2015-02-04
12478
2.1.1.Заболевания легких, требующие хирургического вмешательства. Операции на легких выполняются чаще всего по поводу хронических нагноительных заболеваний легких, таких как бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого. Клиническая картина и выраженность функциональных нарушений определяется степенью интоксикации, распространенностью патологических изменений в легочной ткани, выраженностью рубцовых и спаечных образований, степенью нарушения функции внешнего дыхания, а также возрастом больного и длительностью процесса.
Для хронических заболеваний легких характерны симптомы гнойной интоксикации, кашель с гнойной мокротой, субфебрильная температура, кровохарканье, боли в груди. Длительная гнойная интоксикация нарушает обменные процессы в тканях жизненно важных органов. Вследствие этого развиваются сначала функциональные, а затем и органические изменения, проявляющиеся дегенеративными процессами в сердечной мышце, вплоть до очагового некроза миокарда.
Хирургические вмешательства применяются также при деструктивном туберкулезе, доброкачественных и злокачественных опухолях легких и при травмах грудной клетки.
Операция на легких чаще всего заключается в удалении сегмента (сегментэктомии), доли (лобэктомии) или целого легкого (пульмонэктомии) в зависимости от объема вовлеченной в патологический процесс легочной ткани.
При вскрытии грудной клетки, в зависимости от доступа к очагу, рассекают различные группы мышц, реберные хрящи, удаляют несколько ребер.
Торакальные операции проводятся экстренно и по плану. При плановых операциях выделяют пред – и послеоперационные периоды. Послеоперационный период разделяется на ранний, поздний и отдаленный.
ЛФК занимает существенное место в подготовке больных к операции, а так же в восстановительном лечении в послеоперационном периоде.
2.1.2. Задачи и методика реабилитации в предоперационном периоде. Ввиду чрезвычайной травматичности оперативного вмешательства и тяжелого состояния, подготовка больных к операции проводится длительное время. ЛФК применяют исходя из клинической картины заболеваний легких, которая была описана выше.
Основными задачами лечебной физкультуры в предоперационном периоде являются:
1. Снижение гнойной интоксикации за счет стимуляции дренажной функции бронхов и освобождения их от скопления гнойной мокроты;
2. Улучшение функции внешнего дыхания и функционального состояния сердечно-сосудистой системы;
3. Улучшение психо-эмоционального статуса больного;
4. Повышение резервных возможностей здорового легкого;
5.Овладение упражнениями, необходимыми больному в раннем послеоперационном периоде.
Противопоказанием к ЛФК являются: 1) легочное кровотечение; 2) сердечно-сосудистая недостаточность III стадии; 3) высокая температура тела (38-39*С), не обусловленная скоплением мокроты.
С целью снижения интоксикации в занятиях ЛГ применяют упражнения, способствующие опорожнению бронхоэктатических полостей и абсцессов, сообщающихся с бронхами, от гнойного содержимого. Дренирующие упражнения составляют до 70 % всего числа упражнений в занятиях.. Необходимыми условиями отхождения мокроты при выполнении упражнений является удлиненный и форсированный выдох (с покашливанием), частая смена исходных положений (переход из положения лежа в положение сидя, повороты туловища), легкое поколачивание по спине, вибрация и массаж спины и груди больного.
После выполнения дренирующих упражнений больному следует принять положение постурального дренажа.
Положение тела больного для проведения постурального дренажа подбирается индивидуально с учетом локализации патологического процесса в легких. Так при локализации гнойного процесса в нижних долях обеих легких мокрота лучше выделяется при глубоком диафрагмальном дыхании, лежа на спине, на наклонной плоскости вниз головой под углом 30-40 градусов, или со свешивающимся туловищем и головой с кушетки. При локализации процесса в верхних долях мокрота лучше отходит при выполнении упражнений из исходного положения, лежа на больном боку с приподнятым головным концом кушетки, а также в положении сидя и стоя.
При выделении большого количества мокроты больным рекомендуют выполнять упражнения, дренирующие бронхи до 8-10 раз в день: утром до завтрака в течение 20-25 минут, через 2 часа после завтрака, обеда, каждый час до ужина и за 1 час перед сном. Когда у больного уменьшится количество мокроты, снизится и интоксикация, что проявится в улучшении самочувствия, аппетита, сна, тогда можно приступить к выполнению упражнений, направленных на активацию резервных возможностей кардиореспираторной системы, формирование компенсаций, увеличение подвижности диафрагмы, увеличению силы дыхательной мускулатуры.
Увеличению подвижности диафрагмы, улучшению вентиляции нижних отделов легких способствует выполнение следующих дыхательных упражнений (Силуянова В.А., 1998):
И.п. - сидя на стуле или лежа на кушетке. Развести руки в стороны (глубокий вдох), поочередно подтянуть к грудной клетке ноги, согнутые в коленном суставе (выдох). В конце выдоха - покашливание и отхаркивание мокроты. Из этого же и.п. после глубокого вдоха сделать медленный выдох, руками надавливая на нижние и средние отделы грудной клетки.
И.п. - сидя на стуле. После глубокого вдоха на форсированном выдохе резко наклонить туловище вправо (влево) с поднятой вверх рукой. Это упражнение активизирует межреберные мышцы, усиливает дыхательную мускулатуру, тренирует форсированное дыхание.
Из того же и.п. после глубокого вдоха наклонить туловище вперед, на медленном выдохе, покашливая, достать руками концы вытянутых ног. При этом высоко поднимается диафрагма, максимальный наклон туловища обеспечивает дренирование бронхов, а покашливание в конце выдоха способствует выведению мокроты.
Для увеличения подвижности диафрагмы, повышения тонуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры при выполнении описанных выше упражнений в положении лежа накладывают на живот отягощение в виде мешочка с песком (1,5 - 2 кг), гантелей, медицинболов, булав и т.д.
Выполняются наклоны, повороты туловища, прогибания в грудном и поясничном отделах позвоночника, упражнения на гимнастической скамейке и у гимнастической стенки, статические и динамические дыхательные упражнения, При этом большое значение придается произвольному изменению ритма, глубины и частоты дыхания.
Для активизации резервных возможностей здорового легкого рекомендуются следующие дыхательные упражнения:
1. Для улучшения вентиляции преимущественно здорового легкого пациента укладывают на больной бок на жесткий валик с целью ограничить подвижность грудной клетки больной стороны. Поднимая руку вверх, сделать глубокий вдох, на медленном выдохе подтянуть к грудной клетке ногу, согнутую в коленном суставе. Таким образом, на выдохе грудная клетка сдавливается бедром, а сбоку - рукой, за счет чего выдох получается максимальным.
2.И.п. - то же. На боковой поверхности грудной клетки мешочек с песком (1,5 -2 кг). Поднять руку вверх, стремясь как можно глубже вдохнуть и максимально поднять мешочек с песком. На выдохе, опуская руку на грудную клетку, произвести медленный выдох.
Осваиваются упражнения раннего послеоперационного периода: больной обучается диафрагмальному дыханию с акцентом на удлиненный и усиленный выдох. Можно проводить эти упражнения с легким отягощением (мешочки с песком массой от 0,5 до 1,0 – 1.5 кг, положенным на верхний квадрант живота.
Занятия проводят индивидуально или малыми группами в течение 25-30 минут 3 раза в день. В пределах отделения используется дозированная ходьба.
Перечень упражнений лечебной гимнастики при хронических нагноительных заболеваниях легких в предоперационном периоде (у больных без выраженной дыхательной и сердечной недостаточности).
Исходное положение: лежа на спине.
1. Кисти у плеч. Поднять локти в стороны, вверх – вдох, прижать руки к груди - удлиненный выдох через рот.5-6 раз.
2. Тренировка диафрагмального дыхания.5-6 раз.
3. Отвести прямую ногу в сторону – вдох, возвращение в и.п. – выдох. Темп медленный. 5-6 раз в каждую сторону.
4. Развести прямые руки в стороны – вдох, согнуть ноги в коленях и прижать их руками к груди – выдох. 5-6 раз.
5. Имитация езды на велосипеде двумя ногами. 1 мин.
6. Поворот верхней части туловища на правый и левый бок.3-4 раза.
7. Поднимание прямых рук вверх – вдох, переход в положение сидя, доставая кистями стоп, - выдох. Откашляться, темп медленный, выдох удлинен.
8. Поднять таз вверх, опираясь на руки и стопы ног – вдох, опустить – выдох.
9. Пальцы сжаты в кулак. Круговые движения прямых рук вперед и назад. Повторить 6-8 раз вперед и назад.
И.П. – лежа на боку.
10. Поднять вверх прямую руку и ногу – вдох, возвращение в и.п. – выдох.
11. Поднять прямую руку вверх – вдох, подтянуть к груди бедро – выдох.
И.П. - лежа на животе.
12. Прогнуть спину, поднимая прямые руки, голову и туловище вверх – вдох, опустить руки и туловище – выдох. Повторить 5-6 раз.
13. Прогнуться в пояснице, поднимая вверх обе ноги и лбе руки – вдох, возвращение в и.п. – выдох, 5-6 раз.
14. Переход в положение упора на колени - вдох, опускание таза до пяток и возвращение в И.п.- выдох.4-6 раз, темп медленный, выдох удлиненный.
2.1.3. Задачи и методика ЛФК в послеоперационном периоде.. Послеоперационный период у больных, перенесших оперативные вмешательства на легких, характеризуется значительными изменениями в деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы и развитием послеоперационных осложнений, выраженность которых зависит от тяжести операции и степени компенсации дыхательных функций оставшимся объемом легочной ткани.
Хирургические вмешательства на грудной клетке связаны с большой травматизацией тканей, так как при её вскрытии хирург рассекает различные группы мышц, производит резекцию ребер, манипулирует вблизи рецептивных полей (корень легкого, средостение, аорта), удаляет легкое или его часть. Все это приводит к раздражению большого количества нервных окончаний и вызывает сильные боли после прекращения действия наркоза.
Боли, угнетение дыхательного центра при наркозе, снижение дренажной функции бронхиального дерева из-за скопления слизи нарушают функцию дыхания. Дыхание становится частым, поверхностным, снижается экскурсия грудной клетки. Отсутствие глубокого дыхания, выключение из газообмена доли или целого легкого, а также снижение массы циркулирующей крови (из-за потери во время операции) приводит к кислородному голоданию организма.
В области плечевого сустава формируется болевая контрактура из-за повреждения во время операции мышц груди и верхнего плечевого пояса.
Наблюдаемые гемодинамические расстройства связаны со смещением средостения, с редукцией легочного сосудистого ложа, снижением венозного возврата из-за ограничения подвижности грудной клетки, ведущие к тканевой гипоксии.
Кроме того, оперативные вмешательства чаще всего проводят у лиц, длительно страдающих заболеванием легких, поражением бронхов (хронический бронхит), что и определяет неблагоприятный фон, связанный с патологическими изменениями в иммунной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других системах организма.
Все вышеизложенные изменения в деятельности организма, наблюдаемые до и после оперативного вмешательства, а также действие наркоза и длительный постельный режим могут привести к развитию в послеоперационном периоде у больных ряда осложнений: пневмонии, ателектаза легких, плевральных спаек, тромбозов и эмболий, а также ухудшения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Указанные возможные осложнения определяют восстановительные мероприятия у больных при операциях на легких. Применяется адекватная медикаментозная терапия (антибиотики, обезболивающие средства, сердечно – сосудистые препараты, бронхолитические и отхаркивающие средства), сочетанные физико- фармакологические методики - гальванизация в сочетании с внутривенным, внутримышечным и интратрахеальным введением лекарств.
При отсутствии болевого синдрома или достаточном обезболивании проводят занятия лечебной физкультурой по периодам: ранний, поздний и отдаленный.
Р а н н и й п о с л е о п е р а ц и о н н н ы й п е р и о д.. Задачами ЛФК в раннем послеоперационном периодеявляются:
1. профилактика осложнений (пневмония, тромбоз, эмболия, атония кишечника);
2. активация резервных возможностей оставшейся доли легкого;
3. улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы;
4. профилактика межплевральных спаек;
5. профилактика тугоподвижности в плечевом суставе.
Указанные выше задачи решаются путем улучшения вентиляции легких, дренирования бронхов, расправления оставшейся доли легкого.
В раннем послеоперационном периоде применяют строгий постельный; постельный (~1-3 сутки) и палатный (4-7 суток) двигательные режимы, смена которых зависит от объема оперативного вмешательства и состояния больного.
Лечебную гимнастику назначают через 2-4 часа после операции. В целях санирования бронхиального дерева больного побуждают к откашливанию мокроты. Чтобы сделать откашливание менее болезненным методист фиксирует руками область послеоперационного рубца.
В занятие ЛГ включают статические и динамические дыхательные упражнения (преимущественно в первые дни диафрагмальный тип дыхания); для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы - упражнения для дистальных отделов конечности.
В целях профилактики развития тугоподвижности плечевого сустава уже на 2-ой день добавляют активные движения рук в плечевых суставах.
Для улучшения вентиляционной функции оперированного легкого больным рекомендуют 4-5 раз в день ложиться на здоровый бок, надувать резиновые игрушки, шарики. Очень эффективен массаж спины и грудной клетки (легкое поглаживание, вибрация, поколачивание), что способствует отхождению мокроты, повышению тонуса дыхательной мускулатуры. Легкое поколачивание и вибрацию проводят на вдохе и в момент покашливания.
Со 2-3-его дня больному разрешают поворачиваться на больную сторону с целью активизации дыхания в здоровом легком, подтягивать ноги к животу (поочередно), имитировать ходьбу в постели.
В процессе занятий лечебной гимнастикой больной не должен испытывать сильных болей и утомления; необходим постоянный контроль за состоянием пульса, дыхания, АД, т.е. необходимо строго соблюдать принцип соответствия физической нагрузки функциональному состоянию больного.
Перечень упражнений лечебной гимнастики в раннем послеоперационном периоде после операций на легких (на 1 -3 день после операции).
Исходное положение: лежа на спине.
1. Одна кисть на животе, другая на груди. Диафрагмальное дыхание с удлиненным выдохом через рот. 5-6 раз.
2. Руки над животом Поднимание обеих рук вверх – вдох, опуская – выдох. Темп медленный. 5-6 раз.
3. Переход в положение сидя с помощью методиста. Массаж груди. Поколачивание 5-6 раз.
4. И.п. – сидя в кровати. Диафрагмальное дыхание, откашливание мокроты, придерживая область раны рукой 5-6 раз..
5. Сгибание рук в локтевых суставах – вдох, выпрямляя - выдох.5-6 раз.
6. Переход в положение лежа на спине. Спокойное дыхание, отдых 1 минута.
7. И.п. - лежа на спине. Сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах со скольжением стоп по постели – вдох, возвращение в и.п. – выдох. Выполнять попеременно каждой ногой 5-6 раз.
8.Диафрагмальное дыхание с закрытыми глазами.5-6 раз.
При отсутствии осложнений на 4-5 день больной выполняет упражнения сидя на стуле, а на 6-7-е сутки встает и ходит по палате, коридору. Продолжительность занятий в зависимости от времени после операции от 5-10 минут до 20 минут. Занятия индивидуальные или малогрупповые.
Перечень упражнений лечебной гимнастики в послеоперационном периоде на 6-7 ой день после операции.
1. И.П. –лежа на спине. Поднимание рук вверх – вдох, опуская – выдох. 8-10 раз.
2. И.П. – то же. Опираясь на затылок, локти, ноги - поднимание таза вверх - вдох, опуская – выдох. 6-8 раз.
3. И.П. –тоже. Диафрагмальное дыхание 6-8 раз, выдох ртом продолжительный, покашливание.
4. Переход в положение сидя с опорой на кисти, спокойное дыхание.
5. Массаж грудной клетки с неоперированной стороны, спины и надплечий.
6. И.П. – сидя на постели, руки на поясе. Отведение локтей и плеч назад, прогибаясь – вдох, возвращение в и.п. выдох. 6-8 раз.
7. И.п. сидя на постели. Держась за край кровати руками, наклоны головы в сторону и вращение головой.
8. Встать с кровати на выдохе и сесть на стул у кровати.
9. И.п.- сидя на стуле. Тыльное сгибание стоп и рук в локтевых суставах. Дыхание свободное.10-12 раз.
10. И.п. – то же. Поворот туловища в сторону с отведением локтей назад – вдох, возвращение в и.п. – выдох. По 6-8 раз в каждую сторону.
11. И.п. -то же.»Ходьба сидя «с движением рук в течение 30-40 секунд.
12. И.п. -то же. Встать, пересесть на кровать, лечь на правый бок, повернуться на спину(смена положения на выдохе).
13. И.п.- сидя на постели. Поднимание рук вверх - вдох, возвращение в и.п. – выдох. Откашливание мокроты. Повторить упражнение 6-8 раз.
14. И.п. лежа. Руки перед грудью. Круговые движения в плечевых суставах вперед и назад, дыхание произвольное. Повторить 8-10 раз.
15. Спокойное дыхание лежа. Повторить 5-6 раз.
П о з д н и й п о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д.Поздний послеоперационный периоднаступает через 9 - 12 дней и продолжается до выписки больного из стационара. Двигательный режим палатный и свободный.
Задачи ЛФК в этот период следующие:
1. улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
2. стимуляция трофических процессов;
3. восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе;
4. укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей;
5. адаптация к физическим нагрузкам.
Помимо упражнений раннего послеоперационного периода в занятия включают упражнения на координацию, на грудной тип дыхания; общеразвивающие упражнения без и с предметами. Физические упражнения можно выполнять стоя. На этом этапе особенно существенно восстановление нормального механизма дыхания, правильной осанки и полной амплитуды движений в плечевом суставе на стороне операции. Нагрузка в ходе занятий равномерно распределяется на все основные мышечные группы. Включаются упражнения у гимнастической стенки (приседания, наклоны и повороты туловища) и с предметами (мячами разных размеров, палками, булавами). Больному можно передвигаться в пределах отделения, опускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы.
Занятия проводят в гимнастическом зале малогрупповым и групповым методом в течение 20 минут
В предвыписной период можно проводить групповые занятия, включая в них элементы игр (броски мяча, попадание в цель и др.), разнообразные дыхательные упражнения, коррегирующие упражнения, В этом периоде закрепляются механизмы полного дыхания, изучаются упражнения для самостоятельных занятий после выписки из стационара. Физическая нагрузка последовательно увеличивается до конца пребывания больного в стационаре.
О т д а л е н н ы й п о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д. Основными задачами ЛФК в отдаленном периоде являются: повышение функциональных возможностей различных систем организма и адаптация к трудовой деятельности.
После выписки из стационара больной продолжает выполнять физические упражнения дома или в поликлинике по 2-3 раза в день, дополняя их прогулками. В занятиях лечебной гимнастикой увеличивают время, количество и сложность упражнений. Применяется дозированная ходьба, терренкур, бег трусцой. Рекомендуют подвижные и спортивные игры по упрощенным правилам (волейбол, настольный теннис, бадминтон) Через 2 месяца можно плавать в бассейне, в открытом водоеме при температуре воздуха не ниже 23-24 градусов и воды 21-22 градуса.
Восстановление нарушенных функций после лобэктомии чаще всего наступает через 3-5 месяцев, после левосторонней пульмонэктомии через 4-6 месяцев, а после правосторонней – через 6-8 месяцев.
Поскольку значительное число лиц даже при проведении адекватных реабилитационных мероприятий в течение длительного времени или пожизненно инвалидизируются, большое значение приобретают трудотерапия и трудовая переквалификация. Поэтому как на санаторном, так и на поликлиническом этапе физическую реабилитацию проводят с учетом предстоящей трудовой деятельности.
Травмы грудной клетки бывают закрытые, открытые, проникающие.
З а к р ы т ы еповреждения возникают вследствие ушиба или сдавливания грудной клетки. При этом возможен множественный перелом ребер, ранение легкого, кровеносных сосудов, гемоторакс (кровоизлияние в плевральную полость), пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость), возникновение ателектаза (спадение легкого).
О т к р ы т ы е травмы грудной клетки сопровождаются повреждением плевры, легких, возникновением гемоторакса и пневмоторакса, спадением легких, что вызывают серьёзные нарушения деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
Хирургическое лечение при легких травмах заключается в восстановлении герметичности плевральной полости, остановке кровотечения.
При тяжелых травмах грудной клетки (разрыв крупных сосудов, ранение легких) применяется экстренное хирургическое вмешательство, которое включает удаление части или всего легкого.
Методика лечебной физической культуры после оперативных вмешательств по поводу открытых травм грудной клетки с поражением легкого соответствует применяемой после плановых операций, описанных выше. Методические особенности занятий определяются характером оперативного вмешательства и послеоперационным течением.
