Медицина, которая «спасла» жизнь этике

Медицина в исторической перспективе выступает тем социальным институтом, той сферой научно-практической деятельности человека, в лоне которой зародились и были выношены многие биоэтические идеи. В определенном смысле медицина «спасает» жизнь этики как определенного раздела философии. Во-первых, в связи с чрезвычайной сложно­стью моральных проблем, вызванных новейшими биомедицин­скими технологиями, она вынуждена не только трансформировать собствен­ные этические нормы и правила, но и привлекать к решению стоящих перед ней задач современную философию, тем самым подтверждая востребованность философии и этики в современном обществе. Во-вторых, врачебная деятельность по своей природе является нравственной деятельностью; она пронизана гуманизмом и состра­данием к человеку, поэтому любые моральные проблемы, рассматри­ваемые сквозь призму сохранения здоровья и жизни чело­века, становятся частью философского дискурса.

В этой связи российский философ Л. Коновалова отмечает, что проблемы, с которыми имеет дело медицинская этика, самые насущ­ные и массовые. Это наиболее «драматические» события в жизни человека: болезни, потеря близких, страдания, смерть[288]. Каждый мо­жет столкнуться с ними в любую минуту, оказавшись неподго­тов­ленным духовно, психологически и нравственно. Именно поэтому эти проблемы становятся актуальными для философии и этики, в частности, для прикладной этики и биоэтики.

Во второй половине ХХ века происходят поистине револю­ционные изменения в области биомедицинских технологий: диагно­стических, репродуктивных, жизнеподдерживающих и др. Прогресс в области медицинских технологий, решая ряд традиционных мораль­ных проблем человечества (например, предотвраще­ние неже­лательной беременности, выживание недоношенных детей, сохранение здоровья людей в пожилом возрасте, замена поврежденных органов и тканей), одновременно переводит эти проблемы в принципиально иную плос­кость обсуждения и моральной рефлексии.

При помощи технологий человек учится управлять природно детерминированными процессами, в том числе и собственной при­родой. Но у медали есть и оборотная сторона: медикализация и технологизация индивидуальной и социальной жизни ведут к деса­крализации традиционных ценностей, связанных с рождением, жизнью, умиранием и смертью и утрате человеком способности самосто­ятельно, без помощи врачей и биомедицинских технологий, заботиться о собственном здоровье. В связи с этим растет спрос на медицинские услуги, среди которых преобладающими становятся все более дорогостоящие и инвазивные. Наблюдается увеличение числа вра­чебных ошибок и ятрогений [289].

Биоэтика расширяет границы и трансформирует содержание тра­диционной медицинской этики Гиппократа, помещая ее в совре­менный философский и социокультурный контекст: от професси­о­нальной этики взаимоотношений больного и врача до глобальной этики взаимоотношений пациента, клиента и системы здраво­охра­нения, личности и общества, человечества и живой природы. Бла­годаря ее принципам пациент становится таким же полномочным субъектом нравственного выбора, как и в других морально значимых ситуациях своей жизни, а врач начинает исполнять роль свое­об­раз­ного «медиума» — ассистента, помощника, коллеги, мнение кото­рого — лишь одно из оснований выбора пациента. Врачебная деятель­ность перестает ограничиваться рамками корпоративно-профессио­нальных интересов и начинает рассматриваться в терминах граж­данских прав человека, в широком контексте обязанностей врача и медицинской корпорации перед обществом.

Становление медицины как науки:

гуманистический аспект

Медицина как отрасль научного знания начинает формироваться в Европе приблизительно с середины XVIII века. Для врачей донаучного периода развития медицины «видеть» означает чувствовать, «воспри­нимать» пациента во всей совокупности предъявляемых им жалоб. Здесь рациональный порядок болезни еще скрыт от врача субъек­тивными жалобами больного, а пространство, в котором происходит общение врачей и пациентов, ограничено областью вербализованных симптомов болезни[290].

Но постепенно медицина утверждает себя как особая наука о живом. В результате врачи приходят к парадоксальному выводу — для раскрытия «рациональности» жизни необходимо «удалить» из поля зрения самого индивида с его неповторимыми качествами. «Творец…, — говорит Циммерман, — определил течение большинства болезней непреложными законами, которые скорее открываются, если течение болезни не прерывается или не затемняется самим больным»[291]. Болезнь фиксируется как нозологическая единица в общей системе известных заболеваний. Знание рационализируется, возникает типоло­гическая медицина, а вместе с ней — новый тип врача-клинициста, ставящего на первое место таксономию болезней, а не пациента с его индивидуальной симптоматикой.

Обнаруживается при этом, что познание жизни отличается от познания физико-химических явлений ограниченностью живого во времени и пространстве. Подтверждением истинности медицинских знаний становится логическое завершение болезни — смерть боль­ного. Парадоксально, нолишь вопрошая о патологических феноменах, через дискурсивное пространство трупа, познание жизни находит принцип своего развертывания. Оказывается, что невозможно конституировать медицину как науку о пре­дотвращении болезней и сохранении здоровья, не включая в ее рассмотрение таких феноменов как болезнь, смерть, уродство, аномалия и ошибка.

В рационализирован­ной научной медицине сущность жизни и смерти, здоровья и болезни во всех своих неповторимых качествах, присущих тому или иному больному, начинает подменяться рацио­нально сконструированными идеями.

Рациональное знание трансформирует декартовскую сентенцию «Я мыслю, следовательно, существую» в убеждение, что все сущест­вующее, все живое и неживое, подпадает под юрисдикцию разума. Весь мир приобретает образ вторичного, производного от мира рацио. В результате, болезнь, в силу своей природы ускользающая от разума, начинает выступать как враждебная человеку и противо­стоящая жизни.

В силу своей чрезмерной рационализации, стремления к упо­ря­дочиванию и контролю, медицина как социальный институт приоб­ретает сходные с государственными органами правопорядка и безопасности характеристики (М. Фуко, У. Бек, П. Слотердайк). В человеческое тело, подобно агентам, засылаются медицинские при­боры: зонды, камеры, катетеры, лампы. Рефлексы отслеживаются, секреты желез изучаются, напряженность мышц измеряется, данные об организме обсчитываются. Так же как и агенты, медики шифруют свою информацию, чтобы объект не ведал, что о нем знают[292].

Возникает установка, что между субъектом и его недугом не может быть никаких других отношений, кроме вражеских. Соответ­ственно, «помочь» субъекту означает способствовать одержанию победы над агрессором — болезнью. То, что болезнь, как и всякая враждебность, может быть «действительным» самовыражением субъекта, проявлением его отношения к самому себе, к окружающим людям и миру в целом, при этом не берется в расчет. Логика постоянного подозрения человеческого тела «в недугах», умышленное утаивание от больного диагноза «по терапевтическим причинам», агрессивная манера практического познания врага-болезни, в конце концов, приводят к отделению медицинского знания от сознания пациента[293].

Возникает специальный социальный институт — клиника, где пространственно локализуются основные проявления человеческой экзистенции: рождение, страдание, болезнь, умирание, смерть. В то время как теоретики, биологи, физики, химики, математики, часто не имеют доступа к практическому внедрению своих открытий, врач-клиницист получает уникальную возможность соединения теории и практики, законодательной и исполнительной медицинской власти в одном месте, «тут и сейчас». Медицинские лечебные и научно-исследовательские учреждения, больницы и институты, становятся удобными инструментами практического внедрения медицинских знаний, фактически «закрытым способом», «без спроса», в обход общества и всякого внешнего морального контроля[294]. В своем практическом поле, в клинической диагностике и терапии, сообщество медиков выступает одновременно и собственным парламентом и собственным правительством. В то время как государственные органы, суд, юриспруденция, напротив, часто вынуждены обращаться к медицинским прецедентам, в которых экспертами выступают профес­сионалы-медики.

Превращение медицины-искусства в медицину-науку и меди­цину-технологию приводит к утрате холистического, целост­ного взгляда на природу болезни и здоровья, преобладанию диагно­стики над терапией, сужению области профессиональной деятельности врача, нейтрализации и деперсонализации как врача, так и пациента.

Хорошо известны требования к врачу, возникшие еще в древности: «Хороший врач лечит не больной орган, а больного», «Врач лечит не сломанную ногу, а больного со сломанной ногой, не болезни почек, а больного с заболеванием почек». К чистой нозоло­гической сущности болезни больной, как источник беспорядка, добавляет свои склонности, свой возраст, образ жизни и всю серию событий, определяющих индивидуальные характе­ристики болезни и образующих конфигурацию случая[295]. Однако, с тех пор как медицина приобретает статус обособленного научного знания, группа изучаемых ею явлений начинает искусственно изолироваться, изыматься из целостного поля наблюдения, а сложный динамический процесс, назы­ва­емый жизнью пациента, редуцируется до «моменталь­ного среза», диагноза согласно существующей научной таксономии болезней. При этом целостный подход к пациенту как субъекту своего собственного здоровья и жизни начинает становиться опреде­ленной методологи­ческой проблемой для современного врача.

Узкая специализация и профессионализация врача-клинициста и врача-ученого приводят к тому, что между отдельными областями медицины возникают бреши, «ничейные земли», плодотворные для ее дальнейшего развития, но не используемые ею, а медицинская прак­тика все в большей степени становится коллективной. Специфика науки как коллективного «действия» предполагает анонимность при­нимаемых решений, деперсонализацию и нейтрализацию не только пациента — объекта исследования, но и врача-исследователя, исче­зающего как личность в тот момент, когда необходима предельная объективизация его суждений.

Все это ведет к утрате персональной ответственности врача и медицинского работника за результаты своей деятельности, в том числе и за «врачебные ошибки», которые либо не отслеживаются, либо трактуются как некие артефакты, «издержки производства», законо­мерные и поэтому неизбежные технические моменты процесса лече­ния. Врачевание перестает быть искусством и священнодействием и превращается в технологический процесс, который согласно своей природе (никакая техника и технология не могут быть совершенными), всегда имеет люфт непредсказуемости и неопределенности.

Главным вектором развития современной медицины становятся стандарты научной новизны и эффективности, вследствие чего ее задачи модифицируются: из высоко гуманных (избавление челове­чества от болезней и страданий) в научные и технологические (создание таких технологий, которые бы способствовали более быст­рому и глубокому изучению сути патологических процессов).

Научный интерес, проникающий все дальше в глубины чело­веческого тела и души, уже вполне открыто отделяется от тера­певтической сферы и обрекает ее «на ковыляние в хвосте» у диагностики [296]. Регистрируется резкий всплеск так называемых «хронических заболеваний», легко диагностируемых благодаря наличию высокочувствительной техники, но неизлечимых из-за отсутствия эффективных терапевтических методов (часто даже не стоящих на повестке дня). Вопреки своим «успехам», медицина невольно увеличивает общее число заболеваний, в том числе неиз­лечимых, «взваливая на людей болезни», которые она способна выявлять, но не излечивать (СПИД, «куриный грипп», малярия, губча­топодобная энцефалопатия). Так, если в начале ХХ века примерно 40 человек из 100 умирали от острых заболеваний, то в 1980 году такие заболевания составили лишь 1% от всех случаев смерти. Остальные 99% пришлись на хронические, неизлечимые болезни[297].

Одним из свидетельств медикализации индивидуальной и соци­альной жизни является увеличение случаев социальной и структурной ятрогении [298].

Социальная ятрогения проявляется как неспособность социума к разумной и взвешенной оценке предлагаемых медицинских услуг, в «массовом потреблении» населением препаратов и медицинских технологий, которые могут быть бесполезными, неэффективными и даже опасными для здоровья. Например, широко рекламируемое средство «для поднятия мужской потенции» виагра является серьез­ным испытанием для сердечно-сосудистой системы (известны случаи смертельного исхода у пожилых людей после его приема). Другой пример — широкая реклама услуг косметической хирургии для дости­жения человеком внешней красоты и, значит, любви и счастья. Многие из хирургических вмешательств, цель которых — «эффект красоты и молодости», по своей сути, являются варварскими, они часто закан­чиваются для пользователей не так успешно «как хотелось бы», уродуя внешность и лишая здоровья. Перечень таких необязательных и вместе с тем опасных медицинских вмешательств велик. Причина социальной ятрогении в том, что «общество потребления» ищет и находит «про­стые рецепты» счастья, особенно не задумываясь над тем, какие цели преследуют и какие ценности исповедуют те или иные фарма­цев­тические фирмы, частные клиники, центры пластической хирургии, а также СМИ, рекламирующие их услуги и продукцию.

Структурная ятрогения выражается в снижении уровня авто­номности и способности индивида принимать самостоятельные и ответственные решения, касающиеся собственного здоровья, в форми­ровании аддитивности[299], стойкой зависимости от «медицин­ской помо­щи» и, в конечном счете, — в утрате способности самостоятельно, без помощи медицинских средств, справляться с болью, болезнью, умиранием.

Медикализации индивидуальной и социальной жизни также способствует развитие частного сектора и предпринимательства в медицине и здравоохранении. Частный сектор создает благоприятные условия для подмены ценностей психофизического здоровья и личного счастья ценностями комфорта, фармакологической эффективности и бесконечного процесса потребления.

Сфера оказания медицинских услуг имплицитно содержит в себе чаяния и надежды общества: его веру в прогресс биомедицинских технологий и абсолютную ценность научного знания. Возникает замкнутый круг: с одной стороны, общество, испытывающее «неуто­лимый голод» на медицинские препараты и услуги, заинтересовано в расширении сети медицинских услуг; с другой стороны, эти услуги сами формируют общественное мнение, генерируют медицински «одобренные» технологии, экологические и гигиенические нормативы, привычки питания, режим работы и отдыха, стиль и образ жизни современных людей. Круг замыкается: общественные ожидания, кри­те­рии оценки, этические нормы оказываются производными величи­нами от достижений в области медицины. Даже реализация таких экзистенциальных потребностей личности, как смена пола или достижение профессиональных успехов (в спорте, науке, искусстве) становится возможной лишь благодаря медицинским и биохими­ческим технологиям: ангиопластическим операциям, синтезу и произ­водству препаратов, служащих допингом, стимулирующих физиоло­гические процессы и мыслительные способности человека.

Медикализация социальной жизни обусловлена не только соци­альными и индивидуальными предпочтениями, но и интересами различных профессиональных групп. В связи с чем, выделяется два типа медицины: контрактная и институциональная. Контрактная медицина признает право больного самому начинать и заканчивать лечение. Институциональная (государственная) — действует в интере­сах государства или определенных корпоративных групп (фармацев­тических фирм, социальных служб, органов милиции, медицинских учреждений). Для этого типа медицины характерна стигматизация, наклеивание «ярлыка болезни» на тех индивидов, чье поведение не соответствует нормам и канонам того или иного сообщества. Так, широко известен факт участия медиков в контроле за дезруптивным, асоциальным поведением детей совместно с органами правопорядка, школой, высшими учебными заведениями, социальными службами[300].

Существует несколько условий, благоприятствующих усилению контролирующих функций медицины в обществе: 1) традиционные формы общественного контроля над социальным поведением отдельных его членов неэффективны; 2) девиантное, отклоняющееся от принятых в социуме норм, поведение воспринимается медиками как подпа­дающее под их юрисдикцию; 3) существующая проблема ассо­циируется в общественном сознании с некоторыми функциональными изменениями и, таким образом, становится симулякром[301] болезни; 4) в арсенале медицинских средств и подходов имеются такие, которые могут «помочь» существующим органам контроля (например, школе, милиции, правящей политической партии) «решить проблему» (психотропные, седативные лекарственные средства, хирургическое вмешательство).

Природа многих болезней и «отклонений от нормы» не до конца ясна (шизофрения, СПИД, врожденные уродства, ДЦП), что позволяет использовать данный факт в целях социального кастинга^[302] и контроля. Так, например, вплоть до середины ХХ века в странах Западной Европы и США принудительная госпитализация и лечение большей части душевнобольных считалась социальной нормой. И только в 1954 году комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил принудительную госпитализацию всех психических больных как унизительную для них и их родственников и осудил те страны, в которых такая практика имела место. Начиная с этого времени, в большинстве цивилизованных стран были приняты законы, закреп­ляющие норму добровольного согласия пациента на оказание пси­хиатрической помощи[303].

В СССР, как известно, психиатрическая служба, построенная на принуждении, выполняла ряд функций пенитенциарной системы. В 1960-1986 годах она использовалась властью для расправы с политическими оппонентами или просто неугодными властям людьми. Эта практика была прервана только в 1988 году, когда вошел в силу Указ «Условия и процедуры для обеспечения психиатрической помощи», поставивший точку в истории принудительной госпитали­зации «социально опасных психически больных» людей в СССР. Еще один пример демедикализации «не подпадающего под социальные стандарты» поведения, который имел место в США — снятие в 1973 году с гомосексуализма ярлыка «психического заболевания».

Возврат к целостному взгляду на природу болезни и здоровья, демедикализация индивидуальной и социальной жизни, интенсивное развитие терапевтического сектора медицины, рост сознания и личной ответственности медицинских работников и пациентов за происхо­дящее в процессе лечения — все это возможно только при условии глубоких качественных изменений существующей медицин­ской теории и практики.

Трансформация медицинского знания и практики

Актуализация этического измерения современной медицины связана с закономерными процессами ее модернизации и трансформации. Модернизация выражается в целенаправленном изменении технологий и функций медицины, а трансформация выступает как процесс смены парадигм теории и практики. Существенной особенностью этого процесса сегодня является смена парадигм «теоретической направлен­ности деятельности» и «здоровья как отсутствия болезни» пара­дигмами «этической направленности деятельности» и «здоровья как образа жизни»[304]. Указанные парадигмы основаны на анализе как непосредственных, так и интегральных показателей, таких как ка­чество и образ жизни, уменьшение боли и страданий, доступность экологически чистых источников воды, воздуха, пищи, повышение уровня информированности населения, улучшение социальных условий труда и проживания, уменьшение физических и психоло­гических рисков.

Трансформация медицины как системы научного знания и прак­тики осуществляется в четырех направлениях[305].

Первое связано с процессами простого и рефлексивного онаучи­вания медицины. Для простого онаучивания характерна дальнейшая разработка собственно биомедицинской проблематики, представлений о ее объекте и предмете, качественно более глубокое постижение феноменов здоровья и болезни. Рефлексивное онаучивание заключа­ется в изучении и преодолении недостатков собственного развития.

Второй вектор трансформации состоит в поиске и обосновании в качестве идеалов иных, вне- и паранаучных определений и образов истины, таких, как счастье, добро, красота, справедливость.

Для третьего направления трансформации характерно преодо­ление старых и одновременно конструирование новых табу, разметка новых демаркационных линий между отдельными отраслями меди­цины, исходя из принципиально новых методологических оснований.

Четвертое направление связано с изменением статуса научной рациональности в медицине. Благодаря новейшим технологиям она приобретает статус «доказательной»[306], теперь она не только посту­лирует, но и доказывает всему миру правильность своих теорий и практики.

Трансформация медицины как теории и практики во многом связана с развитием философии и этики медицины. На сегодняшний день существует два основных понимания их предмета, задач и функций[307].

Первый восходит к традициям, заложенным Т. Персивалем, В. Ослером[308], Ф. Пибоди, Л. Хамманом, считавшими, что этическое чувство и пониманиевнутренне присущи «хорошей» медицинской практике. Так называемая «ослерская философия» и этика английского джентльмена Персиваля удерживали ключевые позиции в теории и практике медицинской этики Америки вплоть до середины ХХ века[309]. Это привело к тому, что взаимодействие медицины и философии стало рассматриваться ограниченно, только в трех возможных формах: 1) фи­лософия и медицина существуют как отдельные дисциплины, но совместно решают общие для них задачи; 2) теоретическая медицина заимствует у философии ряд понятий, таких, например, как крити­ческая рефлексия, целостность, ценность, цель; 3) медицина исполь­зует в своей практике определенные методологические подходы философского исследования.

Второй подход вырастает из традиций континентальной фило­софии, которая, начиная с ХІХ века, развивала философию медицины, включающую в себя: логику и эпистемологию медицины, концеп­туальный анализ существующих концепций здоровья и болезни, изучение феномена причинности и психосоматических связей, иссле­дование эволюции идей механицизма и витализма.

Философия и этика медицины создали необходимые предпо­сылки для пересмотра и трансформации биостатической концепции здоровья. Согласно этой концепции, норма и нормальность фикси­руют соответствие индивида идеальному плану биологического вида, имеющего среднестатистические показатели тех или иных при­знаков[310].

Биостатическая концепция здоровья основана на допущении, что раскрытие рациональных механизмов болезни, подкрепляемое актив­ным медицинским вмешательством, ведет к повышению эффек­тивности медицинской науки и ее контроля за ростом заболеваемости среди населения и, в целом, к улучшению здоровья человеческой популяции (за счет увеличения количества больниц и диспансеров, прироста знаний в области физиологии и анатомии человека, массовой вакцинации населения)[311].

Однако, рассматривая норму как статистически достоверные параметры работы того или иного органа, мы приходим к выводу, что «нормальные» реакции могут наблюдаться и у заболевшего человека. И наоборот, если в организме обнаружены болезнетворные бактерии, то с точки зрения статистической нормы, вполне объяснимо, что он будет иметь также и высокую температуру, покраснение слизистых оболочек и снижение функциональных способностей, другими сло­вами, «нормальную реакцию» на вторжение болезнетворных микро­организмов.

Однако ряд историко-демографических исследований заставил пересмотреть эту концепцию. В 1979 году Мак Кеун, изучая причины резкого снижения смертности в Англии, показал, что роль непо­средственного медицинского вмешательства при этом была явно преувеличена. Пик снижения смертности от инфекционных забо­леваний был зарегистрирован значительно раньше (середина ХIX века) открытия антибиотиков и начала массовой иммунизации населения (50-60-е годы ХХ века). Как оказалось этому спо­собствовало три фактора: 1) улучшение питания населения; 2) совер­шенствование санитарно-гигиенических условий проживания; 3) и как следствие этого — снижение детской смертности. Позднее уста­новленная зако­номерность получила подтверждение на примере других стран: США, Швеции, Франции, Ирландии, Венгрии.

Таким образом, было установлено, что не столько медицинские технологии, сколько, социальные изменения и улучшение окружаю­щей человека среды, стандартов его жизни (пищи, жилья, образования, уровня доходов, санитаризации) стали причиной повышения качества жизни и уменьшения заболе­ваемости[312]. Полу­ченные данные позво­лили сделать важный вывод о том, что пред­ставления о здоровье как феномене, достигаемом при помощи исклю­чительно медицинских тех­нологий, далеки от действительности, а биостатическая модельздо­ровья имеет свои ограничения.

Сегодня ухудшение качества жизни и здоровья в индустриально развитых странах связывается не столько с бедностью или недо­ступ­ностью медицинской помощи для малоимущих слоев населения, сколь­ко с медикализацией и консумеризацией^[313] образа жизни. Поэ­тому не случайно, на первый план в деле приумножения здоровья в наше время выходят биоэтические принципы уважения автономии и достоинства личности, способствующие индивиду­ализации медицин­ской этики и интеграции в структуру личности пациента ценностей сохранения и развития здоровья.

Еще в 1941 году американский теоретик медицины Г. Сигерист писал о том, что здоровье не означает простое отсутствие болезней; это нечто положительное, жизнерадостное и связанное с жизне­утверждающим отношением к собственной жизни и обязательствам. В 1948 году ВОЗ определила здоровье как «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов» (Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения)[314]. Этот факт стал еще одним свидетельством осознания человечеством важности связи биологических аспектов человеческого здоровья и общечеловеческих ценностей.

В современной зарубежной и отечественной литературе здоровье все чаще трактуется как благо, благополучие, wellness [315], объеди­няющее различные сферы личности: физическую, эмоциональную, духовную, социальную, интеллектуальную и профессиональную. Сохранение здоровья все чаще понимается как принятие ответ­ственности за свое благополучие и стремление развивать различные стороны своей личности, исходя из ее целостной природы.

Одна из новейших концепций субъективного здоровья принад­лежит шведскому ученому Л. Норденфельту, предложившему рас­сматривать здоровье как способность человека к достижению своих жизненных целей и счастья, а болезнь — как физический или пси­хический процесс, уменьшающий эту способность[316]. Так, согласно этой концепции, два одинаковых субъекта с одним и тем же физи­ческим статусом могут обладать различным «здоровьем», если их представления о счастье и, соответственно, жизненно важные цели не совпадают. В то же время многие пациенты с опасными заболе­ваниями (сахарный диабет, сердечно-сосудистые, онкологи­ческие забо­­левания) могут ставить и реализовывать высокие жизнен­ные иде­алы и быть счастливыми, однако было бы неправильным утверждать, что они обладают «хорошим» здоровьем. Поэтому ука­занная концеп­ция не избежала критических замечаний.

Во второй половине ХХ века здоровье и болезнь начинают рассматриваться как естественные феномены, как полюсы проявления жизненной силы личности, ее зрелости, степени свободы, отношения к ценностям и своей роли в обществе. Получает популярность идея о градуалистической природе здоровья и болезни, между двумя край­ними полюсами которых существует ряд переходных форм: недо­могание, слабость (malady), болезнь (disease), болезненность (illness), ущербность (sickness) [317], на которые можно воздействовать не толь­ко фармакологически, но и психологически, при помощи духовных практик, путем упорядочивания своей жизни и пере­ос­мысления жиз­ненных целей и идеалов [318].

Недомогание и слабость охватывают многообразные состояния (в дополнение к болезни), нарушающие здоровье. Это могут быть незначительные повреждения и дефекты тела, ухудшение само­чувствия или слабость (при отсутствии внешних выраженных причин); это также обстоятельства жизни, заставляющие человека страдать и испытывать боль: невозможность передвигаться, болевые ощущения, утрата определенных физических способностей, возможности наслаж­даться жизнью. Болезнь подразумевает нарушение физических и пси­хических функций, отклонение от статистической нормы показателей работы тех или иных органов или систем, увеличивающее вероятность преждевременной смерти. Болезненность рассматрива­ется как субъек­тивные ощущения человека, отсутствие полного физического и пси­хического благополучия. Понятие ущербности связано с восприятием обществом физиологического или психичес­кого статуса индивида (стигматизация).

Переходные формы манифестируют «неправильно» выбранный индивидом путь, ошибки в отношениях к собственной человеческой природе, преувеличение своих возможностей и уровня своего духов­ного и нравственного развития, попустительство порокам, нежелание совершенствоваться и двигаться вперед. Их наличие дает дополни­тельный шанс индивиду пересмотреть свой образ жизни, сделать соответствующие выводы и предпринять необходимые шаги для того, чтобы не заболеть «окончательно»[319].

В последнее время ученые-медики большое внимание уделяют экологическим факторам и их воздействию на состояние здоровья человека, на формирование неспецифических заболеваний. В меди­цине формируется новое понятие — экологическая патология, возни­кают такие научные направления как экологическая гистология, эколо­гическая педиатрия, экологическая психиатрия, экологическая сто­матология[320].

Как результат трансформации биостатической концепции здо­ровья возникают социальная, превентивная, психосоматическая, ва­лео­­логическая, и, наконец,интегрирующая их биоэтическая модель здоровья.

Первые две модели в большей степени обращают внимание на устранение неблагоприятных социокультурных, экологических, гигие­нических, семейных, индивидуальных факторов, делающих сохра­нение здоровья невозможным.

Представители психосоматической медицины считают, что болезнь «предстает как точное слово психической интенции», а опре­деленные ментальные модусы человека приводят к патоло­гическим нарушениям в его теле[321]. Так, итальянский психолог Анто­нио Менегетти считает, что различные формы проявления болезни могут иметь различный ментальный смысл для индивида: 1) мани­фестировать стремление к лидерству; 2) выполнять функцию экзис­тенциальной защиты от окружающих; 3) устанавливать нарушен­ное воспитанием и другими причинами душевное равновесие; 4) служить своеобразным языком общения с другими людьми; 5) свиде­тель­ствовать о попустительстве субъекта[322].

Каждый человек конструирует свой собственный мир, собст­венное тело, свою этику и эстетику, события своей жизни исклю­чительно в координатах персональных доминирующих психоло­ги­ческих комплексов, имеющих для него онтологический смысл. Важно направлять избыточную психическую энергию в область здраво­созидания и творчества жизни.

Валеологическая модель подчеркивает важность совершенст­вования и использования человеком как традиционных, так и нетра­диционных технологий сохранения и развития индивидуального здо­ровья, роль здравосозидающих составляющих образа жизни. «Вале­о­­ло­гический поворот» в медицине фундирован идеями необходимости активной заботы каждого человека о своем здоровье как о собственном благе, заботы не только о теле, но и о душе[323], [324]. Еще в древности стоики отмечали сходство медицины тела и терапии души, в центре которых общее понятие — pathos, термин, равно приложимый и к обозначению страсти, и к физиологическому нарушению, а также к непроизвольным движениям души и расстройству здоровья. В обоих случаях эти состояния характеризуются пассивностью, которая в теле принимает форму заболевания, нарушающего равновесие жидкостей — гуморов, или качеств, а в душе — форму движения, способного увлечь ее вопреки ее благим намерениям.

Биоэтическая модель, на наш взгляд, выполняет интегративные функции по отношению к вышеприведенным моделям. Она основана на представлении о здоровье человека как автономии и благополучии, в дости­жении которых пациент играет ключевую роль. Механизмом их достижения выступают биоэтические принципы: ува­жения автономии и достоинства личности, целостности, благодеяния, «не навреди», уязвимости, справедливости, ответственности и т.д. Она также пред­полагает информирование врачом пациента, ибо необходимая инфор­мация о здоровье или течении болезни может стать стимулом для борьбы с вредными привычками и положить начало здоровому образу жизни.

Благодаря биоэтике как социальному институту возникает перспектива и возможность «управления» индивидуальным и общест­венным сознанием и здоровьем не только при помощи превентивных оздоровительных технологий и культивирования духовных, креатив­ных планов личности, но и путем формирования профес­сиональной кодексовой культуры и этической экспертизы научных проектов и меди­цинской практики.

Кризис этики Гиппократа

История врачебной этики насчитывает около трех тысячелетий, однако для европейской медицины непреходящее значение имела и имеет этика древнегреческого врача-философа Гиппократа[325]. Ее основные идеи изложены в «Корпусе» — собрании его сочинений^[326]. Благодаря таким качествам как гуманность, человеколюбие и милосердие, этика Гиппократа получает признание медицинских сообществ многих стран и становится неотъемлемой частью медицинского образования и практики (Этика Персиваля, 1703; Кодекс Американской медицинской ассоци­ации, 1847; Женевская декларация, 1948; Присяга врача Советского Союза, 1971 и др.). Сотни лет идеи «Корпуса» рассматриваются как вершина профессиональной этики, а этические принципы «Клятвы Гиппократа» — как идеалы, к которым необхо­димо стремиться всем врачам и медицинским работникам.

Становление медицинской практики в странах Западной Европы и Америке (наряду с влиянием учения Гиппократа) происходит под воздействием идей эпохи «шотландского Просвещения», философов XVIII-ХIХ веков Дж. Локка, Д. Юма, Дж. С. Милля, британских эмпириков Т. Гоббса, Дж. Беркли, Г. Сиджвика. Так, широкое распространение в Англии и Аме­рике получает медицинская этика Персиваля[327], основанная на нормах и правилах поведения «английского джентльмена» и признающая наличие особых преимуществ («терапевтических привилегий») у врачей, позволяющих им самостоятельно принимать медицински значимые решения absente aegroto [328]. Первый Кодекс этики Амери­канской медицинской ассоциации был кратким изложением идей Персиваля.

В начале 70-х годов ХХ столетия многие положения этики Гиппократа и Персиваля становятся центром философских, богослов­ских, юридическо-правовых споров. В условиях секуляризации и эмансипации современного общества, приоритета ценностей свободы и прав личности, признания равенства всех людей, необходимости обеспечения социальной справедливости и доступа к жизненно важной информации, эти этические системы начинают сдавать свои позиции. Все чаще отмечается, что традиционная медицинская этика не соответствует тем требованиям, которые предъявляют к ней новые стандарты оказания медицинской помощи и проведения биомеди­цинских исследований, принципы доказательной медицины, новейшие биомедицинские технологии.

Появляются работы, подвергающие критическому анализу этику Гиппократа с точки зрения ее соответствия демократическим преобразованиям в обществе. Так, Роберт Витч, проанализировав содержание «Корпуса» и «Клятвы Гиппократа», приводит ряд положений, ограничивающих ее применение в современных условиях: 1) религиозный характер; 2) патернализм; 3) корпоративность, запрет на передачу медицинской информации неспециалисту (непрофес­сионалу); 4) отсутствие представлений о правах и автономии пациента; 5) превалирование интересов врача над интересами пациента[329].

Гиппократовская этика обнаруживает глубокую связь с религией, заставляя усомниться в светском характере греческой медицины. Несмотря на то, что врачевание основано на рациональных пред­ставлениях о закономерностях проявлений тех или иных болезней, оно в то же время проникнуто смирением и пониманием ограниченности знаний врача: «…Медицина расположена почтительно относиться к богам. Врачи склоняются перед богами, ибо в медицине нет чрез­вычайного могущества»[330]. Религиозность греческих врачей нашла свое отражение в запрете действий, угрожающих жизни человека (ее зарождению и окончанию), а также в принципе невмешательства в дела пациента в безнадежных, с точки зрения медицины, случаях[331]. Однако современные медики, дающие клятву Гиппократа, обязаны выполнять свой профессиональный долг в соответствии с существующими в данной стране законами и практикой, а не догматами той или иной религии, даже в том случае, если они являются людьми религиозными.

Другой вектор критики — это ярко выраженный патерна­листический[332] характер этики греческой медицины: «Я направляю режим больных им на пользу, сообразно моим силам и разумению, воздерживаясь от причинения какого-либо вреда или несправед­ливости»[333]. Врач выступает в качестве «отца», наставника, он один знает, как и чем лечить больного. А «идеальный пациент» — лишь пассивный участник процесса, беспрекословно следующий советам врача. Отечески-покровительственное поведение врача рассматрива­ется как эталон врачебной морали: «Всё… должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распо­ряжениях, прика­зывая с веселым и ясным взором то, что следует делать, и отвращая больного от его пожеланий с настойчивостью и строгостью… и не сообщая больным того, что наступит или насту­пило, ибо многие больные по этой именно причине… доведены были до крайнего состояния»[334].

Врачебный патернализм на практике означает, что врач «лучше» знает и решает, что для больного полезно, а что вредно, и стремится действовать «на пользу» больного, иногда даже вопреки воле и желаниям последнего. Такое «благо» основано, прежде всего, на представлениях о здоровье и болезни как исключительно врачебном знании, возникающем в процессе медицинской деятельности. Однако, практи­ка показала, что врачи могут жертвовать благом пациента ради собственных, эгоистических, интересов, а цели их общения с больными могут быть не только «терапевтическими», но и научными, экономическими, коммерческими. В свою очередь, пациент тоже не всегда является «послушным ребенком». Он часто потакает своим вредным привычкам — малоподвижному образу жизни, табако­куре­нию, употреб­лению алкоголя, — тем самым, нарушая медицинские предписания.

Сегодняшний пациент принципиально отличается от пациента времен Гиппократа. Чаще всего это достаточно образованный человек, знающий о своем заболевании порой даже больше, чем лечащий его врач. Социологический опрос подтвердил, что пациенты в наше время все чаще стремятся играть не пассивную, а активную роль, настроены критически по отношению к официальной медицине и советам врача, готовы использовать нетрадиционные, альтернативные методы лече­ния[335]. Компьютерные технологии предоставляют пациенту возмож­ность доступа к источникам информации о достижениях медицины, новинках и открытиях в области лекарственной терапии, диагностики, фармакологии.

Этика Гиппократа защищает корпоративные интересы врачей, сохраняет в неприкосновенности status quo медицинского сообщества как наделенного высокими полномочиями, властью над человеческими жизнями. Нормы и традиции медицинской этики долгое время определялись сообществом экспертов от медицины, а любое нару­шение этих норм расценивалось как «внутреннее дело» самих врачей и их объединений. Такая закрытость медицинской профессии, ее претензии на «избранность» нашли свое отражение в Клятве: «…Наставления, устные уроки и все прочее в учении сообщать моим сыновьям, сыновьям моего учителя и ученикам, связанным обяза­тельством и принесшим клятву по закону врачебному, но никому другому»[336]. Столетиями в общественном сознании культивировался образ врачевания как сакрального действия, таинства, а объединения врачей считались «элитарными обществами», куда непосвященным вход закрыт. До тех пор пока в начале ХХ века этот имидж не был «подпорчен» публикациями, вскрывающими многочисленные факты злоупотреблений врачей-исследователей и нанесения ущерба здоро­вью своих пациентов «во имя науки».

Закрытый характер функционирования медицинских «корпора­ций» подвергается острой критике с точки зрения демократичности процедур и прозрачности деятельности. Так например, кодекс Американской медицинской ассоциации содержит принцип недопуще­ния врачом «милосердного убийства»^[337]. Является ли это требование обязательным для всех врачей или только для членов этой ассо­циации? Кто должен создавать и контролировать соблюдение Кодекса медицинской этики, который, как правило, включает также и деонто­логические нормы поведения пациента: врачебная ассоциация, социум, общественные организации, защищающее права пациента, или госу­дар­ственные органы? Является ли прерогативой только профес­си­ональных медицинских сообществ формирование этических норм для пациентов, немедиков, представителей других профессий, вовле­чен­ных в медицинскую сферу?

Современная медицина, в отличие от искусства врачевания прошлого, обладает огромным арсеналом средств и методов, неосто­рожное применение которых может нанести серьезный ущерб здоровью и благополучию пациента. Этот факт позволил российскомуклиницисту Е.М. Тарееву констатировать: «Старое правило prima non nocere отступает перед требованием современного принципа хорошо рассчитанного риска»[338]. Это замечание особенно актуально в клини­ческих испытаниях лекарственных препаратов, когда, в принципе, речь не может идти о предотвращении вреда, а лишь о его минимизации. Однако некоторые ученые, например А.Я. Иванюшкин, не соглаша­ются с этой точкой зрения, утверждая, что по мере возрас­тания инвазивности и «агрессивности» медицинских технологий актуаль­ность принципа «не навреди» также будет возрастать[339].

Однако следует добавить, что для регуляции сложных соци­альных отношений, возникающих вследствие прогресса науки и тех­нологий, двух гиппократовских императивов — «прежде всего не навреди» и «поступай на пользу пациента» сегодня недостаточно. Каким образом, например, эти принципы могут регулировать отно­шения, возникающие между обществом, врачами, юристами, генети­ческими родителями и суррогатной матерью[340] в результате исполь­зования технологии оплодотворения in vitro? Как рассматривать действие принципа «не навреди» по отношению к младенцу, которого сразу после рождения забирают (на вполне законных основаниях) у его суррогатной матери? Поступая «на пользу» пациентов — пары, при­бегающей к технологии искусственного оплодотворения, имеют ли врачи и общество моральное право отказывать суррогатной матери в естественных материнских чувствах и потребности заботиться о выношенном и рожденном ею ребенке? Другой пример — отношения между медицинскими работниками и пациентами, возникающие при трансплантации органов и тканей. Достаточно ли у врачей оснований утверждать, что они «не вредят», забирая органы и ткани у добро­вольца-донора (например, почку) для спасения нуждающихся в них пациентов?

В СССР медицинская этика отождествлялась с деонтологией ^[341]. Сближение этих двух понятий происходит в 1946 году в книге «Во­просы хирургической деонтологии» с легкой руки ее автора, ученого-хирурга, основоположника советской онкологии, академика Н.Н. Петрова. До выхода этой книги в СССР практически отсут­ствовали специальные руководства или учебные пособия по вопросам профессиональной медицинской этики. Вакуум в этой области запол­нялся брошюрами типа «Что должен знать врач-стахановец» Е. Барн­штейна^[342], где в качестве главной рекомендации предлагалось «вы­бросить на помойку пресловутую врачебную этику», а в основу деятельности советского врача поставить критику и самокритику[343].

Медицинская деонтология в СССР, будучи глубоко патер­на­листической, имела много общего с этикой и деонтологией евро­пейских медицинских сообществ. В то же время, она принци­пиально отличалась от медицинской этики, существовавшей в то время за рубежом, так как имела черты коллективистской этики и ставила интересы общества и государства превыше интересов личности. Основной принцип медицинской деонтологии состоял в сознательном подчиненииличных интересов врачей и пациентов нуждам общества. Ее принципы (как и нормы этики) рассматривались, по аналогии с экономическими и социально-политическими катего­риями, как про­дукты определенной исторической эпохи и общест­венных отношений. В силу своей коллективистской сути медицинская этика в Советском союзе большое внимание уделяла профилактике заболеваний среди населения (физической культуре, вакцинации населения, гигиене рабочих помещений и др.), что выгодно отличало ее от западных аналогов, основанных на ценностях индивидуализма. Кроме того, советская медицинская деонтология, в отличие от «западной», в виду отсутствия частной медицины, была направлена на регуляцию отно­шений между профессионалами и клиентами медицинской помощи, возникающими исключительно в государствен­ном секторе здраво­охранения.

Принципы медицинской этики в СССР базировались на ряде постулатов: общественные ценности имеют приоритет над индиви­дуальными; интересы общества выражают государственные органы (больницы, поликлиники, министерства); управление медицинскими учреждениями, оказание медицинской помощи, распределение меди­цинских ресурсов носит командно-административный характер; пациент не имеет права быть хозяином своей жизни, своего тела и не имеет права решающего голоса в вопросах, касающихся своего здоровья и жизни; пациент жестко прикреплен к своей социальной группе, получающей ограниченный объем медицинских услуг, у него нет права выбора врача, поликлиники или больницы; ответственность за врачебные ошибки возлагается на администрацию медицинского учреждения; медицинские учреждения закрытого типа могут исполь­зоваться государственными органами для изоляции и наказания «не­послушных» граждан, политических оппонентов, неугодных властям лиц.

Вопрос о том, кому и как служит медицина, как правило, не возникал[344]. Она служила «народу», однако государственные органы здравоохранения, «защищая права советских граждан» на бесплатное и доступное каждому медицинское обслуживание, на практике мало интересовались мнением самих граждан по вопросу его качества и доступности. «Идеальный пациент» советской эпохи — это «послуш­ный винтик» в государственной системе оказания медицинских услуг, функционирующей по своим собственным законам.

Как уже было сказано, содержание профессиональной этики во многом определялось корпоративными традициями медицинского сообщества, поэтому медицинский патернализм отвечал и требо­ва­ниям «государственного социализма», и советским реалиям. Меди­цинская корпорация «свято» хранила свои тайны от пациентов, нарушая этот принцип исключительно в «государственных интере­сах». Государство, в свою очередь, патронировало медицину, оберегая медиков от «назойливых» и «недовольных» медицинскими услуга­ми пациентов и рассматривая ее как одно из своих «успешных пред­приятий» по воспитанию граждан в духе «коллективизма».

Выполнение советскими врачами требований этики Гиппократа носило скорее формальный характер. При изучении медицинской этики и деонтологии, наряду с этикой Гиппократа и ценностями кол­лек­тивизма, большое внимание уделялось аристотелевской этике добродетелей и этикету — воспитанию у медиков таких качеств как эмпатия и милосердие, а также аккуратности и опрятности, веж­ливости и доброжелательности по отношению к пациентам. В целом советская медицинская деонтология представляла собой соединение отдельных фрагментов этики Гиппократа, этики добродетелей и ути­литаристской этики коллективизма. Многие из гиппократовских императивов: «не навреди», врачебной тайны, недопустимости участия врача в выполнении абортов не являлись табу для советских врачей (вместе с тем, искренне веривших в то, что они последовательно про­должают традиции, заложенные знаменитым древнегреческим врачом-фило­софом[345]).

Так, под соблюдением врачебной тайны понималось «неразгла­шение сведений о больном, если это не может принести вред государству и обществу…»[346]. Принцип «неразглашения врачебной тайны» регулярно нарушался врачами в интересах общества, партий­ных органов, органов госбезопасности. А Советская республика стала первой европейской страной, узаконившей аборты в 1920 году. Ответственность за врачебные ошибки, халатность, непрофессиона­лизм персонала возлагалась на администрацию медицинского учреж­дения. Врачи не выступали в качестве субъектов морали, а ответ­ственность за здоровье и жизнь больного носила «коллеги­альный» и анонимный характер. Все это не способствовало моральной рефлексии и осознанию врачами личной ответственности за происхо­дящее в лечебных учреждениях. Эта ситуация стала меняться только в 90-х годах ХХ века.

Cоветские врачи, как и другие граждане СССР, не могли открыто выступать против существующей политической системы, а их воз­можности изучать и анализировать западные модели медицинской этики были ограниченными. В условиях исключительно государ­ственной «собственности» на медицинские средства производства и технологии руководители медицинских учреждений не были заинте­ресованы в изучении новейших западных моделей частной и страховой медицины, исследовании вопросов медицинского менеджмента и бизнеса, изу­чении экономических подходов к оценке соотношения пользы и вреда, соотношения эффективности и качества медицинских услуг.

Глобальная биоэтика как

современная медицинская этика

Биоэтические идеи начинают проникать в теорию и практику меди­цины одновременно с развенчанием ее главного мифа о том, что моральные ценности в виде научных установок и добродетелей врача «внутренне» присущи самой медицинской практике и поэтому не требуют оценки и контроля «извне». Глобальная биоэтика призывает пересмотреть содержание патерналистической природы взаимоотно­ше­­ний медицины и современного общества, не только с точки зрения ценности «автономии и достоинства» личности, наделенной правами, но и с точки зрения непреходящей ценности остального живого и «неживого» мира.

Биоэтическая модель здоровья основывается на том, что здоровье — это феномен, не связанный исключительно с медициной и медицинскими учреждениями. В значительной степени здоровье является результатом ответственности личности за планы своего бытия, реализацию собственных жизненных стратегий, принципов и ценностей. Воспитание души, формирование и образование себя, забота о себе — категории одного порядка. Они часто рассматрива­ются по аналогии с правовой моделью владения: «человек принадле­жит себе», он «свой собственный», он свободен, волен распоряжаться самим собой, имеет в своем лице ничем не ограниченную власть[347]. Эта модель воплощает представление о жизни человека как гармонии его телесных, физических, психических, моральных, духовных и социальных измерений. Владеть стабильным здоровьем означает приводить наши ментальные модусы, стиль социального и морального поведения в соответствие с требованиями природы, глубинными правилами существования, фундаментальными принципами Жизни. Здесь связывается воедино цель достижения здоровья, утверждение ценностей гражданского общества и защита прав пациента, клиента услуг системы здравоохранения.

Эта модель, центрированная понятием жизни, рассматривает здоровье и болезнь как естественные феномены. Они — это тот язык, при помощи которого Бытие с нами «говорит». Для того, чтобы его понимать, необходимо создавать основания, связи и структуры, эти­ческие инварианты, организующие нашу жизнь и общение с Другими (людьми, животными, окружающим природным миром).

Биоэтическая модель основана на представленияхо медицине, как деятельности, структурированной биоэтическими принципами и правилами:уважения автономии личности, уважения достоинства личности, «не навреди», «делай благо», справедливости, уязвимости, целостности, конфиденциальности, правдивости и др. Здоровье здесь выступает как интегральная категория для различных состояний человека, а предболезнь и болезнь — как частные случаи здоровья[348].

Индивидуальная составляющая здоровья в наше время выходит на первый план, так как «благо» для каждого индивидуально; оно во многом зависит от экзистенциальных констант, от системы индивидуальных и социальных ценностей. Неудача или несостоятель­ность личности в ее стремлении «трансцендировать», осмысливать и изменять происходящее с точки зрения высших идеалов и ценностей, на физиологическом уровне часто проявляется срывом адаптационных возможностей и болезнью, а на социальном уровне — неумением или невозможностью отстаивать свое здоровье и бла­гополучие.

В процессе дифференциации медицины, оснащения ее новой техникой и технологиями, патерналистическая модель взаимоотно­шений «врач-пациент» трансформируется в модель «врач-пациент-информационная система (компьютер)», «абонент-координатор-кон­суль­тант», «врач-технический персонал»[349]. Новейшие грид-техно­логии[350] открывают принципиально новые возможности оптими­зации меди­цинской помощи в хирургии, терапии, травматологии. Досто­инства информационной, электронной медицины и телеме­дицины состоят в том, что пациент, не выходя из дома, может быстро и легко связаться с врачом или пройти медицинское телекон­сультирование^[351]; не спеша проанализировать дневник (архив) общения с врачом и т.д. Грид-медицина позволяет уйти от бумажной к цифровой истории болезни к ее электронной версии, которая может «перемещаться» из одной клиники в другую — туда, где будет в данный момент нахо­диться пациент[352].

Компьютеризация медицины способствует стандартизации меди­цинских услуг и приближает ее к идеалу доказательной медицины, основанной на систематических научных исследованиях.Доказа­тельная медицина ознаменовала своим появлением процесс Инте­грации науки, клинической экспертизы, блага и ценностей пациентов. Стимулируя рост требований к медицине и здраво­охранению доказа­тельная медицина становится «дорожной картой» клинической прак­тики и базовой составляющей клинического мышления и этики. Вместе с тем, доказательная медицина имеет и ряд недостатков, пре­пят­ствующих ее интеграции в широкую клиническую практику. Она фокусируется на отдельных, «избранных» областях медицины; изу­чение заболеваний, не входящих в эти области, зачас­тую, оказы­вается вне ее интересов. Доказательная медицина спо­собствует повы­шению стоимости услуг здравоохра­нения, так как рекомендует новые и, следовательно, дорогостоящие средства лече­ния, для которых полу­чены «лучшие доказательства» их эффек­тивности[353].

Нам представляется, что биоэтическая парадигма в своем «некон­сервативном» виде, преодолевая ограничения либерализма, может служить основанием дальнейшей модернизации медицинской теории и этики, практики здравоохранения. В процессе ее формирования можно выделить несколько этапов.

В 60-70-х годах ХХ века широкое распространение в медицине получает биомедицинская этика [354]. Этот этап характеризуется теоре­тико-методологической разработкой принципа уважения автоно­мии личности и правила информированного согласия пациента (субъекта исследования).

В целом биомедицинской этике присущи те же черты, что и знанию эпохи постмодерна в целом: отсутствие каноничности и догматичности, сознательный эклектизм, нарративность, желание сбли­зиться с традицией, социальная прагматика. Знание здесь тракт­уется не как передача информации, а как обучение процедурам, способствующим сочленению междисциплинарных полей, ревностно изолируемых традиционной организацией знаний.

Особенностью этого периода развития медицинской этики стано­вится сосуществование множества разнообразных моделей совместной дея­тельности врача и пациента: технической, контрактной, коллеги­альной, диалогической. Возникающие модели объединяет то, что все они являются следствием свободного и информированного выбора не толь­ко врача, но и пациента и (в большей степени, чем патернализм) способствуют достижению благополучия последнего.

Как правило, человек выстраивает свое бытие «не в одномерном, а в многовариантном мире», поэтому он всегда стоит перед выбо­ром[355]. Если этому выбору предшествуют условия его свободы и информирования, то многовариантный мир возможен, как возможны (и оправданы) различные модели отношений «врач-пациент», позво­ляющие обеим сторонам, используя свои творческие спо­собности, развивать в себе подлинную индивидуальность и проявлять подлин­ную человечность.

Вместе с тем, триумф принципа уважения автономии личности оказался временным. Как этика Гиппократа, так и возведенный в абсолют индивидуализм, в конечном счете, игнорировали обяза­тель­ства медицины как социального института перед третьей стороной — обществом. Так, по мнению «отца прав пациента» Джорджа Аннаса[356], главными недостатками американской праг­матической биоэтики[357] стало отсутствие у нее глобального измерения и недо­статочное вни­мание, уделяемое вопросам улучшения общественного здоровья [358].

Втрой этап (конец ХХ века) характеризуется «эпидеми­оло­ги­ческим сдвигом»^[359] — пересмотром концепций и системы охраны общественного и индивидуального здоровья с целью расширения ее функций и включения в нее различных немедицинских социальных служб и институтов. Приходит понимание того, что охрана здоровья должна включать в себя не только диагностирование и лечение острых заболеваний, но и социальную помощь лицам с хроническими и тяжелыми заболеваниями, с ограниченными возможностями и др. В отдельных странах (Канада, США) пересматриваются цели и задачи системы здравоохранения в пользу объединения ее секторов с социальными службами и создания единой системы обслуживания населения[360].

Длительное время дебаты вокруг реформы системы здраво­охранения в различных странах происходили по сходному сценарию и сосредоточивались в основном на вопросах доступа населения к медицинским услугам, их рациональной организации и поиске источ­ников финансирования. Меньше внимания уделялось тому, как существенным образом сократить потребность населения в меди­цинских услугах. Однако еще в 1952 году Комитет экспертов ВОЗ по организации охраны общественного здоровья заявил, что под «охраной общественного здоровья» следует понимать: науку и искусство предотвращения болезней, продолжения жизни и обеспечения умственного и физического здоровья и эффективной деятельности людей при помощи общественных усилий. Эти усилия должны быть направленына оздоровление окружающей среды, борьбу с инфек­циями, обучение людей личной гигиене, организацию врачебной и медицинской помощи для ранней диагностики и профилактики заболеваний, а также обеспечение каждому члену общества права на здоровую и продолжительную жизнь. Таким образом, был провозглашен приоритет превентивных, профилакти­ческих, упрежда­ющих, информационных мер и мероприятий над инвазивными и терапевтическими, а также признана ключевая роль общества в реше­нии вопросов охраны индивидуального здоровья.

Следует отметить в этой связи, что характерной особенностью украинского и российского «пациента» является стремление к само­лечению, использованию нетрадиционных методов, вера в так назы­ваемую «народную медицину», начиная от применения лекарст­венных трав, и заканчивая заговорами и практиками экстрасенсорного воздействия. Причинами данного явления высту­пают: 1) недоста­точность государственного обеспечения населения лекарственными средствами и медицинскими услугами; 2) массовый безрецептурный отпуск лекарств; 3) низкий уровень качества консультирования при первом контакте с врачом (в условиях сверхзагруженности врачей пациентами); 4) менталитет пациента, в соответствии с которым в качестве серьезной угрозы здоровью рассматриваются только острые инфекционные и травматические заболевания[361].

Воплощение биоэтических принципов в этих условиях возможно лишь при участии самых широких слоев общественности, начиная от рядового пациента-клиента услуг и заканчивая разнообразными немедицинскими социальными группами, учреждениями и инсти­тутами, имеющими непосредственное отношение к пропаганде и под­держанию здорового образа жизни отдельных людей и социальных групп. Это могут быть социальные работники, представители проф­союзов, экспертных комиссий, фармацевты (в наше время, часто «под­ме­няющие» участкового терапевта), журналисты, средства массовой информации, несущие немалую долю ответственности за результаты рекламы лекарственных препаратов, устройств и услуг.

Третий, завершающий этап формирования биоэтической пара­дигмы (начало ХХI века) связан с тем, что медицина становится все более холистической и комплементарной, социально направленной и организационной. Боль­шую роль в ней начинают играть аспекты медицинского менедж­мента, основанного на уважении прав клиента, удовлетворении его разно­образных потреб­ностей. Пересматривается смысл и содержание социальной роли пациента, который начинает рассматриваться как часть экспертной системы наряду с другими ее элементами: меди­цинскими работни­ками, членами этических комитетов, спонсорами и центрами медицинских исследований, юристами-представителями медицинского права.

На наш взгляд, целью третьего этапа должна стать всесторонняя трансформация содержания профессиональной медицинской этики на основании принципов солидарности клиента и системы здраво­охра­нения, взаимной ответственности личности и общества, гармо­ни­ческого сосуществования человечества и живой природы. Ее целью должно стать объединение в единую концепцию новейших моделей и принципов взаимоотношений индивида с учреждениями здраво­охранения, социальными службами, своей внутренней и окружающей природой.

Одна из ключевых идей глобальной биоэтики — реформирование медицинской сферы с целью создания надежной системы охраны общественного здоровья в глобальном масштабе. В этом подходе находят свое воплощение поттеровская идея объединения меди­цинской и экологической этики, медицинских и биологических фактов с общечеловеческими ценностями. В фарватере данного подхода возникает такое понятие как экологическое общественное здоровье — наука и искусство предупреждения болезней, продления жизни, поддержания физического и духовного здоровья индивида при помощи проведения санитарно-эпидемиологических и других эффек­тивных мер по сохранению окружающей среды, развитию социальных реформ и механизмов, которые бы гарантировали каждому члену общества необходимый уровень жизни для поддержания собственного здоровья[362].

Еще в 80-х годах ХХ века была показана взаимосвязь между моральными ценностями, уровнем этической культуры медперсонала и качеством предоставляемых им медицинских услуг. Эти иссле­дования послужили толчком для общественных инициатив по предо­ставлению медицинских услуг, учитывающих ценности того или иного контингента больных, соответствующего подбора персоналиа и органи­зации работы учреждений [363]. В резуль­тате были созданы зеле­ные (основанные на экологических ценностях) клиники, дружест­венные к молодежи центры, христианские центры меди­цинской помо­щи и поликлиники для феминистически ориен­тиро­ванных женщин. В некоторых городах Украины уже имеются такие клиники.

Такой «подбор партнеров», конечно же, не решает всех проблем, возникающих на стыке ценностей пациента и медицинского персо­нала, но, вместе с тем, он помогает структурировать их взаимо­отношения, позволяет создавать комфортную для пациента ситуацию, в которой последний может чувствовать себя более компетентным и знающим, более свободным и активным в общении с медперсоналом. Все это свидетельствует о жизненности идеалов глобальной биоэтики и понимании обществом важности этической и ценностной сферы в формировании медико-социальной инфраструк­туры и сохранении и развитии индивидуального и общественного здоровья. Реальным воплощение