и медицинская деонтология. Биоэтика

Термин «этика» происходит от греческого «этос» (ethos), т.е. обы­чай, нрав. Почти такое же значение имеет и другой термин - «мо­раль» (от латинского «morbus»). Поэтому «этика» и «мораль» обыч­но применяются вместе. Этику чаще квалифицируют как науку, теорию, учение о морали и нравственности, т.е. как науку о формах общественного сознания. Проф. А.А. Грандо в учебном пособии для студентов медицинских институтов с полным основанием пишет: «Этикой называют науку, занимающуюся определением нравствен­ной ценности человеческих стремлений и поступков». Можно при­вести сотни определений этики (как и морали, нравственности). Еще больше разночтений в понимании термина «деонтология». На I Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонто­логии (1969), организованной по инициативе министра здра­воохранения тех лет акад. Б.В.Петровского и акад. АМН СССР А.Ф. Билибина, много сил и внимания уделявших проблемам эти­ки и деонтологии, во вступительном слове Б.В.Петровский опре­делил деонтологию как «учение о долге врача не только перед боль­ным, но и перед обществом». Этот термин вошел в обиход и, прежде всего, в ученые труды и выступления как учение о должном, о дол­ге. На самом деле автор термина — английский правовед И.Бентам в своей получившей известность книге «Деонтология или наука о морали» (начало XIX века) рассматривал деонтологию как уче­ние о должном (отсюда происхождение самого термина) в поведе­нии человека. Он противопоставил деонтологию этике как науке о морали или общественно должном поведении людей. Такое пони­мание деонтологии открывало простор для всякого рода индиви­дуалистической и не всегда гуманной деятельности, могло обосно­вывать эгоистическую мораль и нравственность. Автор термина дал ему антигуманную направленность, но он стал воплощением пове­дения, отвечающего высокому предназначению и гуманной дея­тельности медика. И.Бентам придал своему учению определенные нормативные черты, т.е. рассматривал деонтологию не столько как теорию, учение, сколько как обоснование определенной (в том чис­ле прагматической, эгоцентрической) деятельности, поведения че­ловека как достижения личной, персональной цели.

До сих пор идут споры о том, например, какое понятие более емкое — этика или деонтология, и многие склонны считать, что де­онтология шире этики, так как включает в себя и учение, теорию о должном в поведении, и реализацию морально-нравственных пра­вил, норм, т.е. самого поведения, а этика ограничивается лишь те­орией, выработкой научных морально-нравственных норм, правил, концепций и т.п.

Этика отражает отношение людей не только друг к другу, но и к фактам, событиям, явлениям в жизни человечества, в том числе к науке и применению ее достижений на практике. Этический компонент возникает сразу же, как только ставится вопрос о целях того или иного действия, поступка, акции, об интересах человека или группы людей. В связи с этим можно и нужно говорить об этичес­ком аспекте каждой сферы деятельности и знания, в том числе об этической ценности науки. Прогрессивные ученые обеспокоены возможностью применения крупнейших достижений науки во вред себе, здоровью людей. Наиболее яркий пример — использование в военных целях открытий в области ядерной физики и создание тер­моядерного оружия. Столь же обосновано беспокойство по поводу использования достижений генной инженерии в антигуманных целях. То же можно сказать о робототехнике, бактериологии, им­мунологии и др.

Сказанное об этике и деонтологии целиком относится к меди­цине. Нельзя не отметить кровную связь медицины с общими свой­ствами этики и деонтологии, в первую очередь с общечеловечес­кими нормами морали и нравственности, которые справедливы для всех политических, классовых и иных категорий и для различных социально-политических и экономических структур. Это так на­зываемые простые нормы нравственности и морали - добра, люб­ви, сострадания, уважения, милосердия, противления злу, насилию, злобе и другим разъединяющим людей и разрушающим людское сообщество явлениям и чертам человеческих отношений. Их не­редко связывают с христианскими добродетелями.

Врачебная этика и медицинская деонтология, как их чаще всего обозначают, это выражение высокого долга, общечеловеческой гуман­ности в специфических условиях профессиональной деятельности. В отличие от всех других профессий врач или иной работник ме­дицины имеет дело с больным человеком. Следует добавить — или с человеком практически здоровым, которого мы должны уберечь от болезней, а также с человеком здоровым, которого мы должны не только предохранить от заболеваний, но и сохранить его здоро­вье, укрепить и улучшить это здоровье.

Есть и другие специфические моменты. В медицине, в отличие от других специальностей, человеческих дел и знаний, допустим лишь этический максимум, с позиций которого нужно быть и хо­рошим медиком, и хорошим человеком. Встречаются плохие вра­чи, но само понятие «плохой врач» и «плохой человек» исключа­ются из медицинской этики и деонтологии, хотя общественное сознание вполне допускает такое положение в других профессиях.

Медик имеет дело не просто с объектом своей деятельности — боль­ным человеком, в его руках здоровье и жизнь.

Медик (конечно, хороший, настоящий) должен быть готовым к самопожертвованию, забыть личное в интересах другого человека, его состояния, его здоровья. Все, кто писал об этике медиков, под­черкивали это. А.П. Чехов говорил, что профессия врача — подвиг, и не каждый на это способен.

Один из важнейших принципов Гиппократа — «не навреди» при­зывает не к самоустранению в трудных ситуациях, не к пассивности, а обязывает применить все знания и опыт для спасения больного, для его блага, но обязательно так, чтобы своими действиями не ухуд­шить его состояния. Это предусмотрительность, основанная на вы­соком профессионализме, осторожность и вместе с тем активность. Общечеловеческие морально-нравственные категории чести, до­стоинства, обязанности, вины, долга, ответственности и другие, проходя сквозь горнило медицинской практики, приобретают сво­еобразные качества, свойственные лишь для этой специальности и рождающие проблемы, присущие лишь медицине, например, про­блему врачебной тайны, вмешательства без согласия больного, эв­таназии, эксперимента на себе и на других людях и др.

Связь профессиональной медицинской этики с общей этикой отражается на ее определениях. Из сотен определений приведем предложенное А.М. Изуткиным еще в 1968 г.: «Врачебная этика — это раздел науки о роли нравственных начал в деятельности врача, о его высокогуманном отношении к больному как необходимом условии успешного лечения и укрепления здоровья человека». Более широкое и, так сказать, социально-направленное определе­ние — в коллективной монографии Ю.П. Лисицына, A.M. Изуткина и И.Ф. Матюшина (1984), где говорится, что медицинская этика рассматривает «...всю совокупность моральных факторов, ко­торыми руководствуются работники здравоохранения во всех сфе­рах материальной и духовной деятельности, направленной на удов­летворение потребности общества и человека в сохранении и укреплении здоровья».

Прежде чем пойдет речь о конкретных проблемах, структуре эти­ки и деонтологии, предлагается не разъединять эти понятия, а рас­сматривать их как одно направление, одну доктрину — медицинс­кую этику и деонтологию. Медицинская этика и деонтология как органически связанные понятия имеют дело с моральными и нрав­ственными нормами и основанными на них принципами и прави­лами поведения медицинских работников, выполняющих свой гражданский и профессиональный долг.

Эти понятия близки, но не тождественны. В этом ракурсе этика (как наука) — понятие больше методологическое, а деонтология (как принципы и правила поведения) — понятие скорее методическое. Значение врачебной этики и медицинской деонтологии возрас­тает в настоящее время, в период изменения социально-экономи­ческих отношений, введения рыночных, маркетинговых процессов, прямо коснувшихся и здравоохранения. Гордые реляции о бесплат­ной медицине для всего населения за счет государственных средств и праве каждого гражданина на бесплатную медицинскую помощь уходят в прошлое. За счет государства и вводимого ныне обязатель­ного медицинского страхования обеспечивается лишь часть меди­цинских услуг по так называемой программе государственных га­рантий (большая часть амбулаторно-поликлинической и часть стационарной медицинской помощи и даже далеко не все виды про­филактического обслуживания). Ввиду сокращения государствен­ного бюджета эта обязательная программа все более ограничивается. Вместе с тем медицинские учреждения получили легальное право на платные услуги, более того, они стали финансовой основой так называемого добровольного медицинского страхования. Уже сегод­ня большинство населения, материальные возможности которого резко упали, не в состоянии получать всю необходимую медицин­скую помощь, включая медикаментозную, ввиду чрезвычайно возрастающей стоимости лекарств.

В такой ситуации лишились основания постулаты о свободе вра­ча от коммерческих отношений с пациентами, об отсутствии по­чвы для бизнеса в медицине, о свободных, не загрязненных ком­мерческими интересами этических, моральных отношениях с пациентами. Фактически положение медика у нас в настоящее вре­мя принципиально (кроме пока еще гораздо более низкой зарпла­ты) не отличается от такового в других (капиталистических) стра­нах. «Коммунистическая», «социалистическая» врачебная этика канула в Лету. Это обстоятельство приблизило всеобщие пробле­мы медицинской этики и деонтологии к нашему обществу, к наше­му здравоохранению и в более широком смысле — к социальной политике в области охраны здоровья населения.

В связи с реформированием здравоохранения становятся прак­тически важным и государственное регулирование платных услуг и вообще тарифа на медицинскую помощь, создание обществен­ных организаций (ассоциаций, союзов), определение прав паци­ентов, врачей, страховых органов и представительств профсоюзов по контролю за работой страховщиков, врачей, врачебных органи­заций. Особое значение приобретают так называемые этические комиссии, предусмотренные законом (Основами законодательства об охране здоровья граждан РФ).

Такие организации функционируют за рубежом, их опыт поле­зен и для нас. Особенно важны кодексы врачебной этики, о кото­рых речь впереди.

Теперь о важнейших проблемах медицинской этики и деонтоло­гии, об одной из которых - о платности за медицинскую помощь — только что сказано. Неизменно главной остается проблема взаи­моотношений врача и больного, медика и пациента. Вокруг этого столпа медицинской этики и деонтологии вращаются проблемы взаимоотношений врача (медика) и лиц, окружающих больного (родственников, близких, знакомых и др.); врачей друг с другом и иного медицинского и парамедицинского персонала (т.е. взаимо­отношений внутри медицинской среды); медиков (врачей и дру­гого медицинского персонала) с различными слоями и группами общества, по существу, проблема положения врача (медика) в об­ществе. К медицинской этике и деонтологии принадлежат также проблемы врачебной тайны, врачебной ошибки, эвтаназии, права эксперимента на себе (врача, медика), медицинское вмешательство без согласия больного, эксперимента на людях, трансплантации ор­ганов и тканей, генной инженерии, знахарства, парамедицины и др., которые сегодня обычно относят к биоэтике.

В анналах истории медицины накоплены многочисленные выс­казывания по главному вопросу медицинской этики и деонтоло­гии — требования высоконравственного, душевного, бережного, милосердного, сочувствующего, конечно, высокопрофессиональ­ного, мастерского отношения врача (медика) к больному. Пожа­луй, нет ни одного ученого или практика, кто бы не подчеркивал

обязательность такого отношения. Из подобных суждений и нака­зов, назиданий, указаний и советов можно составить целые тома, содержание которых идет от истоков медицины. Облик врача в них предстает морально, душевно и физически чистоплотным, скром­ным, сдержанным, уверенным, обходительным, другом, советни­ком и наставником страждущего. В древних манускриптах Аюрвед («Знание жизни», Индия) выдающийся медик древности Сушрута записал: «Врач должен обладать чистым сострадательным сердцем, спокойным темпераментом, правдивым характером, отличаться ве­личайшей уверенностью и целомудрием, постоянным стремлени­ем делать добро. Можно бояться отца, матери, друзей, учителя, но не должно чувствовать страха перед врачом. Последний должен быть добрее, внимательнее к больному, нежели отец, мать, друзья и наставник». 25 веков назад в знаменитом трактате тибетской ме­дицины «Чжуд-ши» сказано: «Основу хорошего врача составляют 6 качеств, по которым он должен быть всецело мудрым, прямодуш­ным, исполненным обетов, искусным во внешних проявлениях, ста­рательным в своей деятельности и мудрым в человеческих науках». Бесспорно, квинтэссенцией высокогуманных морально-нрав­ственных требований к врачу со времен древности стала всем хо­рошо известная клятва Гиппократа, как образчик последующих клятв, присяг, профессиональных этических медицинских обе­щаний и т.п. В разных переводах и интерпретациях ее отдель­ные элементы звучат по-разному, но суть одинакова. Ее основные положения:

1. Почитать человека, научившего врачебному искусству, нарав­не с родителями.

2. Служить торжеству жизни.

3. Направлять режим больных к их выгоде сообразно имеющимся силам и разумению.

4. Соблюдать врачебную тайну.

5. Непорочно жить и трудиться.

6. Советоваться с учителями и наставниками, почитать их.

7. Хранить верность клятве.

Выдержка из оригинального текста в переводе проф. В.П. Руд­нева: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно моим силам и моим разумениям, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости... В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного... Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство... Что бы при лечении, а также и без лече­ния я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая по­добные вещи тайною».

Один из основателей эпидемиологии, знаменитый Данила Самойлович в речи к слушателям госпитальных школ (1782) говорил: те, кто готовится стать врачом, должны быть «милосердными, со­чувствующими, услужливыми, любить своего ближнего как самого себя, не быть ни скупым... словом, чтобы стать врачом, надо быть безукоризненным человеком».

Все авторы, кто ярко, образно, искренне, сильно призывают вра­ча быть благородным, умелым, решительным, спокойным и состра­дательным, подобным отцу медицины Гиппократу (М.Я. Мудров, И.Е. Дядьковский, Н.И. Пирогов, М.Я. Мухин и др.), подчеркива­ли одно основополагающее качество в отношениях врача и боль­ного - гуманизм в наиболее полном его выражении. Гуманизм, по словам известного французского хирурга Л. Лсриша, берет своим объектом всего человека «в творчестве его ума, в движении его ин­теллекта, его сердца, его беспокойства, в его надеждах, в его отчая­нии. Это течение мысли должно пронизать всю медицину. Это тот гуманизм, который врач должен пробуждать у себя, когда он со­прикасается с человеческим горем».

Напомнить о высоких требованиях в духе медицинской этики и деонтологии к врачу в его отношениях с пациентом особенно по­лезно в настоящее время, когда в условиях перехода на рыночные отношения необходимо пересматривать требования врачебной эти­ки и деонтологии.

Снижение уровня этических и деонтологических требований подтверждается и социологическими исследованиями. Так, лишь 30% студентов VI курса вечернего отделения РГМУ ответили, что они имеют четкое представление о медицинской этике и деонто­логии, 35% имеют неопределенное, расплывчатое представление, а 15% не смогли ответить на вопрос, что это такое.

По данным Р. В. Коротких, защитившей в 1990 г. докторскую дис­сертацию по врачебной этике и медицинской деонтологии, 61% врачей нарушают нравственные нормы взаимоотношений с боль­ными и коллегами, 30% не соблюдают врачебную тайну, постоянно ведут, не считаясь с обстановкой, разговоры о больных, называя их фамилии. Среди причин нравственного характера, вызывающих не­удовлетворенность медицинской помощью, 37% опрошенных жа­ловались на невнимательность врачей, 6% — на грубость. Пациен­ты очень чутко реагируют на психологический климат в коллективе медицинского учреждения, на взаимоотношения медперсонала, значительная часть пациентов отрицательно оценивает эти отно­шения. Всего, по данным Р.В. Коротких, 60% населения не удов­летворены взаимоотношениями с врачами и другим медицинским персоналом. Недостаточное внимание к проблемам медицинской этики и деонтологии в учебных заведениях и равнодушное отно­шение к ним многих старших товарищей в коллективе приводят к трудностям при общении с больными, особенно у начинающих врачей. Выяснилось, что 11% опрощенных врачей испытывают трудности при сборе анамнеза, контактах с больными, 14% -при определении назначений, 52% — при контроле и выполнении на­значений. Как справедливо отмечает Р.В. Коротких, это свидетель­ствует о недостаточной психологической и нравственной подготов­ке к общению с пациентом, составляющему важнейшее содержание деятельности врача.

Правила медицинской этики и деонтологии в отношениях вра­ча и больного вытекают из многовекового профессионального опы­та и общечеловеческих качеств.

Нарушения этих или подобных этических, нравственных правил нередко приводят к ятрогении, самовнушенным болезням, к обо­стрению заболеваний, психическим срывам, депрессии, подчас к тра­гическим случаям. Общепризнано влияние слова на человека, осо­бенно на больного. Слово лечит, но может и убить. В.М. Бехтерев говорил, что если после разговора, общения с врачом больному не стало лучше, то это плохой врач.

Из других проблем медицинской этики и деонтологии назовем соотношения морально-нравственного и правового, юридического, т.е. вошедшего в законодательство, делающего ряд правил поведе­ния медиков законом.

Нет непреодолимой стены между морально-нравственными, этическими правилами и нормами, которые вырабатываются и ре­гулируются обществом, и юридическими, правовыми, регламенти­руемыми законами, государством, за нарушение которых виновные подвергаются не только общественному порицанию, но и различ­ным определенным законодательством наказаниям вплоть до лишения свободы и др. Более того, правила и нормы, возникающие и распространяющиеся как этические, морально-нравственные, не­редко становятся юридическими, правовыми категориями, закреп­ленными законодательно.

Наиболее демонстративный пример — требования врачебной тайны. Это правило существовало издревле как одно из важных по­ложений клятвы Гиппократа, входило во все этические кодексы и другие документы о принципах и правилах поведения медиков. Спустя много веков соблюдение врачебной тайны стало включать­ся в законодательные акты. В 1969 г. Верховный Совет СССР при­нял закон, вернее, свод законоположений «Основы законодатель­ства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении», куда вошло соблюдение врачебной тайны (ст. 16 «Обязанность сохра­нять врачебную тайну»). Положение о врачебной тайне включено в «Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ» (1993). Ст. 61 этого закона гласит: «Информация о факте обращения за ме­дицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им све­дений». В законодательство вошли и другие правила, которые счи­тались этическими, морально-нравственными, например, произ­водство хирургических вмешательств без согласия пациента (ст. 34). В законодательство введена ст. 43 о биомедицинских исследовани­ях с привлечением человека в качестве объекта, т.е. об эксперимен­тах на людях при условии получения письменного согласия граж­данина.

Однако, пожалуй, самым ярким примером законодательного закрепления морально-этических установлений стало включение в него так называемой Клятвы врача (ст. 60), которая много веков принималась в качестве морально-нравственного обязательства. Традиция таких обещаний, клятв, присяг была возобновлена в 60-х годах в ряде медицинских институтов СССР при получении диплома. В 1971 г. Указом Президиума Верховного Совета СССР был утвержден текст присяги врача, а в последующем утвержден новый текст клятвы.

Важный морально-нравственный и одновременно юридичес­кий, правовой вопрос представляют врачебные ошибки, хотя в Уго­ловном кодексе врачебные ошибки не упоминались. Однако их

последствия нередко близки к преступным действиям. Под вра­чебными ошибками обычно понимают последствия заблуждений без элементов халатности, небрежности, недобросовестности, профессионального невежества. Ряд ошибок зависит от несовер­шенства методов исследования и аппаратуры, нетипичности, нео­бычности клинического случая, т.е. особенностей течения забо­левания, которые не знал или не распознал врач, а чаще всего от малого опыта и недостаточной компетентности врача. Ятрогении нередко становятся причинами врачебных ошибок, непрофессио­нального поведения медика. Для преодоления и предотвращения ошибок необходим самокритичный, открытый анализ их причин и обстоятельств на клинических, клинико-патологоанатомиче-ских конференциях, в профессиональной среде. Самокрити­ка, публичное признание своих ошибок — важный критерий мо­рально-нравственных качеств медика; подчас это требует личного мужества.

Особенно строго относился к своим ошибкам Н.И. Пирогов. Из­вестны даже случаи обнародования им своих ошибок. К сожале­нию, нередки примеры сокрытия ошибок, более того, прикрытия, защиты врачей, совершивших такие ошибки, подчас преступные действия, преследуемые законом. Существует даже особый вид страхования — оплата по искам за ошибки, приведшие к неблагоп­риятным последствиям для здоровья пациентов, или за необосно­ванные врачебные (чаще всего хирургические) вмешательства.

В США, например, более 98% врачей застрахованы по поводу врачебных ошибок. Разработаны детальный реестр условий и при­меров ошибок и тариф страхового взноса. Наиболее велик взнос для хирургов и особенно для нейрохирургов (от нескольких тысяч до десятков тысяч долларов). Зато выдаются страховые полисы до 300 тыс. долларов, а иногда и до 1 млн долларов.

Растущая социальная (и экономическая) значимость медицины, не уменьшающееся число врачебных ошибок и других нарушений медицинской этики и деонтологии вплоть до преступлений, высо­кая ответственность врачей и других представителей нашей про­фессии перед людьми и обществом, привели к разработке специ­ального вида (раздела) права — медицинского права, включившего юридические аспекты прав и обязанностей медиков. Такое пред­ложение рассматривалось в 1977 г. на IV Международной медико-правовой конференции в Праге. Сегодня медицинское право, 16-е по счету, признано наряду с другими видами права (уголовное, ад­министративное, гражданское, трудовое и пр.).

С позиций медицинского права тщательно рассматриваются и моратьно-этические нормы и установления. Особенно трудна в практическом отношении (исполнении) и сложна и в теоретичес­ком, юридическом плане (т.е. с позиций медицинского права) про­блема эвтаназии, т.е. добровольной смерти больного (обычно об­реченного) по его просьбе и требованию. В 1952 г. в адрес ООН было направлено обращение более чем с 2,5 тыс. подписей, среди кото­рых были имена известных врачей, ученых, деятелей культуры из США и Великобритании. В обращении говорилось о необходимо­сти дополнить Всеобщую декларацию о правах человека правом не­излечимо больного потребовать для себя легкой смерти. Обраще­ние было отклонено ООН, признавшей его антигуманным. В ответ стали создаваться ассоциации, добивающиеся принятия права на эвтаназию. Одна из таких организаций (Нью-Йорк) составила даже образец завещания больного с просьбой легкой смерти: «Если не будет обоснованной надежды на то, что я смогу выздороветь от фи­зического или психического заболевания, то я завещаю, чтобы мне было дозволено умереть и чтобы не применялись какие-либо ис­кусственные или иные меры, чтобы сохранить мне жизнь».

Естественно, право на добровольную, легкую смерть вызнало и до сих пор вызывает дискуссию ввиду сложного комплекса юриди­ческих и морально-нравственных проблем. В ряде штатов США все же был принят закон, разрешающий эвтаназию. Ее осуществление по этому закону требует соблюдения многих формальностей: под­писанного больным заявления, заверенного тремя врачами, права отказаться от этой просьбы, исключения использования закона родственниками или медицинским персоналом в меркантильных целях и пр. Хотя такие законы приняты, в прессе практически нет сведения об их применении на практике. Наше законодательство исключает решение об эвтаназии, считая это, как и ООН, проти­воречащим требованиям гуманности (ст. 45 Законодательства об охране здоровья граждан РФ запрещает эвтаназию).

Не менее спорными и острыми бывают решения о пересадке не­парных органов (сердца, печени) от донора, который считается по­гибшим. Сложность и острота проблемы связаны с определением биологической смерти донора. Законом разрешено изъятие орга­нов или тканей человека для трансплантации (ст. 47) и разработаны национальные и международные критерии смерти, которые сво­дятся в основном к констатации смерти мозга. Однако эти поло­жения не всегда и не для всех специалистов убедительны. Напри­мер, сердце нужно брать как можно раньше, когда оно проявляет признаки функционирования, при убеждении, что мозг уже погиб безвозвратно.

Решение проблем медицинской этики и деонтологии не всегда бесспорно и нередко архисложно. Для практического применения составляются сводки правил поведения медиков, кодексы медицин­ской этики и деонтологии. Следование этим кодексам считается обязательным для медиков и их корпораций. По существу, уже клят­ва Гиппократа может считаться сводом правил поведения врача, т.е. своего рода кодексом медицинской этики и деонтологии. Со вре­мени создания ООН и принятия Всеобщей декларации о правах человека (1948) стали более активно и системно разрабатываться международные медицинские этические кодексы. Среди них: «Же­невская декларация» (1948), дополненная Всемирной медицинской ассоциацией в 1968 и 1983 гг.; Десять нюрнбергских правил (1947); Хельсинкско-Токийская декларация (1964, 1975), Международный кодекс медицинской этики, принятый в 1949 г. и дополненный в 1968 и 1983 гг.; 12 принципов предоставления медицинской помо­щи в любой системе здравоохранения, принятые в 1963 г. и допол­ненные в 1983 г., и ряд последующих дополнений, пересмотров этих и других документов. Своего рода роль координатора таких кодек­сов взяла на себя Международная (Всемирная) медицинская ас­социация. В Женевской декларации, например, говорится, что врач торжественно обещает «посвятить себя служению гуманности» и клянется «на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к сво­им учителям; исполнять профессиональный долг по совести и с до­стоинством, здоровье пациента будет первейшим вознаграждени­ем; уважать доверенные секреты даже после смерти пациента; делать все для поддержания чести и благородных традиций меди­цинского сообщества, коллеги будут мне братьями; не позволять соображениям религиозного, национального, расового, партийно-политического и социального характера встать между мной и мои­ми пациентами».

Основное внимание в кодексах уделено регулированию отноше­ний врачей и пациентов в плане этических проблем частной прак­тики, платы за лечение, поведения врача в условиях господства частной практики, хотя многие положения кодексов содержат гуман­ные и заслуживающие внимания положения и требования. Так, в кодексе Индийской медицинской ассоциации осуждается саморек­лама врачей через органы общественной информации, запрещает­ся продажа лекарств собственного изготовления, не рекомендуют­ся большие (более 60x90 см) вывески с указанием имени и заслуг врача; запрещается публикация профессиональных сведений в об­щей печати, подборок хвалебных заметок и благодарственных пи­сем больных; признается дурным тоном обсуждение недостатков и несовершенства медицинских служб в непрофессиональной среде и т.д. Набор медико-деонтологических правил содержит Кодекс Американской Медицинской Ассоциации (АМА) - «Принципы медицинской этики», в котором, начиная с 1-го раздела, говорит­ся: «Основной целью медицинской профессии является служение человечеству при полном уважении достоинства человека. Врач обязан заслужить доверие больных заинтересованностью в их из­лечении, преданностью им и использованием в каждом случае всех зависящих от него мер». Здесь также большое внимание уделяется регулированию отношений врача и пациента и связи с вознаграж­дением труда медиков и защитой корпоративных интересов.

Создаются правила и кодексы не только для врачей, но и для медсестер и других категорий медицинского персонала. Обыч­но такие кодексы подчеркивают необходимость внимательного, душевного и умелого профессионального отношения к больным, строгого, корректного поведения, высокой исполнительской дисциплины, чувства гордости за свое учреждение. Все кодексы со­держат требования опрятности, скромности, исключения всякой экстравагантности.

Следовало бы разработать кодексы медицинской этики и деон­тологии не только для российских врачей, но и среднего медицин­ского персонала. В этих кодексах, помимо требований высокого профессионализма и внимательного, сострадательного отношения к больным, следовало бы специально отметить соответствующий внешний вид медика, его одежду, манеры, вежливость и другие сто­роны поведения, чего подчас не хватает многим нашим медикам. В 1994 г. был опубликован проект Этического кодекса российского врача; в ноябре этого года на IV Конференции Ассоциации врачей России были обсуждены и приняты Клятва и Этический кодекс рос­сийского врача, которые использовали опыт и содержание аналогичных зарубежных документов. Кодекс отмечает, что «главная цель профессиональной деятельности врача — сохранение жизни чело­века и улучшение ее качества путем оказания ургентной, плановой и превентивной медицинской помощи» (ст. 1). Помимо общего раз­дела, кодекс содержит разделы о враче и правах пациента, об отно­шениях с коллегами, о враче и прогрессе медицины, ответственно­сти за нарушение кодекса. Кодекс кратко формулирует права и обязанности российских врачей, правила поведения в духе врачеб­ной этики и деонтологии.

Итак, медицинская этика и деонтология, значение которых все более возрастает, пронизывают всю медицину, особенно практи­ческую, от обследования пациента до оценки результатов лечения, профилактики, реабилитации. Само медицинское мышление яв­ляется этическим элементом. «В медицине не существует практи­ческого мышления, которое не основывалось бы на этической ос­нове», — писал выдающийся историк медицины Гуго Глязер.

Четкой оценки биоэтики пока нет: одни рассматривают ее как новое направление, новую науку, другие — как развитие медицинс­кой этики и деонтологии, ее современный этап или всего лишь как аспект медицинской этики и деонтологии, связанный с новыми проблемами на современном этапе медицины. В 1976 г. Совет меж­дународных медицинских научных обществ (СИОМС) образовал Консультативный комитет по биоэтике, в состав которого наряду с представителями других организаций вошли и специалисты ВОЗ. Был составлен проект международных рекомендаций по проведе­нию медико-биологических исследований на основе принципов, утвержденных в ряде стран, в том числе экспериментов на людях с их согласия и др. Комитет уделяет большое внимание нравствен­ным кодексам, которыми должны руководствоваться ученые в своей деятельности в связи с возрастающей социальной ответственнос­тью науки. По рекомендации комитета с 1990 г. проведено несколь­ко международных конференций при участии ВОЗ, ЮНЕСКО и других организаций в разных городах мира, на которых обсуждены важнейшие проблемы биоэтики и медицины, требующие осмыс­ления и решения с позиций этики и деонтологии, биоэтики, охва­тывающей все эти проблемы. Это проблемы трансплантации орга­нов и тканей, генетики человека, в частности, генной инженерии, искусственное воспроизводство, эксперименты на людях, права психически больных, общая, социальная и профессиональная от-

ветственность медика и др. На Международной конференции в Москве в мае 1991 г. на тему «Биоэтика и социально-правовые по­следствия биомедицинских исследований» рассматривались воп­росы трансплантации органов и тканей (информирование пациен­тов и родственников), соотношение биоэтики и права; социальная институализация биоэтической деятельности.

Несмотря на возрастающий интерес к проблемам биоэтики и ак­тивную исследовательскую деятельность в этой области, многие ас­пекты современных достижений и проблем медицины, требующие этической экспертизы и оценки, не разработаны, по ним не опре­делены юридические нормы и акты. Это, прежде всего, проблемы, связанные с успехами, достижениями медицины и биологии, осо­бенно с экспериментальными исследованиями и внедрением их ре­зультатов в практическую (клиническую) медицину, в частности, трансплантация непарных органов (требующая определения мо­мента смерти, смерти мозга и пр.), выращивание эмбрионов в про­бирке и их трансплантация, генная инженерия, скрининг беремен­ных для определения пола ребенка, лечение наследственных заболеваний, антенатальная диагностика, острые коммерческие проблемы, особенно растущие цены операций, в том числе транс­плантации органов и тканей, их хранения (банки органон и тка­ней). Острейшие проблемы связаны с новыми методами лечения психически больных (фармакопсихиатрия и др.), определением их психического статуса и др.

Поскольку многие современные проблемы медицины и биоло­гии человека включают этические, морально-нравственные, пси­хологические, социальные вопросы, предложили объединить ис­следования и решение этих проблем в одну новую науку - биоэтику. В. Петтер, предложивший этот термин 30 лет назад, так и обозна­чил содержание и назначение биоэтики, открывающей «новую культуру», «новое мировоззрение» и т.п.

Наше мнение заключается в том, что этот глобальный, скорее методологический, чем общетеоретический, подход заслуживает внимания, прежде всего, широтой, мультидисциплинарностью, со­циальной значимостью. Однако биоэтика не содержит сколько-нибудь новых аспектов. Скорее это новый раздел медицинской эти­ки и деонтологии, основанный на соблюдении прав человека и гражданина, новейших достижениях медицины и эксперименталь­ной биологии человека.

Оксфордский словарь (1989) определяет биоэтику как дисцип­лину, «имеющую дело с этическими проблемами, возникающи­ми в результате прогресса медицины и биологии», занимающихся изучением «этических проблем, являющихся следствием медико-биологических исследований и их применения в таких областях, как трансплантация, генная инженерия и искусственное оплодот­ворение».

Итак, не следует торопиться заменять медицинскую этику и де­онтологию биоэтикой, тем более, что этот термин еще не получил достаточной известности. Вероятно, правильнее рассматривать биоэтику как расширение состава и содержания медицинской эти­ки и деонтологии новыми проблемами, возникающими в связи с бурным развитием современной медицины и биологии.