Психологическая коррекция

Направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида.

Существует несколько точек зрения на соотношение понятий “психологическая коррекция” и “психотерапия”. Одна из них заключается в признании полной идентичности этих двух понятий, однако при этом не учитывается, что П. к., как направленное психологическое воздействие, реализуется не только в медицине (где можно указать две основные области ее применения: психопрофилактика и собственно лечение — психотерапия), но и в других сферах человеческой практики, например в педагогике. Другая точка зрения основана на том, что П. к. преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, особенно при осуществлении вторичной и третичной профилактики. Однако такое жесткое ограничение сферы применения П. к. представляется в определенной степени искусственным. Во-первых, в области неврозов полностью развести понятия “психическая коррекция” и “психотерапия”, “лечение” и “профилактика” не удается, так как невроз — это заболевание в динамике, где не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику. Во-вторых, в настоящее время в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии — одного из компонентов лечебного процесса. Определить общую схему соотношения П. к. и психотерапии вне конкретной нозологии практически невозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов П. к. на решение собственно лечебных — психотерапевтических — задач и позволяет рассматривать методы П. к. как методы психотерапии. Задачи П. к. могут существенно варьироваться от направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возможных в качестве его последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии до практически полной их идентичности задачам психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамках различных личностно-ориентированных систем психотерапии). Следует также подчеркнуть, что как психотерапия, так и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами П. к., что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов П. к., психотерапии и психопрофилактики, которые взаимопересекаются, но полностью не исчерпывают друг друга.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ. Аддиктивное поведение - вид нарушения адаптации в подростковом возрасте, который характеризуется злоупотреблением одним или несколькими психоактивными веществами без признаков индивидуальной психической или физической зависимости в сочетании с другими нарушениями поведения.

Аддиктивное поведение в психологическом плане - своеобразная регрессивная форма психологической защиты, а в более широком, клиническом аспекте может быть отнесено к явлениям психического дизонтогенеза по типу диспропорционального (искаженного) развития.

Основная цель психокоррекционной работы - создание подросткам оптимальных условий для тренировки механизмов совладания в соответствии с местом наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характера. Наиболее эффективные формы психологической коррекции заключаются в проведении групповой психотерапии и в работе с родителями девиантных подростков. Групповая психотерапия решает следующие задачи: повышение самооценки; тренировка механизмов совладания с патогенными воздействиями, приходящимися на место наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характера; увеличение чувства ответственности за свое поведение; поиск путей для семейной реадаптации; расширение временной перспективы, разрушение инфантильной психологической защиты;

предотвращение десоциализации подростков. Иными словами, цель групповой психотерапии — научить подростка по-взрослому воспринимать окружающую жизнь и видеть пути своего развития.

Количество рецидивов в значительной степени определяется изменениями между семейными подсистемами. Работа с семьей подростка, употребляющего токсикоманические вещества, является важным компонентом психокоррекционной программы. Аддиктивное поведение может поддерживаться семьей: во-первых, оно может выполнять защитную функцию в плане укрепления стабильности семьи; во-вторых, может возникать под влиянием эмансипационных тенденций подростка; в-третьих, может компенсировать какие-либо блокированные потребности; наконец, может являться средством психологической защиты у инфантильной личности. Задача врача — выяснить значение “симптома” внутри семьи и попытаться оптимизировать ее функционирование.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ. Профессиональная помощь пациенту в поиске решения проблемной ситуации.

Профессиональное консультирование могут проводить психологи, социальные работники, педагоги или врачи, прошедшие специальную подготовку. В качестве пациентов могут выступать здоровые или больные люди, предъявляющие проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора. В любом случае пациент воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. В этом основное отличие П. к. от психотерапии. От так называемой “дружеской беседы” П. к. отличается нейтральной позицией консультанта. Пользуясь трансактной терминологией, “дружеская беседа” проводится в позиции Ребенок—Ребенок, психотерапия — Родитель—Ребенок, а П. к. — в позиции Взрослый—Взрослый. Современная тенденция — стирание границ между психотерапией и П. к. В 40— 50-е гг. профессиональное консультирование зародилось и распространилось благодаря социальному запросу, обусловленному психологическим просвещением психотерапевтами, главным образом психодинамических направлений, и с опорой на опыт психотерапевтической практики (преимущественно клиент-центрированной психотерапии Роджерса (Rogers С. R.)). Последние годы партнерский подход и опыт консультирования обогащают психотерапию.

Становление П. к. происходило практически одновременно во всех экономически развитых странах, поэтому трудно назвать пионеров. Но отчетливо выделяются три основных подхода в П. к.

1. Проблемно-ориентированное консультирование (consulting) направлено на анализ сущности и внешних причин проблемы, поиск путей разрешения. Подход аналогичен поведенческой психотерапии, зачастую подразумевает подключение к консультированию членов семьи пациента и организационную помощь ему и его семье.

2. Личностно-ориентированное консультирование (counseling) центрировано на анализе индивидуальных причин проблемы, генезе деструктивных личностных стереотипов, предотвращении подобных проблем в будущем. Подход аналогичен психодинамической психотерапии, консультант принципиально воздерживается от советов и организационной помощи.

3. Решение-ориентированное консультирование (solution talk) центрировано на выявлении ресурсов для решения проблемы. Наиболее ярким примером подобного подхода является краткосрочная позитивная психотерапия.

Независимо от вышеприведенных концептуальных ориентации можно выделить основные цели и задачи П. к. и алгоритм технических этапов.

Цели и задачи П. к.:

1) эмоциональная поддержка и внимание к переживаниям пациента;

2) расширение сознания и повышение психологической компетентности;

3) изменение отношения к проблеме (от “тупика” к “выбору решения”);

4) повышение стрессовой и кризисной толерантности;

5) развитие реалистичности и плюралистичности мировоззрения;

6) повышение ответственности пациента и выработка готовности к творческому освоению мира.

Технические этапы П. к.:

1) установление контакта профессионального консультирования;

2) предоставление пациенту возможности выговориться (в ряде случаев люди, впервые получившие возможность рассказать о своей проблеме, не прерываемые вопросами и советами, сами в процессе разговора начинают “видеть проблему по-другому и возможности ее решения”, могут остановить консультирование на этом этапе, будучи удовлетворенными его результатами);

3) предоставление пациенту эмоциональной поддержки и информации о позитивных аспектах его проблемной ситуации;

4) совместная с пациентом переформулировка проблемы;

5) заключение динамического контракта (обсуждение организационных аспектов и доли ответственности пациента и консультанта, выявление и коррекция нереалистичных ожиданий пациента);

6) формирование регистра возможных решений проблемы (консультант предлакает свой профессиональный и жизненный опыт только после того, как пациент сформулировал 2-3 решения);

7) выбор оптимального решения из выявленного регистра с точки зрения пациента;

8) закрепление мотивации и планирование реализации выбранного решения; может осуществляться прямой поддержкой либо парадоксально - “критикой и сомнениями” консультанта;

9) завершение консультирования с предоставлением пациенту права повторного обращения при необходимости либо назначение катамнестической, поддерживающей встречи.

Опыт показывает, что такую программу удается реализовать в течение одной встречи, продолжающейся 2—3 часа, или в курсе из 2—5 встреч по 1 часу с интервалами от одного дня до 2 —3 недель.

Может предлагаться семейное консультирование, аналогичное семейной психотерапии. В этом случае вся семья рассматривается в качестве пациента, проблема — как коллективная, а решения принимаются с учетом мнений всех членов. Основное требование к консультанту - соблюдение нейтральности, независимость от различных семейных группировок.

П. к. может проводиться дистантно с помощью технических средств связи (телефон доверия). В большинстве случаев предъявляемая проблема маскирует индивидуальный или семейный кризис пациента, который и становится объектом психологической коррекции, требует учета и развития его мировоззрения (кризисная интервенция).

ПСИХООРТОПЕДИЯ. Понятие П. в отечественной литературе впервые встречается у В.А. Гиляровского (1926) в связи с созданием им в Донской невропсихиатрической лечебнице Москвы психоортопедического отделения.

Психоортопедическое отделение объединяло несколько групп больных неврозами, причем для каждой группы был разработан особый режим, при котором внимание пациентов весь день было занято и который должен был способствовать выявлению их наиболее здоровых сторон и нейтрализации всего болезненного. Тщательное формирование групп удовлетворяло и другому психотерапевтическому требованию — созданию среды, в которой находится больной. Сдвиг в установке на болезнь в индивидуальной работе врача с пациентом мог быть преуменьшен неподходящими впечатлениями или разговорами о болезни с другими больными. Поэтому в психоортопедическое отделение помещались только предварительно клинически исследованные больные, у которых не было невротических проявлений в виде выраженных припадков или значительной эмоциональной неустойчивости. Стиль работы психоортопедического отделения должен был способствовать максимальной установке на здоровье, с тем чтобы его режим как можно меньше напоминал бы о болезни. Пациентов предупреждали, что хотя лечащий врач будет оказывать им все необходимое внимание, их, однако, будут считать как бы здоровыми, т. е. обычные обходы с расспросами о болезни и выслушиванием жалоб исключались. Врачи этого отделения действительно уделяли больным много внимания, находясь в стационаре значительную часть дня. Но собственно для разговоров о болезни пациент пользовался теми часами, которые назначались для индивидуальных психотерапевтических бесед. Остальное время было занято ручным трудом, физкультурой, в том числе эвритмической гимнастикой, общими беседами с врачами на различные темы, касающиеся нервно-психического здоровья, и др.

Таким образом, день больных был заполнен различными занятиями, что позволяло не только отвлечь их от мыслей болезненного характера, но и создать бодрое настроение, выявить наиболее здоровые стороны индивида и выработать навыки самодисциплины. Работа с пациентами, как отмечал В.А. Гиляровский, требовала перевоспитания, своего рода П., поэтому

считалось необходимым изменить сознание больного, его психические установки по отношению к окружающим, подавить в нем все болезненное и заменить его более здоровым мировосприятием. В связи с этим существенное значение придавалось внедрению в сознание пациентов таких представлений, которые могли бы укрепить их стремление к здоровой, деятельной жизни. Большое значение поэтому имело чтение жизнеутверждающей литературы. В частности, больным рекомендовалось заучивать стихотворения, “поскольку красивая поэтическая форма облегчает усвоение одетых в нее образов и проникающих все произведение настроений и несомненно приносит пользу”. Больные называли эти стихотворения “бодрящими”. Помимо содержания, придавалось значение ритмической форме произведений.

Таким образом, все эти компоненты составляли режим, который не только исключал возможность каких-либо вредных воздействий, но и являлся важнейшим фактором в общей работе по П. Создание более или менее однородных коллективов больных неврозами при значительной сознательности их в целом и при наличии в большинстве случаев вполне определенной установки считать себя именно членом коллектива естественно привело к необходимости реализации, помимо принципа “коллективной индивидуализации”, еще и принципа активного вовлечения в работу по П. всех больных уже в составе коллектива.

В эти же годы в психоортопедическом отделении Донской невропсихиатрической лечебницы под руководством В.А. Гиляровского разрабатывалась методика коллективной психотерапии больных неврозами (Озерецковский Д. С., 1927).

ПСИХОПАНТОМИМА. Метод, основанный на невербальной активности пациентов. П. предполагает самовыражение пациентов и их взаимодействие без помощи слов через движения, жесты, мимику, прикосновения. Сочетание движения, жеста, мимики и осязания предоставляет более широкие возможности для выражения и передачи своих ощущений и намерений без слов. Пантомимические техники помогают пациенту в познании самого себя, мотивов и особенностей своего поведения содержания и интенсивности эмоциональных переживаний, способов реагирования в различных ситуациях, а также способствуют обучению новым формам поведения, особенно в области выражения своих эмоций в невербальной форме. Эти приемы также углубляют восприятие пациентами невербального поведения других людей. Особенно эффективной оказывается П., если человек испытывает трудности в вербализации и осознании собственных эмоций, а также при склонности к чрезмерной интеллектуализации. Часто пантомимические техники используются в качестве невербальной обратной связи, предоставляющей пациенту непосредственную, не содержащую интерпретации информацию о том, как воспринимают его другие (например, прием невербального зеркала в психодраме) и как реагируют на его поведение. П. как вид коллективного взаимодействия может способствовать формированию групповой сплоченности, созданию в группе теплой, раскрепощающей атмосферы взаимного принятия. В П. применяются различные технические приемы: моделирование ролей и позиций в разных ситуациях (в группе, в ближайшем окружении, в семье, в ситуациях конфликта, напряженности, неопределенности и пр.); пантомимические портреты других людей, семейный портрет, автопортрет; зеркало; выражение различных эмоций, разрешение конфликтов с помощью невербальных средств; невербальная ролевая игра и др. П. широко используется в процессе групповой психотерапии и составляет содержательную часть психогимнастики. При этом пантомимические приемы носят различный характер (конкретные, абстрактные, фантастические) и тематически охватывают следующие области: типичные бытовые ситуации, общечеловеческие конфликты (внешние и внутренние), специфическую проблематику отдельных пациентов и интерперсональные отношения в группе. Кроме групповой психотерапии, П. применяется в качестве вспомогательного приема также в других психотерапевтических направлениях и методах (психодрама, гештальт-терапия, группы встреч, семейная психотерапия, психотерапия у детей и подростков и др.).

ПСИХОПРОФИЛАКТИКА. Область психиатрии, по данным же некоторых авторов — раздел общей профилактики. Разрабатывает и внедряет в практику меры по предупреждению психических заболеваний, их хронизации; способствует реабилитации психически больных. Понятие П. тесно связано с понятием психогигиены, разграничение их (особенно психогигиены и первичной П.) довольно условно. Главным отличием, по мнению одних (Рохлин Л. Л., 1976), является разная направленность этих двух дисциплин: если “психогигиена главной целью имеет сохранение, укрепление и улучшение психического здоровья путем организации надлежащей природной и общественной среды, соответствующего режима и образа жизни, то П. направлена на предупреждение психических расстройств”. Другие авторы считают, что отличие психогигиены и П. — в объекте их исследования и практического применения: психогигиена направлена на сохранение психического здоровья, а П. “охватывает область субклинических и клинических нарушений” (Мягер В. К., 1976).

Проблемам П. в той или иной мере уделялось внимание с давних времен. Однако начало систематизированной психопрофилактической деятельности в отечественной психиатрии обычно связывают с именем И.П. Мержеевского, который на Первом съезде психиатров поднял вопрос о “социальной этиологии” психических заболеваний. Он указал на то, что нервные и психические болезни в большинстве случаев являются следствием неблагоприятных социальных условий, таких как войиы, экономические кризисы, банкротство, низкая культура, чрезмерные требования в школе, злоупотребление спиртными напитками и др. С.С. Корсаков выдвинул идею “государственной психиатрической профилактики”, которую считал разделом общественной психиатрии, и предложил ее программу, включавшую борьбу с эпидемиями, алкоголизмом, наркоманией, охрану здоровья детей и беременных женщин, разработку законодательства, регулирующего время труда рабочего, правильное воспитание и др. Прогрессивные идеи выдающихся отечественных психиатров актуальны и сегодня. П. выдвигает все новые задачи и привлекает к их решению ученых и практиков (Немчин Т. А., 1983; Курпатов В. И., 1994; Литвак М. Е., 1993; Ульянов И. Г., 1996).

Согласно классификации ВОЗ, выделяют первичную, вторичную и третичную П. Первичная П. включает мероприятия, предупреждающие возникновение нервно-психических расстройств, вторичная П. объединяет мероприятия, направленные на профилактику неблагоприятной динамики уже возникших заболеваний, их хронизации, на уменьшение патологических проявлений, облегчение течения болезни и улучшение исхода, а также на раннюю диагностику. Третичная П. способствует предупреждению неблагоприятных социальных последствий заболевания, рецидивов и дефектов, препятствующих трудовой деятельности больного. Роберте (Roberts С., 1968) считает, что первичная П. складывается из общих мероприятий, направленных на повышение уровня психического здоровья населения, и специфической части, которая включает раннюю диагностику (первичный уровень), сокращение числа патологических нарушений (вторичный уровень) и реабилитацию (третичный уровень). Существуют и другие взгляды на П.

Как и психогигиена, П. находится в тесной взаимосвязи с другими медицинскими и немедицинскими дисциплинами. В психопрофилактической деятельности принимают участие представители самых разных профессий — врачи, психологи, педагоги, социологи, юристы. Привлечение к разработке и осуществлению психопрофилактических мероприятий тех или иных специалистов и их вклад зависит от вида П. Так, для первичной П. особенно значимы психогигиена и широкие социальные мероприятия по ее обеспечению: борьба с инфекциями, травмами, патогенными воздействиями окружающей среды, вызывающими те или иные нарушения психики. К задачам первичной П. относятся также определение факторов риска — групп лиц с повышенной угрозой заболевания или ситуаций, также несущих в себе угрозу вследствие повышенного психического травматизма, — и организация психопрофилактических мер по отношению к этим группам и ситуациям. Здесь важную роль играют такие дисциплины, как медицинская психология, педагогика, социология, юридическая психология и др., позволяющие осуществлять превентивные меры в отношении семейных конфликтов, правильное воспитание детей и подростков, организационные и психотерапевтические мероприятия в остроконфликтных ситуациях (кризисная интервенция), профилактику профессиональной вредности, правильную профессиональную ориентацию и профессиональный отбор, прогнозирование возможных наследственных заболеваний (медико-генетическое консультирование). Во вторичной П. ведущую роль играет комплексная фармако- и психотерапия. При третичной П. основное значение приобретает социальная реабилитация.

Вторым важным моментом в дифференциации задач и методов П. могут являться особенности и вид психических расстройств, в отношении которых проводится психопрофилактическая работа: преимущественно функциональная или органическая природа психической патологии; реактивная или процессуальная форма течения; обратимость болезненных явлений; ведущее значение биологического или социального фактора. Учет перечисленных моментов требует дифференцированной П. с обращением внимания на нозологию психических расстройств. Л.Л. Рохлин отводит главную роль определению в каждом из них соотношения и ведущего значения биологического социального. Другие исследователи (Мягер В. К., 1985) подчеркивают неспецифичность первичной П., в которой раннее психологическое воздействие имеет значение для предупреждения любых заболеваний, в генезе которых существенную роль

играет эмоционально-аффективное перенапряжение.

При предупреждении расстройств психической деятельности, т. е. в комплексе психопрофилактических мер, следует учитывать как факторы окружающей среды так и этиологические и патогенные факторы, существующие в самом человеке, обусловленные его конституцией и преморбидными личностными особенностями. Здесь нужно иметь в виду три аспекта: а) личностный, б) характер интерперсонального взаимодействия и в) ситуационный — в их взаимосвязи. При разработке психопрофилактических мер должны учитываться и впоследствии при осуществлении использоваться защитные силы самого организма, сохранные стороны психики, которые следует стимулировать, усиливая сопротивление организма и личности болезни и компенсируя ее последствия.

Важную роль в развитии П. играют совершенствование структуры и увеличение числа практических психиатрических учреждений, прежде всего таких, как дневные стационары, ночные профилактории, лечебно-производственные и трудовые мастерские, психиатрические отделения в соматических больницах, психотерапевтические кабинеты в поликлиниках, консультации по вопросам семьи и брака, кризисные центры, психологическая служба по телефону, различные формы клубной работы с больными, перенесшими нервно-психические заболевания, кабинеты психологической и психофизиологической разгрузки и кабинеты профотбора и профориентации на производстве. Большое значение имеет также совершенствование методов диагностики и лечения больных с начальными, легкими, ларвированными формами психических расстройств.

ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ МЕТОД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ. Представляет собой систему предупредительных мер против появления и развития болей при родах. Впервые И. 3. Вельвовкий и его коллеги ознакомили медицинскую общественность с этим методом в 1949г. Ведущим звеном предложенной психопрофилактической системы является предупреждение и устранение причин, вызывающих такие нарушения физиологического равновесия высших отделов нервной системы, при которых возникает боль. Рассматривая беременность и роды в свете нервизма, авторы представляли их как акты, определяемые цепью безусловных рефлексов, усложненных инстинктивной, а далее и условно-рефлекторной деятельностью, и руководимые корой в ее сложных соотношениях с подкоркой. Родовая боль с позиций кортиковисцерального направления может быть двух видов. Боль как сигнал ноцицептивного, т. е. вредоносного, свойства, условно названная “органогенной”. Раздражения, являющиеся только подпороговыми, но при известных обстоятельствах становящиеся болевыми (даже при отсутствии сигналов периферической органной ноцицептивности, т. е. когда процессы развиваются в “физиологическом диапазоне”), условно были названы “кортикогенной болью”. Кортикогенная боль возникает при определенном функциональном состоянии коры, например в случае изменения тонуса коры и возникновения в ней гипноидных фазовых состояний, особенно парадоксальной и ультрапарадоксальной фаз. Исходя из этого, авторы делают важный для построения профилактической системы вывод о том, что роды, как физиологический акт, и в нейродинамике не создают таких индукционных отношений, которые неизбежно вызывают переживание боли, т. е. боль при родах можно предупредить. В качестве основной задачи выдвигается устранение причин (отклонений или нарушений нормального физиологического течения беременности и родов), наличие которых может способствовать возникновению боли. Для недопущения “болевого озвучивания” подпороговых неболевых сигналов, их перехода в сверхпороговое положение и тем более для подавления болевых сигналов, по мнению авторов, необходимо, чтобы кора находилась в бодрствующем состоянии, при хорошем тонусе, со способностью к активному включению механизмов торможения. Такая позиция использования при психопрофилактике болей в родах закономерностей бодрого, а не тормозного состояния коры (как это имело место при гипносуггестии) определила смещение акцента на введение коры в активное состояние, повышение порога возбудимости, использование упражнений на тренировку активного торможения. Это был поворот от применявшихся ранее гипносуггестивных методов к использованию всего многообразия психотерапевтических приемов воздействия в условиях бодрого статуса коры пациента. Таким образом, главным отличием системы от применявшихся в акушерстве и гинекологии гипносуггестивных и медикаментозных методов обезболивания родов являлся ее психопрофилактический характер.

Система психопрофилактического обезболивания родов предусматривала комплекс мер и приемов, направленных на достижение следующих целей: 1) предупреждение нарушений физиологического течения беременности, раннее их диагностирование и своевременное лечение; 2) максимальное избавление женщин от ложных тревог, страхов и связанных с ними отрицательных эмоций; 3) ознакомление с основными физиологическими закономерностями родового акта, делающее его понятным для рожениц; 4) обучение на этой основе применению мер, способствующих физиологическому родоразрешению и активному поведению женщин в родах; 5) перестройка традиционных взглядов и представлений о неизбежности страданий в родах.

Для этого использовались такие медицинские и общественно-просветительские методы и мероприятия: 1) методика психопрофилактической подготовки беременной к родам в консультации, по возможности с первого ее обращения, с непременным усилением подготовки в последующие недели; 2) специальные формы патронажа, направленные на создание благоприятных психологических условий в ближайшей социальной среде (муж, мать и др.); 3) определенная психологическая тактика ведения беременных в консультации и особенно рожениц в стационаре; 4) специальная тактика поведения персонала при руководстве родоразрешением в стационаре, основанная на сочетании современных методов акушерства с учетом психо- и нейродинамических закономерностей родового акта; 5) воспитание персонала учреждений родовспоможения в духе “стерильности слова и поведения” и построение режима этих учреждений, сочетающего принципы активирования и стимулирования личности роженицы с принципом защиты от ятрогений; 6) осуществление целенаправленного санитарного просвещения в обществе.

Таким образом, в системе психопрофилактики обезболивания родов тесно связаны и переплетены акушерско-гинекологические и общемедицинские мероприятия с психопрофилактическими и психогигиеническими, а также педагогическими и просветительскими. Наиболее специфичным элементом системы являются занятия по психопрофилактической подготовке беременных, направленные на то, чтобы предстоящие роды стали понятными для беременных; это позволит предупредить возникновение чрезмерных ориентировочных реакций во время родов и связанных с ними тревоги, страха, паники. Во время занятий беременных готовят к поведению и выполнению приемов, необходимых при родах (техника усиления родовых схваток, приемы обезболивания и др.). Когда в системе психопрофилактики обезболивания родов речь идет об управлении роженицей, то в первую очередь имеется в виду управление ее эмоциями и поведением. Первостепенным является обучение роженицы способам стимулирования тонуса коры головного мозга путем использования возбуждающих импульсов. Авторы предложили ряд двигательных приемов, которые действуют в качестве сенсомоторных раздражителей и могут быть связаны в сознании женщины с родовым актом и стимулированием динамических структур, относящихся к нему.

П. м. о. р. представляет собой настоящее обучение новым навыкам, осуществляемое в форме занятий, лекций, бесед со всеми атрибутами школьно-лекционного педагогического процесса: таблицами, рисунками, схемами, фотографиями и другими наглядными пособиями. Занятия должны начинаться с первого посещения консультации, а затем с 32-й недели беременности, проводятся 1 раз в неделю. Заканчивается обучение за 7-14 дней до ожидаемого срока родов. Подготовка включает не менее шести занятий. Учебное занятие не только по содержанию, но и по форме изложения должно соответствовать уровню образования и общего развития беременной женщины.

Первое занятие проводится отдельно с каждой беременной. Индивидуальный характер его связан с необходимостью сбора анамнестических данных. Остальные занятия проходят в группах по 5—6 человек с приблизительно одинаковым уровнем общих знаний по следующему плану: второе занятие — описание доношенной беременности, определение основных периодов родов; объяснение причин, вызывающих боли при родах, и способов их устранения; третье — подготовка к первому периоду родов (разъяснение течения и сущности родов и поведения роженицы); четвертое — подготовка ко второму и третьему периодам родов (разъяснение течения и сущности родов, поведения роженицы); пятое -обобщение материала третьего и четвертого занятий и тренировка навыков правильного поведения во время родов; шестое — ознакомление с процедурами и порядками родильных домов, с правилами отправлений ряда физиологических потребностей при родах. При повышенной тревожности у беременной количество занятий увеличивается. Для беременных с функциональными нарушениями нервной системы, с сопутствующими заболеваниями сердца, почек предлагается своя тактика и специфика занятий при сохранении общей, изложенной выше стратегии.

В систему психопрофилактического обезболивания родов авторы включают и психотерапевтические методы, но считают, что их необходимо применять только при наличии патологических состояний, которые выявляются в процессе психопрофилактической подготовки беременной к родам. Подчеркивается, что психотерапия включается в систему психопрофилактики не для “лечения болей в родах”, а, как “всякая другая терапия, применяется для лечения тех болезненных состояний, которые, предшествуя или сопутствуя родам, создают патофизиологические предпосылки как для отягощенного их течения, так и для возникновения в родах болевых ощущений”. Другими словами, психотерапия используется в системе не для лечения болей, а для их предупреждения.

П.м.о.р. (Вельвовский И. 3., 1963) нашел широкое применение не только в России, но и за ее пределами.

ПСИХОПУНКТУРА КАЛЕРА. Метод разработан немецким психиатром и психотерапевтом индонезийского происхождения Калером (Calehr H.). П. К. имеет двойственное значение. С одной стороны, метод предполагает воздействие на психику (“укол”) путем лечения тела, соматотерапию, например с помощью акупунктуры. С другой стороны, это вмешательство в душу (атму) или сердце, вызванное катарсисом (отреагированием), который опосредован специфическим глубинно-психологическим, эзотерически-духовным тестом, названным автором Основным Эмоциональным Структурным Тестом (Basik Einotional Structuring Test), сокращение best, играющим важную психотерапевтическую роль. BEST, по Калеру, открывает далеко идущие перспективы в диагностике и психотерапии, обнажая глубоко лежащий в человеке конфликт таким, каким он существует в нашем нацеленном на достижении обществе, в особенности в сфере повседневных интересов.

П. К. включает в себя широко распространенные знания транскультуральной психотерапии в соединении с акупунктурой, а также такие методы, как традиционная китайская медицина, аюрведа, йога, медитация, психоанализ, гомеопатия, гербология (лечение травами), психофармакология, биоритмология, антропософия, этнопсихиатрия, музыкотерапия, арттерапия, эрготерапия, ароматотерапия (лечение запахами), флауэртерапия (лечение цветами), литотерапия (лечение минералами), астрологическая терапия, парапсихология и др., в интегрированной системе холистической концепции.

Современные психосоматические исследования в медицине направлены на решение естественно-научных задач. Для использования наиболее исчерпывающей терапии психогенных болезней, целиком ориентированной на человека, понимание взаимоотношений между психикой и телом, телом и психикой как гармонии и порядка — принцип Тао, Вед и Суфи — оказалось новым и важным как для эзотерически-духовного, так и для естественно-научного аспекта психосоматической медицины. Физический, психический и биографический опыт пациента, страдающего психогенным заболеванием, проходит стадию обогащения при включении знания психосоматического исследования. Результатом этого являются новые подходы в психотерапевтическом, соматотерапевтическом (акупунктура), медикаментозном лечении, арттерапии и т. д. психогенных болезней.

Психопунктурная терапия использует классическую акупунктуру как соматотерапию в соединении с Суфи-медитацией как психотерапией. Таким образом, пациент получает двойной эффект от лечения уже во время первого сеанса. Даже при отсутствии эффекта от акупунктуры, психопунктурная терапия может дать положительный результат. По Калеру, в этом случае психопунктура может оказывать терапевтический эффект через психоиммунную систему пациента, BEST позволяет дать мантру (ключевое слово), в подборе которой Суб-эго индивида играет главную роль. Специально подобранная фоновая музыка вводится в занятие как неотъемлемая часть лечения пациента — музыкотерапия. Важную роль, с точки зрения Калера, здесь играет Супер-Эго.

По данным Калера, разработанный им метод может использоваться при психозах, неврозах, пограничном синдроме, токсикоманиях. Применяемый при лечении психодиагностический тест, созданный автором, прост, экономичен и эффективен. Его “проникающее в душу эмоционально-когнитивное воздействие делает его в психодиагностической и терапевтической практике более предпочтительным, чем другие известные психологические тесты” (Калер, 1994).

ПСИХОСИНТЕЗ. Начало концепции П. заложено в тезисах Ассаджиоли (Assagioli R.); автор представлен в 1910г. на соискание ученой степени доктора наук по психоанализу. Он развивал свои идеи и соединял в практической деятельности различные приемы психотерапии, высказывая эти взгляды в лекциях, публикуемых статьях и брошюрах, одна из которых была издана на английском языке в 1927 г. под названием “Новый метод лечения — психосинтез”.

В 1926 г. в Риме Ассаджиоли основал Институт психосинтеза. Вторая мировая война прервала его деятельность, но с 1946 г. лекции по П. читались в Италии, Швейцарии и Англии. В 1957 г. в США была основана Ассоциация по исследованию психосинтеза, а во Флоренции (Италия) возобновил свою деятельность Институт психосинтеза. В 1959 г. был создан Центр психосинтеза в Париже, а в 1965 г. Индийский институт психосинтеза.

Слово П. и такое выражение, как “ментальный синтез”, использовались многими психологами и психиатрами. Только в области психотерапии следует выделить Жане (Janet P.), который говорил о synthese mentale. Начав с рассмотрения явлений психологического автоматизма, он обнаружил, что существует много видов психической деятельности, протекающей независимо от сознания панциента. Другие исследователи, в том числе Фрейд (Freud S.), также отмечали синтезирующую функцию Я. Но они использовали этот термин только в плане лечения функциональной диссоциации, т. е. восстановления состояния, существовавшего перед диссоциацией вследствие психологической травмы или сильного конфликта. Юнг (Jung С. G.) упоминал синтез, имея дело с трансцендентальной функцией, а Кречмер (Kretschmer W.) и др. использовали слова “синтез”, “психосинтез”, “синтез бытия”, " синтетическая психотерапия" в более глубоком и широком смысле — как развитие цельной и гармоничной личности. Главной целью П. является гармонизация и объединение в единое целое всех качеств и функций человека, что требует конструктивного использования всех освобожденных и активизированных побуждений личности. В свою очередь, это рождает много проблем и психосинтетических задач; связанных с межличностными отношениями и специальной интеграцией (П. мужчины и женщины, П. человека с различными группами людей, П. между группами, П. между нациями, П. всего человечества).

П. разрабатывался и использовался главным образом в психотерапии, но его принципы и методы могут применяться и в других областях, в первую очередь в психологической или психической гигиене для предотвращения невротических и психологических нарушений, в области образования. Особенно полезно применение П. при обучении одаренных и сверходаренных детей, у которых сверхсознательные функции пробудились или пробуждаются и их активность необходимо направлять и интегрировать с действием других функций. Еще одна сфера применения П. - межличностные и межгрупповые отношения, требующие регулирования и гармонизации. Наконец, П. может использоваться человеком для самовосприятия, ускорения внутреннего роста и самоактуализации, что должно быть целью, внутренней потребностью, жизненной экзистенциальной необходимостью каждого. Таким П. должен заниматься, или, по крайней мере, пытаться серьезно заниматься, любой врач, общественный работник и педагог (включая родителей).

В основе П. лежит сознательное и целенаправленное использование самоидентификации или дисидентификации. Начинается оно с создания динамичного центра, на котором основан весь процесс синтезирования психологического многообразия в органическое целое. Самоидентификация является эффективным средством управления различными элементами личности и основана на фундаментальном психологическом принципе: “Над нами доминирует все, с чем наше Я идентифицировало себя. Мы управляем всем, от чего мы себя дисидентифицировали”.

Интересно, что каждый человек имеет определенный тип самоидентификации, и тем не менее очень немногие когда-либо спрашивали себя, что это на самом деле значит, как это наиболее сознательно осуществить и какие последствия это влечет. “Самоидентификация”, или “аутоидентификация”, — достаточно неопределенный термин, и поэтому следует выделять три его различных значения.

Первое значение: индивидуум идентифицирует себя с тем, что составляет для него высшую ценность и чему он придает наибольшее значение. Этот тип самоидентификации может быть, с одной стороны, доминирующей функцией или фокусом сознания, а с другой - главной функцией или ролью, играемой в жизни. Например, девушка, которая участвует в конкурсе красоты, идентифицирует себя со своим телом и его совершенством. В этом ее фокус и точка самоидентификации, она прилагает всевозможные усилия для улучшения и сохранения своего тела.

Спортсмен также идентифицирует себя со своим телом, но с иных позиций — с его мышечной силой и управляемостью.

Группа интеллектуалов идентифицирует себя с умом, с мощью своего мозга и рассматривает себя в основном как мыслителей. У других более заметна самоидентификация с ролью. Например, многие женщины идентифицируют себя с ролью матери, а потому действуют и живут только как матери. Этот тип самоидентификации не дает переживания чистого Я. Последнее, чувство собственной личности, тесно связано и почти сливается с фокусом оценки или ролью. Это приводит к тяжелым последствиям: 1) индивидуум не знает и не реализует себя на самом деле; 2) идентификация с одной частью своей личности исключает или значительно уменьшает способность к самоидентификации с другими частями и составляет камень преткновения в П.; 3) отношение как к ролевому, так и к доминантному типу самоидентификации; сам жизненный процесс делает их поддержание невозможным, например старение прекрасной женщины, потеря силы атлетом, разрушение роли матери взрослением или смертью детей. Все это может привести к серьезному кризису: индивидуум чувствует себя потерянным, и это трагедия многих людей, которая зачастую приводит к крайнему самоотрицанию — самоубийству.

Второе значение, которое дают термину “самоидентификация”, — это внутреннее ощущение чистого самосознания независимо от любого содержания или функции его в смысле личности. Переживание чистого Я, самосознания своей личности, независимой от всего внешнего, не возникает спонтанно, а является результатом определенного внутреннего экспериментирования.

Третье значение “самоидентификации” — осуществление высшего, или духовного, Я. Оно отличается от переживания чистого Я, но неотделимо от него полностью, так как существует одно Я. Выделяют лишь различные уровни самоосуществления. Между самосознанием нормального уровня и полным духовным самоосуществлением имеются промежуточные стадии, или уровни.

Процесс достижения чистого самосознания на уровне личности не прямой. Здесь все время присутствует Я, но прямого осознания его присутствия нет. Поэтому необходимо устранение всех частичных идентификаций. Эту процедуру можно выразить одним словом — интроспекция, что означает направление умственного взора или наблюдательной функции ума на мир психологических фактов, психологических событий, которые мы можем осознавать.

С помощью интроспекции мы приобретаем более сфокусированное, ясное осознание того, что Джеймс (James W.) назвал потоком разума, непрестанно текущим в нас. Это именуют также и позицией внутреннего наблюдателя.

Первая область внутреннего наблюдения, или интроспекции, — это ощущения, возникающие в теле; вторая — калейдоскоп эмоций и чувств; третья — сфера умственной деятельности, ментального содержания.

На практике существует постоянное взаимодействие между ощущениями, эмоциями и умственной деятельностью. Различие обусловлено лишь фокусированием внимания наблюдателя. Имеется отличие между этими тремя взаимосвязанными областями психологической деятельности и наблюдателем как таковым. Объективное наблюдение спонтанно и неизбежно вызывает чувство дисидентификации от любого содержания этих областей. Напротив, осознается стабильность и неизменность наблюдателя, который начинает понимать, что он может не только пассивно следить, но и в разной степени влиять на спонтанный поток, последовательность различных психологических состояний. Таким образом, он осознает себя отличным, дисидентифицированным от психологического содержания. Иными словами, человек должен активно различать содержание поля сознания и его центр, то, что его творит, — Я. Здесь необходимо использовать метод последовательных дисидентификаций от различных групп или слоев этого содержания — физических, эмоциональных и ментальных — с учетом адаптации метода в терминологии и языке к культурному уровню пациента.

При лечении самоидентификация должна быть использована как можно раньше, так как это облегчает применение и усиливает действие всех остальных приемов. Методы самоидентификации являются основными не только в лечении П.; в образовании и интеграции личности они могут играть роль защитного механизма против постоянного избыточного потока влияний, внутренних и внешних, которые пытаются захватить Я и требуют идентификации. Эти приемы рассматривают также как часть повседневной духовной гигиены, поэтому самоидентификацию рекомендуют использовать в психотерапии как можно чаще, минимум 1 раз в день.

П. может стать: 1) методом психологического развития и осуществления истинного Я (самоактуализации) для тех, кто отказывается быть рабом своих внутренних иллюзий или внешних влияний, кто не хочет пассивно подчиняться игре психологических сил и решил стать хозяином своей собственной жизни; 2) методом лечения психологических и психосоматических нарушений, когда причина беспокойства — бурный и осложненный конфликт между сознательными и бессознательными силами или когда нарушения обусловлены глубинными и мучительными кризисами (не вполне понимаемыми самим пациентом), часто предшествующими фазе самоактуализации; 3) методом интегрального обучения, который не только благоприятствует развитию способностей ребенка или подростка, но и помогает ему обнаружить и осознать свою истинную духовную природу и создать на ее основе гармоничную, целесообразно живущую личность.

П. рассматривают и как индивидуальное выражение более широкого принципа — общего закона межличностного и космического синтеза. С более исчерпывающей, всеобъемлющей точки зрения, всемирная жизнь сама по себе выступает для нас как борьба между разнообразием и единством - усиление и стремление к единению.

Выделяют личностный П. и духовный П. Личностный П. помогает избавиться от избытка энергии, высвобождаемой при исследовании бессознательного, и служит для управления избытком эмоциональной энергии, которая у многих людей составляет часть их натуры. Такой П. для многих пациентов является чрезвычайно желательным и вполне удовлетворительным достижением, превращая их в гармоничные личности, приведшие в порядок свой внутренний мир и отношения с обществом людей, к которому они принадлежат и которому приносят пользу.

Духовный П. — более широкий и высокий тип П. по сравнению с личностным и ориентирован на людей, которые не могут быть удовлетворены достижением последнего, хотя другим и это может казаться значительным успехом.

В нашей стране П. как метод лечения и профилактики нервно-психических расстройств до недавнего времени практически не применялся, подобно другим психодинамически-ориентированным методам психотерапии.

ПСИХОТЕРАПЕВТ. Это подготовленный специалист, умеющий диагностировать и лечить заболевания, преимущественно психогенного происхождения, целенаправленно применяя в качестве лечебного средства психологическое воздействие. Из-за специфики психотерапии он в той или иной мере привносит в лечебный процесс своеобразие своей личности, собственной системы ценностей, предпочитаемых теоретических ориентаций и психотерапевтических технологий. Для разных направлений психотерапии характерны различные акценты в оценке значимости личностных качеств П. или психотерапевтических приемов для эффективности лечения. Это различие обнаруживается при сопоставлении клиентцентрированной, поведенческой рационально-эмоциональной, психодинамической психотерапии.

В клиент-центрированной психотерапии Роджерса (Rogers С. R. 1951) П. взаимоотношениях с пациентом является искренним, подлинным (аутентичным), стремится сохранять безусловную положительную позицию по отношению к больному, принимая (акцептируя) его с уважением как личность, включающую отдельные слабости и недостатки. При этом П. должен быть эмпатичным, способным вчувствоваться во внутренний мир пациента, уловить и вербализовать те эмоции, которые тот еще только начинает осознавать. Конечно, это идеальная модель поведения специалиста, в действительности чаще наблюдается лишь определенное приближение к ней. Большое значение придается более полному выражению чувств П. в лечебном процессе как фактору, усиливающему его эффективность. Повышение личностной включенности в процесс взаимодействия с пациентом составляет важную задачу П.

Противоположным является поведение П. в ходе поведенческой психотерапии. В этом случае врач, как правило, директивно управляет лечебным процессом и добивается желаемых целей, используя определенные психотерапевтические приемы. Важными свойствами П. является профессиональная манипуляция процессом взаимодействия с пациентом, умение поощрять и подкреплять его полезные реакции, убеждать и скрыто внушать. Вместе с инструкциями он дает советы и рекомендации, выступает в роли учителя.

Стиль работы П. в ходе рационально-эмоциональной психотерапии определяется необходимостью активного сотрудничества пациента по типу партнерства на всех стадиях психотерапии. Установлению оптимального взаимодействия помогают такие характеристики П., как способность к эмпатии, дозируемая открытость, умение сосредоточиться на конкретной проблеме и не уходить при необходимости от конфронтации. Взаимоотношения временами могут приобретать образовательный характер по типу учебного союза “учитель-ученик”.

Особенности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова диктуют П. активный, но гибкий стиль

поведения, преимущественно с эмпатическим подходом, при котором удается избежать крайностей директивного и недирективного стилей.

В психодинамической психотерапии в соответствии с особенностями аналитической ситуации П. занимает позицию эмпатической объективности, сдержанности и нейтралитета. Термин “нейтралитет” не подразумевает безразличие, пассивность, он используется для описания общего отношения П. и включает в себя профессиональный кодекс, т. е. уважение к индивидуальности пациента, его праву быть хозяином своей жизни, не допускать, чтобы в нее вторгались или ее нарушали бы собственные предпочтения и потребности аналитика (Грин-сон — Greenson R. R., 1965). В ходе классического психоанализа поведение П. определяется утверждением Фрейда (Freud S.), что аналитик подобен экрану или зеркалу по отношению к пациенту, отражает его проявления и не вносит собственных чувств и личностных ценностей, а также соблюдает “технический нейтралитет”, чтобы предотвратить возможность переносных эротических притязаний на него больного. Контрперенос включает собственные чувства аналитика, его отношение притязаний к пациенту и является, согласно Фрейду, помехой в практической работе П., будучи проявлением его бессознательных потребностей и конфликтов. По мнению современных психоаналитиков, контрперенос — полезный практический инструмент анализа и осознания П. своих реакций;

он обеспечивает дополнительные возможности для распознавания бессознательных процессов пациента. В психоаналитической психотерапии от врача требуется создание лечебного альянса, или рабочего союза, с пациентом, отражающего реальные рациональные и нерегрессивные отношения. В аналитической психологии Юнга (JungC.G.) решающую роль в успехе психотерапии играют не столько узкоспециальные знания П., сколько степень его развития как личности. По этой причине Юнг первым ввел обязательный учебно-тренировочный анализ для всех желающих профессионально заниматься аналитической психологией. Он настаивал на необходимости рационального, разумного контакта между аналитиком и пациентом. Однако врач, стремящийся к пониманию больного, приближается в процессе анализа к своему собственному бессознательному и сталкивается с тем, что превращает его в “раненого целителя”. Юнг был одним из первых, кто использовал контрперенос как терапевтический инструмент, он считал его важным источником информации для П. Аналитик способен настроиться на внутренний мир пациента в такой степени, что начнет чувствовать или вести себя в манере, которую позднее может осознать как продолжение внутрипсихических процессов последнего, спроецированных на него.

П. необходимо знать свои коммуникативные особенности, способы преодоления трудностей в жизни, свои проблемы. Нередко бессознательная потребность врача в подчинении и одобрении со стороны пациента, чрезмерное стремление руководить им и опекать его, нетерпимость к противодействию, негативным реакциям или агрессивности больного затрудняют установление надлежащего контакта. Отрицательно на ход психотерапии может влиять заниженная самооценка П., неуверенность, пассивность, поиск признания. Кроме того, сам процесс психотерапии может быть источником психологического дискомфорта для специалиста. С одной стороны, он не должен вовлекаться в переживания больного, чтобы объективно оценивать ситуацию, а с другой — следует быть открытым для его чувств, чтобы понять его. Врач обязан сохранять самообладание при отрицательных реакциях пациента по отношению к нему. П., как полагают психоаналитики, может освободиться от собственных неадекватных эмоциональных реакций и от неосознаваемой тенденции удовлетворять свои фрустрированные потребности (например, трудности выражения агрессии, потребность в признании, в удовлетворении сексуальных импульсов и т. д.) в общении с пациентами только с помощью длительного аналитического тренинга в качестве пациента.

В других направлениях психотерапии получили широкое признание различные тренинговые методы подготовки и совершенствования П. Интерперсональный вариант тренинга для П. ориентирован прежде всего на углубление осознания каждым участником путей формирования и развития группы, своего функционирования в ней, особенностей эмоциональной коммуникации с другими людьми, а при необходимости — и на изменение соответствующих аспектов своего восприятия, переживания и поведения. Терапевтический тренинг является формой кратковременной групповой психотерапии, предоставляющей участникам возможность анализа и коррекции своих эмоциональных проблем, освоения при решении этих проблем отдельных психотерапевтических приемов. В балинтовских группах П. проясняет собственные чувства, стереотипы поведения и “белые пятна”, которые препятствовали и мешали ему в понимании и разрешении сложной ситуации при лечении пациента, в установлении эффективной коммуникации с ним. При этой форме тренинга речь идет не об изменении личности П., а о необходимой трансформации его профессионального Я. Этой же цели могут достигать котерапевтическая (совместная психотерапия с опытным П.) и супервизорская (надзор опытного П.) модели подготовки П. В процессе тренинга существенное место занимают такие дисциплины, как психиатрия и медицинская психология.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ БЕСЕДА. Основной метод получения (и обмена) информации, источник и способ познания и осознания психологических явлений на основе вербального (словесного) общения между психотерапевтом и пациентом.

П. б. в соответствии с поставленными задачами выполняет различные функции: коммуникативную, диагностическую, информативную и лечебную. П. б. может быть по направленности содержания свободной (по типу исповеди) и структурированной конкретными ее задачами.

П. б. имеет ряд стадий: установление контакта, сбор анамнестических сведений и диагностика, определение динамики проявлений болезни в процессе лечения, психотерапевтические воздействия, оценка успешности хода психотерапии и итог поставленных и решенных в беседе задач. Уже во время первой беседы важны полное эмоционально положительное принятие пациента, внимательное и терпеливое вслушивание во все то, что он говорит. Если пациент высказывает ошибочные суждения, не следует демонстрировать явное несогласие или тотчас опровергать их. Психотерапевт остается искренним, но не пытается заставить пациента сразу принять его точку зрения. Эмпатический подход психотерапевта позволяет пациенту почувствовать себя свободнее, у него появляется доверие к врачу и ощущение того, что он понят; пациент более непринужденно высказывает свои переживания, сомнения и мысли, не боясь критики и осуждения.

Психотерапевт является важнейшим источником сведений, нужных больному, особенно на первом этапе лечения. Эти сведения касаются характера, причин и прогноза заболевания, методов лечения и перспектив выздоровления. Для психотерапевта весьма существенно как можно раньше выяснить все особенности собственной “концепции” болезни пациента, его представление о ее причинах и влиянии на жизненную ситуацию. С учетом этих данных и особенностей личности больного психотерапевт излагает пациенту свое понимание болезни и обсуждает с ним методы лечения. Эффективность П. б. может снижаться вследствие того, что предоставляемый пациенту материал слишком сложен для его понимания. Пациент запоминает лишь часть содержания беседы и нередко неправильно ее интерпретирует. Иногда способ постановки вопросов пациенту таков, что в самом вопросе содержится внушаемый ответ, или больной сообщает лишь те сведения, на которые своими прямыми вопросами направляет его врач, и в результате остаются невыясненными существенные области переживаний. П. б. является клиническим. методом и в то же время имеет экспериментальный аспект. На протяжении ее психотерапевт делает для себя определенные предположения, а затем проверяет их на основании анализа полученного материала, воздействуя на пациента и учитывая его реакции на ответы. Для психотерапевта важно путем обратной связи добиться согласованной направленности, взаимопонимания в обсуждаемых вопросах.

Следующим элементом П. б. является обсуждение динамики проявлений болезни, коррекции неадекватной “концепции” болезни пациента, помощь в понимании им связи психогенных факторов и проявлений заболевания, усиление мотивации к активному участию в психотерапии. После уяснения больным связи между симптоматикой и психологическими факторами, участвующими в развитии заболевания, в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения личности. Особенности отношения пациента к психотерапевту, его поведение во время П. б. могут стать психотерапевтической “мишенью” для модификации некоторых конкретных дезадаптивных стереотипов общения больного с другими людьми. Существенным элементом П. б. является обсуждение с пациентом его усилий, трудностей и успехов в поэтапном (в соответствии с согласованными задачами) изменении прежних, болезненных способов переживания и поведения.

Выше были описаны наиболее общие особенности (функции, структура, элементы) П. б., независимо от конкретной формы психотерапии. Существуют, однако, специфические черты П. б. при различной ее направленности, в частности психоаналитической психотерапии и клиент-центрированной психотерапии как наиболее типичных форм “психотерапии беседой”. Своеобразие П. б. в рамках психоанализа определяется соблюдением психоаналитиком правила “эмоционального нейтралитета” (избегание влияния со своей стороны на эмоции пациента, сохранение позиции “зеркала перед глазами пациента”), использованием свободных ассоциаций при получении материала для анализа, его интерпретацией, а также феноменами сопротивления, переноса и контрпереноса во взаимоотношениях врача и пациента. Основной задачей психоаналитика в П. б. является выявление переживаний, вытесненных в бессознательное, и помощь в осознании их пациентом, заостренное внимание к бессознательному, прежде всего к сексуальному (и агрессиивному) и “инфантильному” в содержании беседы.

При клиент-центрированной психотерапии П. б. проходит в атмосфере глубоко личного контакта при соблюдении психотерапевтом особых условий ("триада Роджерса"): безусловного положительного принятия, эмпатического понимания и конгруэнтности в отношении пациента. При этом во время бесед пациент поощряется ко все более свободному выражению своих переживаний, их полному осознанию и включению в концепцию Я с целью ее конструктивной реорганизации. Существенным является также более полное выражение чувств самим психотерапевтом, его личностная включенность в П. б.

Заключительной стадией П. б. является подведение итогов. Важно точно сформулировать достигнутое и наметить следующие этапные задачи лечения, конкретизировав участие пациента.

Степень адекватности самовосприятия психотерапевта влияет на особенности восприятия и оценки им П. б. в целом. Согласно Салливану (Sullivan H. S.), психотерапевт как “участвующий наблюдатель” должен постоянно сознавать влияние своего поведения на весь ход П. б. Для эффективного управления П. б. психотерапевту важно не только учитывать собственные коммуникативные стереотипы и потребности, но и понимать и контролировать свои чувства, возникающие в процессе общения с пациентом.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА Так называется малая целевая группа, относительно немногочисленная общность пациентов, находящихся между собой в непосредственном личном общении и взаимодействии, созданная для достижения определенных психотерапевтических целей.

На практике число членов П. г. колеблется от 3 до 30 человек. Возможно создание малых П. г. (до 10 человек), средних (от 11 до 20 человек) и больших (от 21 до 30 человек). Классическая П. г. находится на границе малой и средней и насчитывает обычно от 8 до 12 участников.

Классификация П. г. чаще всего основывается на критерии состава. При этом учитывается не только (и не столько) численный состав, сколько принцип однородности — неоднородности (гомогенности — гетерогенности). Проблема однородности — неоднородности охватывает такие параметры, как нозология, пол, возраст, образование, социокультуральный уровень, синдромология, личностные особенности, основные типы конфликтов и пр. В настоящее время отмечается большое число сторонников однородности группы по нозологии. Вместе с тем имеются многочисленные данные, свидетельствующие об эффективности неоднородных в нозологическом отношении П. г.

Проблема однородности — неоднородности других переменных широко дискутируется в литературе. Сторонники неоднородности состава П. г. полагают, что в такой группе возможна более глубокая психотерапия, так как одна из важнейших ее задач заключается в конфронтации пациента, имеющего узкий диапазон поведенческих и эмоциональных стереотипов, с альтернативным поведением и реакциями. Разнородность группы способствует столкновению многих способов реагирования, дает пациенту возможность научиться различать оттенки в отношениях между людьми, учит терпимо, лояльно относиться к противоположным реакциям, чувствовать себя безопасно в непривычной среде, среди иных людей. Отмечают и такие преимущества разнородных групп, как более эффективное научение, всесторонняя “проверка действительностью”, быстрое формирование группового “переноса”, облегчение процесса создания группы.

Приверженцы однородных групп отмечают такие их особенности, как более быстрая взаимная идентификация, ускорение инсайта; уменьшение длительности лечения; быстрее возникает взаимная эмпатия, катарсис, уменьшаются сопротивление и проявления деструктивного поведения, реже формируются подгруппы. Подчеркивается, что оптимальный состав П. г. должен быть таким, чтобы ее члены, несмотря на различия, могли вести между собой дискуссию. В целом можно сказать, что более глубинная психотерапия предполагает большее разнообразие в составе групп. Так, при лечении больных неврозами особенно эффективными оказываются группы, разнородные по полу, возрасту, симптоматике, личностным проблемам, конфликтам и ряду других характеристик. При лечении крайних возрастных контингентов группы, как правило, являются однородными (дети, подростки, пожилые люди).

П. г. подразделяются на открытые и закрытые группы, т. е. периодически обновляющиеся или имеющие постоянный состав участников.

В групповой психотерапии П. г. — это малая группа, в которой в лечебных, психотерапевтических целях используется групповая динамика.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕВРОЗАМИ ПО КРАТОХВИЛУ. Кратохвил (Kratochvil S., 1964) — известный чешский психотерапевт, руководитель созданного им психотерапевтического отделения неврозов в Кромержиже (Чехия). Разработанная им система в качестве главных терапевтических факторов включает: комплексное воздействие управляемого терапевтического коллектива на