2015-07-21
801
1) Геморрагический шок причины, стадии и неотложная помощь
Геморрагический шок (ГШ) — комплекс изменений, возникающих в ответ на патологическую кровопотерю и характеризующийся развитием синдрома малого выброса, гипоперфузии тканей, полисистемной и полиорганной недостаточности. Геморрагический шок развивается при кровопотере более 1 % от массы тела (1000—1500 мл).
Причины: экстрагенитальной патологии, гестозов, слабости родовой деятельности, преждевременная отслойкой нормально расположенной и предлежащей плаценты, разрывом матки, частичным плотным прикреплением или приращением плаценты, гипотонией и атонией матки, эмболией околоплодными водами. Тяжелое маточное кровотечение возможно также при наличии мертвого плода в матке.
По клиническому течению в зависимости от объема кровопотери выделяют 3 стадии шока:
I — легкая, При легкой (I) стадии шока кровопотеря компенсируется изменениями сердечнососудистой деятельности, при акушерских кровотечениях эта стадия по времени непродолжительна и нередко не диагностируется. Сознание сохранено, Кожные покровы бледные Тахикардия до 100 уд/мин
АД нормальное или минимальная артериальная гипотензия, снижение ОЦК 15-25 % абсолютная кровопотеря 700-1300, кровопотеря от массы тела 1-1,5 %, Шоковый индекс до 1,0, ЦВД 5—15 см вод.ст. НЬ 100 г/л Ht снижен Олигурия Изо- или гиперкоагуляция
II — средняя, Средняя (II) стадия шока характеризуется усугублением расстройств кровообращения и метаболизма. О генерализованном спазме периферических сосудов свидетельствуют замедленное исчезновение пятна при надавливании на ногтевое ложе, холодные конечности. На первый план выступает снижение АД до критического уровня (80 мм рт.ст.). Появляются симптомы, свидетельствующие о нарушении функции жизненно важных органов: выраженная одышка как свидетельство шокового легкого, глухость сердечных тонов с появлением изменений на, олигурия, связанная с расстройством почечного кровотока и снижением гидростатического давления. Появляются видимые признаки нарушения свертываемости крови: кровь, вытекающая из матки, теряет способ
ность к свертыванию, могут появляться рвота кофейной гущей, кровянистые выделения из слизистых оболочек, кровоизлияния на коже рук, живота, лица, в местах инъекций, подкожные кровоизлияния, экхимозы; у опеированных больных возможно кровотечение из операционной раны.
Характеристика: Сознание сохранено, беспокойство, снижение ОЦК 25-35 % абсолютная кровопотеря 1300-1800 кровопотеря от массы тела 1,5-3 %, Потливость, бледность: акроцианоз, Пульс до 120 уд/мин, ЧДД в 1 мин 20 и более, Систолическое АД 90—100 мм рт.ст. Шоковый индекс до 1,5 и более ЦВД менее 5 см вод.ст. НЬ 80 г/л Ht снижен Оли гурия Время свертывания по Ли — Уайту более 10'
III — тяжелая. Тяжелый ГШ (III стадия) развивается при тяжелой кровопотере (35—40 %), характеризуется тяжелым течением, сознание нарушено. Когда период декомпенсации кровообращения продолжается более 12 ч, шок становится необратимым, несмотря на лечение. Кровопотеря при этом массивная (более 50-60 % ОЦК). В отсутствие эффекта от лечения развиваются терминальные состояния: преагональное состояние, когда пульс определяется только на сонных, бедренных артериях или по числу сердечных сокращений, АД не определяется, дыхание поверхностное, частое, сознание спутанное; агональное состояние — сознание утрачено, пульс и АД не определяются,
выраженные расстройства дыхания; клиническая смерть — остановка сердца, дыхания в течение 5—7 мин.
Характеристика: Сознание нарушено снижение ОЦК 35 % и более, абсолютная кровопотеря 1800 и более, кровопотеря от массы тела 3 % и более. Резкая бледность, мраморность. Пульс 120 уд/мин, ЧДД более 30 в 1 мин, Систолическое АД 60 мм рт.ст. Шоковый индекс 1,6 и более. ЦВД близок к 0, НЬ 80 г/л и менее, Ht снижен, Анурия, Время свертывания по Ли — Уайту более 15'.
неотложная помощь: должна быть комплексной и заключаться в остановке кровотечения, возмещении кровопотери и терапии ее последствий, коррекции гемостаза.
Остановка кровотечения при ГШ должна включать в себя набор эффективных методов. При гипотоническом кровотечении и неэффективности проводимых мероприятий (наружный массаж матки, введение утеротонических средств, ручное обследование матки с бережным наружно-внутренним массажем ее) при кровопотере, составляющей 1000—1200 мл, следует своевременно ставить вопрос об удалении матки, не прибегая к ее повторному исследованию. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки нормально расположенной и предлежащей плаценты, в отсутствие условий
для родоразрешения через естественные родовые пути немедленно приступают к кесареву сечению. При наличии признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, матке Кувелера необходима экстирпация матки. В случае разрыва матки показано срочное чревосечение с
удалением ее или ушиванием разрыва. При массивной кровопотере экстренные операции следует проводить в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии. При кровотечениях, сопровождающихся клинической картиной коагулопатии, для полноценного хирургического гемостаза целесообразно одновременное осуществление перевязки внутренних подвздошных артерий и экстирпации матки. После операции необходимо придерживаться тактики проведения искусственной
вентиляции легких на фоне лечебного наркоза и под контролем показателей кислотно-основного состояния и газов крови.
Одновременно с остановкой кровотечения терапия массивной кровопотери должна включать возмещение кровопотери и комплекс мер, направленных на поддержание системной гемодинамики, микроциркуляции, адекватного газообмена, компенсацию метаболического ацидоза, белкового и
водно-электролитного обменов, восстановление адекватного диуреза, профилактику шоковой почки, создание антигипоксической защиты головного мозга, адекватного обезболивания. Ликвидация последствий кровопотери осуществляется проведением инфузионной терапии (ИТ). При проведении ИТ важное значение имеют скорость, объем и состав вводимых растворов. Скорость инфузий при декомпенсированном шоке должна быть высокой (темп инфузий не должен отставать от темпа кровопотери). В зависимости от объема кровопотери и тяжести состояния женщины пунктируют одну или две периферические вены либо катетеризируют центральную вену. При терминальных состояниях обнажают лучевую или заднюю большеберцовую артерию и проводят внутриартериальное нагнетание растворов. Критического АД (80 мм рт.ст.) необходимо достичь как можно быстрее. Для этого
применяют струйное вливание первоначально коллоидных, а затем кристаллоидных растворов (до 200 мл/мин), иногда в две-три вены. Струйное вливание жидкости необходимо проводить до тех пор, пока АД не повысится до 100 мм рт.ст., а ЦВД — до 50—70 мм вод.ст. В первые 1—2 ч лечения кровопотеря
должна быть возмещена в среднем на 70 %. Одновременно в начале лечения назначают глюкокортикоидные гормоны (до 1,5 г гидрокортизона). В случае развития критической артериальной гипотензии вводят допамин (от 1,0 до 5 мкг/мин) или добутрекс, допакард, при этом увеличивается сердечный выброс, происходят системное расширение сосудов и уменьшение периферического сопротивления, значительно улучшается почечный кровоток.
ИТТ:
1 стадия: объём инфузии 150-200% от кровопотери, коллоиды: кристаллоиды 1:1,
2 стадия: объём инфузии 200-250% от кровопотери, коллоиды: кристаллоиды 2:1, в том числе 50% эр.масса.
3 стадия: объём инфузии 300% от кровопотери, коллоиды: кристаллоиды 2:1, в том числе 100% эр.массы
Коллоиды: полиглюкину, реополиглюкину, желатинолю, растворам гидрооксиэтилированного крахмала
Кристаллоиды: растворы глюкозы, Рингера, Гартмана, лактосол. халосоль н т.д
Можно отметить следующие ошибки при лечении ГШ: недостаточная оценка кровопотери на ранних этапах, поздняя диагностика ГШ; запоздалое выполнение мероприятий, направленных на обеспечение местного гемостаза; запоздалое неадекватное по объему и вводимым средствам замещение
кровопотери; нерациональное соотношение между объемом введенной концентрированной крови и плазмозаменителей; несвоевременное применение стероидных гормонов и тонизирующих средств.
У женщин, перенесших массивную кровопотерю, через 3—10 лет может наступить инвалидизация. При этом развиваются хронические заболевания внутренних органов, эндокринные нарушения.
2) Современные взгляды на родоразрешение: акушерские щипцы, ваакум-экстракция, плодоразрушающие операции.
Акушерскими щипцами (forceps obstetricia) называется инструмент, предназначенный для извлечения за головку живого доношенного или почти доношенного плода при необходимости срочно закончить второй период родов.
Щипцы состоят из двух половин, называемых ветвями. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую половину таза — она называется левой ветвью; вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают три части: ложку (cochlear), замок (pars juncture)
и рукоятку (manubrium). Щипцы имеют длину 35 см и массу около 500 г.
Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).
Показания со стороны матери:
· тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
почек, органов зрения и др.;
· тяжелая нефропатия, эклампсия;
· слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной
терапии, утомление;
· хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1—2 ч не ожи
дается окончания родов.
Показания со стороны плода:
· острая гипоксия плода;
· выпадение петель пуповины;
· преждевременная отслойка плаценты.
Условия для наложения щипцов:
· наличие живого плода;
· полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки и возможен его переход на нижний сегмент матки;
· отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;
· головка не должна быть слишком мала (выраженное недонашивание) или слишком велика, она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);
· головка должна находиться в узкой (иногда в широкой) части полости таза стреловидным швом в прямом и одном из косых размеров таза;
· отсутствие несоразмерности таза и головки;
· опорожненный мочевой пузырь.
Противопоказания к наложению акушерских щипцов:
1) мертвый плод;
2) неполное раскрытие маточного зева;
3) гидроцефалия, анэнцефалия;
4) анатомически (II —Ш степень сужения) и клинически узкий таз;
5) глубоконедоношепный плод;
6) высокое расположение головки плода (головка прижата малым иди
большим сегментом во входе в таз);
7) угрожающий или начинающийся разрыв матки.
Операция наложения акушерских щипцов слагается из 4 моментов:
1. Введение и размещение ложек,
2. Замыкание щипцов и пробная тракция.
3. Тракции или влечение (извлечение) головки.
4. Снятие щип
Осложнения при операции наложения акушерских щипцов
1. Соскальзывание щипцов.
2. Неудавшаяся попытка наложения щипцов.
3. Травматические повреждения родовых путей и плода.
4. После наложения щипцов отмечается повышенная кровопотеря в родах
5. травматизация плода.
Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum — пустота; extrahere — вытягивать) акушерская родоразрешающая операция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата — вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет разрежения воздуха. Наиболее целесообразно использовать эластические (силиконовые, резиновые) чашечки больших размеров, которые менее травматичны для плода
и для матери.
Показания к наложению вакуум-экстрактора.
1) слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной
терапии;
2) низкое поперечное стояние стреловидного шва;
3) начавшаяся острая гипоксия плода.
Условиями для наложения вакуум-экстрактора являются:
1. Живой плод.
2. Полное раскрытие маточного зева.
3. Отсутствие плодного пузыря.
4. Нахождение головки плода в широкой или узкой части полости
малого таза.
5. Соответствие между размерами малого таза и головкой плода.
6. Точное знание топографических соотношений в малом тазе в мо
мент наложения вакуум-экстрактора.
7. Опорожненный мочевой пузырь.
Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора следующие:
1. Мертвый плод.
2. Неполное раскрытие маточного зева.
3. Гидроцефалия, анэнцефалия.
4. Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловид
ного шва.
5. Анатомически (II—III степень сужения) и клинически узкий таз.
6. Глубоко недоношенный плод.
7. Высокое расположение головки (прижата, стоит малым или большим сегментом во входе в таз).
8. Заболевания матери, требующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.)
Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться со стороны как матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и плода (ссадины и ранения
на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.). При наложении вакуум-экстрактора по поводу гипоксии плода у 20,2 % детей в дальнейшем наблюдаются нарушения функции центральной нервной системы. Установлена связь таких нарушений с длительностью вакуум-экстракции и тяжестью асфиксии до операции.
Плодоразрушающей операцией (эмбриотомия) называется любая операция, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути.
Основным условием их производства в современных условиях является наличие мертвого плода, однако в крайне исключительных ситуациях эти операции следует предпочесть и при живом плоде. В таких случаях речь идет о тяжелых, несовместимых с жизнью или имеющих крайне неблагоприят
ный постнатальный прогноз, пороках развития плода (например, выраженные формы гидроцефалии). Кроме того, эмбриотомия производится в экстремальных условиях для спасения жизни матери.
Разработаны типичные плодоразрушающие операции, К ним относятся краниотомия, клейдотомия, декапитация плода, эвисцерация, спондилотомия, а также эвентерация и экзентерация (эвисцерация).
Краниотомия. Операция состоит из трех этапов: прободения головки (перфорация), разрушения и удаления мозга (эксцеребрация) и извлечения плода при помощи краниокласта (краниоклазия).
Показания к краниотомии:
1) несоответствие между размерами таза матери и головкой плода;
2) неправильное вставление и предлежание головки (передний вид лицевого предлежания, лобное предлежание, заднетеменное вставление);
3) тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения (тяжелая форма гестоза, декомпенсированный порок сердца и др.);
4) невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании. Указанные обстоятельства являются показаниями к краниотомии, если угроза для роженицы не может быть устранена другим путем, например кесаревым сечением.
Условия для краниотомии:
1) раскрытие маточного зева не менее чем на 5—6 см;
2) таз женщины не должен быть абсолютно узким;
3) головка плода должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз и помощник обязан также фиксировать ее сверху;
4) отсутствие плодного пузыря (возможна амниотомия)
Краниоклазией называется операция извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента — краниокласта. Краниоклазия производится при наличии показаний к окончанию родов. После первых двух этапов (прободение черепа и разрушение мозга) следует приступить к извлечению плода при помощи краниокласта, если раскрытие шейки матки полное
Осложнения. Травматические повреждения родовых путей и мочевого пузыря в результате соскальзывания перфоратора являются наиболее частыми осложнениями данной плодоразрушающей операции. Соблюдение перечисленных ниже условий позволяет их избежать: 1) дополнительная фиксация головки через влагалище двумя щипцами Мюзо за кожу волоси
стой части головки; 2) выполнение операции под контролем зрения (введение широких зеркал); 3) производство разреза кожи головки между щипцами Мюзо; 4) перпендикулярное к поверхности головки (а не косое) введение перфоратора.
Краниотомия последующей головки. Если попытка извлечь плод при тазовых его предлежаниях не удается и плод погиб или если затруднение с извлечением связано с гидроцефалией, необходимо прекратить дальнейшие попытки вывести головку плода из родового канала. В таких случаях производят перфорацию последующей головки с эксцеребрацией.
Клейдотомия. Операция рассечения ключиц предназначена для уменьшения объема плечевого пояса.
Показания. Операция выполняется только на мертвом плоде в тех случаях, когда вследствие больших размеров плечиков они задерживаются в родовом канале и в результате рождение плода приостанавливается. Такое осложнение чаще всего наблюдается в родах при тазовом предлежании, но встречается и при головных предлежаниях.
Декапитация (обезглавливание) плода показана при запущенном поперечном положении плода и мертвом плоде. Суть операции сводится к отделению головки от туловища плода и
последующему их поочередному извлечению.
Эвисцерация, спондилотомия. Рассечение позвоночника (спондилотомия) в сочетании с удалением внутренностей (эвисцерация) из брюшной или грудной полости (достаточно освободить одну из них) применяют в тех случаях, когда шея плода недоступна или труднодоступна.
Во избежание травматических повреждений (включая разрыв матки) при проведении плодоразрушающих операций необходимо придерживаться следующих правил: 1) не следует сильно тянуть за выпавшую ручку; 2) нельзя отталкивать головку, для того чтобы облегчить захват шеи плода; 3) нельзя производить манипуляции без контроля зрения или' руки; 4) не рекоменду
ется вводить крючок Брауна поверх шеи (а не подкожно) и сильно тянуть за его рукоятку. Также категорически запрещается отсекать выпавшую ручку ввиду того, что это значительно осложняет ход эмбриотомии
Задача не понятна(
Билет 9
Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5—2 см и более.
А Основным показателем сужения таза принято считать размер истин
ной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким.
Осложнения в родах возникают, когда головка плода несоразмерно
больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальном
размере таза. В таких случаях даже при хорошей родовой деятельности
продвижение головки по родовому каналу может приостановиться: таз прак
тически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка
плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия
между головкой и тазом может и не быть и роды совершаются естественным
путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз
оказывается функционально достаточным.
Функционально, или клинически, узкий таз означает несоответствие (не
соразмерность) между головкой плода и тазом матери.
П р и ч и н ы. Существует много причин развития узкого таза: недоста
точное питание в детском возрасте, рахит, детский церебральный паралич
(ДЦП), полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или
повреждения костей и соединений таза (рахит, остеомаляция, переломы,
опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таза).
В настоящее время отмечается увеличение процента так называемых
стертых форм узкого таза, диагностика которых представляет значительные
трудности.
К л а с с и ф и к а ц и я. Единая классификация форм анатомически уз
кого таза отсутствует. Классификация строится либо по этиологическому
принципу, либо на основе оценки анатомически узкого таза по форме и
степени сужения.
В нашей стране обычно используют классификацию, основанную на
форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречаю
щиеся формы узкого таза.
А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:
1. Поперечносуженный таз.
2. Плоский таз:
а) простой плоский таз;
б) плоскорахитический таз;
в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
3. Общеравномерносуженный таз.
Б, Редко встречающиеся формы узкого таза:
1. Кососмещенный и кососуженный таз.
2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие
переломов таза со смещением.
3. Другие формы таза.
За рубежом широко используют классификацию Caldwell—Moloy (1933),
Учитывающую особенности строения таза (рис. 17.1):
1) гинекоидный (женский тип таза);
2) андроидный (мужской тип);
3) антропоидный (присущий приматам);
4) платипеллоидный (плоский).
Кроме указанных четырех "чистых" форм таза, различают 14 вариантов
смешанных форм". Эта классификация подразумевает характеристику пе
реднего и заднего сегментов таза, которые играют важную роль в механизме родов
В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только
особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размера
истинной конъюгаты.
При этом принято различать четыре с т е п е н и су ж е н и я т а з а:
• I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см;
• II — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;
• III — истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см;
• IV — истинная конъюгата меньше 6,5 см. Сужение таза III
и IV степени в практике обычно не встречается.
Д и а г н о с т и к а. Узкий таз диагностируют на основании данных анамнеза,
общего и акушерского обследования и результатов дополнительных исследова
ний. Собирая анамнез, обращают внимание на наличие всех факторов, которые
могут привести к развитию патологии костного таза (заболевания, травмы, заня
тия спортом, балетом в детстве). Подробно расспрашивают о течении и исходах
предыдущих родов (мертворождения, родовые травмы у плода, оперативные
вмешательства, травмы родовых путей у матери).
Обследование женщин начинают с измерения роста, массы тела, обращают
внимание на телосложение, наличие деформаций костей скелета.
При наружном акушерском обследовании беременной обращают внимание на
остроконечную форму живота у первородящих, отвислую — у повторнородящих.
Используя все возможные методы, определяют массу плода, положение плода,
отношение предлежащей части ко входу в малый таз. У беременных с узким
тазом чаще встречаются поперечные и косые положения плода. Предлежащая
часть остается подвижной над входом в таз.
С особой тщательностью производят измерения большого таза. Уменьшение
размеров таза и нарушение их соотношений дают возможность установить не
только наличие узкого таза, но и его форму. Обращает на себя внимание не
обычная форма и уменьшенные размеры пояснично-крестцового ромба. Инфор
мацию о толщине костей малого таза можно получить, используя индекс Соло
вьева: окружность лучезапястного сустава, превышающая 15 см, свидетельствует
о значительной толщине костей и, следовательно, об уменьшении объема мало
го таза.
Для диагностики проводят влагалищное исследование, с помощью которого
определяют емкость малого таза, форму крестцовой впадины, наличие ложно
го мыса, экзостозов и других деформаций. Измеряют диагональную конъюгату,
на основании которой вычисляют истинную конъюгату и степень сужения
таза.
С наибольшей точностью судить о форме и размерах малого таза можно на
основании дополнительных методов исследования: рентгенопельвиметрии,
компьютерной томографии, ядерномагниторезонансной томографии, ультра
звуковой пельвиметрии, которые постепенно внедряются в акушерскую прак
тику.
В е д е н и е р о д о в. Особенности течения родов требуют особого подхода к
их ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализи
рованы в акушерский стационар за 2 нед. до родов. В дородовом отделении
беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, разме
ры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу пло
да, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстраге-
нитальную патологию.
Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для пла
нового кесарева сечения:
1) сужение таза I I I—IV степени;
2) наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опу
холей;
3) наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;
4) сужение таза I и И степени в сочетании с крупным плодом, тазовым
предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременно
сти, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травми
рованного ребенка, рубцом на матке.
В остальных случаях роды предоставляются естественному течению. В I пери
оде родов при подвижной головке плода роженица должна соблюдать постель
ный режим в положении на боку, соответствующем позиции плода, что способ
ствует некоторому усилению родовой деятельности и предупреждает несвое
временное (раннее) излитие околоплодных вод.
Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием
плода, вставлением головки и излитием околоплодных вод помогает своевре
менно распознать отклонения от нормального течения родового акта и принять
соответствующие меры.
При выявлении первичной слабости родовой деятельности родостимулирую-
щую терапию проводят с особой осторожностью, скрупулезно наблюдая за ха
рактером схваток (не усиливая их чрезмерно!), вставлением и продвижением
головки плода, состоянием нижнего сегмента матки и, главное, за состоянием
внутриутробного плода.
Если произойдет излитие околоплодных вод, необходимо срочно произвести
влагалищное обследование для своевременной диагностики возможного выпаде
ния пуповины. Обнаружив во влагалище пульсирующие петли пуповины, акушер,
не вынимая руки, отодвигает головку вверх от входа в таз; роженица переводит
ся в операционную для срочного кесарева сечения. Такие действия врача предуп
реждают сдавление пуповины между костями малого таза и головкой плода и
сохраняют ему жизнь.
Особая ответственность ложится на акушера при ведении периода изгна
ния. Хотя известно, что роды через естественные родовые пути с благоприят
ным исходом для матери и плода возможны у 80% женщин с I степенью
сужения таза и у 60% со II степенью, а помощь врача ограничивается обяза
тельной перинеотомией, остается значительная часть рожениц, у которых вы
являются затруднения или невозможность родоразрешения через естествен
ные родовые пути.
Признак Вастена: а — положительный; б — «вровень»; в — отрицательный
Чтобы сохранить здоровье матери и ребенка, необходимо своевременно диагностировать степень выраженноти клинического несоответствия таза головке плода. Роды могут закончиться благополучно при относительном несоответствии, признаками которого являются особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза, хорошая конфигурация головки. Эти признаки определяют при влагалищном обследовании. Если в процессе наблюдения за роженицей появляются признаки абсолютного несоответствия, то роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения. К таким признакам относятся: 1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности; 2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче; 3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие; 4) появление потуг при высоко стоящей головке; 5) положительный признак Вастена. Для решения вопроса об оперативном родоразрешении не обязательно наличие всех признаков несоответствия, достаточно двух-трех в разных сочетаниях, чтобы кесарево сечение оказалось своевременным, а исход для матери и ребенка — благополучным.
2вопрос.
Основой изосерологической несовместимости крови матери и плода является неоднородность у них антигенных факторов эритроцитов крови, чаще по системе резус, реже по системе АВО. Вследствие проникновения факторов крови плода, облагающих антигенными свойствами, в кровоток матери, у которой они отсутствуют, в ее организме вырабатываются аллоиммунные антитела, которые через плаценту проникают к плоду, и в его организме возникает реакция антиген—антитело. Подобная реакция приводит к агглютинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого билирубина — к гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБП и ГБН). При изосерологической несовместимости крови матери и плода заболевание может проявляться как во время беременности (ГБП), так и после рождения ребенка (ГБН).Гемолитическая болезнь (ГБ) плода и новорожденного является патологическим состоянием, возникающим в результате несовместимости крови матери и плода по некоторым антигенам, при котором происходит гемолиз эритроцитов плода под влиянием изоантител матери, проникающих через плацентарный барьер. Чаще всего заболевание развивается в результате резус-конфликта или конфликта по системе ABO. Существуют три основных вида Rh-фактора: антигены D (Rh), С (Rhj) и Е (Rhn) и три разновидности антигена Hr: d, с, е. Наиболее выраженными антигенными свойствами обладает фактор D. Из Нг-факторов большей способностью вызывать образование антител отличается фактор с. Этиология и патогенез. Конфликт вследствие изосерологической несовместимости матери и плода чаще всего развивается по эритроцитарным антигенам Rh-Hr и AB0. — первая, к счастью, все реже и реже встречающаяся — ятрогенная. Она связана с ввеорганизм женщины резус-положительной крови при проведении ей в прошлом переливаний крови или при аутогемотера-пии;
— вторая является основной — это плодово-материнский трансплацентарный перенос эритроцитов плода в кровоток матери во время беременности и родов.
Rh-изоиммунизация — это иммунный ответ организма матери на попадание в него чужеродных для него антигенов, находящихся на мембране эритроцитов плода. Размеры и формы эритроцитов плода и взрослого человека различны, поэтому путем количественного определения в циркуляции матери эритроцитов плода можно косвенно судить об объеме плодово-материнских трансплацентарных кровотечений. Их частота и объем существенно увеличиваются по мере прогрессирования беременности. Если в течение I триместра беременности они регистрируются только у 3% беременных (их объем составляет около 0,03 мл), то в III триместре они выявляются у 45% беременных женщин и расчетный объем трансплацентарных кровотечений достигает 25 мл.
Профилактика резус-сенсибилизации. Профилактические мероприятия заключаются в следующем: любое переливание крови производить с учетом резус-принадлежности крови реципиента и донора; необходимо сохранить первую беременность у женщин с резус-отрицательной кровью; профилактика и лечение осложнений беременности; проведение десенсибилизирующей терапии; осуществление специфической профилактики резус-сенсибилизации у женщин с резус-отрицательной кровью путем введения антирезус-иммуноглобулина после любого прерывания беременности.
Иммуноглобулин-антирезус вводят по одной дозе внутримышечно однократно. Родильнице указанную дозу назначают в течение 48 ч после родов, а лучше — 24 ч, при аборте — по окончании операции. После кесарева сечения и ручного отделения плаценты дозу препарата необходимо удвоить..
При неукоснительном выполнении методики специфической профилактики резус-сенсибилизации можно практически решить проблему резус-конфликтной беременности.
Диагностика:
-Определение гр.крови и Rh-фактора у супружеской пары;
-оценка титра антителв динамике
-УЗИ с оценкой плацентометрии(отек)
-амниоцентез
-кордоцентез
Билет10
1ворос
Акушерский перитонит. Это тяжелейшее осложнение послеродового периода. Он может быть следствием метроэндометрита, перфорации воспалительного тубо-овариального образования или пиосальпинкса, перекрута ножки опухоли яичника, некроза субсерозного узла миомы. Однако самой частой причиной акушерского перитонита является инфицированное расхождение швов на матке после кесарева сечения. Этиология и патогенез. Перитониты обычно вызываются микробными ассоциациями, где ведущая роль принадлежит кишечной палочке. В последние годы обнаружено постоянно возрастающее значение неспорообразующих анаэробных бактерий. Наиболее тяжелые формы послеродового перитонита обусловлены аэробно-анаэробными ассоциациями.
Акушерский перитонит является чрезвычайно тяжелой патологией, характеризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. Патогенетические механизмы развития интоксикации до конца не изучены. В результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выраженные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроцир-куляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию общей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов, образующиеся при этом продукты оказывают патологическое воздействие на центральную нервную систему, миокард и другие органы, способствуют дальнейшему угнетению обменных процессов в тканях, дальнейшему нарушению функции жизненно важных органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, гемостаза. Все это приводит к быстрому возникновению деструктивных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке.
Особое место в патогенезе перитонита занимает парез кишечника. Нарушается двигательная, секреторная, всасывательная функции. В просвете тонкой кишки скапливаются значительные объемы жидкости, содержащей большое количество белка и электролитов. Перерастяжение и ишемия стенки кишки приводят к нарушению барьерной функции кишечника и дальнейшему усилению интоксикации.
Акушерский перитонит, как и хирургический, отличается стадийностью течения.
При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма, отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние относительно удовлетворительное, больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника. В крови выявляется лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево.
Токсигеская фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной, нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипопротеинемия, нарушается деятельность ферментативной системы. Нарастает лейкоцитоз.
При терминальной фазе изменения имеют более глубокий характер, преобладают симптомы поражения ЦНС. Общее состояние тяжелое, больные вялые, адинамичные. Нарушается моторная функция кишечника. Симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо. Кишечные шумы не прослушиваются.
Клиническая картина. Перитонит, возникший после кесарева сечения, по клиническому течению может проявляться в 3 вариантах в зависимости от пути распространения инфекции.
При первом варианте симптомы заболевания появляются рано: к концу первых или началу вторых суток. О тяжести состояния свидетельствуют высокая температура, тахикардия, вздутие живота, рвота. Кратковременная реактивная фаза быстро переходит в токсическую. Состояние больной быстро и прогрессивно ухудшается, несмотря на проводимую консервативную терапию. Только срочная релапаротомия и удаление матки дают какой-то шанс на спасение женщины. Такой вариант течения перитонита наблюдается в тех случаях, когда кесарево сечение проводилось на фоне хориоамнионита или эндометрита
Второй вариант возникает в тех случаях, когда инфицирование брюшины связано с развитием эндометрита в послеоперационном периоде. У женщин этой группы беременность и роды осложнялись пиелонефритом, кольпитом, длительным безводным промежутком, затяжным течением родов и др. Состояние больной после кесарева сечения остается относительно удовлетворительным: субфебрильная температура тела, умеренная тахикардия, отсутствие болей в животе. Единственным настораживающим симптомом является рано появившийся парез кишечника. Проведение лечебных мероприятий дает эффект: отходят газы и каловые массы. Однако через 3—4 ч возобновляется вздутие живота, присоединяется рвота. Несмотря на интенсивную терапию, которая якобы давала эффект, через 3—4 дня наступает резкое ухудшение состояния больной: реактивная фаза перитонита переходит в токсическую. Картина перитонита становится явной, но диагноз ставится с запозданием.
Третий вариант перитонита развивается вследствие недостаточности швов на матке. Клинические симптомы обычно проявляются с первых суток в виде болей в нижних отделах живота, там же отмечается болезненность при пальпации и симптомы раздражения брюшины. Обращает на себя внимание скудость выделений из матки. Быстро присоединяется рвота, частый и жидкий стул, вздутие живота. Интоксикация наступает довольно быстро.
Уточнению диагноза помогает влагалищное обследование, при котором определяются пониженный тонус шейки матки, свободно проходимый цервикаль-ный канал. Можно осторожно прощупать шов: выявляется его несостоятельность.
Диагностика. Акушерский перитонит отличается от хирургического некоторой стертостью клинической картины. Только оценивая все симптомы в совокупности и динамике, можно правильно и своевременно установить диагноз, не ожидая ярких проявлений перитонита (как общих, так и локальных). Из местных проявлений ориентируются на боль в животе, симптом раздражения брюшины Щеткина—Блюмберга и, главное, упорный парез кишечника. Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащение дыхания, рвота, беспокойство или эйфория, тахикардия, холодный пот, а также изменения некоторых лабораторных показателей. К ним относят выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, повышение уровня щелочной фосфатазы, резкое снижение числа тромбоцитов.
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывают по формуле:
Л е ч е н и е. Поставив диагноз, приступают к лечению больной, которое в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, интенсивная терапия в послеоперационном периоде.
где с — сегментоядерные нейтрофилы, п — палочкоядерные, ю — юные, мц — миелоци- ты, пл. кл.— плазматические клетки, мон.— моноциты, лимф.— лимфоциты, э — эозино- филы. Нормальная величина индекса колеблется около 1. Увеличение ЛИИ более 3,5 свидетельствует о значительной эндогенной интоксикации. Предоперационная подготовка занимает 2 ч. За это время производят декомпрессию желудка через назогастральный зонд. Осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма. Вводят сердечные средства, обеспечивают оксигенацию. Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.
Объем оперативного вмешательства должен обеспечить полное удаление очага инфекции: производят экстирпацию матки с маточными трубами, санируют брюшную полость. Обязательно проводится дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде длительное время продолжается интенсивная терапия. Основным методом лечения является инфузионно-трансфузионная терапия, преследующая следующие цели:
1) ликвидация гиповолемии и улучшение реологических свойств крови;
2) коррекция ацидоза;
3) обеспечение энергетических потребностей организма;
4) антиферментная и антикоагулянтная терапия (сочетанное введение гепарина и контрикала);
5) обеспечение форсированного диуреза;
6) борьба с инфекцией (антибиотики широкого спектра действия);
7) профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;
8) предупреждение или ликвидация гиповитаминоза.
Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника (церукал, ганглиоблока-торы с прозерином). Проводят длительную перидуральную анестезию.
Для усиления эффективности проводимой терапии используют ультрафиолетовое и лазерное облучение аутокрови, плазмаферез, гемодиализ, спленоперфу-зию и гипербарическую оксигенацию.
Лечение больных проводят совместно акушеры, хирурги и реаниматологи.
Вопрс2
. Правильная оценка кровопотери, адекватное ее восполнение имеют важное значение для снижения частоты этого осложнения. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин «кесарево сечение» (sectio caesarea) является сочетанием двух слов: secare — резать и caceelere — рассекать.
Показания к кесареву сечению. Выделяют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению. Первыми в истории развития абдоминального родоразрешения возникли абсолютные показания, которыми являлись такие акушерские ситуации, когда извлечь плод через естественные родовые пути невозможно даже в уменьшенном виде (т. е. после плодоразрушающей операции). В современном акушерстве к абсолютным относятся также показания, при которых другой способ родоразрешения через естественные родовые пути более опасен для матери, чем производство кесарева сечения, не только в отношении жизни, но и с точки зрения инвалидности. Таким образом, среди абсолютных показаний можно выделить те, которые исключают влагалищное родоразрешение, и те, при которых кесарево сечение является методом выбора. Наличие абсолютных показаний требует бесспорного выполнения кесарева сечения, относительные показания нуждаются в веском их обосновании.
В группу относительных показаний включены заболевания и акушерские ситуации, которые неблагоприятно отражаются на состоянии матери и плода, если родоразрешение проводится через естественные родовые пути.
Классификация показаний к кесареву сечению А. Абсолютные показания:
I. Патология, исклюгающая влагалищное родоразрешение:
1) сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата составляет 7,5—8,0 см или меньше;
2) таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причин (кососмещение, ассимиляционные, спондилолис-тетические факторы и др.);
3) таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;
4) камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз;
5) опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, блокирующие родовые пути;
6) выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;
7) полное предлежание плаценты.
II. Патология, при которой кесарево сегение является методом выбора:
1) неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;
2) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути;
3) поперечное и устойчивое косое положение плода;
4) неполноценность рубца на матке (рубец на матке после корпорального кесарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода, свежий или очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ);
5) мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем;
6) клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;
7) эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближайшие 2—3 ч);
8) резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов;
9) угрожающий разрыв матки;
10) рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря;
11) состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде. Б. Относительные показания:
1) анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в анамнезе и др.);
2) неправильные вставления головки — переднеголовное, лобное, передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва;
3) врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава;
4) рубец на матке после кесарева сечения или других операций с благоприятным заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений;
5) угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;
6) аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, дискоординиро-ванная родовая деятельность), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями;
7) тазовые предлежания плода;
8) случаи неполного предлежания плаценты при наличии других отягощающих моментов;
9) поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути;
10) переношенная беременность при отсутствии готовности организма беременной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями;
11) угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища;
12) возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагоприятными для естественного родоразрешения факторами;
13) отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворожде-ния, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.);
14) крупный плод;
15) выпадение пуповины;
16) пороки развития матки;
17) экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути.
Большинство показаний для операции кесарева сечения обусловлены заботой о сохранении здоровья как матери, так и плода, т. е. являются смешанными. В некоторых случаях можно выделить показания с учетом интересов матери и интересов плода. Например, кровотечение при полном предлежании плаценты и нежизнеспособном плоде, любые показания при наличии мертвого плода, некоторые экстрагенитальные заболевания требуют выполнения кесарева сечения в интересах матери. К показаниям, обусловленным интересами плода, относятся: угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, гемолитическая болезнь плода, тазовые предлежания, лицевое вставление головки, многоплодная беременность. В современном акушерстве имеется тенденция к расширению показаний к кесареву сечению в интересах плода. Успехи неонатологии в выхаживании недо- * ношенных детей способствовали появлению показаний для кесарева сечения в интересах недоношенного плода: тазовое предлежание плода при преждевременных родах, двойня с массой менее 2500 г и наличием тазового предлежания одного из плодов.
Противопоказания к кесареву сечению. В настоящее время большинство кесаревых сечений производится по совокупности относительных показаний, среди которых ведущее значение имеют показания в интересах сохранения жизни ребенка. В связи с этим во многих случаях противопоказанием к кесареву сечению является неблагоприятное состояние плода: анте- и интра-натальная гибель плода, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворожде-ние или постнатальную гибель.
Другим противопоказанием для абдоминального родоразрешения по относительным показаниям является инфекция в родах. К группе высокого риска по развитию инфекционных осложнений относятся роженицы, имеющие длительный безводный период (более 12 ч), неоднократные влагалищные обследования в родах (3 и более), длительный родовой акт (свыше 24 ч). При появлении температуры, гнойных выделений из половых путей, изменений в анализах крови, свидетельствующих о воспалении, роженица расценивается как имеющая клинически выраженную инфекцию в родах.
В современных условиях принципиально положительно решен вопрос о возможности кесарева сечения при инфицированных родах. Во время операции на первый план выдвигается необходимость адекватных профилактических и лечебных мероприятий, направленных на блокирование инфекционного процесса. К ним относятся антибактериальная и детоксикационная терапия; бережная оперативная техника с минимальной травматизацией тканей, хорошим гемостазом, правильным наложением швов; в случаях выраженной инфекции выполняется гистерэктомия. Во время операции сразу после извлечения ребенка могут быть применены внутривенно большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (например, клафоран 2 г). Кроме того, в профилактике послеоперационных септических осложнений важнейшее значение имеет грамотное ведение послеоперационного периода: своевременная коррекция кровопотери, водно-электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, адекватная антибактериальная терапия, иммунокоррекция и т. д.
Таким образом, при выяснении противопоказаний к кесареву сечению надо иметь в виду, что они имеют значение только в тех случаях, когда операция проводится по относительным показаниям. Противопоказания следует также учитывать, если родоразрешение операцией кесарева сечения является методом выбора. При витальных показаниях к кесареву сечению в интересах матери наличие противопоказаний теряет свое значение. К более частым осложнениям относятся инфекционные процессы в области ран брюшной стенки (частичное, полное расхождение швов, инфильтраты) и эндометрит. Их развитию способствуют многие факторы: длительный родовой акт, длительный безводный промежуток, кровопотеря, частые влагалищные обследования, наличие хронических очагов инфекции, погрешности выполнения операции и ведения послеоперационного периода. Наиболее неблагоприятным по своим последствиям является хориоамнионит в родах. Лихорадка в родах, гнойные выделения из половых путей, характерные изменения в анализах крови являются противопоказаниями для кесарева сечения, а если оно необходимо, то должно заканчиваться гистерэктомией. Наиболее опасными инфекционными осложнениями являются перитонит и сепсис, запоздалая диагностика и неправильная терапия которых могут стать причиной летального исхода.
В послеоперационном периоде нередким осложнением является тромбоэмболия, которая может возникнуть после технически безупречно проведенной операции и гладкого течения послеоперационного периода. Поэтому важным является выявление с помощью клинических и лабораторных методов предрасположенности к этому заболеванию и его ранних стадий. Применямые методы профилактики и лечения тромбоэмболии позволяют значительно снизить количество смертельных исходов от этого заболевания. К этим методам относится применение фибринолитических средств, антикоагулянтов, бинтование ног перед операцией при наличии варикозного расширения вен, управляемая гемодилюция, раннее вставание после операции, гимнастика.
Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений являются постгеморрагические анемии.
