2018-01-08
3041
Повреждения позвоночника
Травма
Механические травмы:
1) Падение с высоты;
2) Падение с высоты на позвоночник;
3) Прямой удар;
4) Падение на голову;
5) Тяжёлые транспортные аварии.
Могут быть:
1) Закрытыми;
2) Открытыми.
Закрытые повреждения
Виды:
1) Ушиб покровных тканей с их отёком, кровоизлияниями, боями;
2) Перелом тел позвонков, отростков и дужек;
Травмы бывают множественными и изолированными.
Виды переломов тел позвонков:
1) Компрессионный и клиновидный;
2) Многооскольчатый;
3) Перелом с вывихом.
Возможен перелом поперечных или остистых отростков.
При переломе позвонков больные жалуются на боли, усиливающиеся при движении. При осмотре отмечается локальная болезненность, отёк мягких тканей и кровоизлияния. Возможна деформация позвоночника, а при пальпации – подвижность остистых отростков.
При переломе поперечных отростков резко напрягаются мышцы спины (симптом вожжей). Определяется болезненная нагрузка по оси позвоночника.
Вывихи
Это смещение уровня межпозвоночных дисков и выхождение позвонков.
|
|
|
Могут быть:
1) Полными;
2) Неполными.
Чаще бывают в шейном или нижнегрудном отделах. Определяются болезненность и деформация.
При множественных клиновидных переломах тел позвонков отмечается травматический или патологический кифоз.
Любая травма позвоночника может осложниться повреждением спинномозгового канала и спинного мозга.
Спинной мозг может быть повреждён или костными отломками, или сдавлением гематомой, или смещением при вывихах телами позвонков. Может развиться отёк спинного мозга из-за травмы или может возникнуть кровоизлияние в ткань мозга.
При повреждении спинного мозга нарушается его функция, двигательная активность скелетной и гладкой мускулатуры, нарушается чувствительность и могут возникнуть тазовые нарушения.
При повреждении спинного мозга в области поясничного отдела нарушается двигательная активность нижних конечностей, а также нарушается функция органов полости малого таза.
Если произошло повреждение спинного мозга на нижнем уровне, то нарушаются кишечная перистальтика и сокращение диафрагмы.
Если произошло повреждение спинного мозга в области шеи, то появляются тетрпплегия, сокращения диафрагмы и мышц.
Если произошло повреждение спинного мозга на уровне шейного отдела, то возможна быстрая смерть.
Открытые повреждения
Бывают:
1) Ножевые;
2) Огнестрельные.
Могут быть:
1) Проникающими, которые повреждают спинномозговой канал и оболочки;
2) Непроникающими, которые не повреждают спинномозговой канал и оболочки.
При осмотре проникающей раны видны нервные корешки, может быть истечение ликвора.
|
|
|
Осложнения:
1) Воспалительные осложнения и сопутствующие инфекции. В раннем периоде, непосредственно после травмы, возможно возникновение застойных пневмоний в связи с малоподвижностью пострадавшего. Также в это время возникают пролежни, которые могут инфицироваться и даже привести к развитию сепсиса. При открытых травмах инфекция иногда поражает и сам спинной мозг с его оболочками, а также костное вещество позвонков (остеомиелит). Впоследствии, в позднем периоде, могут развиваться хронические воспаления оболочек спинного мозга.
2) Нейротрофические и сосудистые осложнения. Их причина — отсутствие иннервации тканей и органов. В мягких тканях формируются незаживающие трофические язвы, нарушается работа внутренних органов (ЖКТ, печени, почек, поджелудочной железы), сердца (аритмии, снижение частоты сердечных сокращений и т.д.). Из сосудистых нарушений самым опасным является тромбоз вен нижней конечности.
3) Нарушение функционирования тазовых органов. Проявляются расстройствами процессов дефекации и мочеиспускания.
4) Ортопедические последствия травм позвоночника. Это прогрессирующая деформация позвоночного столба, возникающие искривления позвоночника, вторичные вывихи и подвывихи, дегенеративные изменения костной ткани, сдавление спинного мозга из-за сужения спинномозгового канала. Эти явления вызывают болевой синдром, нарушение подвижности поврежденного отдела позвоночника, а также нарушения функционирования спинного мозга.
Неотложная помощь
В транспорте:
1) Очень осторожно вытащить больного из транспорта.
2) Уложить больного на землю или любую другую твёрдую поверхность.
3) Максимум как трое человек должны одновременно и аккуратно поднять пациента и переложить на щит-носилки.
4) Обезболивание (Промедол п/к и в/м 0,01 г-0,04 г или 1 мл 1 % -2 мл 2 %; Кеторолоднократно или повторно в дозе 10 мг, но не более 40 мг/сут);
5) Фиксация головы круглым валиком.
При подозрении на травму шейного отдела на эту область надевают шину ЦИТО или ватно-марлевый воротник Шанса.
6) Госпитализация в горизонтальном положении.
При наличии открытого повреждения позвоночника и подозрении на перелом крестца и копчика больного укладывают животом вниз на мягкую поверхность, голова на бок и подкладывают под неё валик, затем на рану накладывают стерильную повязку.
При наличии признаков шока н время транспортировки в стационар применяют инфузионную терапию.
В/в вводят:
1) Кристаллоиды (NaClв/в 0,9% в/в 500-1000мл; Трисоль в/в 40-120 капель в минуту);
2) Гемостатики (Викасол 15-30 мг в сутки, Дицинон 12,5% 2мл в/в или в/м);
Лечение:
При ушибе:
1) Холод на 3 дня;
2) Анальгетики (Ибупрофен 1200–2400 мг/сут в 3–4 приема; Анальгин 1 табл. 2–3 раза в сутки после еды);
3) Ровная твёрдая поверхность.
Диагностика:
1) Рентген в двух проекциях.
При вывихе:
1) Уложить больного на кровать с твёрдой поверхностью.
Голова фиксируется к передней стенке, либо фиксируются плечи.
При повреждении позвоночника без смещения:
1) Уложить больного на кровать с твёрдой поверхностью
При клиновидном переломе:
1) Под переломы подкладывают валики.
Оперативное лечение проводится у больных при открытых повреждениях позвоночника, а также при наличии признаков сдавления спинного мозга костными отломками или опухолью.
Повреждения таза
Могут быть:
1) Открытые;
2) Закрытые.
Механизм травмы:
Это сдавление таза в переднезадних, боковых направлениях.
Виды повреждения таза:
1) Ушиб покровных тканей таза без повреждения костей:
Сопровождается болями в области таза, усиливающимися при движении. При осмотре отмечаются единичные или множественные кровоизлияния, отёк тканей, болезненность при пальпации.
2) Перелом костей таза:
|
|
|
Виды:
1) Изолированный или повреждение одной кости таза;
2) Множественный или повреждение двух и более костей таза;
3) Перелом Менделя или перелом сочленений.
Один конец таза полностью отделяется от другой и смещается вверх.
Возможно повреждение подвздошно-крестцового или лонного сочленения.
Признаки перелома костей таза:
1) Интенсивные боли в области таза, усиливающиеся при движении;
2) Пациент лежит и не может подняться, не может ходить.
3) Пациент не может поднять ногу в положении лёжа (симптом прилипшей пятки).
При осмотре отмечаются обширные кровоизлияния в области таза, отёк тканей в области таза (большой таз). Возможна деформация таза.
При пальпации определяется болезненность тканей и таза, подвижность подвздошных костей и других костей таза.
Осложнения:
1) Травматический шок;
2) Кровопотеря до 2-2,5л, пропитывающая ткани мозга;
3) Повреждения внутренних органов в полости малого таза;
4) Гиповолемический шок;
5) Асептическая травматическая инфекция;
6) Сепсис;
7) Повреждение основных кровеносных сосудов, мышц и сухожилий, повреждение внутренних органов;
8) Остеомиелит и остеоартрит;
9) Разрыв мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.
При повреждении мочевого пузыря отмечается полный или неполный разрыв стенки и моча попадает в брюшную полость, вызывая мочевой перитонит, который сопровождается резкими интенсивными болями внизу живота, напряжением передней брюшной стенки внизу живота, положительным симптомом Щёткина-Блюмберга. Возможен разрыв пузыря по другим стенкам, тогда моча выходит в полость малого таза. Моча незначительно инфицирована, воспаление подкожно-жировой клетчатки и развитие внутри тазовой флегмоны.
Возможно повреждение мочеиспускательного канала с его надрывом или полным отрывом от мочевого пузыря. Отмечаются боли внизу живота, моча также попадает в полость малого таза, а также наружу с примесью крови (гематурия). При отрыве мочеиспускательного канала моча не выделяется или выделяется с каплями крови. Моча накапливается в мочевом пузыре, растягивается и возникает острая задержка мочи.
|
|
|
Возможно повреждение прямой кишки с полным или неполным разрывом. Если разрыв возникает в верхней трети прямой кишки, то каловые массы попадают в брюшную полость, вызывая развитие калового перитонита. Если разрыв возникает в нижней 2/3 прямой кишки, то каловые массы выходят в малый таз и развивается каловая флегмона.
Возможен перелом вертлужной впадины при падении с высоты на ноги или при прямом ударе по тазобедренному суставу. Может произойти внедрение головки бедренной кости в полость малого таза. При осмотре отмечается неестественное положение ноги.
Неотложная помощь
1) Больного укладывают на твёрдую поверхность в положении лягушки.
Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, которые слегка разведены и ротированы наружу. В таком положении все мышцы расслаблены болевой синдром уменьшен.
2) Под колени подкладывают валик на высоту 20-30см.
3) Холод в область таза.
4) Обезболивание (Промедол п/к и в/м 0,01 г-0,04 г или 1 мл 1 % -2 мл 2 %; Кеторол однократно или повторно в дозе 10 мг, но не более 40 мг/сут).
Шок сопровождается возбуждением, заторможенностью, нарастающей гипоксией и тахикардией.
5) Инфузионная терапия (NaCl0,9% 500-1000мл);
6) Кровозаменители для восполнения объёма циркулирующей крови (Рефортан250-1000мл; Реополиглюкин400-1000 мл);
7) Госпитализация при признаках шока.
Диагностика:
1) Рентген в двух проекциях.
При подозрении на травму мочевого пузыря проводят рентген с контрастом, в/в урографию, цистографию с контрастом.
При наличии признаков перитонита проводят экстренное оперативное лечение с противошоковой терапией.
При отрыве мочеиспускательного канала проводят цистостому, а затем восстанавливают естественный ток мочи.
Лечение:
Зависит от перелома костей таза.
При отсутствии смещения:
1) Уложить больного на твёрдую поверхность в позе лягушки на 1,5мес.
При переломе костей со смещением:
1) Скелетное вытяжение для совмещения повреждённых костей:
Больной лежит на ровной твёрдой поверхности. Большую конечность укладывают на шину Беллера. Через бугристость большеберцовой кости проводится спица и фиксируется к металлической дуге. К дуге привязывается толстая прочная леска, она перекидывается через систему блоков на шине и привязывается груз 8-10кг. По оси конечности груз тянет конечность, смещая её вниз в течение 1,5-2мес. Лечение контролируется рентгеном.
При переломах лонного и подвздошного-крестцового сочленения:
1) Лечение с помощью гамака:
Спинки кровати соединяются металлическими трубами.
Если головка бедра разрушает вертлужную впадину, то проводят поперечное или боковое скелетное вытяжение. Если нога лежит неестественно, больной не укладывается в позу лягушки, то больной лежит на спине в вынужденном положении.
При внутритазовом переломе привлекаются урологи.
Расскажите о пункции, инъекции, инфузии, трансфузии. Инфузионные среды. Показания и противопоказания к инфузионной терапии. Осложнения при инфузиях, неотложная помощь при осложнениях.
Пункция - медицинская процедура, прокол стенки сосуда, полости или какого-либо органа с лечебной или диагностической целью. Часто производится с обеими целями сразу.
Во время диагностической пункции производится забор биологического материала, измеряется давление в крупных сосудах или в сердце, вводятся контрастные вещества для рентгенодиагностики.
В качестве лечения во время пункции может производиться введение лекарственных веществ, извлечение избытка жидкости или воздуха, а также промывание.
Инъекция - способ введения в организм неких растворов (например, лекарственных средств) с помощью шприца и пустотелой иглы или впрыскиванием под высоким давлением (безыгольная инъекция).
Бывает внутрикожной, подкожной, внутримышечной, внутривенной, внутриартериальной, внутрикостной.
Инфузия – это введение в сосудистое русло различных растворов с лечебной целью.
Трансфузия – это переливание больному крови и её компонентов.
Виды инфузионных сред:
1) Кровь и её компоненты:
· Эритроцитарная масса и взвесь;
· Тромбоцитарная взвесь;
· Лейкоцитарная масса и взвесь;
· Лейкоциты;
· Сухая, замороженная, нативная плазма.
2) Препараты крови:
· Белок (альбумин 5 и 10% раствор альбумина);
· 5% раствор протеина;
· Глобулин.
3) Гемостатические препараты:
· Антигемофильная плазма;
· Фибриноген;
· Тромбин;
· Гемостатическая губка;
· Фибринные плёнки;
· Биологические антисептические тампоны.
Из крови готовят антиглобулины и сыворотки.
4) Кровозаменители:
· Препараты гемодинамического противошокового действия (Полиглюкин, Реополиглюкин, Желатиноль, Желофузин, Макродекс, Полифер).
В последние годы широко используются препараты на основе крахмала, например: Стабизол, Инфукол, Волювен.
· Дезинтоксикационные препараты (Реополиглюкин, Полидез);
· Электролитные растворы (NaCl 0,9%, солевые растворы, Гидрокарбонат натрия, Ацесоль);
· Препараты для парентерального питания (белковые: Аменом, аминокислотные смеси, Гидролизат, Аминосол; жировые: Нитролипид, Липомайз; углеводные: Глюкоза, Фруктоза, Сорбитол);
· Переносчики кислорода (Перфукол, Эригель).
Показания к инфузионной терапии:
1) Все разновидности шока;
2) Кровопотери;
3) Гиповолемия;
4) Потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек;
5) Нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.);
6) Ацидоз, алкалоз и отравления.
Главные признаки обезвоживания организма: западение глазных яблок в орбиты, тусклая роговица, кожные покровы сухие, неэластичные, характерно сердцебиение, олигурия, моча становится концентрированной и темно-желтой, общее состояние угнетенное.
Противопоказания к инфузионной терапии:
1) Острая сердечно-сосудистая недостаточность;
2) Отек легких;
3) Анурия.
Осложнения при инфузионной терапии:
1) Локальные гематомы;
2) Повреждения соседних органов и тканей;
3) Флебиты;
4) Тромбозы;
5) Эмболии;
6) Сепсис;
7) Одышка, кашель, отек лица, расширение вен шеи и верхних конечностей, нервно-психическиерасстройства, ступор, кома;
8) Ангиоспазм, ведущий к нарушению кровообращения в дистальных отделах конечностей;
9) Анафилактические и аллергические реакции;
10) Ацидоз или алкалоз;
11) Анемия;
12) Отек легких, отек мозга;
13) Ухудшение почечной функции;
14) Гипертермия, озноб;
15) Анафилактический шок;
16) Воздушная эмболия.
Неотложная помощь при осложнениях инфузионной терапии:
1) Немедленно прекращают переливание несовместимой крови или раствора, вызвавшего аллергическую реакцию.
2) Срочно вводят внутривенно 2 мл 2% Промедола или 1 мл 1% Морфина, или 2 мл 0,005% Фентанила в сочетании с антигистаминными препаратами (2 мл 1% Димедрола или 1 мл 2% Супрастина или 1 мл 2,5% Пипольфена) и Аскорбиновой кислотой 5-10 мл 5%.
3) В/в 120 мг Преднизолона, 10 мл 1% Глюконата кальция.
4) При переливании одной группы крови и развитии гемолиза показана инфузия 200-400 мл Гидрокарбоната натрия. Далее продолжают капельно вводить 500-1000 мл 5% глюкозы или раствора Рингера и добавляют 40-60 мг Лазикса для стимуляции диуреза.
С этой же целью можно применить Маннитол 1-1,5 г/кг 15%.
5) Для улучшения почечного кровообращения и устранения спазма сосудов после стабилизации АД вводят по 200 мл глюкозоновокаиновой смеси (5% глюкозы и 0,25% Новокаина в равных объемах) повторно каждые 1-2 ч, чередуя инфузию с переливанием Глюкозы и Реополиглюкина.
6) Двусторонняяпаранефральная блокада 0,25% Новокаина по 100-150 мл.
7) При тяжелом течении посттрансфузионной реакции необходимо повторное введение гормонов (Преднизолон по 30 мг в/в или Гидрокортизон по 75 мг в/м).
8) Для устранения выраженной гипертермии в/в и в/м по 2 мл 50% Анальгина.
При отеке легких и тяжелых нарушениях дыхания могут возникнуть показания к искусственной вентиляции легким.
Если в дальнейшем, несмотря на проведенную терапию, развивается острая почечная недостаточность, показан экстракорпоральный гемодиализ. При синдроме гомологичной крови вводят Гепарин (начальная доза 20000 ЕД в сутки) под контролем коагулограммы, переливают кристаллоидные растворы (5% раствор Глюкозы, Лактосол, раствор Рингера).
Смерть может наступить мгновенно.
Профилактика посттрансфузионных осложнений:
Для предупреждения посттрансфузионных осложнений необходимо точное соблюдение правил переливания крови, крово - и плазмозаменителей. При массивной гемотрансфузии после введения каждых 500 мл крови необходимовнутривенноевведение 10 мл 10% Глюконата кальция.
Больным, склонным к аллергическим реакциямперед любой инфузией следует ввести 1 мл 2% раствора Промедола и 1 мл 1% Димедрола.
Госпитализация в нефрологические отделения или отделения реанимации и интенсивной терапии, оснащенные аппаратурой.
