Актуальность проблемы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, обусловлена частотой заболеваемости инфарктом миокарда, развитием его среди наиболее творчески активной, трудоспособной части населения, что ведет к большим моральным, экономическим и социальным потерям. В то жe время реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет большую не только медицинскую, но и социально-экономическую эффективность, способствуя улучшению клинического течения постинфарктного периода, уменьшению осложнений, обострений ИБС и, в конечном итоге, к снижению инвалидности и сокращению времени нетрудоспособности после инфаркта миокарда.
Система поэтапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), разработана в нашей стране Д.М. Ароновым и Л.Ф. Николаевой.
Основные принципы реабилитации больных после ИМ являются:
- раннее начало,
- комплексное и координированное использование всех видов реабилитации,
- непрерывность и преемственность этапов реабилитации, включение в процесс реабилитации всех больных, перенесших инфаркт миокарда,
|
|
- индивидуальная программа реабилитации,
- осуществление всех реабилитационных мероприятий за счет государства.
Стадийность течения инфаркта миокарда, особенности функционального и психологического статуса больного в разных периодах заболевания определяют целесообразность условного деления процесса реабилитаций на три фазы: стационарную, выздоровления и поддерживающую.
Кроме того, в лечении больных ИМ выделяют три этапа лечения:
- стационарный,
- санаторный,
- диспансерно-поликлинический.
Все больные после выписки из стационара должны проходить реабилитацию в условиях специализированного кардиологического санатория (не считая больных, которым пребывание в санатории противопоказано). В связи с этим, многие вторую фазу (выздоровления) называют санаторной. Это не совсем верно, так как лечение в санатории длится четыре недели, а фаза выздоровления - значительно дольше и охватывает весь период от выписки пациента из стационара до возобновления им трудовой деятельности или оформления инвалидности. Кроме того, некоторые больные в связи с тяжестью состояния не могут проходить санаторный этап реабилитации и сразу переводятся на поликлинический. При этом, каждая из фаз реабилитации имеет свою цель, задачи и особенности.
Реабилитация больных инфарктом миокарда на госпитальном этапе.
Реабилитация больных инфарктом миокарда осуществляется в лечебном, физическом, психологическом, профессиональном и социально- экономическом аспектах. На стационарном этапе основное значение отводится лечебному аспекту, начинается физическая и психологическая реабилитация. Необходимо создать у пациента мотивацию на выздоровление, вывести его из состояния депрессии, отрицательных эмоций. Важно сформировать у пациента активную позицию, настроить его на осознанное выполнение программы физической реабилитации.
|
|
Задачей физической реабилитации в этой фазе является восстановление физического статуса больного до состояния, при котором он бы мог себя самостоятельно обслуживать, подниматься на 1 этаж по лестнице и проходить без отрицательных последствий 1 километр (или 2-3 километра в 2-3 приема). Цель этапа - активизировать пациента до такого уровня, при котором он будет готов к переводу в санаторий для осуществления второго этапа реабилитации. В редких случаях (при тяжелом общем состоянии и наличии противопоказаний к нахождению в условиях санатория) - к дальнейшей реабилитации дома.
В настоящее время общепризнана необходимость ранней активизации больных, перенесших инфаркт миокарда.
Таблица 1. Физическая реабилитация на стационарном этапе осуществляется индивидуально, соответственно тяжести состояния больного.
Ступень активности | Беговые нагрузки | Лечебная гимнастика | досуг | День начала реабилитации в зависимости от класса тяжести заболевания | |||
1а | Поворот на бок, движения конечностями, пользование подкладным судном с помощью персонала, умывание лежа на боку; пребывание в постели с приподнятым головным концом 2-3 раза в день до 10 мин. | Пользование наушниками | |||||
1б | То же + присаживание с помощью сестры на постели. свесив ноги на 5-10 мин (первое присаживание под контролем инструктора ЛФК) 2-3 раза в день; бритье, чистка зубов, умывание; дефекация сидя на прикроватном стульчаке | Комплекс лечебной гимнастики №1(лежа на спине) | То же + чтение | 2-3 | |||
2а | То же + сидеть на постели, сидя принимать пищу, пересаживаться на стул | комплекс №1 | То же | 5-7 | 8-9 | ||
2б | То же + ходить по палате, есть за столом; | комплекс №1, но может быть увеличено количество упражнений, комплекс может проводиться два раза в день. | То же | 5-7 | 8-9 | ||
3а | Те же бытовые нагрузки, пребывание сидя без ограничений, выход в коридор, пользование общим туалетом, | Комплекс лечебной гимнастики № 2 (сидя, индивидуально) | то же | 6-10 | 10- 13 | 9-15 | Инди виду ально |
3б | Прогулки по коридору без ограничений, освоение одного пролета, позднее - одного этажа лестницы, полное самообслуживание. Душ | Комплекс лечебной гимнастики № 3 (сидя и стоя, групповые в | то же + групповые развлечения. Пользование общим | 11-15 | 14-16 | 16-18 | То же |
4а | То же + выход на прогулку, ходьба в темпе 70-80 шагов в мин, расстояние 500-600 м. | Комплекс лечебной гимнастики № 4 (сидя и стоя, групповые) | то же | 16-го | 17-го | 19-21 | То же |
4б | То же + ходьба по улице на расстояние 1-1.5км в темпе 80-90 шагов в 1 мин в 2 приема. | Комплекс лечебной гимнастики № 4 (сидя и стоя, групповые) | то же | 21-26 | 21-30 | 22-32 | То же |
4в | То же + прогулки на улице на расстояние 2-3 км в 2-3 приема в темпе 80-100 шагов в 1 мин в оптимальном для больного темпе. Велоэрго-метрия. | Комплекс лечебной гимнастики № 4 (сидя и стоя, групповые в | то же | До 30 дней | 31-45 | 33-45 | То же |
Примечание. При переводе больного на каждую следующую ступень активности следует руководствоваться критериями расширения режима.
Вся программа физической реабилитации строится с учетом принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести, определяемому на 2-3 день болезни после ликвидации угрожающих жизни осложнений. Весь период физической реабилитации на стационарном этапе делится на четыре ступени с подразделением каждой ступени на подступень с целью наибольшей индивидуализации нагрузок. Указанные сроки активизации больных, безусловно, ориентировочные.
|
|
1 ступень активности соответствует постельному режиму;
2 ступень - палатному;
3 общему режиму в пределах отделения,
4 - общему с выходом на улицу.
Каждая ступень имеет подступени «а» и «б», определяющие расширение двигательной - активности больного в пределах одной ступени путем включения комплекса лечебной гимнастики или увеличения проходимого расстояния и скорости ходьбы на 4 ступени.
Ступень активности 1а подразумевает строгий постельный режим с минимальными бытовыми нагрузками.
Показанием к переводу больного на подступень 1 является ликвидация болевого синдрома и тяжелых осложнений и 2 сутки заболевания при неосложненном течении.
Противопоказания к переводу больного на подступень 2:
- сохранение приступов стенокардии (до 2-4 в сутки),
- выраженных признаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более б 1 мин),
- тяжелой одышки в покое или при малейшем движении,
- большого количества застойных хрипов в легких, приступов сердечной астмы или отека легких,
- сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий, склонность к развитию коллапса).
Подступень 16 предусматривает присоединение к указанной выше активности присажнвания в постели, свесив ноги, и некоторый объем бытовых нагрузок, соответствующий облегченному постельному режиму. В это же время пациенту назначается комплекс лечебной гимнастики №1, который проводится индивидуально. Основное назначение комплекса - борьба с гипокинезией, профилактика осложнений постельного режима (тромбозов вен голеней. застойных явлений и гипостатических пневмоний в легких), подготовка пациента к расширению двигательной активности. Кроме того, начало лечебной гимнастки на 2-3 день болезни очень важно с психотерапевтической точки зрения. Проведение занятий с необходимым вербальным подкреплением положительно влияет на психоэмоциональный статус пациента, помогает вывести его из состояния депрессии и выработать активную позицию по отношению к своей болезни, настраивает на выздоровление.
|
|
Комплекс лечебной гимнастики № 1.
1. Тыльное и подошвенное сгибание стоп (6-8 раз). Дыхание произвольное;
2. Сгибание и разгибание пальцев кисти рук (6-8 раз). Дыхание произвольное;
3. Согнуть руки к плечам, локти в сторону - вдох, опустить руки вдоль туловища — выдох (2-3 раза);
4. Руки вдоль туловища, развернуть ладонями вверх - вдох. Приподнимая руки вперед - вверх, ладони вниз, потянуться ими к коленям, приподнимая голову, напрягая мышцы туловища, выдох (2-3 раза). При первом занятии лечебной гимнастикой в этом упражнении голову приподнимать не следует;
5. Сделать 2-3 спокойных вдоха и расслабиться;
6. Поочередное сгибание ног со скольжением по постели (4-6 раз) Дыхание произвольное Со второго занятия сгибание ног производить как при езде на велосипеде одна нога сгибается), но не отрывая стопы от постели;
7. Руки вдоль туловища, ноги выпрямлены и немного разведены. Повернуть руки ладонями вверх, немного отвести их, одновременно стопы повернуть снаружи - вдох. Руки повернуть ладонями вниз, стопы ног внутрь - выдох (4-6 раз). На 3-4 занятии движения руками делать так, чтобы чувствовать напряжение в плечевых суставах;
8. Ноги, согнутые в коленных суставах, опустить на постель в правую, затем в левую стороны (покачивании коленей 4-6 раз). Дыхание произвольное;
9.Ноги согнуты в коленях. Поднять правую руку вверх-вдох; потянуться правой рукой к левому колену - выдох. Сделать то же левой рукой к правому колену(4—5 раз);
10. Ноги выпрямить. Отвести правую руку в сторону, повернуть голову в ту же сторону, одновременно отвести левую ног в сторону на постели - вдох, вернуть их в прежнее положение - выдох. То же сделать левой рукой и правой ногой (3-5 раз). Упражнение можно усложнить, сочетая отведение ноги с ее подъемом,
11. Спокойное дыхание. Расслабиться,
12. Согнуть руки в локтевых суставах, пальцы сжать в кулаки, вращение кистей в лучезапястных суставах с одновременным вращением стоп (8-10 раз). Дыхание произвольное;
13. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую ногу вверх, согнуть ее, вернуться в и.п. То же сделать другой ногой (4 6 раз). Дыхание произвольное. Упражнение включают в комплекс не ранее, чем через 2-3 занятия;
14. Ноги выпрямлены и немного разведены, руки вдоль головища. Правую руку на голову - вдох; коснуться правой рукой противоположного края постели выдох. То же левой рукой (3-4 раза),
15. Руки вдоль туловища. Свести ягодицы, одновременно напрягая мышцы ног, расслабить их (4-5 раз). Дыхание произвольное; •
16. На вдох поднять руки вверх, на выдох - опустить их (2-3 раза).
Комплекс №1 включает в себя элементарные упражнения для мелких мышечных групп, дыхательные упражнения; проводится в положении лежа, в медленном темпе, индивидуально, только в присутствии инструктора ЛФК, с постоянным контролем пульса и субъективных ощущений пациента. В первые 1-2 дня нежелательно увеличение пульса во время занятия более, чем на 5 уд/мин. Позже возможно его увеличение до 15 уд/мин. При более значительном приросте частоты пульса необходима пауза для отдыха, а при неадекватной реакции на физическую нагрузку проведение гимнастики прекращают. Длительность занятия в этот период - 10 минут. Критериями неадекватной реакции на физическую нагрузку являются субъективные ощущения пациента - явление загрудинных болей, чувства перебоев в грудной клетке, резкой слабости, одышки, потливости,- и объективные признаки - нарушения ритма сердца, отрицательная динамика на ЭКГ, резкое снижение или повышение артериального давления, значительное увеличение частоты пульса.
Перевод на вторую ступень разрешается при адекватной реакции больного на активность первой ступени, отсутствии осложнений, повторяющихся тяжелых приступов стенокардии, стабильном артериальном давлении, отсутствии признаков ухудшения на ЭКГ и формировании коронарного зубца Т.
Пациент на 2 ступени активности может дольше сидеть на постели, сидя принимать пищу, пересаживаться на стул, а на 26 подступени - ходить по палате, есть за столом. Сначала лечебная гимнастика выполняется в виде комплекса №1, но может быть увеличено количество упражнений, комплекс может проводиться два раза в день. При адекватной реакции пациента позже (на 4-10-день в зависимости от класса тяжести и индивидуальной реакции пациента) вводится комплекс лечебной гимнастики №2.
Комплекс лечебной гимнастики № 2.
1. Прислониться к спинке стула, руки на коленях, не напрягаться. Руки к плечам, локти развести в.стороны - вдох, опустить руки на колени - выдох (4-5 раз);
2. Перекат с пяток на носки с разведением ног в стороны, одновременно сжимать и разжимать пальцы в кулаки (10-15 раз). Дыхание произвольное;
3. Руки вперед - вверх - вдох, руки опустить через стороны вниз – выдох (2-3 раза);
4. Скольжение ног по полу вперед и назад, не отрывая стопы от пола (6-8 раз). Дыхание произвольное;
5. Развести руки в стороны - вдох, руки на колени, наклонить туловище вперед - выдох (3--5 раз);
6. Сидя на краю стула, отвести в сторону правую руку и левую ногу - вдох. Опустить руку и согнуть ногу - выдох. То же сделать в другую сторону (6-8 раз);
7. Сидя на стуле, опустить руки вдоль туловища. Поднимая правое плечо вверх, одновременно опустить левое плечо вниз. Затем изменить положение плеч (3-5 раз). Дыхание произвольное;
8. Развести руки в стороны - вдох, руками подтянуть правое колено к груди и опустить его - выдох. Сделать то же, подтягивая левое колено к груди (4-6 раз);
9. Сидя на краю стула, руки перевести на пояс. Расслабить туловище, свести локти и плечи вперед, опустить голову на грудь. Делая вдох - выпрямиться, развести локти и плечи, спину прогнуть, голову повернуть вправо. Расслабиться, голову на грудь. Продолжая делать упражнение, голову повернуть влево - выдох (4-6 раз);
10. Спокойное дыхание (2-3 раза).
Здесь и далее сроки активации значительно различаются у пациентов различных классов тяжести; кроме того, они увеличиваются на 2 дня у больных старше 61 года или перенесших ранее инфаркт миокарда или страдавших ранее артериальной гипертензией или сахарным диабетом, независимо от возраста (см. табл. 1). Комплекс лечебной гимнастики №2 направлен на дальнейшее предупреждение гиподинамии, щадящую тренировку кардио - респираторной системы, подготовку больного к свободной ходьбе по коридору, подъему по лестнице. Упражнения выполняются в исходном положении сидя на кровати или стуле. Темп выполнения упражнений - медленный и средний. Число упражнений и повторений контролируется инструктором. Длительность занятий - 10—15 минут. Упражнения комплекса №1 можно рекомендовать больному для самостоятельных занятий в виде утренней гигиенической гимнастики.
Третья ступень активности разрешается больному при адекватной реакции на режим 26 ступени в разные сроки в зависимости от класса тяжести.
На За ступени активности продолжают выполнять комплекс №2 в исходном положении сидя, увеличивая постепенно длительность упражнений. Занятия проводят индивидуально, реже- малогрупповым способом с учетом индивидуальной реакции.
На 36 ступени назначают комплекс лечебной гимнастики №3, выполняемый малогрупповым методом сидя и стоя. Задачи этого комплекса: подготовка больного к выходу на улицу, к полному самообслуживанию, к дозированной тренировочной ходьбе, щадящая тренировка сердечно-сосудистой системы. Упражнения проводятся в медленном, а позже - в среднем темпе в течение 20 минут, плотность занятий невелика, в первые дни уменьшается количество повторений упражнений, и увеличивают интервалы для отдыха. Для самостоятельного выполнения рекомендуется комплекс №1, который больные выполняют в виде утренней гигиенической гимнастики или во второй половине дня. К этому времени они полностью обслуживают себя, им разрешают принимать душ (первый раз а дневное время под контролем медицинского персонала). На этой же подступени активности пациенты осваивают вначале один пролет, затем один этаж лестницы.
Комплекс лечебной гимнастики № 3.
1. Попеременное напряжение мышц рук и ног с последующим их расслаблением (2-3 раза). Дыхание произвольное:
2. Руки к плечам, локти в сторону - вдох. Руки на колени - выдох (3-4 раза);
3. Перекат стоп с пятки на носок, одновременно сжимая пальцы в кулаки (12-15 раз). Дыхание произвольное.
4. Скольжение ног по полу с движением рук, как при ходьбе (15-17 раз). Дыхание произвольное;
5. Правую руку в сторону - вдох. Правой рукой коснуться лесой ноги, выпрямляя ее вперед - выдох. Левую руку в сторону - вдох. Лезой рукой коснуться правой ноги, выпрямляя ее вперед — выдох (6-8 раз);
6. Руки на поясе. Повороты туловища вправо и влево (8-10 раз). Дыхание произвольное. Отдых - походить по залу, в движении выполнить дыхательные упражнения - поднять руки вверх (вдох), опустить через стороны (выдох);
7.И.п. - сидя на краю стула, пальцы рук соединить в замок. Подтянуться руками вверх, прогнуться в поясничном отделе позвоночника (вдох), опустить-руки вниз - выдох (6-7 раз);
9. Руки и стороны - вдох, руки вниз - выдох (2-3 раза);
10. Руки в стороны - вдох, руками подтянуть правое колено к груди - выдох. Рукив стороны - вдох. Руками подтянуть левое колено к груди - выдох (8-10 раз);
11. И.п. - сидя на краю стула, руки на коленях. Руки вверх - вдох, наклон туловища вперед - выдох (3-4 раза). Отдых - походить по залу;
12. И.п. - сидя на краю стула, прислониться к спинке стула, развести в стороны руки и ноги - вдох. Сесть прямо, ноги согнуть - выдох (4-6 раз);
13. И.п. - сидя на стуле, прислонившись к спинке его. Наклоны в стороны, пытаясь рукой коснуться пола (4-6 раз). Дыхание произвольное;
14. И.п - сидя на краю стула, правую руку вперед, вверх - вдох. Правую руку начал, вниз с поворотом туловища за рукой, головой проследить за движением руки - выдох. То же в другую сторону (3-4 раза);
15. И.п. - то же. Руки на поясе. Круговые движения ногами по полу, меняя направление движения (8—10 раз)/Отдых — походить по залу;
16. И.п. - сидя на стуле, прислонившись к спинке его, руки на поясе, спина расслаблена, круглая, голова опущена. Руки в стороны, прогнуться, отодвинувшись от спинки стула - вдох, вернуться в и.п.- выдох (3-4 раза);
17. И.п. - сидя, руки на коленях. Наклоны головы вперед - назад, вправо, влево - вращение головы. Повторить - 4-3 раза каждую серию движений;
18. И.п. - то же. Руки вперед, вверх - вдох. Руки через стороны вниз - выдох (2-3 раза),
19. И.п. - сидя, руки на коленях, ноги врозь. Спокойное дыхание (2-3 раза).
Подъем по лестнице происходит следующим способом: в состоянии покоя производится вдох, а во время выдоха больной поднимается на 2-3 ступени. Повторный вдох также осуществляется в покое, при задержке движения. Закончив подъем на один марш лестницы, больной должен перейти к спокойной ходьбе по лестничной площадке. В первый день освоения подъема по лестнице больной преодолевает до одного пролета, в дальнейшем в зависимости от реакции больного количество ступенек постепенно увеличивается. Этот вид нагрузки требует тщательного контроля и осуществляется в первый день каждого этапа только в присутствии методиста ЛФК, который должен информировать больного в отношении дыхания и движений в процессе подъема на ступени. Необходима оценка реакции ЧСС, АД, клинической симптоматики на этот вид нагрузки. Клинические критерии адекватности нагрузки прежние. В карте ЛФК при этом фиксируют число ступенек лестницы, время, затраченное на подъем, ЧСС до начала подъема, в середине нагрузки, по ее окончании и в восстановительном периоде.
На 3 ступени осваивается ходьба по коридору с 50 до 200 метров в 2-3 приема медленным шагом. К концу ступени больному разрешается свободный режим с прогулками по отделению без ограничения расстояния, больные осваивают 1 пролет, а позже - 1 этаж лестницы.
Перевод на 4 ступень активности проводится при адекватной реакции больного на нагрузку предыдущей ступени, отсутствии осложнений, стабильном состоянии пациента. Противопоказания к переводу - как для 3 ступени, при этом пароксизмальные нарушения ритма допустимы реже, чем I раз в 2 дня. На этой ступени активности необходимо выполнить основную задачу физической реабилитации стационарного этапа улучшить функциональное состояние пациента до уровня, при котором возможно прохождение следующего этапа реабилитации в условиях санатория. Пациенты выходят на улицу под контролем инструктора ЛФК, продолжают тренировки в дозированной ходьбе. Назначается комплекс лечебной гимнастики №4 длительностью до 30 минут, который проводится в кабинете ЛФК малыми группами по 6-8 человек. Комплекс включает упражнения для мышц спины, туловища, движения в крупных суставах. Увеличивается плотность занятия, паузы для отдыха составляют около 20% от времени занятия.
Комплекс лечебной гимнастики №4.
1. И.п. - сидя на стуле. Руки к плечам - вдох, опустить руки вниз - выдох (4—5 раз);
2. И.п. - то же. Перекат стоп с пятки на носок с раэведепием ног в стороны, одновременно сжимать пальцы в кулаки, выполняя эти движения, сгибать руки поочередно в локтевых суставах (15-20 раз). Дыхание произвольное,
3. И.п. - то же, руки в замок. Руки вверх, ноги выпрямить (вверх не поднимать!) - вдох. Руки ниже, ноги согнуть — выдох (4-5 раз);
4. И.п. - сидя на краю стула. Скольжение ног по полу с движением рук, как при ходьбе (10-12 раз). Дыхание произвольное;
5. И.п. - то же. Потянуться за руками вверх, встать со стула - вдох. Сесть - выдох (6-8 раз). Отдых - походить по залу, в движении выполнить дыхательные упражнения (2-3 раза);
6. И.п. - стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. Вращение в плечевых суставах в одну и другую стороны (10-15 раз). Дыхание произвольное;
7. И.п. - то же, руки на поясе. Правую руку-вперед; вверх вдо* Руки назад, вниз (круг руками с поворотом туловища)— выдох (4—6 раз);
8. И.п. - стоя за спинкой стула, ноги шире плеч, руки на спинке стула. Перенос тяжести тела с ноги на ногу, сгибая ноги поочередно в коленях (6-8 раз). Дыхание произвольное;
9. И.п. - стоя боком к спинке стула. Маховые движения ногами вперед - назад (8-10 раз). Дыхание произвольное. Отдых - походить по залу, в движении выполнить упражнения (2-3 раза);
10. И.п. - стоя за спинкой стула, руки на спинке стула. Перекат с пятки на носок, прогибаясь и выгибая спину при переходе на пятки, руки не сгибать (8-10 раз). Дыхание произвольное;
11. И.п. - стоя за спинкой стула. Руки вверх - вдох. Наклон вперед, руки на сиденье стула - выдох (6-8 раз);
12. И.п. - стоя спиной к спинке стула на расстоянии полушага. Повороты туло- виша вправо и влево с касанием руками спинки стула (8-10 раз). Дыхание произвольное;
13. И.п. - стоя перед сиденьем стула. Прямую правую ногу положить на сиденье. Руки вверх - вдох. Согнуть ногу в колене, руки на колено - выдох. То же - другой ногой (6-10 раз). Отдых;
14. И.п. - стоя за спинкой стула, ноги вместе, руки на поясе. Правую ногу отвести в сторону на носок, левую руку вверх — вдох. Наклон в правую сторону - выдох. То же - в другую сторону (6-8 раз);
15. И.п - стоя, ноги вместе, руки влоль туловища. Руки через стороны вверх – вдох Руки через стороны вниз - выдох (3-4 раза);
16. И.п. - то же, руки на поясе. Вращение туловища по часовой стрелке и против (8-10 раз);
17. И.п. - то же. Свободное отведение рук вправо - влево (6-8 раз). Дыхание произвольное;
18. И.п. - сесть верхом на стул, руки на спинку стула. Поочередное поднимание ног вперед - вверх, не наклоняясь назад (6-8 раз). Дыхание произвольное,
19. И.п. - то же. Руки вверх - вдох. Руки положить за спинку стула, расслабить мышцы туловища - выдох (2-3 раза);
20. И.п. - то же. Вращение туловища. Дыхание произвольное. Менять направление движений (4-6 раз). Отдых — походить по залу;
22. И.П; - сидя на краю стула. Руки в стороны - вдох. Подтянуть руками колено к груди - выдох. То же, подтягивая другое колено (6-8 раз);
23. И.п. -то же. Прислониться к спинке стула, развести руки и ноги в стороны - вдох. Сесть прямо - выдох (6-8 раз);
24. И.п. - сидя, руки на колени. Руки скользят по туловищу - вдох, вернуться в И.п. - выдох (2-3 раза);
25. И.п. - то же. Наклоны головы вправо, влево, вперед, назад, вращение головы (8-10 раз). Расслабление.
Подступени «а», «б», и «в» отличаются наращиванием темпа ходьбы и расстояния, проходимого больным. К концу 4 ступени пациент способен совершать прогулки на улице на расстояние 2-3 км за 2-3 приема.
Для определения индивидуального темпа ходьбы, выбора оптимальных физических нагрузок, оценки функциональных возможностей больного все шире применяется тест ранней ВЭМ, проводимой обычно на 11-21 день болезни (в среднем через 2 недели развития инфаркта, при отсутствии противопоказаний).
Больному предлагается выполнение непрерывной ступенчато возрастающей физической нагрузки. Начальная мощность нагрузки при этом составляет 25 Вт (150 кгм/мин) -1 ступень; II ступень - 50 Вт (300 кгм/'мин); III ступень - 100 Вт (600 кгм/мин). Продолжительность нагрузки на каждой ступени - 3 мин. Пробу необходимо прекратить при достижении субмаксимальной ЧСС - для больных инфарктом миокарда около 60% максимальной ЧСС, зависящей от возраста. Верхняя граница ЧСС при 60% потребления кислорода во время физической нагрузки составляет: в 20-29 лет- 141 уд/мин в 30-39 лет - 138 уд/мин в 40-49 лет - 136 уд/мин в 50-59 лет - 131 уд/мин в 60-69 лет - 127 уд/мин.
Пробу так же прекращают при появлении следующих признаков: возникновение приступа стенокардии, смещение ST ишемического типа на 1 мм и более, повышение систолического АД более 200 мм |т. ст. или его снижение на 10-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным, подъем диастолического ЛД свыше 1 10 мм рт. ст., развитие аритмии и нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
По результату ВЭМ оптимальный темп ходьбы дли данного пациента рассчитывается индивидуально по математической формуле;.
X = 0,042 * М + ОД 5 Ч + 65.5, где
X искомый темп ходьбы (шагов в мин);
М - пороговая мощность нагрузки при велоэргометрической пробе (к г/мин);
Ч - частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при велоэрго- метрической пробе.
За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполняет ее в течение 3 мин и более. Если же нагрузка была прекращена на 1-2 минуте данной ступени, то в качестве величины М используют значение мощности предыдущей ступени нагрузки.
Оценка реакции больного на физическую нагрузку
'Оценка реакции больного на физическую нагрузку имеет принципиальное значение, особенно при переводе его на каждую следующую ступень активности. Наиболее доступны и вполне информативны клинические методы контроля (анализ самочувствия больного, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение частоты пульса я АД до, во время и после нагрузки). Показателем адекватной реакции служат:
- учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не более чем на 20 ударов, числа дыханий - не более чем на 6-9 в минуту, -повышение давления: систолического - на 20- 40 мм рт.ст., диастолического - на 10-12 мм рт.ст. или же
- урежение пульса на 10 ударов в 1 мин,
- снижение АД не более чем на 10 мм рт.ст.
Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД (в основном его снижение), выраженная слабость и чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. Неблагоприятная реакция может развиться не в момент нагрузки, а вскоре после нее или на протяжении суток. В этих случаях следует временно прекратить дальнейшую нагрузку. Появление отрицательной реакции требует дальнейшего ограничения нагрузки. Реабилитация больных инфарктом миокарда на санаторном этапе
Реабилитация больных инфарктом миокарда на санаторном этапе
На этом этапе физической реабилитации отводится особая роль. Кроме различных форм ЛФК, особое значение в восстановлении физической работоспособности имеют возрастающие бытовые нагрузки.
Задачи реабилитации на данном этапе: восстановление физической работоспособности, психологическая реадаптация больных, подготовка больных к самостоятельной жизни и дальнейшей производственной деятельности.
Применяются:
- ЛГ в виде специальных комплексов,
- тренировочная, дозированные тренировки на тренажерах и другие виды двигательной деятельности.
Программа физической реабилитации больных ИМ на санаторном этапе (табл. 2) строится с учетом представленной классификации тяжести ИМ и является продолжением программы, начатой на стационарном этапе. В ней предусмотрено постепенное увеличение бытовых и тренирующих нагрузок, начиная с 4ступени активности до последней - седьмой. При этом, переезжая в санаторий, пациент, в целях адаптации к новым условиям, сохраняет тот же объем двигательной активности, что и на последней ступени в стационаре. Программа регламентирует бытовые нагрузки, объем и виды физических нагрузок. Основное содержание программы реабилитации на санаторном этапе составляют ЛГ и тренировочная ходьба.
На 4 ступени проводится тот же комплекс гимнастики, что и в стационаре; постепенно нагрузка увеличивается, комплексы с переходом на последующие ступени меняются. Лечебная гимнастика проводится групповым методом. В занятия включаются упражнения для всех мышечных групп и суставов, упражнения на расслабление, координацию движений, внимание. Применяются элементы аутогенной тренировки, которую пациенту рекомендуется продолжить и дома.
Таблица 2
Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда на санаторном этапе
Сту-; пень | активности | Объем и вилы физической реабилитации | Бытовые нагрузки | Досуг | Ориентировочная продолжительность ступени у больных разных классов | ||
Лечебная гимнастика до 20 мнн. 'Гренировочная ходьба 300-500 м (темп до 70 шагов в минуту). Пик ЧСС при нагрузках 90-100 ударов в минуту, продолжительность пика до 3-5 мин 2-3 раза в день. | Прогулки по коридору и на улице 2-3 раза в день (темп до 65 шагов в минуту, расстояние 2-4 км в день). Подъем по лестнице на 2 этаж (темп - одна ступенька за 2 с) Самообслуживание, душ | Телевизор, настольные игры (шахматы, шашки. домино) | 1-3 | 2-4 | 4-7 | |
Лечебная гимнастика до 25 мин. Тренировочная ходьба до 1 км (темп - 80-100 шагов в минуту). Пик ЧСС при нагрузках - 100 ударов в минуту, продолжительность пика до 3-5 мин 3-5 раз в день | То же. Прогулки в темпе до 80 шагов в минуту, расстояние до 4 км в день. Подъем по лестнице на 2-3 этаж (темп - одна ступенька за 2 с) | Tо же. Крокет, шахматы-гиганты, посещение вечерних мероприятий (кино, концерт) | 6-7 | 6-7 | 10-12 | |
Лечебная гимнастика - 30-40 мин. Тренировочная ходьба до 2 км (темп - 100-110 шагов в минуту). Пик ЧСС при нагрузках100-110 ударов в минуту, продолжительность пика до 3-6 мин 4-6 раз в день | То же. Прогулки (темп менее 100 шагов в минуту) на расстояние 4-6 км в день. Подъем по лестнице на 3-4 этаж (темп - одна ступенька за 1 с) | То же. Кольцеброс, кегельбан, не быстрые танцы | 7-8 | 9-10 | 7-8 | |
Лечебная гимнастика 35- 40 мин. Тренировочная ходьба- 2-3'км (темп 110-120 шагов в минуту). Пик ЧСС при нагрузках - 100-120 ударов в минуту, продолжительность пика до 3-6 мин 4-6) раз в день | То же. Прогулки (темп менее ПО шагов в минуту) на расстояние 7-10 км в день. Подъем по лестнице на 4-5 этаж (гемп - одна ступенька за 1 с) | То же Танцы, спортивные игры по облегченным правилам (15- 30 мин) | 7-8 | 3-4 | 7 ступень ак- чйвности не показана. |
Ведущим ориентиром в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке являются максимально допустимые в ходе тренировок значения ЧСС и продолжительность «пиковых» нагрузок.
На протяжении всего пребывания в санатории применяют дозированную тренировочную ходьбу, индивидуальный темп которой определяется по результатам велоэргометрической пробы с помощью вышеприведенной формулы.
Кроме дозированной по темпу и расстоянию тренировочной ходьбы, больным рекомендуется прогулочная ходьба в 2-3 приема общей продолжительностью до 2-2,5 час. Темп прогулочной ходьбы должен быть меньше тренировочной. примерно на 10 шагов в 1 мин. Обязательным элементом режима двигательной активности в санатории является тренировка восхождением по лестнице (до 3 этажа в темпе одна ступенька за 2 с). На 6 ступени режим двигательной активности у больных усложняется как за счет интенсификации тренировочных, так и бытовых нагрузок. Продолжительность физической нагрузки тренирующего уровня (пиковая нагрузка) должна составлять от 3 до 6 минут. Выбор такой продолжительности тренирующей нагрузки обусловлен тем, что более короткие периоды усиленного физического напряжения не в состоянии стимулировать развитие компенсаторных процессов, а более продолжительные могут вызвать гипоксию миокарда.
Переход на 7 ступень активности доступен не всем пациентам, т.к. программа этой ступени достаточно нагрузочна (табл. 2).
Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на 5 ступени активности.
1. И.п. - сидя на стуле. На счет 1-2 поднять руку вверх - вдох; на 3-4 опустить руку -выдох. То же правой рукой (5-6раз);
2. И.п. - то же. Попеременное сгибание и разгибание стоп (10-12раз);
3. И.п. - то же. Попеременное сгибание ног, не отрывая стоп от пола (скольжением) (10-12 раз);
4. И.п. - то же, руки в стороны; на счет 1 - руки согнуть к плечам, на счет 2 -руки в стороны; то же на счет 3-4 (6-8 раз);
5. И.п. - сидя на стуле. На счет 1 - левую прямую ногу поднять, на счет 2 -вернуть в И.п.; на счет 3 -то же правой ногой (8-10 раз); И.п. - то же. На счет 1-2 - поднять руки вверх, разжать пальцы - вдох; на счет 3-4 - сжимая пальцы в кулак, опустить руки - выдох (6-8 раз);
6. И.п. - то же. На счет 1 —2—3—4 - круговые движения левой ногой, не отрывая стоп от пола, в одну и другую сторону, затем то же правой ногой (6-8 раз);
7. И.п. - то же. Руки к плечам, пальцы касаются плеч. Круговые движения в плечевых суставах. На счет 1-2-3-4 - вперед; на счет 5-6-7—8 - назад (8-12 раз);
8. И.п. - стоя. На счет 1-2 - руки поднять, отвести правую ногу а сторону, подтянуться - вдох; на счет 3-4 - руки опустить - выдох (8-10 раз);
9. И.п. - стоя за стулом, держась за его спинку. Перекаты с пятки на носки (10- 12 раз):
10. И.п. стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На счет 1-2-3 -4 - в одну, 5-6-7--8 - в другую сторону (10-12 раз);
11. И.п. - стоя слева у стула. Правую руку на пояс, левую - на спинку стула. На счет 1 - правую ногу вперед; на счет 2 - назад. То же, стоя у стула, другой ногой (10-12 раз);
12. И.п. - стоя, руки вдоль -туловища. На счет 1 - наклон влево, правую руку вверх вдоль туловища: на счет 2 - вернуться в и.п. На счет 3-^1 - то же. в другую сторону (8-10 раз);
13. Ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту и выполнение при ходьбе упражнений (2-3 мин);
14. И.п. - стоя, руки на поясе. На счет 1 - поворот влево, левую руку в сторону - вдох; на счет - 2 вернуться в и.п. - выдох; на счет 3 - поворот вправо, правую руку в сторону - вдох; на счет 4 - вернуться в и.п. (8-10 раз);
15. И.п. - сидя на стуле. На счет l встать -вдох, на счет 2 - сесть - выдох (6-8 раз);
16. И.п. - то же. На счет 1 - повернуть голову влево: на счет 2 - вернуться в. на счет 3 - повернуть голову вправо; на счет 4 - вернуться в и.п. На тот же счет -. онять голову вперед и назад (6-8 раз);
17. И.п. - то же, руки опущены. Расслабление мышц рук и ног (1 мин):
18. И.п. - сидя на стуле, положить левую руку на живот, правую на грудь. На счет I - сделать носом вдох; на счет 2-3-4 - выдох (5-6 раз);
19. Элементы аутогенной тренировки (5-7 мин).
Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на 6 ступени активности.
1. И.п. - сидя на стуле, руки на коленях. Вдох - руки в стороны, выдох - руки на колени (5-6 раз);
2. И.п. - сидя на краю стула, руки на коленях, ноги выпрямлены. Круговые движения стопами, меняя направление движения, повторить 10-12 раз. Дыхание произвольное;
3. Ип. - сидя на краю стула, упереться руками сзади, к спинке не прислоняться. Скольжение ног на полу, заводя ногу под стул как можно дальше (10 -12 раз). Дыхание произвольное;
4. И.п. - сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки на коленях. Вдох - отвести правую руку в сторону с поворотом туловища, выдох - вернуться в И.п.' То же - в левую сторону (4—6 раз);
5. И.п. — сидя на краю стула, прислонившись к спинке стула, упереться руками сзади и выпрямить ноги. Попеременное отведение ноги в сторону. Дыхание произвольное (10-12 раз);
6. И.п. - сидя на краю стула, ноги согнуты в коленях. Сгибание и разгибание рук и пальцев (8-10 раз). Дыхание произвольное:
7. И.п. - стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч. Вдох - руки за голову, подтянуться, прогнуться, выдох - руки вниз (8-10 раз);
8. И.п. - стоя за стулом, руки на егшнке стула, ноги вместе. Попеременное отзе-. дение ног в сторону (6-8 раз). Дыхание произвольное;
9. И.п. - ноги на ширине плеч, руки на поясе. Вдох - правую руку вверх, выдох - наклонить туловище в левую сторону (10-12 раз);
10. И.п. - стоя за спинкой стула, ноги на ширине стопы. Полуприседание, выпрямляя руки вперед - выдох, на вдохе вернуться в И.п. (о—8 раз);
11. И.п. - то же, руки на поясе. Круговые движения газом, меняя направление движения (12-16 раз);
12. И.п. - стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 - руки за голову, правую ногу согнуть в колене. На счет 2 - вернуться в И.п. На счет 3 - руки за голову, левую ногу согнуть в колене. Держать равновесие 2—3 сек;
13. Ходьба в темпе 80-90 шагов в минуту, выполнение упражнений при ходьбе (руки в стороны, вверх, на пояс). Продолжительность – 3-1 мин;
14. И.п. - сидя па краю стула, руки в стороны. Круговые движения руками, меняя направление движения (10-12 раз). Дыхание произвольное;
15. И.п. - сидя на краю стула, прислониться к спинке, упор руками сзади, ноги выпрямлены. Попеременные движения ногами, имитирующие езду на велосипеде МО- 12 раз). Дыхание произвольное;
16. И.п - сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. На счет 1 наклонить туловище вперед с поворотом корпуса, правым локтем коснуться левого колена, на счет 2 - выпрямиться (8-12 раз) Дыхание произвольное;
17. Ходьба в темпе 100-110 шагов в минуту в течение 2-3 мин:
18. И.п. - сидя на стуле. На счет 1 - правую руку на пояс, на счет 2 - левую руку на пояс, на счет 3 - правую руку к плечу, на счет 4 - левую руку к плечу, на счет - правую руку вверх, на счет 6 - левую руку вверх, на счет 7-2 хлопка над головой. Далее. в обратном порядке перестановка рук последовательно. Дыхание произвольное. Повторить 5-6 раз;
19. И.п. - то же, руки на коленях. Круговые движения головой (10-12 раз). Дыхание произвольное;
20. Расслабление мышц рук я ног (1 мин);
21. Элементы аутогенной тренировки (5-8 мин).
Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на 7 ступени активности.
1. И.п. - сидя на стуле, руки на коленях. На счет 1-2 - поднять руки - вдох; на счет 3 —4 — опустить руки на колени - выдох (5-6 раз);
2. И.п. - то же. Круговые движения кистями и стопами в одну и другую стороны (12-16 раз). Дыхание произвольное;
3. И.п.- сидя на стуле. На счет 1 - левую ногу выпрямить, правую ногу согнуть и отвести под стул; на счет 2 - поменять положение ног (8-10 раз). Дыхание произвольное;
4. И.п. - сидя на стуле, руки согнуть к плечам, кисти рук касаются плеч. Круговые движения руками в плечевых суставах. На счет 1-4 - вперед; на счет 5-8 - в обратную сторону (10-12 раз);
5. И.п. - сидя ка стуле, ноги выпрямлены. На счет 1 - наклон вперед - выдох, руками достать Стопы, на счет 2 - вернуться в и.п. - вдох (8-10 раз);
6. И.п, - стоя, руки вдоль туловища. На счет 1-2 - поднять руки вверх, подтянуться, отвести правую ногу назад - вдох. На счет 3-4 - руки опустить, вернуться в И.п. - выдох. На счег 5-8-то же с левой ногой (8-10 раз);
7. И.п. — стоя, руки на поясе. На счет 1 - наклонить туловище влево, на счет 2 - вернуться в и.гаг'На счет 3-4 - то же с наклоном туловища вправо (8-10 раз):
8. И.п. стоя. На счет 1 - присесть, руки вперед - выдох, на счёт 2 - вернуться в и.п. (8-10 раз);
9. И.п. - стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На счет 1-4 - в одну сторону, 5-8 - в другую сторону (8-10 раз). Дыхание произвольное;
10. И.п. - стоя слева у стула, правая рука на поясе. На счет 1 - правую ногу вперед. на счет 2 - отвести назад; то же другой ногой, стоя справа от стула (10-12 раз). Дыхание произвольное;
11. И.п. - стоя, руки на поясе. На счет 1 - повернуть туловище влево, на счет 2 - вернуться в и.п., на счет 3 - повернуть туловище вправо, на счет 4 - вернуться а и.п. (14-16 раз). Дыхание произвольное;.
12. Ходьба в темпе 90-100 шагов з минуту и выполнение упражнений при ходьбе (3-4 мин); -
13. И.п. сидя на стуле, руками держаться зa сиденье, движения ногами имитирующие езду па велосипеде (12-16 раз);
14. Ходьба и бег в темпе 120 шагов в минуту (3-4 мин);
15. Игра с мячом - броски о пол и стену и ловля его (5-6 мин);
16. Диафрагмальное дыхание (4-5 раз);
17. И.п. - сидя на стуле. Круговые движения головой в одну и другую сторону (10-12 раз);
18. И.п - то же. Расслабление мышц рук и ног (I мин);
19. Элементы аутогенной тренировки (7-10 мин).
В санатории или позже на поликлиническом этапе довольно эффективным методом лечения и психопрофилактики может стать аутогенная тренировка. Суть ее сводится к овладению больным методом самовнушения на фоне психического и мышечного расслабления. До занятий с больными проводят индивидуальные беседы. Целью бесед является ознакомление с особенностями личности больного, уточнение характера психических изменений, установление тесного психического контакта с больным, формирование положительной установки у больного на аутогенную тренировку. Больным рассказывают о теоретических основах этого метода (в частности, указывают на связь между тонусом мышцы и психическим состоянием), о возможности влияния на некоторые функции организма путем самовнушения.
Занятия аутогенной тренировкой должны быть добровольными. Целесообразно выждать 2-3 дня после первой беседы, чтобы больной, оценив свои возможности, решил, сможет ли он регулярно и систематически заниматься аутогенной тренировкой. Занятия проводят индивидуально или с группой. Число занимающихся не должно превышать 7—10 человек. Занятия проводит врач в условиях стационара через день, а в амбулаторных условиях - 1 -2 раза в неделю. Продолжительность занятий 45-50 мин. Курс психотерапии 10-15 занятий.
В процессе лечения (следует проводить самостоятельные тренировки в течение 10-15 мин не менее 3 раз в день: утром (при пробуждении), днем и вечером (перед сном). На первых, этапах обучения следует устранить воздействие отвлекающих внешних раздражителей (шум, яркий свет, посторонние голоса и т. д.). По мере овладения приемами аутогенной тренировки, условия проведения приближаются к обычным. После курса аутогенной тренировки больным рекомендуется проводить самостоятельные занятия в различных условиях (дома, на работе, в транспорте, на улице).
Примерный комплекс упражнений, направленных на уменьшение эмоционального напряжения.
1. Упражнение «расслабление», «дыхание», «легкость».
Плавный спокойный глубокий вдох следует сочетать с приятным легким напряжением отдельных групп мышц в следующей последовательности: мышцы лба, глаз, языка, шеи. рук, спины, ног. Затем во зремя плавного спокойного выдоха полается команда расслабления: «лоб расслаблен», «руки расслаблены» и т. д. Больной фиксирует свое внимание ка ощущении расслабленности каждой из указанных мышечных групп, закрепляя эти приемы 5-6-кратным повторением формулы расслабления. Научившись расслаблять каждую мышечную группу в отдельности, больной переходит к единой общей формуле - «тело расслаблено», вызывая общее мышечное расслабление без предварительного напряжения;
2. Упражнение «тепло», «легкость». На фоне предварительного мышечного расслабления подают следующие команды: «мои руки теплеют», «я как будто погружаю руки в теплую воду», «мои руки теплые и легкие», «мое тело приятно теплое и легкое» и т. д.;
3. Упражнение «тепло, «легкость», «свобода в груди». Вербальные формулы: «приятное чувство легкости и свободы все полнее и отчетливее», «тепло согревает мою грудь», «необыкновенно легко и свободно в груди». На освоение указанных упражнений требуется 8-10 занятий. На последующих занятиях закрепляют полученные навыки с акцентированием внимания больных на преодоление имеющейся психопатологической симптоматики, на формулы, направленные на устранение опасений, тревоги, страха, на улучшение общего самочувствия, настроения, укрепление воли и уверенности в собственных силах, на «возвращение в строй»: «тревога, беспокойство, страхи ушли», «меня ничто не волнует и не беспокоит»,' «полный покой, полный отдых», «я буду спокоен всегда и везде, в любой обстановке и в любой ситуации» и т. д.
Медицинская реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, на поликлиническом этапе
Третья фаза реабилитации, называемая поддерживающей или диспансерно-поликлинической, осуществляется в поликлинике под наблюдением участкового терапевта и кардиолога.
Больные, перенесшие ИМ, на этом этапе, по сути, представляют собой лиц, страдающих ХИБС с постинфарктным кардиосклерозом. Поэтому программа реабилитации их такая же, что и для больных со стабильней стенокардией.
Задачи ЛФК на диспансерно-поликлиническом этапе:
1) восстановление функции сердечно-сосудистой системы путем включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиалького характера:
2) повышение толерантности к физическим нагрузкам;
3) вторичная профилактика ИБС;
4) восстановление и сохранение восстановленной трудоспособности, возврат к профессиональному труду;
5) возможность частичного или полного отказа от медикаментозного лечения;
6) улучшение качества жизни больного.
Объем физической активности лиц, перенесших ИМ, на поликлиническом этапе определяется функциональным классом.
Величина потребления организмом кислорода при возрастающих нагрузках является точно воспроизводимым количественным показателем, который может быть использован для оценки состояния больных с ИБС. Кратность количества кислорода, использованного на высоте нагрузки, к его количеству, используемому в состоянии покоя (обозначаемая как число метаболических единиц), достаточно надежно характеризует состояние ряда систем организма - сердечно-сосудистой, эндокринной, внешнего и тканевого дыхания, газообмена крови в их функциональной взаимосвязи.
Для физической реабилитации больных применяют различные варианты тренировок. Длительные физические тренировки (ДФТ) могут быть назначены не ранее, чем через 4 месяца после ИМ. К занятиям привлекаются больные обоего пола, различного возраста. Привлечение к тренировкам пациентов старше 60 лет менее целесообразно из-за малых шансов возврата их к профессиональному труду, но в отдельных случаях этот вопрос может решаться положительно. Впервую очередь в группы тренировок должны включаться больные трудоспособного возраста с фактором риска в виде гипокинезии, относящиеся ко II и III функциональным классам. Больные I класса практически не нуждаются в строго контролируемых тренировках, они могут заниматься в группах здоровья по месту жительства. Больным IV класса групповые тренировки противопоказаны. Для них разработана специальная программа индивидуальных малоинтенсивных тренировок.
Тренировки проводят в спортивном зале 3 раза в неделю по 30-60 мин. Курс тренировок подразделяют на два периода: подготовительный и основной. Последний, в свою очередь, дробят на три этапа, что позволяет осуществить плавный переход от более легких физических нагрузок к более тяжелым, предотвращая возможность перетренировки з подготовительном периоде.
Подготовительный период длится 2-3 месяца, направлен на подготовку пациента к нагрузкам основного периода и обучение его основным методом самоконтроля. Занятия делятся на 3 раздела. Во вводном упражнения выполняются в медленном темпе в и.п. стоя, с повторами 8-12 раз, длительность раздела постепенно уменьшается от 10 до 3 минут. В основном выполняются упражнения для крупных мышечных групп туловища и конечностей, чередуя их с дыхательными упражнениями, различными видами ходьбы. Длительность раздела постепенно увеличивается от 6 до 15 минут. Заключительный раздел включает упражнения на расслабление, общеразвивающие в и.п. сидя; длительность его постепенно уменьшается с 10 до 5 минут.
Обязателен контроль за состоянием и самочувствием больного до, во время и после занятия. На первых занятиях дополнительно вводятся упражнения, уменьшающие нагрузку (на расслабление, дыхательные).
В начале основного периода нагрузки должны соответствовать 50-60% от индивидуальной пороговой мощности и при хорошем их усвоении к концу первого года тренировок могут достигать 80-90% по отношению к исходному пороговому уровню, хотя применение нагрузок высокой интенсивности не рекомендуется.
Основной период длительных тренировок (9-12 месяцев) подразделяется на 3 этапа.
Первый этап основного периода длится 2-2.5 мес. и включает:
1) Упражнения в тренирующем режиме, выполняемые в среднем темпе;
2) усложненную ходьбу в среднем темпе во вводном разделе;
3) дозированную ходьбу в среднем темпе во вводном и заключительном разделах (по 2-3 мин), в быстром темпе (до 120 шагов в мин) - дважды в основном разделе (4 мин);
4) дозированный бег в темпе 120-130 шагов в минуту (1 мин) или усложненную ходьбу («лыжный шаг», ходьба с высоко поднимаемыми коленями в течение 1 мин);
5) (тренировки на велоэргометре с дозированием физической нагрузки по времени (5-10 мин) и мощности (75% от индивидуальной пороговой мощ- ности). При отсутствии велоэргометра можно назначить восхождения на гимнастическую скамейку и спуски той же продолжительности;
6) элементы спортивных игр.
Характер физиологической кривой занятия (по данным ЧСС) на первом этапе основного периода тренировок «двугорбый» с «пиками» ЧСС на начальном и заключительном отрезках основного раздела занятия (за счет бега и усложненной ходьбы) и «плато» ЧСС в средней части урока - во время нагрузки на велотренажере.
Тренировочная ЧСС по отношению к пороговой, выявляемой на высоте пороговой нагрузки при ВЭМ, составляет в среднем 55-60% у больных III функционального класса («слабая» подгруппа), 65-70 % - у больных 1-II функционального класса («сильная» подгруппа). При этом «пик» ЧСС может достигать в среднем 125 уд/мин у больных «слабой» подгруппы с индивидуальными колебаниями от 110 до 140 уд/мин. У больных «сильной» подгруппы допускается" повышение ЧСС на «пике» нагрузки в среднем до 135 уд/мин с индивидуальными колебаниями в пределах до 120-155 в уд/мин. На нагрузках типа «плато» ЧСС может достигать 100-105 уд/мин в «слабой» и 105-110 - в «сильной» подгруппах. Таким образом, прирост ЧСС может составлять на нагрузке типа «плато» от 40 до 50% по отношению к ЧСС в состояния покоя. Продолжительность нагрузки типа «плато» на этом этапе 7-12 мин.
Критериями завершения первого этапа основного периода является уменьшение прироста ЧСС в ответ на привычные физические нагрузки. Другим критерием перехода к следующему этапу тренировок может служить стабилизация состояния больных (отсутствие приступов стенокардии или же их урежение; отсутствие признаков недостаточности кровообращения; адекватная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку по данным телеметрических наблюдений и контроля с помощью индивидуальных носимых приборов.
Второй этап характеризуемся удлинением нагрузок типа «плато», увеличением интенсивности нагрузок и пиковых значений ЧСС.
На третьем этапе ставится задача закрепить достигнутый эффект, добиться перехода больных в более высокий функциональный класс, улучшить трудоспособность.
На этом этапе тренировок (продолжительность до 3 мес.) происходит интенсификация нагрузок не столько за счет увеличения «пиковых», сколько вследствие удлинения физических нагрузок типа «плато» (в среднем до 15-20 мин). ЧСС на пике в среднем 135 уд/мин; прирост пульса при этом составляет 90% по отношению к ЧСС покоя и 95-100% к пороговой ЧСС, определенной у больных при повторном проведении пробы с физической нагрузкой. Промежуточное исследование физической работоспособности, необходимое для оценки эффективности реабилитационной программы и выявления нового порога толерантности к физическим нагрузкам, целесообразно проводить 3-4 раза в год. Увеличение ЧСС на нагрузки на третьем этапе по сравнению с состоянием покоя должно приближаться к 55% в «слабом» и 65% в «сильной» подгруппах. Соотношение ЧСС: максимальная может достигать на этом этапе 80-55%, средние значения ЧСС во время занятия колеблются в пределах 65-75% по отношению к пороговой ЧСС в этих подгруппах.
После годичного курса тренировок групповые занятия прекращаются, пациенты продолжают самостоятельные тренировки дома. При этом тренирующая нагрузка должна быть значительно снижена.
1. Индивидуальные тренировки на велоэргометре с различным уровнем нагрузки - 50, 75% и с возрастающей - 50, 75 и 90% от индивидуальной толерантности. Наилучшие результаты получены при применении велоэр- гометрических тренировок с нагрузкой, равной 50% от индивидуальной толерантности. Длительность таких тренировок - 10-12 мес., периодичность занятий - 3 раза в неделю, занятия проводятся индивидуально, с постоянным контролем состояния пациента. Доказана большая эффективность тренировок на фоне приема нитратов непосредственно перед занятием. Тренировки на велоэргометре и составляют основную часть тренировок, но предусматривается так же вводный раздел занятия, продолжительностью 5-10 мин, включающий упражнения в исходном положении стоя, разные виды ходьбы. Затем основной период тренировки на велотренажере той иной мощности (лучше 50% пороговой) и завершаются тренировки 5 минутной ходьбой в медленном темпе, дыхательными упражнениями.
1. Программа физических тренировок в домашних условиях по индивидуальной программе разработана для больных, которые по каким-то причинам не могут посещать спортивный зал. В качестве тренажера используется складная ступенька с изменяющейся высотой. Специальная таблица позволяет индивидуально определить необходимую высоту ступеньки при учете массы тела в кг для достижения рекомендуемой мощности нагрузки. Нагрузка должна соответствовать 50% от индивидуальной пороговой мощности больного, определяемой по ВЭМ. Темп восхождения 15 в минуту (60 движений) оптимален. Занятия длятся в подготовительном периоде 3 мин, в основном - 5 минут. Кроме занятий на тренажере (основной раздел занятия), пациент выполняет упражнения для крупных мышечных групп во вводном разделе и упражнения на расслабление и дыхательные в заключительном. Основной раздел тренировок делится на 3 этапа. Первый (3 мес.) - тренировки по описанной методике с 5 минутной тренировкой на ступеньке. Затем выполняется ВЭМ. Второй этап (3 мес.) так же включает в себя тренировку на тренажере в течение 5 мин с нагрузкой, составляющей 50% от вновь выявленной нагрузки. На третьем этапе 5 минутное восхождение на ступеньку с выполнением 50% нагрузки от последней пороговой мощности выполняется 2 раза, а между ними проводятся упражнения на расслабление. Тренировки проводятся ежедневно. Этот вариант тренировок прост и доступен.
Дозированная ходьба повышает жизненный тонус органов, укрепляет сердечную мышцу, улучшает кровообращение, дыхание и ведет к повышению физической работоспособности. Ходьба должна находиться в пределах аэробной нагрузки (55-85% от максимально переносимой). Скорость ходьбы должна быть определена врачом, это можно делать следующим образом:
а) по результатам последней ВЭМ с помощью формулы, приведенной выше (см. 4 ступень активности реабилитации больных инфарктом миокарда);
б) по результатам ВЭМ на основании расчета ЧСС. При проведении велоэргометрического исследования выявляют максимально переносимую нагрузку и соответствующую ей ЧСС. Величина тренировочной нагрузки должна составлять 55-85% от максимальной и будет вычисляться как сумма неходкой ЧСС и 55-85% от прироста ее до максимальной при нагрузке. Например, ЧСС в покое равна 80 уд/мин и во время максимальной нагрузки достигла 150 уд/мин, то тренировочная ЧСС - 75% от максимальной рассчитывается по формуле:
ЧСС 75% от макс = ЧСС пок + 7 5 % (ЧССм а к с - ЧССпок) =
80 + 75% (150 - 80) = 132 уд/мин
Необходимо напомнить, что первоначально в качестве тренирующей выбирается минимальная из возможных тренирующих нагрузок, в пределах 55 или даже 50% от максимальной. Постепенно интенсивность нагрузки может увеличиваться. Кроме того, у пациентов после ИМ желательно использовать более контролируемые варианты тренировок. Расчет нагрузки по приведенной методике более приемлем у пациентов со стабильной стенокардией напряжения, как и следующий вариант.
в) клинический метод определения физической работоспособности и тренировочной ЧСС - трехминутная проба. Пациенту в течение 3 минут предлагают обычную ходьбу в максимально приемлемом для него темпе, при котором у него не возникает признаков непереносимости (загру- динная боль, резкая слабость, одышка, перебои в области сердца и т.д.). Темп ходьбы оценивают в количестве шагов в минуту. Частота сердцебиений, соответствующая максимально возможному темпу ходьбы должна быть известна каждому пациенту с ИБС. Тренировочная ЧСС будет, естественно, ниже - примерно на 10-15 уд/мин, в зависимости от выбранного уровня нагрузки. Пациенту необходимо знать этот темп не только для тренировок, но и для дозирования интенсивности физической нагрузки в быту и при ходьбе. Нежелательно превышение темпа и увеличение ЧСС во избежание провокации стенокардии.
Можно рекомендовать дозированную ходьбу в умеренно-интенсивном темпе по 30 минут 3-5 раз в- неделю в темпе, при котором частота сердечных- сокращений увеличивается, но не более чем на 10-15 уд/мин.
При дозированной ходьбе необходимо соблюдать следующие правила:
1. Ходьба не проводится при температуре воздуха -20°С и ниже в тихую погоду и-15°С при ветре;
2. Лучшее время для ходьбы с 11 до 13 часов и с 17 до 19 часов;
3. Одежда и обувь должны быть легкими и удобными:
4. Во время ходьбы запрещается разговаривать и курить;
5. Строго соблюдать методику дозированной ходьбы.
Методика дозированной ходьбы заключается в следующем [2Q]:
1. Перед ходьбой необходимо отдохнуть 5-7 минут, подсчитать пульс;
2. При ходьбе обращать внимание на осанку;
3. Темп ходьбы может быть:
- медленным 60-70 шагов в минуту (скорость 3-3,5 км/час - 1 км за 20 мин);
- средним —.70—80 шагов в минуту (скорость 3,5-4 км/час – 1 км -15 мин):
- быстрым-- 80-90 шагов в минуту (скорость 4.5-5 км/час - 1 км - 12 мин);
- очень быстрым - 100-110 шагов в минуту (скорость 5-6 км/час - 1 км - 10 мин).
4. Тренирующей считается нагрузка, при которой пульс достигает тренирующего пульса;
5. Необходимо помнить:
- ходьба не заменяет лекарственное и другое лечение, а является дополнением к ним,
- при ухудшении состояния (возникновение болей в области сердца, перебоев, выраженного сердцебиения) ходьбу следует прекратить и обратится к врачу;
6. максимальная частота пульса не должна превышать заданного тренирующего пульса.