Гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры

Клиническая картина пневмоний во многом зависит от возраста. Наиболее тяжело заболевание протекает у детей раннего возраста и характеризуется явлениями токсикоза и дыхательной недостаточности. Отмечаются сухость кожных покровов, цианоз носогубного треугольника и слизистых оболочек, акроцианоз, выраженная одышка с раздуванием крыльев носа. У больных появляется влажный кашель, затруднение носового дыхания. Рано присоединяется сердечная недостаточность, проявляющаяся глухостью сердечных тонов, тахикардией, расширением границ сердца, увеличением печени, Пневмония обычно сопровождается дисфункцией пищеварительной системы в виде пареза кишечника, вздутия живота, иногда рвоты. Дети перестают, есть и худеют.

Нередко в результате гипоксии ЦНС появляются судороги. В отдельных случаях может развиться тяжелый гипертермический синдром. Причиной повышения температуры является нарушенная теплоотдача в результате спазма периферических сосудов, дегидратации и гиповолемии, изменения процессов кумуляции энергии и расстройства центральной регуляции теплообмена. Гипертермия усиливает потерю жидкости, увеличивает расход энергетических ресурсов организма, усугубляет гипоксию и метаболические нарушения. Гипертермический синдром особенно опасен тем, что может вызвать истощение надпочечников и их острую недостаточность, которая может приводить к внезапному летальному исходу. Отсутствие температуры характерно для недоношенных и ослабленных детей и является проявлением их общей ареактивности.

Физикальная симптоматика в начальном периоде пневмонии мало характерна. В легких прослушивается ослабленное дыхание, которое может приобретать жесткий, иногда бронхиальный характер. Хрипы (чаще сухие) определяются над всей поверхностью легких, достигая наибольшей интенсивности в прикорневых зонах. Перкуторный звук приобретает коробочный оттенок. при поражении одного легкого наблюдается отставание соответствующей половины грудной клетки во время вдоха. Спустя 1-2 дня картина меняется. Появляется зона притупления перкуторного звука, которая чаще имеет локальный характер, но может распространяться и на все легкое. Дыхание над ней носит бронхиальный оттенок и сопровождается крепитацией или обильными влажными мелкопузырчатыми хрипами. В остальных отделах легких сохраняются сухие или проводные влажные хрипы. При двусторонней пневмонии аналогичные изменения определяют и в противоположном легком. Спустя несколько дней появляются симптомы полости, локализованный тимпанит или участок притупления с зоной тимпанита над ним. Дыхание в этой области имеет бронхиальный или амфорический характер, прослушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Выявление физикальных симптомов у новорожденных, и детей раннего возраста затруднено и требует навыка. В связи с этим диагностика пневмоний основана главным образом на рентгенологическом методе исследования.

К ранним рентгенологическим признакам заболевания относят возникновение участков уплотнения, инфильтрации легочной ткани, которые занимают один или несколько сегментов, реже целую долю и имеют довольно четкие границы. Мелкие очаги имеют тенденцию к слиянию. Закономерно усиление сосудистого и бронхиального рисунка корня легкого, а также увеличение теней прикорневых лимфатических узлов. В дальнейшем на фоне уплотнения легочной ткани могут появиться участки просветления различных размеров. У ряда больных они имеют округлую форму, довольно четкие контуры и умеренно выраженную перифокальную инфильтрацию, что трактуется как буллы. Наряду с буллезными при абсцедирующей пневмонии могут возникать и некротические полости, имеющие более грубые и широкие контуры, окруженные зоной перифокального воспаления, и могут содержать жидкость.

Лабораторная диагностика. При исследовании периферической крови у большинства детей отмечается умеренно выраженный лейкоцитоз и относительную лимфопению. Для новорожденных не характерны выраженные сдвиги формулы крови. У детей старшего возраста наблюдается гиперлейкоцитоз и резкий сдвиг гемограммы в сторону юных форм вплоть до миелоцитов, появление плазматических клеток и токсической зернистости нейтрофилов. Рано начинает нарастать анемия. Изменения показателей содержания общего белка и белковых фракций весьма характерны. У подавляющего числа больных на фоне малоизмененного уровня общего белка значительно уменьшается альбуминовая фракция (в среднем на 33%). Наряду с выраженной гипоальбуминемией увеличено содержание альфа-1 и альфа-2 глобулинов, т.е. фракций, свидетельствующих об остром воспалительном процессе. Содержание бета и гамма-глобулинов изменяется мало. В результате уменьшения количества альбуминов, обладающих наибольшей гидрофильностью, существенно снижается коллоидно-осмотическое давление крови (в среднем на 22%).Это способствует выходу жидкой части плазмы за пределы кровяного русла и развитию той или иной фазы волемических нарушений. При исследовании парциального напряжения кислорода (рО2), насыщения крови кислородом (НbО2)и содержания кислорода в артериальной крови (СО2) у большинства больных отмечается выраженная гипоксемия.

Результаты исследования кислотно-щелочного состояния крови показывают, что у большинства детей имеет место ацидоз метаболического или смешанного характера. В последнем случае наряду с уменьшением щелочного резерва крови у больных определяют существенное повышение парциального давления углекислоты, что свидетельствует о снижении дыхательной функции легких и значительных метаболических нарушениях. В менее тяжелых случаях определяют сдвиг кислотно-щелочного состояния крови в сторону алкалоза. Последний носит дыхательный характер и связан с потерей углекислоты в результате выраженной одышки. Лабораторная диагностика имеет особое значение у детей младшего возраста, так как позволяет получить объективную информацию о нарушениях внутренней среды организма и проводить направленную их коррекцию.

Лечение. Комплексное лечение деструктивной пневмонии включает антибактериальную терапию, коррекцию сдвигов гомеостаза, иммунотерапию и санацию очагов инфекции. Антибактериальная терапия заключается в направленном применении антибактериальных препаратов в соответствии с характером и чувствительностью микрофлоры, создании эффективных терапевтических концентраций антибиотиков в очаге инфекции путем использования максимально допустимых дозировок препаратов и подведения антибиотиков непосредственно к очагу инфекции, продолжении лечения до полного подавления патогенной микрофлоры.

Наилучшим путем введения антибактериальных препаратов является внутривенный. Для длительной прерывистой инфузии у маленьких детей целесообразно использовать пункционную катетеризацию периферической или центральной вены, также может быть использован чрезкожный внутрилегочный путь введения антибиотика. Внутримышечное и, особенно, пероральное введение антибиотика в острой фазе воспаления менее эффективно и применяется главным образом на завершающем этапе лечения.

Длительность назначения отдельных препаратов или их комбинаций определяется эффектом лечения. При отчетливом клиническом улучшении (снижении температуры, уменьшение токсикоза) антибиотики назначают длительными курсами. При отсутствии эффекта в течение первых 3-4дней лечения целесообразно заменить антибиотики другой комбинацией.

Массивная антибактериальная терапия требует защиты от дисбактериоза. С этой целью детям назначают леворин, нистатин, интестинальные эубиотики. Целесообразно применение кислых молочных смесей кефира, лактобациллина и бифидумбактерина. Парентерально вводят витамины С и группы В.

Быстро возникающие изменения внутренней среды организма требуют энергичной коррекции, которая проводится по следующим направлениям борьба с дыхательной, циркуляторной и тканевой гипоксией, ликвидация гиповолемии, поддержание нормальной деятельности сердца, лечение гипертермии, уменьшение протеолиза и патологического воздействия его продуктов, нормализация водно-электролитного баланса и функции почек, коррекция метаболических сдвигов.

Борьбу с гипоксией начинают с оксигенотерапии. Увлажненную смесь кислорода с воздухом (2 к 3) вводят через носовой или назофарингеальный катетер непрерывно в течение суток. Дыхательную недостаточность усугубляет скопление мокроты в дыхательных путях. В этих случаях улучшению дыхания способствует санация трахеобронхиального дерева с помощью прямой ларингоскопии и бронхоскопии. Возраст и тяжесть состояния больных не могут служить противопоказанием к этим процедурам. Для улучшения тканевого дыхания и окислительных процессов назначают витамины группы В и кокарбоксилазу. Циркуляторную гипоксию ликвидируют путем гемотрансфузий. Для уменьшения гиповолемии и спазма периферических сосудов (централизация кровообращения) внутривенно вводят высокомолекулярные белковые препараты (плазма, полиглюкин, желатиноль, альбумин, протеин) по 10-20 мг/кг в сутки. Выраженным дезинтоксикационным эффектом обладает низкомолекулярный поливинилпирролидон.

Дефицит воды и электролитов, а также энергетические затраты организма, резко возрастающие при воспалительном процессе и гипертермии, восполняют внутривенным введением глюкозо-солевых растворов. Явления токсикоза сопровождаются гипокалиемией за счет снижения уровня калия в плазме. Для уменьшения тахикардии, пареза кишечника, мышечной гипотонии, являющихся следствием дефицита калия, последний назначают в виде 7,5% раствора хлорида калия или 10% ацетата калия. Нагрузка солями калия переносится новорожденными и детьми раннего возраста вполне удовлетворительно. В то же время ионы натрия выводятся чрезвычайно медленно, и их избыток может вызвать гиперволемию, развитие отеков и способствовать увеличению сердечной недостаточности.

При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности мероприятия направлены на разгрузку малого круга кровообращения (эуфиллин, фуросемид) и увеличение силы сердечных сокращений (сердечные гликозиды - строфантин, коргликон, а в дальнейшем дигоксин).

Протеолитическое действие микробных токсинов и собственных ферментов организма, активизированных воспалительным процессом, а также патологическое влияние продуктов протеолиза - гистамина и гистаминоподобных веществ - нейтрализуют введением ингибиторов протеолиза - трасилола, контрикала и назначением антигистаминных препаратов. Для борьбы с гипертермией применяют физические методы охлаждения и антипиретики центрального действия. Нарастание метаболических сдвигов КЩС крови в сторону ацидоза требует применения буферных растворов - 4% раствора гидрокарбоната натрия, трисамина. Эти препараты используют под контролем КЩС в тех случаях, когда инфузия жидкостей, оксигенотерапия и мероприятия, направленные на снижение температуры тела, не приводят к нормализации рН крови и не ликвидируют метаболический ацидоз.

Более детально клинику, диагностику и лечение БДЛ целесообразно рассматривать применительно к различным формам поражения, перечисленным в классификации.

Группа преддеструкции, включающая массивные сливные стафилококковые пневмонии и острый лобит, характеризуются общим тяжелым состоянием ребенка, выраженной, быстро прогрессирующей интоксикацией и дыхательной недостаточностью. При осмотре отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, нередко определяется укорочение перкуторного звука соответственно участкам максимальной инфильтрации, там же ослабление дыхания, хрипы.

Для рентгенологических проявлений характерны массивные затемнения, не ограниченные пределами сегмента или доли, раннее появление очагов просветления, отражающих деструктивные изменения в легочной паренхиме. Острый лобит характеризуется тотальной инфильтрацией пораженной доли (чаще верхняя доля правого легкого). Начало заболевания острое, бурно нарастают патологические симптомы - гипертермия, токсический бактериальный шок, одышка, тахикардия, тахипное, цианоз.

При осмотре пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, несколько выбухает, межреберья расширены. Перкуторно - тотальное укорочение перкуторного звука соответственно пораженной доле, там же ослабление дыхания. Окончательно диагноз уточняет Rо исследование. На обзорных рентгенограммах, выполненных в различных проекциях, отчетливо выявляется гомогенная интенсивная тень с выбухающими границами, соответствующая пораженной доле. Диагноз может быть уточнен компьютерной томографией, бронхография выявляет обрыв долевого бронха, при бронхоскопии обнаруживают гиперемию слизистой устья бронха, в просвете слизисто - гнойная мокрота.

Дифференциальный диагноз с ателектазом основывается на различии клинико-рентгенологических данных, ателектазы крайне редко протекают со столь бурными явлениями интоксикации и гипертермии, как лобиты. При лобите отсутствует типичное для ателектазов смещение средостения в сторону поражения на рентгенограммах тень ателектаза, в отличие от лобита, имеет вогнутую границу.

Мелкоочаговая множественная деструкция легких представляет собой мелкие, диаметром от 0,3 до 1 см, субплевральные очаги некроза, в большинстве наблюдений заболеванию непосредственно предшествовала респираторно вирусная инфекция. Процесс начинается остро, с первых дней преобладает гнойно-септический синдром (признаки интоксикации, гипертермия, тахикардия, одышка, цианоз). При осмотре ребенка обращают внимание на землисто-серый оттенок кожи, вялость, апатию ребенка, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. При перкуссии соответственно пораженной доле отмечается некоторое укорочение легочного, ослабление дыхания, влажные множественные хрипы. Течение мелкоочаговой множественной деструкции неблагоприятное, характерны плевральные и септические осложнения. На 4-7 день, как правило, присоединяются пиоторакс или пиопневмоторакс (возможны повторные прорывы очагов деструкции в плевральную полость). Нередко эта форма деструкции осложняется абдоминальным синдромом. Для рентгенологической картины мелкоочаговой множественной деструкции характерны признаки умеренной инфильтрации паренхимы очаговое умеренное снижение прозрачности легочных полей с множественными ячеистыми просветлениями, особенно четко определяющимися при послойной томографии.

Внутрилегочная СДЛ, как правило, является исходом острого лобита. Тяжелое состояние ребенка при остром лобите начинает прогрессивно ухудшаться, нарастают острая дыхательная недостаточность и интоксикация, одышка, цианоз. Ребенок вял, апатичен, сознание иногда затемнено. Возможны менингеальные симптомы, судороги, рвота.

Рентгенологическая картина внутридолевой формы СДЛ достаточно характерна: соответственно пораженной доле имеется интенсивная тень с выбухающими контурами, в центре которой видно неправильной формы просветление. Иногда имеется горизонтальный уровень жидкости, и просматриваются неправильной формы негомогенные тени - отторгнувшие легочные секвестры.

Гигантский кортикальный (провисающий) абсцесс представляет собою субплеврально расположенное скопление гнойно-некротических масс, иногда распространяющееся по всей поверхности легкого. Инфильтрация паренхимы носит поверхностный характер, а очаг деструкции чаще располагается аксилярно, оттесняя легкое и средостение в другую сторону. Эта форма характеризуется менее острым и бурным течением и наблюдается у детей старше 2 летнего возраста. Заболевание развивается постепенно, подостро, умеренно выражены признаки гнойно-септического процесса, вялость, утомляемость, ноющие боли в боку, кашель с гнойной мокротой, если есть сообщение с бронхом. При осмотре обращают внимание отчетливое отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки, некоторое выбухание ее, сглаживание межреберий. При перкуссии над очагом поражения укорочение легочного звука, при сообщении полости гнойника с бронхом над притуплением появляется перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Средостение слегка оттеснено в сторону, противоположную стороне поражения. Дыхание над участком поражения ослаблено. Рентгенологические проявления гигантского кортикального абсцесса характеризуются округлой тенью, занимающей большую часть плевральной полости. При сообщении полости с бронхом виден горизонтальный уровень жидкости.

Буллезная форма СДЛ представляет собой тонкостенные воздушные полости, быстро меняющие форму и размеры и склонные к самопроизвольному обратному развитию. Большинство авторов считают появление булл признаком благоприятного течения процесса. Рентгенологические проявления буллезной формы СДЛ характеризуются тонкостенными воздушными образованиями с четкими границами.

Легочно-плевральные формы СДЛ выделены в соответствии с рекомендациями Всесоюзного симпозиума детских хирургов (1969) в связи с тем, что присоединение плевральных осложнений в корне меняет клиническую картину заболевания, отягощает прогноз, требует принятия экстренных диагностических и лечебно-тактических решений.

Плевриты у детей носят разнообразный характер, как по этиологии, так и по клинике, патогенезу и морфологии. Плевриты могут быть разделены на три группы:

1. Специфические, сопровождающие туберкулезное поражение организма.

2. Бактериальные (инфекционно-аллергические) при вирусно-бактериальных пневмониях.

3. Плевриты при прочих заболеваниях (ревматизм, коллагенозы, септические заболевания).

В патогенезе воспалительного процесса в плевре может иметь место расстройство кровообращения в определенном участке легкого с последующим развитием того или иного инфекционного процесса. Для сухого плеврита характерна перифокальная его локализация вокруг пневмонического очага.

Важнейшими симптомами экссудативного плеврита следует считать: линию Соколова-Дамуазо, треугольник Грокко-Раухфуса, отставание больной стороны при глубоком дыхании с потерей ритма вдоха и выдоха, над верхней границей тупости дыхание носит бронхиальный оттенок, голосовое дрожание, дыхательный шум в области тупости сохраняются, но при этом резко ослаблены.

Пиоторакс представляет собою скопление в плевральной полости гнойного экссудата, чаще являясь осложнением одной из форм СДЛ, исключая буллы. Генез пиоторакса связан с инфицированием реактивного плеврального экссудата, что находит отражение в развитии клинической картины. Ранними признаками пиоторакса являются прогрессирующее ухудшение состояния ребенка, вялость, апатия, плохой аппетит, медленно нарастающие одышка и цианоз, повышение температуры тела по вечерам (температурная кривая принимает гектический характер). Нередко, особенно у детей младшего возраста, развитие пиоторакса сопровождается выраженным абдоминальным синдромом парез кишечника, вздутие живота, задержка стула и газов симулируют механическую кишечную непроходимость и при недостаточно внимательном осмотре могут даже привести к необоснованной лапаротомии. При осмотре обнаруживают выраженное выбухание пораженной половины грудной клетки (при тотальных пиотораксах) и отставание ее в акте дыхания. Межреберья на пораженной стороне расширены, сглажены. При перкуссии средостение смещено в здоровую сторону, причем это смещение тем значительнее, чем больше скопление экссудата в плевральной полости. В зависимости от локализации пиоторакса (тотальный ограниченный), соответственно расположению экссудата определяется укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания.

Одной их крайне редко встречающихся форм далеко зашедшей, запущенной эмпиемы (пиоторакса) является так называемая прободающая, проникающая эмпиема. В этих случаях при отсутствии адекватного лечения и своевременной эвакуации гноя происходит гнойное расплавление межреберных мышц, фасций и гной проникаем в межмышечные пространства или под кожу.

Таким образом, можно считать, что для пиоторакса характерны признаки синдромов внутрилегочного напряжения, гнойно-септического и, иногда, абдоминального.

Наличие описанной клинической картины является абсолютным показанием к выполнению экстренной обзорной рентгенографии органов грудной клетки, с оценкой полученных результатов по мокрому снимку. Рентгенологические признаки пиоторакса варьируют в зависимости от его объема и локализации. Для тотальных пиотораксов характерно гомогенное интенсивное затемнение всей пораженной половины грудной клетки с выраженным смещением тени средостения в противоположную сторону. Легочная ткань на стороне поражения не прослеживается, судить о локализации и виде деструкции не представляется возможным до удаления жидкости. При плащевидном пиотораксе, когда гной тонким слоем окутывает все легкое, имеется умеренное снижение прозрачности во всех отделах, однако легочной рисунок можно проследить.

При ограниченных пиотораксах, в зависимости от их локализации, на рентгенограммах видна ограниченная интенсивная паракостальная, парамедиастинальная, наддиафрагмальная тень. Нужно отметить частые междолевые пиотораксы, располагающиеся обычно в главной междолевой щели. Диагностическая плевральная пункция уточняет характер экссудата и дает возможность установить этиологию процесса (посев гноя).

Отметим, что после плевральной пункции и удаления гноя необходимо немедленно повторить контрольную рентгенограмму легких - именно этот снимок позволит выявить особенности основного процесса в легком и уточнить состояние плевральной полости.

Пиопневмоторакс (скопление в плевральной полости гноя и воздуха). Возникновение его всегда связано с прорывом очага деструкции в плевральную полость, с разрывом легкого. Различают простой и напряженный пиопневмоторакс, причем простой может быть тотальным, ограниченным, окутывающим. Так как механизм развития пиопневмоторакса принципиально отличен от пиоторакса (при пиопневмотораксе имеют место медленное накопление и инфицирование реактивного плеврального выпота при пиопневмотораксе - прорыв очага деструкции, коллапс легкого), то и клиническая картина столь же существенно разниться. Если при пиотораксе превалирует гнойно-септический синдром и лишь, по мере накопления экссудата, нарастают признаки внутриплеврального напряжения, то при пиопневмотораксе с первых минут отчетливо преобладает синдром внутриплеврального напряжения.

При бурно протекающей форме пиопневмоторакса на фоне тяжелого общего состояния ребенка, обусловленного гнойно-септическим синдромом (пневмония, СДЛ), внезапно развиваются приступ кашля, кратковременное апноэ, резкая одышка, прогрессирующий цианоз, тахикардия. Ребенок производит впечатление умирающего. Крайняя тяжесть состояния в этот момент обусловлена следующими основными факторами: коллапсом легкого и выключением его из дыхания, плевропульмональным шоком, связанным с попаданием в плевральную полость гноя и воздуха, смещением средостения, перегибом магистральных сосудов. При этом целесообразно выделить две фазы: острых респираторных расстройств и напряженной субкомпенсации. Причем в случаях напряженного пиопневмоторакса, связанного с образованием клапанного механизма, фаза субкомпенсации не наступает, состояние ребенка стремительно ухудшается и без оказания неотложной помощи он обречен на смерть.

Фаза острых респираторных нарушений характеризуется критическим, иногда агонизирующим состоянием ребенка. Выражена одышка, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы, раздуваются крылья носа. Дыхание поверхностное, частое, иногда аритмичное, нарастает цианоз. Ребенок беспокоен, мечется, старается лечь на больной бок. При осмотре обращают внимание, выраженное отставание в акте дыхания и выбухание пораженной половины грудной клетки, межреберья расширены, сглажены. Перкуторно определяется резкое смещение средостения в здоровую сторону, тимпанит на ранних стадиях процесса (количество гноя ничтожно, в плевральной полости воздух). Однако уже через 6-12 часов, по мере накопления гнойного экссудата, перкуторная картина меняется: в верхних отделах продолжает сохраняться тимпанит, в нижних - укорочение легочного звука. Дыхание на пораженной стороне резко ослаблено. Если нет нарастания внутриплеврального напряжения (клапанный пневмоторакс), то через 15-45 мин наступает период относительной напряженной компенсации.

Острый период бурно протекающей формы пиопневмоторакса одинаков как при простом, так и при напряженном пиопневмотораксе, но если в первом случае наступает период относительной компенсации, то при напряженном пиопневмотораксе состояние ребенка прогрессивно ухудшается, увеличивается смещение средостения, нарастают цианоз и одышка, развивается классическая картина нарастающего внутриплеврального напряжения. При скрытой форме (окутывающий или ограниченный пиопневмоторакс с частичным коллапсом легкого) клинические проявления менее выражены или вовсе могут отсутствовать. Однако в большинстве случаев можно отметить умеренную одышку, легкий цианоз, тахикардию. При осмотре обнаруживают небольшое смещение средостения, тимпанит и укорочение перкуторного звука на стороне поражения. Рентгенографические проявления пиопневмоторакса сводятся к смещению средостения в сторону, противоположную стороне поражения (степень смещения средостения определяется видом пиопневмоторакса, она достигает максимума при напряженном пиопневмотораксе), наличию в плевральной полости горизонтального уровня жидкости, над которой располагается воздушный пузырь. Легкое полностью или частично коллабировано.

Пневмоторакс (воздух в плевральной полости) является довольно редким осложнением СДЛ и возникает при прорыве стафилококковой буллы в плевральную полость. Образование бронхоплеврального свища ведет к развитию простого или напряженного пневмоторакса. Здесь также встречаются бурно протекающие и срытые формы, причем преобладают последние.

Пневмоторакс обычно развивается на фоне удовлетворительного состояния ребенка, (стафилококковые буллы образуются в фазе разрешения пневмонии) и сопровождается синдромом внутриплеврального напряжения той или иной степени выраженности. В отличие от пиопневмоторакса период острых нарушений гемодинамики и дыхания более краток, а период относительной компенсации характеризуется более полной адаптацией организма к изменившимся условиям. Осмотр ребенка выявляет отставание в акте дыхания и выбухание пораженной половины грудной клетки, смещение средостения в противоположную сторону, тимпанит и ослабление (отсутствие) дыхания на стороне поражения. Рентгенологические проявления характеризуются смещением средостения в здоровую сторону, полным или частичным коллапсом легкого, наличием воздуха в плевральной полости (тотальное или частичное просветление, отсутствие легочного рисунка).

Хронические формы и исходы СДЛ характеризуются рядом общих признаков: улучшением и стабилизацией общего состояния, гемодинамики и дыхания, нормализацией температуры тела, постепенным, медленным нарастанием симптомов хронической гнойной интоксикации и признаков хронического легочного или легочно-плеврального нагноения (периодические обострения процесса с повышением температуры тела, кашель с гнойной мокротой и т.д.). Наиболее достоверным сроком перехода острой формы в хроническую, применительно к СДЛ, следует считать 2 мес.

Вторичные кисты легких, являющиеся одним из возможных исходов СДЛ, характеризуются вполне удовлетворительным состоянием ребенка, нередко расцениваемым как полное выздоровление. В этих случаях до первого обострения клинически не удается выявить кисту, и только рентгенография обнаруживает округлую воздушную полость с плотными, четко контурирующимися стенками. При кистах, достигающих значительных размеров, иногда имеется легкая одышка, при обследовании обнаруживают тимпанический или коробочный оттенок легочного звука над ними, иногда амфорическое дыхание. В дальнейшем заболевание принимает типичное для хронического легочного нагноения течение. Периоды ремиссии, во время которых ребенок чувствует себя практически здоровым, перемежаются с обострениями процесса c типичными проявлениями острого нагноения (высокая температура тела, признаки острой гнойной интоксикации, одышка, кашель с гнойной мокротой).

Хронический абсцесс легкого у детей является крайне редкой формой хронической СДЛ. Хронический абсцесс легкого характеризуется сохранением очага деструкции и перифокального воспаления в сроки, превышаюшие-2мес. При этом отсутствует светлый промежуток, характерный для вторичных кист легкого: стихающий острый процесс непосредственно переходит в хроническое легочное нагноение. При осмотре ребенка с хроническим абсцессом легкого можно выявить общие признаки хронической гнойной интоксикации: бледность, реже землисто-серый цвет кожи, легкий цианоз, вялость, слабость, плохой аппетит, медленное похудение. Ребенок предъявляет жалобы на кашель с гнойной мокротой, которая имеет неприятный запах, нередко кровохарканье. При значительной зоне перифокальной инфильтрации над абсцессом отмечается укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, влажные хрипы. Решает диагноз рентгенологическое обследование, выявляющее значительное интенсивное затемнение неправильной формы с просветлением в центре, иногда виден горизонтальный уровень жидкости.

Фиброторакс является исходом неразрешившегося плащевидного пиоторакса, наблюдается крайне редко. При этом выпавший фибрин не рассасывается, а организуется, образуя плотный рубцовый панцирь, ограничивающий реэкспансию легкого. Заболевание характеризуется полным исчезновением симптомов острого нагноения, отсутствием признаков хронического нагноения легкого при сохраняющейся (а иногда медленно нарастающей) хронической дыхательной недостаточности. При осмотре выявляют асимметричную деформацию грудной клетки: пораженная половина несколько западает, значительно отстает в акте дыхания, межреберья сглажены. Обзорная рентгенограмма легких выявляет сужение межреберий на стороне поражения, уменьшение легочных полей, наличие периферического затемнения, окутывающего легкое.

Хроническая эмпиема плевры, как правило, представляет собой исход пиопневмоторакса или (реже) пиоторакса, когда в силу тех или иных обстоятельств (неадекватная терапия, обширные бронхоплевральные коммуникации) не удается добиться полноценного расправления легкого. Хроническая эмпиема плевры характеризуется следующими местными и общими признаками: исчезновением симптомов дыхательной недостаточности, улучшением общего состояния ребенка, нормализацией температуры тела, стабилизацией гемодинамики и дыхания, постепенно нарастающей асимметричной деформацией грудной клетки (западение пораженной половины, сближение ребер, сужение межреберий, сколиоз, опущение плечевого пояса, отставание в акте дыхания), прогрессирующими признаками хронической гнойной интоксикации, наличием стабильной плевральной полости, ограниченной плотными ригидными стенками, стабильным (частичным или тотальным) коллапсом легкого, обусловленным плотными швартами и рубцами, образующими панцирь, препятствующий полноценному расправлению легкого, хроническим нагноительным процессом в ограниченной плевральной полости, обычно поддерживающимся бронхоплевральными или бронхоплеврокожными свищами. Рентгенографические проявления хронической эмпиемы плевры характеризуются: грубыми изменениями костного каркаса грудной клетки выражен сколиоз, ребра сближены, деформированы, легкое на пораженной половине частично или полностью коллабировано, видны плотные массивные плевральные наслоения на висцеральной и париетальной плевре. Полость эмпиемы обычно содержит жидкость. Специальные исследования (томография, плеврография, фистулоплеврография) позволяют уточнить размеры и локализацию полости. Из дополнительных методов исследования следует назвать плевроскопию, дающую возможность визуально оценить состояние полости эмпиемы, бронхиальных свищей и т.д.

Бронхоэктазии, по данным разных авторов, являются сравнительно частым последствием перенесенного деструктивного процесса в легких. Грубые деформации бронхов, склеротические изменения в паренхиме, неразрешившиеся ателектазы, нарушения аэрации отдельных сегментов - все это предрасполагает к развитию вторичных бронхоэктазий.

Осложнения СДЛ не являются редкостью, более того, частое их присоединение существенно меняет клинику и отягощает прогноз заболевания. Сепсис является наиболее частым и опасным осложнением СДЛ у детей. Собственно говоря, клинически почти все случаи СДЛ (за исключением буллезной формы) протекают с явлениями гнойно-септического синдрома, выраженного в большей или меньшей степени. Сепсис чаще осложняет течение внутридолевой и мелкоочаговой форм деструкции, а также пиоторакса и пиопневмоторакса. Отметим, что в случаях вторичной СДЛ деструктивные легочные очаги сами являются отражением септического процесса, усугубляя его течение.

Клинически различают две формы сепсиса - бурную и вяло текущую. Первая преобладает у детей младшего возраста. Она характеризуется стремительным ухудшением состояния ребенка, прогрессирующей гнойно-септической интоксикацией (бактериальный шок), появлением вторичных пиемических очагов. Кожа ребенка приобретает серо-землистый оттенок, исчезает аппетит, появляются вялость, апатия, нарастают одышка, цианоз, тахипноэ, тахикардия, температурная кривая принимает гектический характер. Присоединение стафилококкового энтероколита сопровождается абдоминальным синдромом вздутием живота, жидким стулом, диспепсическими расстройствами, снижением массы тела, обезвоживанием. Местами локализации метастатических гнойных очагов обычно являются легкие (метастатические очаги в здоровом легком), плевра, кожа, перикард. Реже встречаются абсцессы мозга, печени, средостения, поддиафрагмального пространства.

Вяло протекающий септический процесс чаще наблюдается у детей старшей возрастной группы. В этих случаях состояние ребенка ухудшается постепенно, исподволь нарастают вялость, апатия, исчезает аппетит, появляются признаки гнойной интоксикации.

Перикардиты нередко осложняют течение бактериальных, в первую очередь стафилококковых, деструкций легких у детей. Среди поражений перикарда, связанных с бактериальными деструкциями легких, отчетливо преобладают фибринозно-гнойные перикардиты, реже встречаются гнойные. Нужно отметить, что в общей структуре острых перикардитов у детей перикардиты, связанные с СДЛ, занимают ведущее место. Ранняя диагностика перикардитов, осложняющих течение бактериальных деструкций легких, крайне затруднительна. Это объясняется тем, что процесс в перикарде развивается на фоне общего тяжелого состояния ребенка, обусловленного гнойно-септическим процессом, нарушениями гемодинамики и дыхания. Клиническую диагностику острого гнойного перикардита основывают на ухудшении общего состояния ребенка, гектических размахах температурной кривой, появлении или нарастании признаков сердечной недостаточности, глухости сердечных тонов, расширении границ сердца, высоком венозном давлении. На ЭКГ выявляется низкий вольтаж. При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной полости обращают внимание на ослабленную сердечную пульсацию, расширение границ сердца, своеобразную его форму. Применяемые в последние годы более современные методики (эхография, УЗИ), облегчают распознавание выпотных перикардитов.

Медиастинальная эмфизема встречается значительно реже перикардитов, однако является весьма серьезным и опасным осложнением, требующим неотложной хирургической помощи. Патогенез такой эмфиземы, осложняющей БДЛ, связан с нарушением целостности бронхиальной стенки при сохраненной медиастинальной плевре. При этом воздух из бронха распространяется по парабронхиальному и медиастинальному пространствам. Расплавление стенок мелких бронхов под действием стафилококкового некротоксина характерно для СДЛ, именно при этом заболевании чаще наблюдается это осложнение. В зависимости от особенностей патогенеза, клиники и течения мы различаем простую и прогрессирующую формы медиастинальной эмфиземы. Простая связана с однократным поступлением воздуха в медиастинальную клетчатку и характеризуется отсутствием явлений нарастающего медиастинального напряжения. Клинические проявления простой формы сводятся к появлению (особенно во время кашля) симметричной припухлости, иногда распространяющейся на шею и лицо. Изредка отмечают нарастание эмфиземы при повторных приступах кашля, однако признаков сдавления средостения, нарушений гемодинамики, осиплости голоса не наблюдается. Прогрессирующая медиастинальная эмфизема развивается при постоянном поступлении воздуха в парабронхиальную и медиастинальную клетчатку, для нее характерно нарастающее медиастинальное напряжение со всеми его клиническими проявлениями на фоне быстро нарастающей симметричной подкожной эмфиземы шеи, лица, грудной клетки появляются осиплость голоса, (сдавление ветвей возвратного нерва), прогрессируют нарушения гемодинамики вплоть до развития экстраперикардиальной воздушной тампонады сердца, стремительно нарастают одышка и цианоз. Характерен внешний вид ребенка: подкожная клетчатка лица, шеи, туловища вздута, напряжена, веки, и надбровные дуги резко вздуты, глаза закрыты.

Легочные, легочно-плевральные и внутриплевральные кровотечения являются одним из наиболее грозных и опасных осложнений бактериальных, чаще стафилококковых деструкций легких у детей. Легочные кровотечения варьируют от кровохарканья до профузных, смертельных кровотечений. Осложнение чаще начинается с малых или умеренных кровотечений, которые быстро трансформируются в профузные. В клинической картине следует обратить внимание на беспокойство ребенка, побледнение его кожных покровов. Характерны кашель с кровью в виде прожилок, сгустков или выделение изо рта жидкой крови. Окончательное суждение о локализации и характере источника легочного и легочно-плеврального кровотечения дает бронхоскопия, произведенная на высоте кровотечения. Что касается дифференциальной диагностики легочных кровотечений, то, с практической точки зрения, наиболее важно распознавание их от пищеводожелудочных и носовых кровотечений.

Дифференциальный диагноз основывается на следующих моментах:

- анамнез при пищеводо-желудочных кровотечениях обычно характерен и указывает на заболевания печени, признаки ее цирроза, язвенный анамнез, гормональную терапию;

- при носовых кровотечениях следует обратить внимание на их периодичность, наличие подкожных кровоизлияний;

- легочные кровотечения возникают исключительно редко на фоне полного здоровья. В анамнезе имеются указания на острое или хроническое заболевание легких.

Легочно-плевральное кровотечение характеризуется истечением крови из поврежденной легочной паренхимы (разрыв легкого, бронхоплевральный свищ) в плевральную полость и бронх. С отчетливым преобладанием внутриплеврального кровотечения - открытый или закрытый гемоторакс (вариант при проникающих ранениях грудной клетки или с ранее дренированной плевральной полостью). Клинические признаки характеризуются сочетанием симптомов острой кровопотери с синдромом внутриплеврального напряжения. Сочетание легочного и внутриплеврального кровотечения. В этих случаях кровь, истекающая из очага деструкции или поврежденного участка паренхимы, попадает как в плевральную полость, так и в трахеобронхиальное дерево. Клиническая картина в этих случаях складывается из сочетания трех синдромов острой кропотери, внутриплеврального напряжения (при закрытых формах) и выключения из дыхания легочной паренхимы. При открытых легочно-плевральных кровотечениях синдром внутриплеврального напряжения отсутствует.

К внутриплевральным кровотечениям относятся кровотечения, не связанные непосредственно с повреждением легкого и характеризующиеся истечением крови в плевральную полость. Источником внутриплеврального кровотечения могут быть межреберные сосуды, подключичные вена и артерия, кровоточащие грануляции. Следует особо подчеркнуть опасность кровотечения из межреберных сосудов, так как самопроизвольная остановка кровотечения возможна в редких случаях. В абсолютном большинстве случаев лечение таких больных начинают с энергичной консервативной терапии, которая или приведет к остановке кровотечения, или явится необходимой предоперационной подготовкой. Успех консервативной терапии возможен при соблюдении следующих условий:

- незамедлительное начало при наличии первых признаков кровотечения независимо от интенсивности;

- гемостатическая терапия максимально энергичная комплексная, включающая все известные медикаментозные, биологические, физические методы остановки кровотечения;

-контроль проводимой терапии (динамическое определение кровопотери ОЦК, АД, ЦВД, гематокрит, гемоглобин, содержание эритроцитов крови, коагулограмма);

- терапия должна проводиться в специализированных отделениях, соответствующими специалистами;

- интенсивная терапия проводится параллельно с экстренным клиническим и специальным обследованием;

- готовность оперблока к выполнению экстренной бронхоскопии с обтурацией кровоточащего бронха и, по показаниям, торакотомии.

Применительно к БДЛ необходимо особенно тщательное, неукоснительное соблюдение общих принципов интенсивной терапии, антибактериальной терапии, воздействия на организм ребенка в целом и на очаг инфекции.

Методы местного воздействия на очаг инфекции варьируют в зависимости от формы деструкции, фазы патологического процесса, возраста ребенка, характера осложнений. Местное лечение преддеструктивных процессов включает санацию трахеобронхиального дерева (применение отхаркивающих средств, ингаляций аэрозолей, массаж грудной клетки, стимулирование кашлевого рефлекса, бронхоскопическая санация и лаваж бронхов), внутрилегочное введение антибиотиков, физиотерапию (в острой фазе-УВЧ, электрофорез калия йодида, в фазе рассасывания инфильтрата - электрофорез, ультразвуковое воздействие). Для внутрилегочного введения обычно используются полусинтетические пенициллины (до100 тыс.ед. на кг массы или цефалоспорины (50-100 тыс.ед. на кг массы), растворенными в 1мл. физиологического раствора, как правило, не более 2-3 процедур.

При сочетании преддеструктивных форм с пиотораксом (парапневмонический плеврит) показаны плевральная пункция, удаление экссудата, введение в плевральную полость антибиотиков. Плевральная пункция выполняется спереди во 2-м межреберьи, по задне-подмышечной линии – в 6-7 межреберьи.

Легочные формы бактериальных деструкций требуют дифференцированной лечебной тактики. Стафилококковые буллы сами по себе вообще не требуют каких-либо местных лечебных мер, обычно они самопроизвольно исчезают. При осложнении буллы острым увеличением ее размеров (клапанный механизм) с явлениями внутрилегочного напряжения местное воздействие должно быть направлено на скорейшее устранение напряжения. Для этого проводят пункцию кисты с последующим дренированием ее по Мональди. Активная аспирация воздуха приводит к спадению кисты. В последние годы для лечения напряженных булл применяется способ, включающий дренирование по Манальди, временную окклюзию дренирующего кисту бронха, активную аспирацию и введение в полость кисты склерозирующих веществ. Этот метод позволяет полностью отказаться от применявшихся ранее операций иссечения буллы.

Мелкоочаговая множественная деструкция местно требует повторных бронхоскопических санаций с лаважом бронхов раствором антибиотиков, аэрозольтерапию, ингаляции с муколитическими ферментами, рассасывающую физиотерапию.

Внутридолевая деструкция, особенно у детей младшего возраста, и сегодня некоторыми клиницистами рассматривается как показание к радикальной операции. Наш опыт свидетельствует о большей перспективности энергичной консервативной терапии с применением методов малой легочной хирургии и бронхоскопических методик. У таких больных весьма эффективна бронхоскопическая санация с катетеризацией деструктивной полости или, при невозможности, дренирующего ее бронха, удалением гнойного содержимого и промыванием полости растворами антибиотиков. В последние годы получил широкое применение метод проточной санации, при которой проводятся дренирование полости по Манальди и одновременная бронхоскопическая катетеризация ее с введением антисептических растворов. После санации производится временная окклюзия дренирующего бронха, осуществляется активная аспирация через чрезкожный катетер.

Гигантские кортикальные (провисающие) абсцессы успешно санируются

описанными выше методами, причем поверхностное расположение деструктивного очага делает, как правило, невозможной катетеризацию полости через бронх - здесь необходимо использовать дренирование по Манальди, санацию полости с последующей бронхиальной окклюзией.

Легочно-плевральные формы бактериальной деструкции характеризуются внутриплевральным напряжением. Соответственно лечебная тактика направлена на устранение этого синдрома, санацию плевральной полости, достижение стабильной реэкспансии легкого.

При пиотораксе основным методом местной терапии являются повторные плевральные пункции с удалением всего содержимого плевральной полости. Частой ошибкой является неполное опорожнение плевральной полости из страха развития острого сердечно-сосудистого коллапса. Нужно подчеркнуть, что общим правилом должно быть полное, но медленное удаление всего гнойного экссудата. При ограниченных пиотораксах местное лечение начинают с плевральной пункции, при которой полностью удаляют гной (обязателен посев на чувствительность), промывают полость раствором антисептика, вводят антибиотики. Повторные плевральные пункции осуществляют в течение 3-5 дней под контролем клинических и рентгенологических данных. Иногда контрольная обзорная рентгенография легких, произведенная после плевральной пункции, выявляет в плевральной полости наличие воздуха и горизонтального уровня жидкости (пиопневмоторакс) в таких случаях следует перейти на тактику, применяемую при лечении пиопневмоторакса (дренировать плевральную полость и осуществить по показаниям временную окклюзию дренирующего бронха).

Если взгляд на лечение ограниченных пиотораксов единый, то применительно к тотальным пиотораксам существуют различные точки зрения, Г.А.Баиров предпочитает начинать лечение с плевральной пункции, и только при неудаче, прибегают к дренированию плевральной полости, другая группа Ю.Ф.Исаков считают, что у детей первого года жизни следует сразу накладывать дренаж, у более старших - допустимы попытки пункционного метода.

Наш опыт свидетельствует о допустимости и правомерности пункционной терапии при тотальных пиотораксах вне зависимости от возраста ребенка. При отсутствии эффекта, невозможности удаления густого гноя прибегают к дренированию плевральной полости.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

И СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ

Цель лекции: уметь диагностировать хирургические заболевания печени и селезенки у детей.

План лекции:

1. Вступление.

2. Этиология, патогенез и хирургическое лечение заболеваний печени у детей.

3. Этиология, патогенез и хирургическое лечение заболеваний желчных путей у детей.

4. Этиология, патогенез и хирургическое лечение заболеваний селезенки у детей.

5. Этиология, патогенез и хирургическое лечение заболеваний селезенки у детей.

6. Этиология, патогенез и хирургическое лечение некоторых гематологических заболеваний.

7. Патология обмена веществ (болезни накопления).

8. Реабилитация детей с хирургическими заболеваниями желчных путей, печени и селезенки.

Хирургические заболевания жёлчных путей, печени и селезёнки в детском возрасте в клинической практике встречаются достаточно часто и составляют объемный раздел плановой и неотложной хирургии. Многообразие нозологических единиц и, соответственно, этиологических факторов, требует от специалиста знания широкого круга вопросов, связанных с дифференциальной диагностикой отдельных заболеваний и выбором правильной тактики лечения. Диагностические и тактические ошибки при данной патологии зачастую становятся фатальными и приводят к смерти больного.

Несмотря на происхождение из различных тканевых зачатков, разницу в строении и функциональную оригинальность, печень и селезёнка органически и функционально взаимосвязаны. Органическая их связь осуществляется портальным коллектором, в связи с чем и печень, и селезёнка являются депонерами единого резервуара ретикулоэндотелиальной системы. Кроме того, у печени и селезёнки многие функции являются дублирующими или же онтогенетически, последовательно связанными, потенцирующими друг друга. К таким физиологическим функциям относятся кроветворная, кроворазрушающая, регулирующая гемопоэз, гормональная, иммунологическая, протеиносинтетическая.

Этиология, патогенез и хирургическое лечение

заболеваний печени у детей

Печень – самая крупная пищеварительная железа организма человека, которая участвует практически во всех обменных процессах. Продукты метаболизма, а также токсические вещества фиксируются в печени, а затем выводятся с желчью в кишечник. Для удобства различают заболевания печени и жёлчевыводящих путей, хотя с анатомо-физиологической точки зрения они представляют собой единое целое.

К хирургическим заболеваниям печени относят травматические повреждения, абсцессы, паразитарные и непаразитарные кисты, а также опухоли.

Абсцессы печени. Частота этой патологии в общем хирургическом стационаре составляет не более 0,5%. Абсцессы печени наблюдаются в любом возрасте, очень редко – у новорожденных и грудных детей. Причинами возникновения абсцессов печени являются:

1) разрыв паренхимы с образованием внутрипечёночной гематомы;

2) гнойный холангит вследствие нарушения проходимости жёлчных протоков;

3) осложнённое течение деструктивного холецистита;

4) гематогенный занос инфекции при сепсисе;

5) паразитарное поражение (эхинококкоз, альвеококкоз);

6) нагноение кист печени;

7) специфические инфекции.

Основные клинические проявления: боль и чувство дискомфорта в правом подреберье, желтушный синдром, гектическая лихорадка, прогрессирующая слабость, диспепсические и дисфагические проявления. Диагноз подтверждается после проведения специальных методов исследования (УЗИ, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс). Лечение – оперативное. Выполняется лапаротомия, вскрытие и дренирование абсцесса. Одной из самых современных методик оперативного вмешательства является пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ.

Паразитарные поражения печени. Вызывается гельминтами – Echinococcus granulosus et Alveococcus multicularis. Эхинококковая киста имеет сформированную капсулу, рост её происходит в пределах капсулы за счёт сдавления окружающих органов и тканей. В противоположность этому, альвеококкоз характеризуется инвазивным ростом. Опытный специалист ультразвуковой диагностики в состоянии дифференцировать эти поражения.

Клинические симптомы проявляются обычно в поздней (терминальной) стадии болезни. Они представлены сочетанием симптома «пальпируемой опухоли», желтушным синдромом, иногда – гепатаргией. Лабораторными методами обследования, позволяющими подтвердить диагноз являются: реакция Касони, реакции латекс-агглютинации и непрямой гемагглютинации. Однако по мнению большинства клиницистов их информативность не превышает 70%. В диагностике патологии должны использоваться Ro-исследование, УЗИ, компьютерная томография.

Лечение заключается в хирургической санации очагов поражения с последующим проведением системного противопаразитарного лечения.

Непаразитарные кисты печени. Встречаются редко, протекают чаще всего бессимптомно и обнаруживаются в случае выраженного увеличения в объёме, обычно – на фоне воспаления. Абсолютное большинство кист печени относится к истинным (эпителиальным), по сути своей представляющих из себя пороки развития. В зависимости от локализации и тканевой дизонтогенной структуры различают кисты жёлчных ходов, связочного аппарата, а также вазогенные кисты. В случаях перенесенной в анамнезе травмы, которая привела к внутриорганному нарушению целостности паренхимы органа возможно формирование ложных (посттравматических) кист.

Показания к оперативному лечению должны выставляться индивидуально, в каждом конкретном случае. При значительных размерах кисты, лечение – оперативное, даже при бессимптомном течении патологического процесса. В случае случайного обнаружения при УЗИ кист небольших размеров (до 1,5 - 2 см в диаметре), показано пролонгированное наблюдение с динамическим ультразвуковым контролем.

Опухоли печени. Одной из вышеупомянутых групп заболеваний печени у детей являются опухолевые процессы. Встречаются как доброкачественные, так и злокачественные поражения.