррекция. Хотя эйфо­рия считается наиболее частым психическим нарушением, развитие депрессии также не является редкостью. В некото­рых случаях эффективны трициклические антидепрессанты.

О слабости сообщают 80% больных рассеянным склеро­зом. Примерно 60% пациентов слабость мешает выполнять повседневные дела. У некоторых больных ощущение сла­бости служит проявлением болезни. Эта слабость отличается от той, которую испытывают здоровые люди после чрез­мерных физических нагрузок или при недостатке сна. Патологическая слабость определяется как ощущение устало­сти или недостатка энергии, значительно превышающие усталость, которую можно ожидать при выполнении по­вседневных функций. Имеется сообщение об уменьшении слабости при приеме амантадина (мидантана) в дозе 100 мг2 раза в день. Препарат хорошо переносится. Возможный побочный эффект - инсомния. Билатеральное поражение корково-бульбарных путей может приводить к псевдобульбарному параличу с насильственным смехом или плачем. Важно помнить, что у некоторых пациентов с этим синд­ромом выражение лица не отражает их истинных пережи­ваний. Больной может непроизвольно смеяться, несмотря на то что он находится в состоянии депрессии. Врач должен объяснить членам семьи возможную диссоциацию между выражением лица и истинным переживанием бального. Амитриптилин в дозе 25-75 мг в день может уменьшить выраженность или полностью предотвратить насильствен­ный смех и плач.

Больные рассеянным склерозом должны избегать инфек­ций, интоксикаций и переутомления. При появлении при­знаков общей инфекции необходимы постельный режим, прием антибактериальных препаратов и десенсибилизирующих средств. Женщинам рекомендуется избегать беремен­ности, хотя в некоторых публикациях такое категорическое запрещение оспаривается. Больным не рекомендуют менять климатические условия и подвергаться гиперинсоляции. Це­лесообразно ограничить тепловые физиотерапевтические процедуры.

Прогноз. На первых этапах болезни прогноз очень труден. Сугубо ориентировочно к факторам, указывающим на “доброкачественное” течение, относятся: выраженные ремиссии, начало до 40 лет, ретробульбарный неврит и сенсорные нарушения, длительная ремиссия после первой атаки, благоприятное течение в первые 5 лет болезни. Плохие прогностические признаки: прогрессирующее те­чение без ремиссий, начало после 40 лет, пирамидные, мозжечковые и тазовые нарушения. Факторы, не имеющие прогностического значения: число обострений, картина МРТ, изменения ВП, данные иммунофореза цереброспинальной жидкости, тип HLA, характер субпопуляций лим­фоцитов. Некоторые из приведенных критериев спорны. Так, наличие уже при первой атаке множественных очагов при МРТ и (или) олигоклональных иммуноглобулинов в цереброспинальной жидкости, по-видимому, указывают на плохой прогноз.

В целом не менее 25% больных через 15 лет сохраняют способность к самостоятельному движению. Около 10% больных уже через 5 лет не могут ходить. В среднем рассеянный склероз укорачивает длительность жизни на 10 лет.