Общие правила регистрации и оформления электрокардиограммы

При регистрации электрокардиограммы необходимо соблюдать следующие правила:

1. Указать ФИО, возраст, клинический диагноз, уровень АД, лекарственную терапию.

2. Уложить обследуемого на спину на теплую кушетку в теплом помещении, по возможности ближе к условиям основного обмена или хотя бы через три часа после приема пищи.

3. Обезжиривать кожу; на прокладки, смоченные физиологическим раствором, наложить электроды на конечности, пользуясь правилом «светофора»:

- красный электрод - на правую руку,

- желтый электрод - на левую руку,

- зеленый электрод - на левую ногу,

- черный электрод - на правую ногу.

4. Определить верхушечный толчок и наметить позиции грудных электродов:

- первый грудной – в 4-м межреберье по правому краю грудины,

- второй грудной – в 4-м межреберье по левому краю грудины,

- третий грудной – середина расстояния между второй и третьей позициями,

- четвертый грудной – в пятом межреберье по среднеключичной линии,

- пятый грудной – под четвертым по передней подмышечной линии,

- шестой грудной – под пятым по среднеподмышечной линии.

5. Присоединив кабели к электродам, еще раз проверить правильность их наложения, т. к. неправильно наложенные электроды дадут нехарактерную для данного отведения картину кардиограммы, что может стать причиной ошибочной ее интерпретации.

Чтобы узнать, правильно ли наложены электроды на верхних конечностях, достаточно обратить внимание на отведение AVR. Если в этом отведении все зубцы направлены книзу, то расположение электродов верное.

Отведением в электрокардиографии называется разность потенциалов между двумя участками тела, на которые наложены электроды.

Осью отведения обозначают прямую, которую можно провести между двумя электродами. При помещении электродов на конечности образуется координатная система в форме равностороннего треугольника Эйнтговена. Ось основания треугольника образуют электроды на правой и левой руке (I отведение), ось II – образуют электроды на правой руке и левой ноге, III отведение составляют электроды на левой ноге и левой руке.

На основании закона Кирхгофа, по которому сумма потенциалов, заключенных в равносторонний треугольник, равна нулю, вычислено правило Эйнтговена, согласно которому II отведение равно сумме I и II отведений, зарегистрированных в тот же момент. Правило Эйнтговена имеет значение для определения результирующего вектора и угла альфа.

Стандартные отведения от конечностей являются основными в клинической электрокардиографии. После стандартных отведений регистрируются усиленные отведения по Гольдбергу, обозначаемые как aVR (отведение от правой руки), aVL (отведение от левой руки), aVF (отведение от левой ноги). Стандартные и усиленные отведения от конечностей это периферические отведения, значительно удаленные от сердечного диполя, представляющие процессы во фронтальной плоскости.

Необходимость изучения потенциалов в горизонтальной и сагиттальной плоскостях привела к появлению грудных отведений, где активный электрод накладывается в непосредственной близости от сердца. Отведения от сагиттальной плоскости это V1, V2, V3; отведения V4, V5, V6 представляют процессы во фронтальной плоскости.

Элекрокардиограмма характеризует следующие функции сердечной мышцы: атоматизм, возбудимость и проводимость. Автоматическая деятельность, ритмичное возникновение процессов деполяризации и их распространение по миокарду осуществляются благодаря проводящей системе сердца, которая состоит из синусового узла, атриовентрикулярного узла, пучка Гиса, его ножек и волокон Пуркинье, оплетающих все мышечные волокна рабочего миокарда.

На рис. 25 показаны интервалы и сегменты, измеряемые на электрокардиограмме.

Рис. 25. Интервалы и сегменты электрокардиограммы

Импульс, регулярно возникающий в синусовом узле, охватывает правое предсердие на 0,03 сек раньше, чем левое, и на нулевой линии появляется зубец Р – как результат возбуждения предсердий.

Отрезок времени, за который возбуждение, возникшее в синусовом узле, достигает атриовентрикулярного узла, распространяется по проводящей системе сердца и переходит на миокард желудочков (тогда появляется первый элемент желудочкового комплекса Q (или R), называется интервалом P-Q(R). В норме продолжительность его не превышает 0,20 сек. Удлинение интервала свыше 0,21 сек. означает замедление атриовентрикулярной проводимости, что нередко связано с повышением тонуса блуждающего нерва. Укорочение P-Q(R) до 0,12 сек. может указывать на адренергическую реакцию.

Деполяризация желудочков, в силу анатомических условий проводящей системы, разной толщины стенок и различного направления мышечных пучков миокарда желудочков, совершается поэтапно, чем и обьясняется комплекс зубцов, отражающих эту фазу. Волна возбуждения распространяется в такой последовательности: перегородка, правая парасептальнаяя зона, верхушка, миокард правого желудочка, миокард левого желудочка и верхние участки боковых областей левого желудочка. Возбуждение движется по миокарду со скоростью 300 мм/сек и направлено от эндокарда к перикарду. В результате на ленте после интервала P-Q появляется комплекс желудочковой деполяризации QRS. Состояние полной деполяризации желудочков характеризуется на ЭКГ отрезком S(R)-T, проходящим по изолинии, что показывает отсутствие разности потенциалов.

Следующий за ним зубец Т отражает процессы реполяризации желудочков. В противоположность фазе деполяризации фаза реполяризации имеет меньший вольтаж и ее продолжительность больше. С окончанием фазы реполяризации начинается фаза поляризации желудочков, что физиологически состветствует диастоле. Отсутствие разности потенциалов отражается нулевой линией. Иногда с началом диастолической фазы фиксируется волна U, происхождение и физиологическое значение которой еще окончательно не выяснено.

Каждый зубец электрокардиограммы является проекцией результирующего моментного вектора на ось отведения, поэтому амплитуда зубца будет максимальной в том отведении, которое проходит параллельно результирующему моментному вектору. И наоборот, минимальная (нулевая) амплитуда зубца будет наблюдаться, если вектор направлен перпендикулярно к оси отведения. Направление зубца, по отношению к нулевой линии, зависит от направления проекции вектора. Если вектор обращен в сторону положительного полюса электрического поля, то зубец направлен кверху (+), при направлении вектора в сторону отрицательного полюса зубец направлен вниз (–).

В период деполяризации желудочков мышца находится в абсолютном рефрактерном периоде, затем постепенно восстанавливается способность клеток миокарда отвечать на новое раздражение – это относительный рефрактерный период, что соответствует интервалу S-T.

Для правильного толкования электрокардиограммы необходимо знание соотношений между зубцами и их продолжительностью (таб.2).

Таблица 2

Зубцы и интервалы на ЭКГ

Зубцы и интервалы	Амплитуда в мв.	Продолжительность в сек.
зубец P	0-0,3	не более 0,11
зубец Q	0-¼ зубца R	1/3 комплекса QRS
зубец R	0-2,5
зубец S	0-¼ зубца R	1/3 комплекса QRS
зубец T	ориентиром является зубец R
интервал P-Q		не более 0,2
QRS		не более 0,1

QRST – электрическая систола, продолжительность которой зависит от частоты сердечных сокращений, пола, возраста.

Р-Р или R-R – сердечный цикл. Этот интервал используют для определения ЧСС за одну минуту.

Например: средняя продолжительность интервала R - R равна 0, 60сек. Делим 1 минуту (60 сек) на R-R (ср.).

ЧСС за 1 мин уд.

Так как наличие или отсутствие зубцов и их амплитуда зависят от электрической позиции сердца, для того, чтобы не принять нормальную электрокардиограмму за патологическую, необходимо определить угол альфа, который образуется электрической осью сердца и горизонтальной линией.

Построение угла альфа по ЭКГ в I и III

стандартных отведениях

При построении угла альфа (рис.26) стороны треугольника Эйнтговена смещаются к единому центру с сохранением полярности так, чтобы углы между осями были по 60 градусов. В I и III отведениях подсчитывается алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS (с учетом знака) в линейных единицах (мм). Полученные значения откладываются на соответствующую ось с учетом полярности. Из полученных точек восстанавливаются перпендикуляры, точка пересечения которых по отношению к точке пересечения осей и определит направление проекции среднего вектора деполяризации желудочков на фронтальную плоскость. Угол, образованный средним вектором и горизонтальной линией, будет углом альфа.

Рис. 26. Расчет угла α и возможные изменения его при различных соотношениях зубцов комплекса QRS в I и III отведениях (а- нормальное положение средней оси QRS; б- отклонение оси влево; в- отклонение оси вправо)

а

в

б

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Основные узлы и блоки электрокардиографа, их назначение и принципы функционирования.

2. Современные представления о генезе электрокардиограммы.

3. Точки наложения электродов на тело человека для регистрации ЭКГ в 12 отведениях, возможные артефакты и приемы их устранения.

4. Зубцы, интервалы и сегменты ЭКГ, их величины в норме в стандартных отведениях, физиологическая интерпретация.

5. Электрическая ось сердца, определение ее положения по зубцам стандартных отведений, вычисление угла альфа.