double arrow

Медицинское страхование: сущность, законодательная база, пути совершенствования


На нынешнем этапе развития общества с целью поиска новых экономических условий существования российского здравоохранения из нескольких моделей законодательно взята за основу развития системы здравоохранения модель медицинского страхования.

По мнению инспекторов Всемирной организации здравоохранения для перехода России на медицинское страхование в 1990‑х годах существовали следующие предпосылки:

• недостаточное финансирование здравоохранения (чем меньше количество финансирующих органов, тем ниже уровень здравоохранения, т. е. все в большей степени сокращается качество и объем медицинской помощи);

• «бесплатная» или бюджетная медицина на 60 % увеличивает обращаемость по сравнению с необходимостью обращаться к врачам;

• параллельно с ростом числа врачей возрастает количество исследований и стоимость медицинских услуг;

• бюджетная система здравоохранения, вводя новый объект, должна отказаться от чего‑либо.

Медицинское страхование – вид социального страхования, форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья (ст. 1 Закона «О медицинском страховании граждан РФ»).

Медицинское страхование, как любой страховой процесс, имеет свою цель: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать мероприятия по профилактике заболеваний.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Объектом медицинского страхования является страховой риск , связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан страхового случая (заболевание, травма, отравление). В качестве субъектов страхования выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинская организация.

Страхователями при ОМС в Российской Федерации являются: для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий; для неработающего населения органы государственной власти и местного управления.

Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и (или) предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Страховщиками выступают страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Основные принципы медицинского страхования : 1) два источника финансирования – государственный бюджет и страховые взносы; 2) сохранение порядка управления, модернизация системы управления; 3) обязательный принцип страхования; 4) заинтересованность населения в сохранении здоровья через личные взносы, которые не должны ухудшать материального положения граждан; 5) страховые организации защищают интересы застрахованных.

Существуют некоторые серьезные проблемы , присущие медицинскому страхованию: 1) недостаточное географическое и социальное равенство в получении медицинской помощи; 2) дороговизна медицинской помощи; 3) недостаточный контроль за кадрами; 4) отсутствие долгосрочного планирования; 5) отсутствие возможности достаточного развития общественного здравоохранения, профилактической медицины, санитарного просвещения; 6) пренебрежительное отношение к больным группы повышенного риска и требующим длительного пребывания в стационаре, к тем, кто не охвачен системой страхования; 7) высокие административные расходы на содержание персонала страховых организаций.

Идея медицинского страхования возникла и предложена канцлером Германии Отто фон Бисмарком в 80‑х годах XIX в. Именно тогда и была разработана всеобщая система страхования здоровья, получившая название системы Бисмарка. В этот же период идеи страховой медицины получили распространение в России и использовались до 1934 г. Принципы медицинского страхования нашли широкое распространение в Германии, Франции, Италии, Нидерландах, Португалии, Испании, Бельгии.

К настоящему времени существует целая система нормативно‑правовых актов, регулирующих процесс медицинского страхования в России:

1. Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499‑1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от 2 апреля 1993 г. ) (с изм. и доп. ).

2. Постановление ВС РСФСР от 28 июня 1991 г. «О порядке введения в действие Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"» (с изм. и доп. ).

3. Постановление Правительства РФ от 23 января 1992 г. № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"» (с изм. и доп. ).

4. Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденном Постановлением ВС РФ от 24 февраля 1993 г. № 4543‑1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» (с изм. и доп. ).

5. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан (утв. Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003 г. № 3856/30‑3/и).

6. Постановление Правительства РФ № 251 от 29 марта 1994 г. «Об утверждении правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование» (с изм. ).

Кроме того, законодательные регуляторы поведения участников страхового процесса заложены в Конституции РФ, Гражданском кодексе РФ, Основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан».

Практика применения медицинского страхования в других странах показывает, что принципы, на которых оно основано практически, полностью совпадают с принципами, провозглашаемыми рыночной экономикой и при корректном их использовании не нарушают социальной сущности отрасли. Корректность заключается в точном законодательном определении плательщика за оказание медицинской помощи.

Суть рыночных отношений в здравоохранении – в сочетании принципа общедоступности лечебно‑профилактической помощи и права каждого человека на выбор комфортных условий, повышенного качества медицинских услуг, выполняемых за плату субъектами с разными формами собственности.

Принятая в России модель медицинского страхования предполагает реализацию социального назначения здравоохранения в виде обязательного медицинского страхования (как формы социального страхования).

Основополагающим принципом обязательного медицинского страхования (ОМС) является возможность оказания бесплатной и доступной для пациента медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В процессе адаптации здравоохранения к рыночным условиям, независимо от внедряемой системы здравоохранения, следует признать существование рынка медицинских услуг.

Для лечебных учреждений любой формы собственности остаются актуальными следующиепроблемы: 1) получение лицензии на медицинскую деятельность и отдельные ее виды; 2) возможность образования юридического лица; 3) необходимое для деятельности финансовое обеспечение из строго определенных источников (могут применяться различные, предусмотренные законом механизмы); 4) участие в регулировании цен на медицинские услуги; 5) возможность оспаривать в суде установленные без его участия цены на оказываемые данным лечебным учреждением услуги; 6) принятие решений по структурной реорганизации внутри учреждения, направленной на эффективное оказание медицинской помощи и повышающее его конкурентоспособность.

Для пациента, обратившегося за медицинской помощью, не важны ни формы собственности лечебного учреждения, в которое он обратился, организационно‑правовые основы его деятельности, ни схемы финансирования. Для него важно, насколько качественная и доступная медицинская помощь ему будет оказана, и должен ли он за это платить из собственного кармана.

При этом пациент должен иметь:

• право получить медицинскую помощь или отказаться от нее;

• информацию о состоянии своего здоровья;

• право и возможность выбора, где, в каком объеме, в какое время (удобное для него) получить медицинскую помощь;

• право и возможность выбора дополнительных (сервисных) услуг;

• гарантии (строго определенные) по реализации своих прав;

• должен быть защищен (юридически, экономически, морально) от деятельности отдельных врачей, лечебного учреждения в целом, страховых медицинских организаций.


Сейчас читают про: