Система здравоохранения

Как уже указывалось, в нашей стране система здравоохранения, как совокупность учреждений и организаций, выполняющих специфические санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия, олицетворяет всю возможную заботу о здоровье людей, что плохо согласуется с современным понимаем здоровья и факторов, оказывающих на него влияние. При этом сама система здравоохранения на сегодняшний день не здорова, что обусловлено как историческими, так и современными социально-экономическими и идеологическими причинами

За советский период истории в нашей стране сложилась социалистическая система здравоохранения. Она исходила из постулата общественной, государственной ответственности за охрану здоровья населения.

Такая система – здравоохранение государственного патернализма - заботится о своих подопечных (пациентах) в значительной степени методами принуждения (принудительное лечение социально опасных болезней, непререкаемый авторитет врача и т.д.) Все это обеспечивало проведение полномасштабных здравоохранительных мероприятий и обеспечивало успешное решение очень сложных проблем, с которыми не могли справиться даже высоко экономически развитые страны.

Однако, в настоящее время советская политика здоровья оценивается как одна из основных причин смертности населения России некоторых восточно-европейских стран. Исследуя отношение между социалистической идеологией и негативным образом жизни, связанным со здоровьем населения России, В. Кокерхэм показал, что «просоциалистические» респонденты демонстрируют меньшую активность в достижении хорошего здоровья, чем «антисоциалисты» при ведении одинакового образа жизни [80, с. 66].

Необходимость реформирования здравоохранения в стране стала очевидной уже в 1970-е годы, когда было отмечено ухудшение состояния здоровья населения. Однако в силу ряда причин серьезная реформа началась лишь во второй половине 80-х годов с внедрения нового хозяйственного механизма. Начальный период 90-х годов был весьма хаотичным, связанным с обретением новых политических и экономических свобод. Основными направлениями реформирования были децентрализация управления, демонополизация государственного сектора здравоохранения, многоканальность финансирования, введение обязательного медицинского страхования и внедрение рыночных механизмов. Однако ни один из этих подходов не был реализован в полном объеме и в результате общество не добилось желаемого результата, направленного на повышение качества оказания медицинской помощи.

Здравоохранение в России – та часть социальной сферы, где достаточно ярко видны примеры «точечной» модернизации, когда решаются отдельные проблемы и только в определенных элементах системы, что ведет к разрыву социальных связей, перекосам в социальной структуре. Это проявляется в выборе приоритетных проблем в системе охраны здоровья [80, с. 59].

На сегодня официально признано, что кризис деятельности медицинских учреждений приближается к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения. [Концепция…]. К причинам кризиса относят:

- низкий уровень финансирования, усиление недофинансирования здравоохранения,

- снижение эффективности использования финансовых ресурсов: многоканальность финансирования, ослабление контроля за использованием средств, рост бюрократических структур (так, 6-8% средств обязательного медицинского страхования уходит на содержание бюрократии), разбухание ведомственной и элитарной медицины (составляет 37% федерального бюджета),

- потеря управляемости системой здравоохранения: децентрализация управления отраслью, резкое сужение властных полномочий федерального министерства, утрата планирующего начала в распределении ресурсов,

- разрушение системы здравоохранения и попытки ее замены стихийным рынком медицинских услуг: снижение роли государства в охране здоровья населения (об этом, например, свидетельствует Концепция среднесрочной программы правительства по экономическому развитию России на 1997-2000 гг., в котойрой сделан акцент на дальнейшее развитие медицинского страхования, рост объема платных услуг),

- постепенное и недостаточно продуманное внедрение обязательного медицинского страхования (ОМС) всего населения [31].

Россия в течение последних десятилетий безуспешно пытается реформировать свою систему здравоохранения, адаптируя ее к новым экономическим условиям. Это все больше искажает и затрудняет функционирование системы здравоохранения, особенно в контексте целей и способов деятельности, а также сложившихся в стране социально-экономических условий.

На наш взгляд, основным дефектом функционирования отечественной системы здравоохранения является то, что ее деятельность направлена преимущественно на больных людей, на выявление и лечение заболеваний Здоровый человек здравоохранению не нужен и не интересен, так как на него не выделяют финансовые средства. Соответственно, профилактика как повседневный вид работы с пока еще здоровым человеком практически отсутствует.

За последние годы эффективность работы российского здравоохранения (медицины), особенно в сфере профилактики, существенно снизилась и продолжает снижаться. Об этом свидетельствуют данные статистики о состоянии здоровья населения, а также результаты опросов общественного мнения.

Например, по данным наших исследований, в оценках жителями Калининградского региона состояния системы здравоохранения в 2006 г. негативные оценки составляли порядка одной трети, в 2009 г. – уже почти 60%. При этом, следует учесть, что респонденты, редко контактирующие с медицинскими учреждениями (а таковых большинство), оценивают состояние системы здравоохранения более высоко, по сравнению с теми, кто вынужден часто обращаться за медицинскими услугами. Таким образом, можно утверждать, что реальная ситуация в здравоохранении еще хуже, чем это следует из полученных оценок.

Неблагополучие в сфере медицины сопровождается ее коммерциализацией. 40% граждан, обращавшихся в медучреждения региона в 2006 г., приходилось платить за услуги в сфере здравоохранения. Как и ожидали калининградцы, в последующие годы их расходы на медицинские услуги заметно выросли, а объем платного медицинского обслуживания увеличился, сократив тем самым возможности населения в получении бесплатных услуг.

Проведенные в целом по стране расчеты показали, что расходы граждан на здравоохранение увеличились в 2001г. по сравнению с 1995г. в 6,84 раза. Причем в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи из низкодоходных групп.

Даже обратившись к врачу (а возможности для такого обращения в последние годы существенно сократились по разным причинам), пациент не всегда получает медицинскую помощь нужного объема и качества. Изменение содержания работы врача, связанное с увеличением времени на заполнения разного рода документов, приводит к уменьшению времени на лечение пациента, а превентивная, профилактическая функция врача оказывается практически полностью утраченной.

В силу снижения роли медицины в сохранении здоровья, доступности медицинских услуг, а также ввиду недостаточной информированности граждан по вопросам здоровья, широкое распространение получают околомедицинские знания и практика самолечения, которые приносят здоровью откровенный вред.

Таким образом, масштаб деятельности субъектов здравоохранения, традиционно осуществляющих внешний контроль над заболеваемостью, существенно сужается, а эффективность выполнения медициной возложенных на нее функций по охране здоровья населения снижается. В целом, современная система организации здравоохранения в России выглядит очень противоречиво.

Противоречия проявляются как при сопоставлении различных аспектов организации здравоохранения в России, так и при ее сравнении с другими национальными системами.

Россия относится к разряду стран, выделяющих крайне скудные средства на финансирование своей системы здравоохранения. Так, в 2000 г. общие расходы на здравоохранение составили 2,9% ВВП. Это несопоставимо мало по сравнению с такими странами Европы, как Великобритания (7,3%), Норвегия (7,5%), Швеция (7,9%), Нидерланды (8,1%), Дания (8,4%), Германия (10,6%), Швейцария (10,7%).

При этом число врачей на 100 тыс. населения в России – одно из самых высоких (420 против 164 в Великобритании, 284 в Дании, 311 в Финляндии и т.д.).

Показатели числа коек (1083 на 100 тыс. населения) и продолжительности пребывания в больнице (средне число дней - 15,3) в России также одни из самых высоких в Европе. Для сравнения аналогичные данные по Норвегии составляют, соответственно, 440 и 7,7, по Нидерландам – 466 и 12,5, по Швеции – 522 и 6,3.

Очевидно, такая явная диспропорция между объемами финансирования и необходимыми расходами в здравоохранении не может не сказаться на качестве его работы.

Одновременно с большим число врачей, койко-мест и высокой продолжительностью пребывания пациента в больнице российское здравоохранение отстает от ведущих стран по показателю численности медицинских сестер: 2171 на 100 тыс. населения в Финляндии, 2068 – в Норвегии, 1328 – в Нидерландах и 793 в России [10]. Может ли страна с таким количеством обслуживающего медицинского персонала обеспечить качественный медицинский уход за больными - вопрос, скорее, риторический.

Традиционный принцип государственного финансирования только через бюджет страны из-за экономической состоятельности государства оказался недостаточным. Для стабильного финансирования отрасли были предложены механизмы обязательного медицинского страхования, которые уже в течение полутора десятков лет не могут окончательно сложиться. В отличие от России, внедрение общенациональных систем обязательного медицинского страхования в большинстве развитых стран мира позволило обеспечить их население гарантированной медицинской помощью, повысить эффективность здравоохранения и резко ограничить затраты.

Отсутствие средств у большинства населения для прямой оплаты медицинских услуг привело к тому, что основным источником финансирования является бюджет всех уровней и медицинское страхование. Сейчас в стране формируется бюджетно-страховая система и предусмотрены разные возможности финансирования отрасли: бюджет, обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование, платные услуги.

Как справедливо указывает эксперт ВОЗ М. Виенонен, страна может тратить на здравоохранение лишь столько, сколько может позволить ее экономика, и никакая система сбора средств извне не в состоянии обеспечить финансирование здравоохранения на длительный отрезок времени [24]. Очевидно, что пока объективные возможности повышения эффективности работы системы здравоохранения за счет улучшения финансирования крайне скромны. Это подчеркивает необходимость обращения к иным, нежели традиционные медикалистские, средствам решения проблемы охраны здоровья населения.

Реформирование здравоохранения в стране осложняется не только недостатком финансирования отрасли, но противоречивыми тенденциями в развитии общественного сознания россиян и российского общества в целом.

С одной стороны, в российском обществе сохраняется традиция возлагать ответственность за свое здоровье на медицину. Особенно это касается старшего поколения, чьи ценностные ориентации не претерпели изменений по сравнению с дореформенным периодом: патернализм в здравоохранении они воспринимают как естественное состояние.

В то же время, в силу происходящих в системе здравоохранения негативных трансформаций, ответственность за состояние своего здоровья ложится на плечи самих граждан. Однако, в настоящее время большинство из них принять эту ответственность не готово. Доказательством этого является признание несоблюдения правил здорового образа жизни одной из важнейших причин роста заболеваемости по всем классам болезней.

Даже отмечаемый исследователями в некоторых социальных слоях процесс индивидуализации заботы о своем здоровье, в отличие от коллективной (государственной) заботы, характерной для советского времени, является вынужденным и вряд ли свидетельствует о позитивных трансформациях самосохранительного поведения.

Нельзя не отметить и проблему лишения российским здравоохранением институционального доверия со стороны граждан. Как отмечает П. Аронсон, отказ от профессиональной медицинской помощи, практика самолечения, характерная для современной России, обусловлена не только снижением материальной доступности медицинских услуг, но и стремлением избежать взаимодействия с «государственными» учреждениями здравоохранения [8]. Исследования 1990-х годов, проводимые НИИ им. Семашко, показывали, что при появлении первых симптомов болезни за медицинской помощью обращается только каждый пятый россиянин, при появлении серьезных ухудшений в состоянии здоровья это делают 50% граждан. По понятным причинам самый низкий уровень обращаемости к врачу наблюдается среди взрослого работающего населения.

Другим аспектом проблемы становится снижение ценности экспертного медицинского знания. 42% участников исследования Н Русиновой и Дж Браун указали, что имели, по крайней мере, один опыт лечения, негативно сказавшийся на их здоровье. Россияне справедливо опасаются потенциального вреда для своего здоровья в связи с обращением к клинической медицине, в сферу которой включаются и лекарственные препараты.

Альтернативой профессиональной медицинской помощи и одной из ведущих практик самосохранительного поведения становится самолечение, в том числе домашними средствами, которые во многих случаях не могут реально улучшить состояние здоровья больного, однако, рассматриваются людьми как если и недостаточно эффективные, то менее опасные, чем фармацевтические препараты.

Поскольку низкий уровень индивидуального здоровья россиян напрямую связан с уровнем институционального доверия к системе здравоохранения, последнюю можно причислить к разряду факторов, негативно влияющих на здоровье.

В то же время от медицины, как ведущего института здравоохранения, сегодня ожидается совсем иное отношение к проблеме общественного здоровья.

Поскольку на современном этапе развития общества здоровье все чаще воспринимается как совокупность факторов разного свойства, в том числе социального, оно перестает быть объектом только лечебного воздействия. Это означает, что медицина должна гуманизироваться, а функции врачей расшириться: усиление профилактической компоненты здравоохранения обязывает врача помимо лечения давать пациенту рекомендации по здоровому образу жизни, изменению стиля поведения в сторону укрепления здоровья

Этот вектор в развитии современной медицины получает теоретико-методологическое обоснование в такой отрасли науки, как социология медицины.

В социологии медицины, реализующей целостно-интеграционный подход социологии медицины к медико-социальным явлениям, все социальные процессы рассматриваются с точки зрения интересов людей, их потребностей и ожиданий в поддержании своего здоровья. Социология медицины рассматривает функции медицины не только как излечение от болезней, облегчение физических страданий и помощь инвалидам, но - в большей степени - как социальную помощь общества всем нуждающимся. Картина заболевания и его лечение рассматривается в свете того, как социальные, культурные, психологические и другие факторы влияют на вероятность возникновения тех или иных проявлений болезни. В рамках этой отрасли социологического знания разрабатываются оптимальные варианты структурных преобразований для достижения максимальной социальной эффективности системы здравоохранения (для конкретного региона, ЛПУ, отделения), выбираются оптимальные технологии для совершенствования системы управления в здравоохранении [102].

По факту, в своем современном состоянии российская система здравоохранения не способна решать даже самые минимальные задачи, не говоря уже о более сложных, стратегических, указанных, в частности, в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации или даже в Положении о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Из последнего документа можно получить достаточно ясное представление об официальном толковании понятия «охрана здоровья», а также о разбросе полномочий Министерства как «федеральным органе исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, социального развития, труда и защиты прав потребителей, включая вопросы организации медицинской профилактики, в том числе инфекционных заболеваний и СПИДа, медицинской помощи и медицинской реабилитации, фармацевтической деятельности, качества, эффективности и безопасности лекарственных средств, санитарно-эпидемиологического благополучия, уровня жизни и доходов населения, демографической политики, медико-санитарного обеспечения работников отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда, медико-биологической оценки воздействия на организм человека особо опасных факторов физической и химической природы, курортного дела, оплаты труда, пенсионного обеспечения, в том числе негосударственного пенсионного обеспечения, социального страхования, условий и охраны труда, социального партнерства и трудовых отношений, занятости населения и безработицы, трудовой миграции, альтернативной гражданской службы, государственной гражданской службы (за исключением вопросов оплаты труда), социальной защиты населения, в том числе социальной защиты семьи, женщин и детей» [94]. Таким образом, подчеркивает И.Б. Назарова, полномочия Министерства распространяются практически на все сферы влияния и формирования здоровья населения, однако во многих из этих сфер Министерство защитить здоровье людей не может. В целом, планы Министерства выходят далеко за рамки оказания медицинской помощи, но предлагаемые для достижения этих целей инвестиции направляются, прежде всего, на улучшение медицинского обслуживания [80, с. 96, 317].

Согласно Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, целью развития здравоохранения и медицинской науки в нашей стране является сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения. Как приоритет здравоохранения декларируется профилактика болезней. Одной из задач Концепция видит повышение заинтересованности граждан в сохранении и укреплении своего здоровья. Все эти целевые установки пока не подкрепляются приоритетами в работе лечебно-профилактических учреждений, направленными на оказании лечебной помощи. Становится все более очевидным, что система здравоохранения на сегодня принципе не располагает средствами достижения такого рода целей и задач.

Приходится констатировать, что в настоящее время функциональное назначение и ресурсный потенциал российской системы здравоохранения не соответствуют масштабу и характеру проблемы охраны общественного здоровья.