Причинно-следственные отношения в патогенезе

А) внешние, или экзогенные

ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ. ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ

Лекция

Кафедра патологической физиологии

Новосибирская государственная медицинская

академия

Термин «этиология» происходит от греч. аetia – причина+logos – учение. Его ввел древнегреческий философ Демокрит, основоположник каузального направления в медицине.

ЭТИОЛОГИЯ – это учение о причинах и условиях возникновения и развития болезней. По широте охвата изучаемого явления этиологию делят на:

- общую, изучающую общие закономерности происхождения целых групп заболеваний (инфекционных, аллергических, онкологических, сердечно-сосудистых и т.д.);

- частную, изучающую причины возникновения отдельных заболеваний – сахарного диабета, пневмонии, инфаркта миокарда и т.д.

Под причинным или этиологическим фактором понимают такой предмет или явление, которые непосредственно воздействуют на организм и вызывают при определенных условиях то или иное следствие, т.е. болезнь и сообщают ей специфические черты.

Принципы классификации причин:

1. По происхождению все этиологические факторы делят на две группы:

Б) внутренние, или эндогенные

К внешним факторам относятся:

- механические – воздействие явлений или предметов, обладающих большим запасом кинетической энергии, способной в момент соприкосновения с организмом вызвать перелом, растяжение, разможжение и т.д.

- физические – воздействие различных видов энергии электрической (ожоги, электрошок, фибрилляция сердца), ионизирующего излучения (лучевые ожоги, лучевая болезнь), термических факторов (высокой и низкой температуры) и других (ультразвук, токи высокой частоты, ультрафиолетовое излучение и т.д.);

- химические – воздействие кислот, щелочей, ядов органической и неорганической природы, солей тяжелых металлов, гормонов и т.д.;

- биологические – вирусы, бактерии, гельминты, простейшие и т.д.;

- психогенные – точкой приложения действия причинных факторов в этом случае является кора головного мозга. Они вызывают ятрогенные заболевания (iatros - врач, gennao – создавать). Эти заболевания возникают вследствие неправильного поведения медицинских работников.

К «внутренним» или эндогенным факторам относят наследственные и конституциональные факторы.

2. По интенсивности действия различают следующие этиологические факторы:

- чрезвычайные, или необычные, экстремальные факторы (большие дозы яда, электрического тока высокого напряжения, падение с большой высоты, вирулентные микроорганизмы, ионидзирующая радиация и т.д.);

- обычные по своей природе, но действующие в необычных количествах и размерах и выходящие по интенсивности за пределы диапазона физиологических приспособительных возможностей организма (недостаточное содержание кислорода в воздухе, острые психоэмоциональные перегрузки, действие чрезмерных высоких или низких температур и др.);

- индифферентные – факторы, которые у большинства людей не вызывают заболеваний, но у некоторых при определенных условиях могут стать причиной заболевания. К ним относят аллергены, пыльца растений, цветов, домашняя и производственная пыль, некоторые антибиотики (пенициллин, сульфаниламидные препараты и др.). Действие некоторых индифферентных факторов реализуется по механизму условного рефлекса. Эти индифферентные по своим параметрам воздействия чаще всего информационной природы ранее сочетались с действием на организм какого-либо патогенного фактора, а после нескольких таких сочетаний по механизму условного рефлекса сами могут стать патогенными. Подобный механизм лежит в основе тошноты при виде или попытке употребления пищи, однажды вызвавшей рвоту, приступов бронхиальной астмы, стенокардии.

Роль причинных факторов возникновении болезни:

- причинный фактор необходим. Всякое заболевание имеет свою причину, без нее болезнь не может возникнуть ни при каких условиях;

- причинный фактор незаменим, т.е. не может быть заменен совокупностью неблагоприятных условий;

- причинный фактор действует непосредственно на организм, вызывая то или иное следствие – заболевание, патологический процесс, патологическое состояние. Однако, патогенное действие большинства причин реализуется не прямо, а опосредованно через взаимодействие с физиологическими системами организма, стремящиеся сохранить постоянство внутренней среды организма;

- причинный фактор обусловливает основные специфические черты заболевания.

Роль причин в развитии заболевания:

- причинный фактор играет существенную роль в развитии заболевания и оно мало или совсем не зависит от сопутствующих условий. Болезнь существует до тех пор, пока в организме находится причинный фактор. Например, глистная инвазия, или вирусные заболевания.

- Причинный фактор действует короткое время (пуля, взрыв, молния, высокая температура, радиация и т.п.). Болезнь развивается на основе смены причинно-следственных отношений.

Роль причин в исходе заболевания:

В зависимости от количественной и качественной характеристики причинный фактор может играть большую или меньшую роль в исходе заболеваний. Если причина вызывает значительные морфофункциональные сдвиги, подавляет защитные системы организма, то этот причинный фактор обусловливает неблагоприятный исход заболевания (механическая травма, массивная кровопотеря, различные типы шоков и т.п.). Если причина действует не столь значительно, мобилизуются защитные силы организма и включаются механизмы компенсации, то наступает выздоровление организма.

Условие – это такой фактор,обстоятельство или их комплекс, которые воздействия на организм, сами по себе заболевание вызвать не могут, но они влияют на возникновение, развитие и течение заболевания. Например, микобактерии туберкулеза вызывают заболевание не у всех людей, а лишь при наличии соответствующих условий. Условия по происхождению делят на внешние и внутренние, а по влиянию на организм – на благоприятные и неблагоприятные.

Неблагоприятные условия усугубляют связь между причиной и следствием и способствуют возникновению заболевания (утомление, недостаточное питание, эмоционально-психическое напряжение, жара, холод и т.д.), а благоприятные, наоборот, разрывают причинно-следственные отношения и препятствуют возникновению заболеваний за счет повышения резистентности организма.

Внешние условия делят на бытовые, социальные, природные. К внутренним, т.е. связанным с самим организмом, неблагоприятным условиям относят: наследственную расположенность, ранний детский или старческий возраст, патологическую конституцию.

Внутренние условия могут формироваться во внеутробной жизни (например, снижение устойчивости организма после перенесенной кори, пневмонии, дифтерии), действовать на организм плода во время внутриутробной жизни (алкоголизм, курение, наркомания во время беременности), а также иметь наследственный характер (например, предрасположенность к психическим заболеваниям, гипертонической болезни, сахарному диабету, подагре и т.д.).

Роль условий в возникновении заболеваний:

Условия, как причины необходимы для возникновения заболевания, однако ни одно из них не является абсолютно необходимым. Далее, условия широко взаимозаменяемы; характер влияния условий на организм различен. Одни условия могут действовать на организм непосредственно (например, хорошее питание непосредственно повышает резистентность организма), а другие – опосредованно (например, солнечные лучи снижают вирулентность микобактерий туберкулеза и способствуют оздоровлению организма).

Если причинный фактор обусловливает специфические черты болезни, то условия влияют по-разному: внешние условия действуют в рамках только одного заболевания, отягощая его и ослабляя организм, а внутренние могут влиять на специфические проявления болезни (например, в зависимости от внутренних условий стрептококки в одних случаях вызывают фурункул, в других – сепсис, в-третьих – ревматизм). Значительное влияние условия оказывают и на исход заболевания: благоприятные способствуют более быстрому выздоровлению, а неблагоприятные его пролонгируют, способствуют хронизации и рецидивирующему течению.

Теоретическое значение учения об общей этиологии заключается в том, что оно:

- формирует у врача научное мировоззрение;

- подтверждает принципы детерминизма, согласно которому все явления в обществе, в том числе и болезни, причинно обусловлены;

- знание причины заболевания определяет возможность воспроизведения его в эксперименте, изучения патогенеза, апробирования новых лекарственных препаратов.

Практическое значение учения об общей этиологии:

- знание причины определяет правильную диагностику заболевания, и тем самым определяет адекватную и эффективную лечебную тактику;

- отсутствие четких сведений об этиологии заболевания является причиной неэффективности терапии и ограничении ее в рамках отдельных звеньев патологического процесса (например, атеросклероз, гипертоническая болезнь, опухоли).

- зная причину болезни, легче предупредить действие этого этиологического фактора на организм;

- Знание причинного фактора позволяет правильно оценить прогноз вызванного им заболевания.

От условий необходимо отличать так называемые факторы риска. Фактор риска – общее название факторов, не являющихся непосредственной причиной заболевания определенной болезни, но увеличивающих вероятность ее возникновения. Т.е. по своей природе они не могут быть благоприятными, но всегда способствуют возникновению того или иного заболевания. В зависимости от целей исследования группировка факторов риска производится по следующим признакам: по органо- или системотропности (кардиотропные, пульмонотропные, гастроэнтеротропные и т.д.); по источнику: экзогенные (экологические, производственные, бытовые, социальные); эндогенные (критерии фонового медико-биологического состояния); по времени действия: однократные, периодические (кратковременные или длительные), постоянные; по значимости: достоверные (основные), вероятные, относительные, сомнительные; по последовательности действия: первичные (усугубляющие и провоцирующие) и вторичные.

Теории общей этиологии.

1.Монокаузализм (mono – один, causa – причина) – механистическое учение, признающее значимость только причины и отрицающее роль условий в возникновении заболеваний. Его возникновение в основном связано с бурным развитием микробиологии и разработкой представления об инфекционном процессе. Сторонники этого направления считали, что для возникновения инфекционных болезней вполне достаточно проникновение инфекционного возбудителя в организм, а реактивность организма, его индивидуальная восприимчивость, условия жизни не имеют никакого значения.

Кондиционализм – учение, отрицающее объективную причинность возникновения болезней и подменяющее категорию причины понятием суммы равноценных по значению условий. Убеждения сторонников этой теории также базировались на успехах микробиологии и на том, что не всегда проникновение патогенных микробов сопровождается развитием заболевания. Отсюда делался вывод: решающую роль играют не причина, а условия. Виднейшие представители – немецкий ученый Ганземан и английский ученый – Ферворн.

Конституционализм – напраление в медицине, согласно которому решающее значение для возникновения и течении болезни имеют определенные особенности конституции организма, обусловленные неполноценностью его генотипа и передающиеся из поколения в поколение. Это учение базируется на формальной генетике: если есть дефект в генах, то болезнь проявится обязательно.

Монокаузализм и кондиционализм в их первоначальном виде уже нигде не встречаются. Однако, существуют их современные варианты в виде полиэтиологизма, теории факторов, факторов риска и т.д.

Полиэтиологизм – направление в этиологии, согласно которому одна и та же болезнь может быть вызвана различными причинами. Оно возникло потому, что действительно, некоторые болезни, патологические процессы могут возникать под действием различных по своему характеру факторов окружающей среды (например, злокачественные опухоли, при которых многочисленные факторы – ионизирующее излучение, химические вещества, вируса – повреждают генетический аппарат клетки). Иногда разными причинами может быть вызван отдельный клинический синдром, действуя при этом на различные механизмы, например, артериальная гипертензия (поражение почек, опухоль мозгового слоя надпочечников). Разными возбудителями также вызывается и пневмония (пневмококки, стафилококки, стрептококки, вирусы). Однако, часто за термином «полиэтилогичность» скрывается не действительное разнообразие причин, вызывающих болезнь, а незнание ее этиологии.

Разновидностью современного кондиционализма является теория факторов, исходящая от признания множественности причин, условий и их взаимовлияния. Сторонники этой теории утверждают, что болезни человека возникают вследствие сочетанного действия на него равнозначных факторов: плохого питания, отрицательных эмоций, плохих жилищных условий, перенесенных заболеваний. В целом она противоречит представлениям о причинно-следственных связях и подменяет главную причину группой многочисленных, но нередко второстепенных факторов и условий. Лозунг сторонников этой теории: «люди болеют, потому что бедны, а бедны, потому что болеют».

Болезни цивилизации – теория придает основное, универсальное значение в развитии патологических процессов, заболеваний социальным факторам, рассматривая цивилизацию как наиболее общую причину условия возникновения и распространения сердечно-сосудистых, нервно-психических заболеваний, злокачественных новообразований, травматизма и других заболеваний, характерных для индустриально развитых стран. Говорят о социальной дезадаптации и утверждают, что болезнь – это результат нарушения приспособления организма к социальной среде.

Холизм (греч. holos- весь целый) – направление в понимании человека, согласно которому его жизнь управляется неким духовным началом, непознанным “фактором целостности”, от которого зависит здоровье человека, его заболевания.

Психосоматика – направление медицинских исследований, изучающее влияние психических факторов на возникновение и течение соматических болезней. Факт влияния состояния психики на процесс возникновения и характер развития соматического заболеваний сомнений не вызывает. Однако, между отдельными направлениями психосоматики имеются существенные различия в объяснении патогенетических механизмов и специфичности влияния психогенного фактора на возникновение соматических расстройств.

Проблема психосоматических соотношений рассматривается главным образом на основе субъективно-идеалистических психодинамических концепций, согласно которым определяющее значение придается межличностным и внутриличностным конфликтам, которые обычно формируются в раннем детском возрасте и впоследствие проявляются в виде различных соматических расстройств.

Наиболее ярким представителем этого направления является Зигмунд Фрейд. Кратко учение Фрейда сводится к следующему.

Я- наше сознание, долг есть поверхностный слой на эволюционно более древнем – наших истинктах. Оно – желание, экстинкты, из которых главный половой (Эрос), а второй – уничтожение самого себя и других (Танатос). Фрейд считал, что столкновение инстинкта (Оно) и сознания (Я), ограничивающего инстинкты, лежит в основе возникновения чувства вины, психологического конфликта, ведущего к соматическому заболеванию.

Позже, на психические конфликты как на причину соматических заболеваний обращал внимание Г.Селье. Причину соматических заболеваний он видел в “неотреагированных“ эмоциях. Гнев, ярость, напряженная психическая деятельность, сдерживаемые внутри себя в течение длительного времени, приводят, по его мнению, к развитию патологических процессов.

Недостатком этих и других психосоматических концепций является то, что они строятся в основном на произвольных психоаналитических толкованиях. Так, гипертоническая болезнь якобы возникает у лиц с постоянным внутренним напряжением, вызываемым подавлением агрессивных реакций. Экзема в детском возрасте рассматривается как выражение нарушенных связей между ребенком и матерью. Язвенный колит нередко втсречается якобы у лиц, страдающих комплексом неполноценности. Хотя невозможность их экспериментальной проверки и недостаточность клинического подтверждения ставит под сомнение научную сотоятельность этих психосоматических концепций в психосоматике.

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ

Термин “патогенез” происходит от двух слов: греч. рathos – страдание и genesis – происхождение. Патогенез – это учение о механизмах развития, течения и исхода болезней, патологических процессов и патологических состояний.

Наиболее полно отражает содержание патогенеза следующее определение. Патогенез – это совокупность механизмов, включающихся в организме при действии на него патогенных факторов и проявляющихся в динамическом стереотипном развертывании ряда функциональных, биохимических и морфо-

логических реакций организма, обусловливающих возник-новение, развитие и исход заболевания.

По ширине охвата изучаемых вопросов различают:

- частный патогенез, который изучает механизмы отдельных патологических реакций, процессов, состояний и заболеваний. Частный патогенез изучают клиницисты, раскрывая механизм конкретных заболеваний у конкретных больных;

- общий патогенез предполагает изучение механизмов, наиболее общих закономерностей, лежащих в основе патологических процессов или отдельных категорий болезней (наследственных, онкологических, эндокринных, инфекционных и т.д. Общий патогенез занимается изучением механизмов, приводящих к функциональной недостаточности какого-либо органа или системы.

Изучение патогенеза сводится к изучению так называемых патогенетических факторов, т.е. изменений в организме, которые возникают в ответ на воздействие этиологического фактора и в дальнейшем играют роль причины в развитии болезни.

Пусковым механизмом любого патологического процесса, заболевания является повреждение, возникающее под влиянием патогенного фактора.

Повреждения могут быть:

- первичными; они обусловлены непосредственным дейсьвием патогенного фактора на организм;

- вторичными; они являются следствием влияния первичных повреждений на ткани и системы, сопровождаются выделением биологически активных веществ, протеолизом, ацидозом и т.д.

Характер повреждения зависит от природы патогенного фактора, а также видовых и индивидуальных свойств живого организма. Уровни повреждения могут быть различными: на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном уровне. Один и тот же раздражитель может вызвать повреждение на различных уровнях.

Повреждения на молекулярном уровне носят локальный характер и проявляются разрывом молекул, внутримолекулярными перестройками, что приводит к появлению отдельных ионов, радикалов, оказывающих патогенное действие на организм. Межмолекулярное перестройки способствуют появлению веществ с антигенными свойствами.

Повреждения на клеточном уровне характеризуются структурными и метаболическими нарушениями, сопровождаются синтезом и секрецией биологически активных веществ, оказывающих патогенное действие на окружающие клетки и структуры (микроциркуляторное русло). Следствием структурно-метаболических изменений может наступить перерождение клетки вплоть до ее гибели.

Повреждения на тканевом уровне характеризуются нарушением основных функциональных свойств, развитием патологического парабиоза, перерождением ткани. Нарушение основных функциональных свойств сопровождается снижением функциональной подвижности ткани.

Повреждения на органном уровне характеризуются снижением, извращением или потерей специфических функций органа, уменьшением доли участия поврежденного органа в общих реакциях организма.

При первичном поражении на системном или организменном уровне возникает генерализованное выпадение или ограничесние той или иной функции, что наиболее четко прослеживается при поражении ЦНС, эндокринных заболеваниях. При этом происходит сложная перестройка регуляторных процессов, обмена веществ. К числу общих компенсаторных реакций, процессов при повреждении при этом уровне поражения относятся воспаление, лихорадка и т.д. Компенсаторно-приспособительные реакции при этом направлены на защиту и восстановление нарушенных функций.

Патогенное действие повреждающих факторов реализуется на уровне функционального элемента. Функциональный элемент по А.М.Чернуху – это микросистема, представляющая собой упорядоченный структуроно-функциональный комплекс, составляющий интегральное целое, состоящий из клеточных и волокнистых образований органа, включающий все его ткани, на основе которого осуществляются обменные тканевые процессы.

Каждый функциональный элемент состоит из:

- паренхимы клеток;

- артериол, прекапилляров, капилляров, посткапилляров, венул, лимфатических капилляров, артериоло-венулярных анастомозов;

- нервных волокон с рецепторами;

- соединительной ткани.

Функциональный элемент осуществляет транскапиллярный обмен кислорода, углекислоты и продуктов метаболизма, а также регуляцию системной и региональной гемодинамики.

Каждый патологический процесс, заболевание рассматривается как длинная цепь причинно-следственных отношений, которая распространяется по типу цепной реакции. Первичным звеном в этой цепи является повреждение, возникающее под влиянием патогенного фактора, и которое становится причиной вторичного повреждения, вызывающее третичной и т.д. (Воздействие механического фактора – травма – кровопотеря – централизация кровообращения – гипоксия – ацидоз – токсемия и т.д.).

В этой сложной цепи причинно-следственных отношений всегда выделяют основное (синоним «главное») звено. Под основным (главным) звеном патогенеза понимают такое явление, которое определяет развитие процесса с характерными для него специфическими особенностями. Например, в основе артериальной гиперемии лежит расширение артериол, обусловливающее все остальные этапы – усиление кровотока, покраснение, повышение температуры гиперемированного участка. Главным звеном острой кровопотери является дефицит объема циркулирующей крови и т.д.

При устранении главного звена наступает выздоровление. Но несвоевременное его устранение приводит к нарушению гомеостаза и формированию порочных кругов патогенеза. Они возникают тогда, когда появившееся отклонение уровня функционирования органа или системы начинает поддерживать и усиливать себя в результате образования положительной обратной связи. Например, при гипертонической болезни ускоряется развитие атеросклероза, что приводит к нарушению функции барорецепторов и понижению их чувствительности к изменениям АД и в результате этого оно держится на стабильно высоком уровне. Сужение сосудов почек вызывает гипоксию и включение системы ренин-ангиотензин, что еще больше усиливает спазм сосудов и повышает АД. Гиперсекреция альдостерона при гипоксии почек вызывает задержку натрия и гипернитрийемию, что приводит к раздражению осморецепторов, далее – к секреции антидиуретического гормона, далее – к задержке воды, далее – к увеличению ОЦК и дальнейшему нарастанию АД.

В сложной цепи причинно-следственных отношений выделяют местные и общие изменения. Различают 4 варианта взаимосвязи местных и общих процессов в патогенезе:

1. Процесс начинается с местного повреждения органа или ткани в результате действия внешних и внутренних факторов, затем включаются адаптивные реакции, направленные на ограничение очага повреждения. Участие общих реакций организма мобилизует локальные тканевые адаптивные механизмы, вследствие чего основные параметры гомеостаза (температура тела, количество лейкоцитов, СОЭ и т.д.) существенно не меняются.

2. Местный процесс через рецепторы и поступление в кровь и лимфу БАВ вызывает развитие генерализованной реакции организма и определенные сдвиги параметров гомеостаза.

3. Генерализация местного процесса при его тяжелом теченииотличается максимальной напряженностью адаптивных и защитных реакций и процессов, а ткже выраженностью патологических явлений на уровне организма. Возникает общая интоксикация организма, сепсис. Параметры гомеостаза могут выйти за рамки совместимых с жизнью изменений.

4. Локальные патологические изменения органов и систем могут развиваться вторично на основе первичного генерализованного процесса.

При развитии любой болезни, как правило, обнаруживаются неспецифические и специфические механизмы. Неспецифические механизмы определяются включением в патогенез типовых патологических процессов, закономерно протекающих вне зависимости от локализации: воспаление, лихорадки, изменения микроциркуляции, тромбоза и т.д. Затем активируется стситема клеточного и гуморального иммунитета, обеспечивающая специфическую защиту и борьбу с чужеродным объектом, попавшим в организм. Однако, четкого разграничения между специфическими и неспецифическими механизмами не существует.

Патогенное действие этиологических факторов реализуется благодаря трем механизмам патогенеза: прямого, гуморального и нейрогенного (нервно-рефлекторного). Прямое повреждающее действие оказывают физические и механические факторы, обладающие большим запасом кинетической, тепловой и химической энергии (ожоги).

Гуморальные механизмы опосредуются жидкими средами организма: кровью, лимфой, межклеточной жидкостью. Особая роль этому механизму принадлежит в генерализации патологии.

Нейрогенный механизм патогенеза опосредуется через нервную систему вследствие нарушения регуляторных процессов.