Классификация острого холецистита
Острый холецистит
Острый холецистит является одним из самых распространенных хирургических заболеваний, и по частоте занимает второе место после аппендицита. Женщины болеют острым холециститом в 4-8 раз чаще, чем мужчины. Этиология и патогенез.
Острый холецистит полиэтиологическое заболевание, однако, ведущая роль в его развитии принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция попадает тремя путями: гематогенным, лимфогенным и энтерогенным.
При гематогенном распространении инфекция проникает в желчь по системе воротной вены из кишечника или из общего круга кровообращения через общую печеночную артерию. Далее микробы попадают в желчные капилляры и в желчный пузырь. Зачастую микробы гнездятся в ходах Люшка, поэтому в пузырной желчи флору можно и не обнаружить.
Лимфогенное распространение инфекции возможно вследствие обширных связей лимфатической системы желчного пузыря и печени с другими органами брюшной полости.
|
|
Энтерогенный (восходящий) путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при недостаточности сфинктера Одди, дуоденостазе, при заболеваниях терминального отдела общего желчного протока, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчный пузырь.
По своему характеру микрофлора при остром холецистите ближе всего к кишечной. Поэтому надо полагать, что чаще всего инфекция проникает в желзный пузырь энтерогенным путем.
Обязательным условием воспаления в желчном пузыре является застой желчи в нем. Факторами, способствующие нарушению оттока желчи из пузыря, являются камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение.
Острый холецистит, возникающий на почве желчнокаменной болезни, составляет 85-90%. В возникновении воспаления имеет значение изменения стенки желчного пузыря в виде склероза и атрофии.
В патогенезе острого холецистита важное значение имеют сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От степени расстройства кровообращения в стенке желчного пузыря при тромбозе пузырной артерии зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания.
Сосудистые нарушения ведут к появлению очагов некроза и перфорации стенок пузыря. У пожилых людей возрастные сосудистые нарушения быстро ведут к развитию деструктивных форм острого холецистита.
Неосложненный | Осложненный |
(калькулезный, бескаменный) | |
катаральный | околопузырным инфильтратом |
флегманозный | околопузырным абсцессом |
гангренозный | перфорацией пузыря |
перитонитом | |
механической желтухой | |
холангитом | |
наружным или внутренним желчным свищем | |
острым панкреатитом |
Осложненные формы встречаются в 15-20% случаев.
|
|
Острый холецистит встречается у людей в любом возрасте, но чаще болеют люди старше 50 лет.
Приступ острого холецистита характеризуется острым началом. Возникают резкие постоянные боли в правом подреберье, интенсивность которых по мере прогрессирования заболевания нарастает. Характерна иррадиация болей в поясницу, правую лопатку, плечо и шею справа. Иногда боли иррадиируют в область сердца (холецистокардиальный синдром С.П.Боткина).
Боли сопровождаются многократной рвотой пищей, желчью, не приносящей больному облегчения. Повышение температуры тела до 38°.
При наличии воспалительных изменений в желчном пузыре, в отличие от желчной колики, больной ведет себя относительно спокойно, лежит на спине или правом боку.
При объективном исследовании кожный покров обычной окраски. Появление желтухи указывает на осложнения со стороны холедоха механического характера (отек и набухание в области периампулярной зоны, закупорка конкрементами), а также наличие гепатита или панкреатита.
Частота сердечных сокращений колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Тахикардия свидетельствует о глубокой интоксикации и развитии деструктивных форм холецистита, осложнившихся перитонитом.
Язык сухой, обложен. При пальпации определяется разлитая болезненность и мышечная защита в правом подреберье. При переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину появляется симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда удается пропальпировать желчный пузырь. Это бывает при эмпиеме желчного пузыря.
При остром холецистите наблюдаются некоторые характерные симптомы.
Симптом Грекова-Ортнера заключается в усилении болезненности при легком поколачивании по правой реберной дуге.
Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) – болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа.
Симптом Мерфи (симптом прерванного вдоха) определяется следующим образом. Больной в положении лежа на спине. Кисть левой руки врача положить так, чтобы I палец поместило* ниже реберной дуги в пузырной точке, а остальные пальцы этой руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то последний прерывается, не достигнув вершины из-за острой боли в животе под I пальцем.
Симптом Кера – болезненность при вдохе во время пальпации правого подреберья.
Симптом Пекарского – болезненность при надавливании на правый край мечевидного отростка.
Симптом Боаса – болезненность при надавливании пальцами справа от VIII - X грудных позвонков на спине.
В анализах крови отмечается гиперлейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг влево, ускоренная СОЭ.
Дифференциальную диагностику острого холецистита следует проводить с острым аппендицитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, почечной коликой, правосторонней плевропневмонией, паранефритом и рядом других заболеваний.
Дифференциальный диагноз с острым аппендицитом при высоком расположении червеобразного отростка бывает затруднен. Острым холециститом чаще страдают люди в пожилом возрасте, в анамнезе у больных острым холециститом повторные приступы болей в правом подреберье, иногда сопровождающиеся желтухой. Боли при остром аппендиците не столь интенсивные и не иррадиируют в плечо, шею. Рвота при аппендиците однократная, при холецистите – частая. При пальпации живота выявляют симптомы, характерные для каждого из заболеваний.
При язве двенадцатиперстной кишки характерен язвенный анамнез, периодичность болей. Прободная язва двенадцатиперстной кишки и желудка имеет столь характерную симптоматику, что её редко приходится дифференцировать с острым холециститом. Исключение составляет прикрытая перфоративная язва. В подобных случаях надо учитывать язвенный анамнез, "кинжальные" боли в начале заболевания. Большое диагностическое значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости и ФГДС.
|
|
Острый панкреатит характеризуется более значительной интенсивностью болей в эпигастральной области, носящих опоясывающий характер, беспокойным поведением больного. Повышается уровень активности амилазы в крови и моче, липазы и трипсина в крови.
Почечная колика, пиелонефрит, паранефрит справа могут симулировать клинику острого холецистита. При обследовании больных надо тщательно изучить урологический анамнез, исследовать область почек, в сомнительных случаях проводят целенаправленное обследование.
Хирургическая тактика при остром холецистите в настоящее время следующая (И.Н.Гришин, 1989):
1. Все больные острым холециститом в экстренном порядке госпитализируются в хирургическое отделение и рассматриваются как больные неотложным заболеванием.
2. По клиническому течению и эффективности консервативного лечения все больные подразделяются на три группы:
а) острый холецистит, осложненный распространенным перитонитом;
б) острый деструктивный холецистит (флегмонозный, осложненный инфильтратом), при котором консервативное лечение неэффективно, процесс прогрессирует;
в) острый холецистит неосложненный, при котором консервативные мероприятия эффективны в течение 24 часов.
Больные первой группы должны быть прооперированны по экстренным показаниям в течение 2-3 часов после соответствующей предоперационной подготовки.
Больные второй группы подлежат консервативному лечению. Если в течение 24-72 часов консервативное лечение неэффективно, нарастают явления воспаления и интоксикации, больному показано срочное оперативное вмешательство.
Больным третьей группы, у которых консервативное лечение эффективно (уменьшаются боли, исчезает интоксикация), проводится поздняя отсроченная операция после дополнительного обследования.
|
|
Консервативное лечение острого холецистита проводится в ранние сроки заболевания с целью купирования воспалительного процесса, нормализации холединамики, снятия интоксикации и предупреждения осложнений.
Лечебные мероприятия включают:
1) постельный режим 2-3 суток,
2) голод или стол 0 в течение 2-3 суток.
3) антибиотикотерапия (широкого спектра),
4) введение препаратов парентерально, обладающих обезболивающим и спазмолитическим эффектом, (атропин, платифиллин, но-шпа, папаверин),
5) десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен),
6) инфузионная внутривенная терапия с целью детоксикации и коррекции нарушенных метаболических процессов,
7) аспирация из желудка и промывание его при сохранении тошноты и рвоты.
С учетом показаний назначают сердечные гликозиды, панангин, эуфиллин, гипотензивные препараты.
При механической желтухе обязательно назначение викасола парентерально или внутрь, т.к. синтез протромбина в печени происходит в присутствии витамина К. При отсутствии витамина К и развитии гипопротромбинемии возможно развитие тяжелого осложнения желтухи - холеми-ческого кровотечения во время операции.
Операцией выбора при остром холецистите является холецистэктомия. При неосложненном течении холецистита может быть выполнена лапароскопическая холецистэктомия, при осложнении – классическая открытая операция с коррекцией нарушений опока желчи в необходимых случаях.
У пожилых, ослабленных больных при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний при отсутствии гангренозных изменений в стенке пузыря применяется и холецистостомия, которая также может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим методом.
Летальность после операций холецистэктомии по поводу острого холецистита в Республике Беларусь в последние годы составляет 2%, по Витебской области - 1,1%.