Критерии оценки качества обслуживания

Дата и часы сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения, кто передал, кто принял

Наименование лечебного учреждения, сделавшего сообщение

Фамилия, имя, отчество больного

Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения)

Домашний адрес (город, село, улица, дом №, кв.№)

Наименование места работы, учебы, дошкольного детского учреждения, группа, класс, дата последнего посещения

11 12 13 14 15 16 17

• длительность ожидания;

• работа с родителями;

• организация работы с жалобами и предложениями населения;

• полная информация об услугах, оказываемых лечебно-профилактической организацией;

• информация населения по вопросам иммунопрофилактики инфекционных болезней.

Критерии оценки функциональных возможностей лечебно-профилак- тической организации

• на все виды деятельности, осуществляемые лечебно-профилактической организацией, имеется соответствующая лицензия;

• доступность обследования (бесплатно или платно);

• наличие договоров с другими организациями и лабораториями для проведения обследования;

• возможности вакцинации всеми разрешенными вакцинами (бесплатно или платно).

Критерии оценки организации работы подразделений по иммунопрофилактике инфекционных болезней

• персональная ответственность за свой раздел работы;

• своевременность выполнения;

• работа в полном объеме;

• наблюдение за прививочной работой в динамике;

• выявление проблем и своевременное их решение;

• доступность (территориальная, информационная, режим работы, стоимость услуг) и удобство для населения;

• соблюдение прав и обязанностей медиков и пациентов в соответствии с законом;

• доверие к службе.

Критерии оценки результатов деятельности

• показатели привитости и заболеваемости управляемыми инфекциями по организации, территории в сравнении с предшествующими годами и средними показателями по Российской Федерации;

• соответствие показателей уровню, рекомендованному подпрограммами «Вакцинопрофилактика», «Вирусные гепатиты» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)»;

• число «пропущенных детей» - не получивших последующее введение соответствующих вакцин с использованием упрощенного метода оценки «отсева» (по рекомендации ВОЗ) по формуле:

Уровень охвата В1 - Уровень охвата ВЗ

-------------------------------------------------- х 100%

Уровень охвата В1

где В1 - количество детей, охваченных первой вакцинацией; ВЗ - количество детей с завершенной вакцинацией; при наличии отсева более 10% необходима оценка причин и коррекция этого; показатели безопасности вакцинации (наличие и частота поствак- цинальных осложнений).

Критерии оценки работы с медицинскими отводами и другими организационными причинами

• удельный вес детей, непривитых по причине медицинских отводов (от числа подлежащих прививкам детей), динамика по годам;

• обоснованность медицинских отводов;

• своевременность пересмотра медицинских отводов;

• система оформления длительных медицинских отводов (специалист, врач-иммунолог, иммунологическая комиссия, участковый врач);

• удельный вес отказов от прививок, качество их оформления, динамика по годам;

• учет и работа с временно выбывающими, мигрирующими детьми.

ГЛАВА IX МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИХ ПУНКТОВ

Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации. Медицинские работники, к сожалению, не всегда оценивают значимость этого момента и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе. В то же время, ведение медицинской документации является одним из важных разделов работы каждого медицинского работника, который к тому же представляет известную сложность.

Медицинская документация - это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, работники медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебнодиагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или небрежность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Кроме того, медицинский работник должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения.

В связи с современными тенденциями по совершенствованию деятельности фельдшерско-акушерских пунктов, необходимо единообразное оформление и ведение медицинской документации. В данных методических рекомендациях представлены действующие формы медицинской документации и инструкции к их заполнению, используемые в деятельности фельдшерско- акушерских пунктов.

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ФАП

Медицинская карта амбулаторного больного

(форма №025/у)

Приложение № 2

к Приказу Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

от 22.11.2004 г. №255

Медицинская документация Форма №025/у-04_______________

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Утверждена Приказом

________________________________________________________________ Минздравсоцразвития России

(наименование медицинского учреждения)

_______________________________________________________________________ от 22.11.2004 г. №255

_________________________________________________________________

(адрес)

Код ОГРН____________________________

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

№____________________

1. Страховая медицинская организация______________________________________

2. Номер страхового полиса ОМС_____________________________________________

3. Код льготы_____________________________________________________________

4. СНИЛС_______________________________________________________________

5. Фамилия,_________________________________________________________________

6. Имя ____________________________________________________________________

7. Отчество__________________________________________________________________

8. Пол: М/Ж

9. Дата рождения._____________________________________________________________

(число, месяц, год)

10. Адрес постоянного места Жительства: область_________

район_____________, населенный пункт_______________

улица__________________. дом_____, корпус__, квартира___

11. Адрес регистрации по месту пребывания: область_____

район_____________, населенный пункт ___________________

улица______________________, дом__, корпус__, квартира

12. Телефон домашний___________ служебный__________

13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение

_____________________________________________________________________________

(наименование, №, серия, дата, кем выдан)

14. Инвалидность_____________________________________

15. Место работы._______________________________________

(наименование и характер производства)

профессия_____________, должность_______, иждивенец___________

16. Перемена адреса и места работы

Дата	Новый адрес (новое место работы)

17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению

№ п/п	Наименование заболевания	Код по МКБ- 10	Дата постановки на диспансерное наблюдение	врач	Дата снятия с диспансерного наблюдения	врач
должность	ПОДПИСЬ	дол жность	подпись

18. Группа крови, Rh________

19. Лекарственная непереносимость:

19.1. ___________________________

19.2.____________________________

Инструкция по заполнению учетной формы №025/у-04 «МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО»

«Медицинская карта амбулаторного больного» (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета, и код ОГРН.

Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года №35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.

В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 14 «Инвалидность» проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетной формы №030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий И Т.д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.

КНИГА ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ ВРАЧА НА ДОМ (форма №031/у)

Код формы по ОКУД

__________________________

Код учреждения по ОКПО

__________________________

Медицинская документация

Форма № 031/у

Утверждена Минздравом СССР

__________________________

04.10.80 г. №1030

____________________________

наименование учреждения

КНИГА

записи вызовов врачей на дом

за ________________ 19 _____ г

Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку ведутся отдельные книги.

№ п/п	Дата и час вызова	Фамилия, имя, отчество больного	Год рождения, возраст	Адрес	Уча сток №	По какому поводу сделан вызов

Вызов первичный, повторный, посещение активное	Дата выполнения вызова	Кем выполнен вызов	Подпись выполнившего вызов	Диагноз	Оказанная помощь, куда больной направлен (для неотложной помощи)

Инструкция по заполнению учетной формы № 031/у

КНИГА ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ ВРАЧА НА ДОМ

Книга служит для записи вызовов врачей (фельдшеров) на дом и контроля их выполнения. Ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь на дому.

В поликлиниках, имеющих терапевтические или педиатрические участки, по каждому участку ведутся отдельные книги записи вызовов врачей на дом. В амбулаториях, специализированных учреждениях, где объем помощи, оказываемой на дому, невелик, одна книга может вестись на все учреждение в целом.

Примечание: книги могут использоваться и на фельдшерско-акушерских пунктах для записи вызовов на дом среднего медперсонала.

Книги ведутся регистратором (медицинской сестрой), принимающим вызовы. При вызове заполняются первые 8 граф книги.

В книгу записываются как первичные, так и повторные вызовы, а также посещения больных на дому по инициативе врача (без вызова), в последнем случае в гр. 7 книги отмечается активное посещение.

На основании вызовов регистратором подбираются медицинские карты амбулаторных больных и передаются врачам, выполняющим вызовы. После выполнения вызова карты возвращаются в регистратуру и на основании сведений, в них внесенных, врачом заполняются графы 9-13 книги записи вызовов врачей на дом.

По записи в книге подсчитывается число посещений, сделанных врачом на дому, и ежедневно записывается в ведомость учета работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (ф. № 039/у).

ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ПОСЕЩЕНИЙ К СРЕДНЕМУ

МЕДИЦИНСКОМУ ПЕРСОНАЛУ ЗДРАВПУНКТА,

ФЕЛЬДШЕРСКО- АКУШЕРСКОГО ПУНКТА, КОЛХОЗНОГО РОДИЛЬНОГО ДОМА

(форма № 039)

Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация форма №039-1/у-88 Утверждена Минздравом СССР 12 мая 1988 г.

ВЕДОМОСТЬ

учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома за___________ 20___ г.

____________________________________________________

фамилия и должность среднего медработника

Числа месяца	Принято больных и лиц, обратившихся с профилактической целью	Сделано посещений на дому
Всего	в том числе патронажных
к детям	к беременным и родильницам
А





б

Подпись _________________

<*> - Посещения по поводу процедур учитываются как посещение по оказанию самостоятельной медицинской помощи.

ЖУРНАЛ УЧЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(форма № 060/у)

Инструкция по заполнению учетной формы № 060/у

ЖУРНАЛ УЧЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Журнал ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, медицинских кабинетах школ, детских дошкольных учреждений, летних оздоровительных учреждений и др., а также в санитарно-эпидемиологических станциях.

Служит для персонального учета больных инфекционными заболеваниями и регистрации обмена информацией между лечебно-профилактическими учреждениями и СЭС.

Инструкция по ведению журнала приложена к Приказу Министерства здравоохранения СССР № 1282 от 29.12.78г.

Код формы по ОКУД

_____________________

Код учреждения по ОКПО

_______________________

_____________________________ Медицинская документация

наименование учреждения Форма № 060/у

Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030

ЖУРНАЛ учета инфекционных заболеваний

Начат «...»__________ 19.. г. Окончен «...»_____________19.. г.

Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно- эпидемиологических станциях

ф. №060/у

разворот ф. № 060/у

Дата за- 6о- ле- ва- НИЯ	Диагноз и дата его установления	Дата, место госпи тализа ции	Дата первич ного обра щения	Измененный (уточненный) диагноз и дата его установления	Дата эпид. Обследования. Фа- ми-лия обследовавшего	Сообщено о заболеваниях (в СЭС по месту постоянного жительства, в детское учреждение по месту учебы, работы и др.)	Лабораторное обследование и его результат	При меча ние

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ

(форма 071/у)

Код формы по ОКУД_______________________________

Код учреждения по ОКПО ________________________

Медицинская документация Форма № 071/у

Утверждена Минздравом СССР

04. 10.80г. № 1030

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ,

ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ

за ____________________________________ полугодие 19... года

Зарегистрировано заболеваний

квартал

полугодие

у взрослых

у детей

у взрослых

у детей

у взрослых

у детей

№№ по

и подростков

(0-14 лет

и подростков

(0-14 лет

и подростков

(0-14 лет

(15 лет и

включи

(15 лет и

включи

(15 лет и

включи

№

Название

международ

старше)

тельно)

старше)

тельно)

старше)

тельно)

ной класси

фикации

в т.ч. с

болезней IX

впервые

пересмотра

Ен

в жизни

и «и

в жизни

Рн 0J

в жизни

установ

и «

установ

ленным

диагнозом

Бруцеллез

Трахома

076, 139.1

Отдаленные последствия острого полиомиелита

Доброкачественные опухоли женских половых органов

218- 221

Доброкачественные опухоли прочих органов

210-217 222- 229

Зоб простой

Тиреотоксикоз с зобом или без него

Диабет сахарный

Железодефицитные анемии

10.

Церебральный спастический детский паралич

11.

Эпилепсия

12.

Болезни нервных корешков и сплетений

13.

Глаукома

14.

Отиты хронические

381.0 382.0; 4,9

15.

Ревматизм в активной фазе без упоминания о вовлечении сердца

16.

Ревматизм в активной фазе с вовлечением сердца

392, 393-398

17.

Хорея

18.

Хронические ревматические болезни сердца

393-398

19.

Эссенциальная гипертония, гипертоническая болезнь <*>

402,

20.

Г ипертоническая болезнь почек

21.

Острый инфаркт миокарда: с гипертонической болезнью

(401-405)

22.

Острый инфаркт миокарда: без упоминания о гипертонической болезни

23.

Грудная жаба: с гипертонической болезнью

(401-405)

24.

Грудная жаба: без упоминания о гипертонической болезни

№ п/п	Название болезней		Зарегистрировано заболеваний
№№ по международной классификации болезней IX пересмотра	квартал	квартал	полугодие
и	взрослых подростков (15 лет и старше)	у детей (0-14 лет включительно)	у взрослых и подростков (15 лет и старше)	у детей (0-14 лет включительно)	у взрослых и подростков (15 лет и старше)	у детей (0-14 лет включительно)
о и и и	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	о с- <D и И	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	о и и (В	В Т.Ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	о О) и №	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	о с-. о и а	В т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	о и. <и и ей	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом
25.	Другие формы ишемической болезни сердца: с гипертонической болезнью	• (401-405) • (401- 405) (401-405)
26.	без упоминания о гипертонической болезни	411.1. 412.1 414.1
27.	Цереброваскулярные болезни с гипертонией	430- 438 (401-405)
28.	Цереброваскулярные болезни без упоминания о гипертонической болезни	430- 438
29.	Эндартериит, тромбангиит облитерирующие	440.2. 443.0. 443.1
30.	Флебит и тромбофлебит нижних конечностей
31.	Гипотония
32.	Хронический фарингит, назофарингит и синусит	472,
33.	Хронические болезни миндалин и аденоидов
34.	Пневмония (кроме пневмоний при инфекционных болезнях)	480-483 485-486
35.	Бронхит хронический и неуточнен- ный, эмфизема	490- 492
36.	Астма бронхиальная
37.	Бронхоэктазия
38.	Язва желудка и 12-ти перстной кишки	531-
39.	Гастрит хронический	535.1
40.	Функциональные расстройства желудка	536.0, 8
41.	Желчнокаменная болезнь
42.	Холецистит без упоминания о камнях	575.1
43.	Нефрит, нефротический синдром, нефроз	580- 589
44.	Сальпингит и оофорит хронические	614.0-614.2
45.	Цервицит (кроме вызванного трихомо- надной инфекцией) и эндоцервицит	616.0

Зарегистрировано заболеваний

квартал

юлугодие

п/п

Название болезней

№№ по международ

у взрослых и подростков (15 лети

у детей (0-14 лет включительно)

у взрослых и подростков (15 лет и старше)

у детей (0-14 лет включительно)

у взрослых и подростков (15 лет и старше)

у детей 0-14 лет включительно)

ной классификации болезней IX пересмотра

всего