double arrow

Острое почечное повреждение.


Содержание

Введение

1. Основные определения.

2. Диагностические критерии и классификация хронической болезни почек

3. Методы оценки функции почек

3.1. Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина

3.2. Экскреция белка с мочой

4. Скрининг пациентов для выявления нарушения функции почек

5. Особенности ведения больных с ХБП и сердечно-сосудистой патологией

5.1. Артериальная гипертония

5.2. Нарушения липидного обмена

5.2. Метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа

5.3. Хроническая сердечная недостаточность

5.4. Острый коронарный синдром

6. Ведение пациентов с хронической болезнью почек

6.1. Определение и методы выявления прогрессирования ХБП

6.2. Профилактика прогрессирования ХБП

6.3. Применение медикаментозных препаратов и безопасность при ХБП

6.4. Проведение визуализирующих исследований при ХБП

7. Приложения

Приложение 1. Классы и уровни доказанности

Приложение 2. Основные клинические исследования у больных

с нарушением функции почек

Приложение 3. Расчет площади поверхности тела взрослого человека.

Приложение 4. Номограмма определения стадии ХБП по формуле CKD-EPI (2009 г.), модификация 2011 г.




Приложение 5. Препараты, имеющие зарегистрированное показание «нефропротекция».

Литература


 

Список сокращений и условных обозначений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

Алс – альбумин сыворотки крови

БРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДИ – доверительный интервал

ДЛП – дислипопротеинемия, дислипидемия

ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

ККр – клиренс креатинина

Кр – креатинин сыворотки крови

ЛЖ – левый желудочек

МАУ – микроальбуминурия

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОКС – острый коронарный синдром

ОПП – острое почечное повреждение

ОР – относительный риск

ПОМ – поражение органов-мишеней

РВГ – реноваскулярная гипертония

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации

СРПВ – скорость распространения пульсовой волны

СН – сердечная недостаточность

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

СЭА – скорость экскреции альбумина

ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность

УЗИ – ультразвуковое исследование



ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФР – факторы риска

ХБП – хроническая болезнь почек

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

NYHA – Нью-йоркская ассоциация сердца

ЭКГ – электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография


 

Введение

Первые совместные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России «Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска» были опубликованы в 2008 г. [1]. За истекшие 5 лет концепция хронической болезни почек (ХБП) была принята мировым медицинским сообществом, а в 2007 г. ХБП была включена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра вместо термина «хроническая почечная недостаточность» [2].

В 2008 г. была разработана и принята концепция кардиоренальных синдромов, были выделены 5 типов кардиоренальных взаимодействий [3].

В многочисленных крупномасштабных международных исследованиях была подтверждена высокая распространенность ХБП, сравнимая с распространенностью СД и ИБС, а результаты консорциума по изучению прогноза ХБП (Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium) доказали несомненную и самостоятельную ассоциацию расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и альбуминурии с общей и сердечно-сосудистой смертностью, прогрессрованием ХБП до стадии терминальной почечной недостаточности и риском развития острого почечного повреждения (ОПП) [4].



Стратегия популяционного и целевого (в группах риска) скрининга КЕЕР (Kidney Early Evaluation Program), стартовавшая в 2000 г., привела к выявлению нарушения функции почек и началу нефропротективной терапии на ранних стадиях, отмечается тенденция к снижению количества пациентов с заболеваниями почек, впервые диагностированных на стадии терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН) и нуждающихся в заместительной терапии [5,6].

За период с 2008 г. завершились несколько крупных рандомизированных клинических исследований, что позволило оценить эффективность и безопасность применения антигипертензивных, гиполипидемических, диуретических препаратов и ультрафильтрации, их комбинированного применения у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и ХБП, разработать новую стратегию и тактику кардио-нефропротективной терапии.

Результаты исследований ACCOMPLISH, ALTITUDE, SHARP, ADVANCE, ROADMAP, CARRESS-HF [7-12] и некоторых других позволили признать ХБП независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и эквивалентом ишемической болезни сердца (ИБС) по риску осложнений и легли в основу современных международных и национальных рекомендаций по ХБП [13,14], ОПП [15], артериальной гипертонии [16], кардиоваскулярной профилактике [17] и нарушениям липидного обмена [18,19].

Основной целью выпуска новой версии национальных междисциплинарных рекомендаций является внедрение в клиническую практику ключевых подходов к ранней диагностике ХБП, прогнозированию сердечно-сосудистого риска и риска развития ТХПН, а также принципов эффективной и безопасной терапии больных с кардиоренальной патологией. В рекомендациях даны определения основных терминов и понятий, используемых для характеристики функционального состояния почек, представлены наиболее обоснованные с точки зрения доказательной медицины и применения в широкой клинической практике методы оценки функции почек для стратификации по риску и выбора медикаментозной терапии, предпринята попытка гармонизации национальных рекомендаций с международными руководствами. Рекомендации предназначены для широкого круга врачей различных специальностей: врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, нефрологов и эндокринологов.

 

1. Основные определения

Хроническая болезнь почек (ХБП) диагностируется на основании выявления анатомического или структурного повреждения почек и/или снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, которые прослеживаются в течение 3 и более месяцев, независимо от их характера и этиологии [13,14].

Острое почечное повреждение.

Этот термин был принят в 2004 г. вместо понятия «острая почечная недостаточность», диагностические критерии которой не были четко установлены, вследствие чего оценить реальную распространенность этой патологии было сложно.

В 2012 г. опубликованы первые рекомендации по диагностике и лечению ОПП. Диагностическими критериями ОПП являются повышение сывороточного креатинина (Кр) хотя бы на >0,3 мл/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов либо в 1,5 раз в течение предшествующих 7 дней и/или снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч за 6 часов. Стадия ОПП определяется на основании уровня Кр и/или диуреза (табл. 1).

Таблица 1.

Стадии острого почечного повреждения [15]

Стадия Критерии креатинина сыворотки* Критерии диуреза*
Повышение Кр в 1,5-1,9 раза от исходного уровня или на >0,3 мг/дл (>26,5 мкмоль/л) <0,5 мл/кг/час в течение 6-12 часов
Повышение Кр в 2,0-2,9 раза от исходного уровня <0,5 мл/кг/час в течение >12 часов
Повышение Кр в 3,0 раза от исходного уровня или на >4,0 мг/дл (>353,6 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии, или снижение СКФ <35 мл/мин/1,73 м2 у пациентов младше 18 лет <0,3 мл/кг/час за >24 часа или анурия >12 часов

*ОПП диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев

 

Риск развития ОПП повышается как в присутствии факторов риска ОПП (критическое состояние больного, сепсис, шок, травмы и ожоги, кардиохирургические и большие хирургические вмешательства, нефротоксичные и рентгенконтрастные препараты, отравления) [20-24], так и при наличии состояний, повышающих восприимчивость пациента к факторам риска ОПП (дегидратация, пожилой возраст, женский пол, негроидная раса, острые и хронические заболевания, сахарный диабет, рак, анемия, проводимая терапия) [25-33]. Пациенты с риском развития ОПП нуждаются в тщательном контроле уровня Кр и диуреза, при этом частота и длительность мониторинга определяется индивидуально в зависимости от степени риска и конкретной клинической ситуации.

Причина ОПП должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно. Пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3 месяцев для оценки степени восстановления функции почек, повторного эпизода ОПП или ухудшения течения имевшей место прежде ХБП.

 

1. Диагностические критерии и классификация хронической болезни почек

Определение.Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек, которые сохраняются в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.

Современные международные рекомендации предлагают классифицировать ХБП с учетом категории СКФ (таб. 2) и уровня альбуминурии (таб. 3), поскольку СКФ и определение экскреции альбумина с мочой имеют самостоятельное диагностическое и прогностическое значение. Кроме того, новые рекомендации предполагают разделение 3 стадии ХБП по уровню СКФ на стадии 3а и 3б, поскольку почечный и сердечно-сосудистый прогнозы не одинаковы в группах лиц с ХБП 3 стадии с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 и от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2. Если в подгруппе лиц с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 весьма высоки сердечно-сосудистые риски при умеренных темпах прогрессирования ХБП, то у пациентов с уровнем СКФ в пределах от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2 риск развития ТПН оказывается выше, чем риск летальных сердечно-сосудистых осложнений [13,14].

Таблица 2.

Классификация ХБП по уровню СКФ [13,14]

Стадия Уровень СКФ (мл/мин/1,73 м2) Описание
С1 >90 Высокая или оптимальная*
С2 60-89 Незначительно сниженная*
С3а 45-59 Умеренно сниженная
С3б 30-44 Существенно сниженная
С4 15-29 Резко сниженная
С5 <15 Терминальная почечная недостаточность (Д/Т)**

Примечание: * в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП. **Если пациент получает заместительную почечную терапию следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).

 

Основанием для введения классификации ХБП по уровню альбуминурии послужили убедительные данные о том, что риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТХПН, острого повреждения почек и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня экскреции альбумина с мочой в любом диапазоне СКФ [4,34]. Анализ имеющихся данных о взаимосвязях между рСКФ, альбуминурией и исходами ХБП в общей популяции, среди пациентов высокого риска и с диагностированной ХБП (всего более миллиона человек) подтвердил ассоциацию низкого уровня СКФ и повышенной мочевой экскреции альбумина с повышением общей и сердечно-сосудистой смертности, которая не зависела от основных сердечно-сосудистых факторов риска и возраста [35]. Таким образом, расчет СКФ и определение экскреции альбумина с мочой имеют самостоятельное диагностическое и прогностическое значение.

Таблица 3.

Классификация ХБП по уровню альбуминурии [13,14]

Категория Ал/Кр мочи СЭА (мг/24 час) Описание
мг/ммоль мг/г
А1 <3 <30 <30 Норма или незначительно повышена
А2 3-30 30-300 30-300 Умеренно повышена
А3 >30 >300 >300 Значительно повышена*

Примечание: СЭА – скорость экскреции альбумина, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин,

*включая нефротический синдром (экскреция альбумина обычно >2200 мг/24 час [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль])

 

В случае сохранной или повышенной СКФ, а также у больных с ее начальным снижением (60≤СКФ<90 мл/мин/1,73 м2) для диагноза ХБП необходимо присутствие признаков повреждения почек (альбуминурия ≥30 мг/сут или отношение альбумин/креатинин в моче (А/Кр) ≥30 мг/г [≥3 мг/ммол], изменение осадка мочи, электролитные нарушения, структурные и морфологические изменения, трансплантация почки в анамнезе). При СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 ХБП диагностируется даже при отсутствии маркеров повреждения почек (таб. 5).

Диагностическими критериями ХБП являются: признаки почечного повреждения, выявленные при лабораторном или инструментальном исследовании, и/или снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (таб. 4).

Таблица 4.

Диагностические критерии ХБП* [13,14]

Маркеры почечного повреждения (один или больше) Альбуминурия [скорость экскреции альбумина с мочой ≥30 мг/24 час, отношение Ал/Кр мочи ≥30мг/г (≥3 мг/ммоль)] Изменения мочевого осадка Канальцевая дисфункция Гистологические изменения Структурные изменения при визуализирующих методах исследования Трансплантация почки в анамнезе
Снижение СКФ СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (категории СКФ 3а-5)

Примечание: *если они сохраняются более 3 месяцев; СКФ – скорость клубочковой фильтрации, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин

 

Введение понятия ХБП ни в коем случае не отменяет использование современной нозологической классификации болезней почек, основанной на морфологических изменениях в почках. В диагностическом заключении следует указывать нозологическую форму заболевания с описанием особенностей клинического течения и морфологических изменений (если проводилась биопсия), стадию ХБП как по уровню СКФ, так и альбуминурии (таб. 5).

Таблица 5.

Примеры диагностических заключений с учетом категорий СКФ и альбуминурии

Клиническая ситуация Диагноз Комментарий
Пациент 56 л., 10 лет СД 2 типа, контролируемая АГ, ХСН, НвА1с 8.5%, Алс 22 г/л, 6 месяцев СЭБ 4- 6 г/сут, рСКФ 52 мл/мин/1.73м2 Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия. Нефротический синдром. Артериальная гипертония 3 ст., риск 4. Целевой НвА1с <8.0%. ХБП С3а А3. Показана консультация и наблюдение нефролога, эндокринолога, кардиолога. Сердечно-сосудистый риск и риск ТХПН очень высокий
Пациент 72 л., леченная АГ (АД <140/90 мм рт ст), А/Кр 50 мг/ммоль >3 мес, рСКФ 65 мл/мин/1.73м2 Гипертоническая болезнь 2 ст, риск 3. ХБП С2 А2. Наблюдение кардиолога/терапевта. Риск ТХПН умеренный
Пациентка 62 л, анамнез хр. пиелонефрита, А/Кр 0.25 мг/ммоль, ЛУ-2-3 п/зр, рСКФ 82 мл/мин/1.73м2, по УЗИ деформация ЧЛС, синусные кисты Хр. пиелонефрит вне обострения. ХБП С2 А2. Наблюдение терапевта. Сердечно-сосудистый риск и риск ТХПН низкий  
Пациент 42 л, морфологически подтвержденный мезангиокапиллярный ХГН, АГ (160/110 мм рт ст) Алс 24 г/л, рСКФ 10 мл/мин/1.73м2 Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. Артериальная гипертония 3ст, риск 4. ХБП 5д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010) Наблюдение и лечение у нефролога диализного центра. Сердечно-сосудистый риск и риск ТХПН очень высокий.
Пациентка 38 лет, диагностирован поликистоз почек, отягощенный семейный анамнез, А/Кр 250 мг/ммоль, рСКФ 29 мл/мин/1.73м2 Поликистозная болезнь взрослых. ХБП С4 А2 Наблюдение и лечение у нефролога Сердечно-сосудистый риск и риск ТХПН очень высокий

Примечание: СЭБ – суточная экскреция белка, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин, * включая нефротический синдром (экскреция альбумина обычно >2200 мг/24 час [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль]), СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

 

В 2007 г были внесены изменения в МКБ‐10 термин «хроническая почечная недостаточность» был заменен на термин «хроническая болезнь почек» (код N18). Коды N18.1–N18.5 были присвоены стадиям ХБП, а код N18.9 предназначен для обозначения ХБП с неуточненной стадией (табл. 6), что позволит статистически достоверно оценить распространенность ХБП при условии, что соответствующие коды будут учитываться во всех случаях, когда эта патология будет фигурировать в диагнозе [2].

 

Таблица 6.

Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ‐10 (с изменениями от октября 2007 г.) [2,14].

Стадии ХБП Код МКБ-10
С1 N 18.1
С2 N 18.2
С3а N 18.3  
С3б
С4 N 18.4
С5 N 18.5
Стадия не уточнена N 18.9

 

Внедрение в реальную клиническую практику ключевых подходов к диагностике ХБП имело важные последствия. За десять лет, прошедших с момента введения концепции ХБП, значительно повысилась осведомленность и настороженность врачей различных специальностей в отношении ХБП как значимой проблемы здравоохранения. После введения в практику автоматического репортирования лабораториями рСКФ, количество первичных обращений к нефрологам по поводу ХБП (рСКФ<60 мл/мин/1,73 м2) увеличилось на 68,4% (95% ДИ, 65.7%-71.2%), особенно среди пациентов с более выраженной дисфункцией почек, женского пола, среднего и старшего возраста, наличием АГ, СД 2 типа и других сопутствующих заболеваний [36].

Использование категорий СКФ и альбуминурии позволяет стратифицировать больных ХБП по риску почечных исходов (снижение СКФ, прогрессирование альбуминурии, ОПП, ТХПН) и других осложнений (сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, эндокринные и метаболические нарушения, лекарственная токсичность) (таб. 7).

Таблица 7.

Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у больных ХБП в зависимости от категории СКФ и альбуминурии [13]

  Альбуминурия**
А1 А2 А3
Норма или незначительно повышена Умеренно повышена Значительно повышена
<30 мг/г <3 мг/ммоль 30-300 мг/г 3-30 мг/ммоль >300 мг/г >30 мг/ммоль
Категории СКФ (мл/мин/1,73м2) С1 Высокая или оптимальная ≥90 Низкий* Умеренный Высокий
С2 Незначительно снижена 60-89 Низкий* Умеренный Высокий
С3а Умеренно снижена 45-59 Умеренный Высокий Очень высокий
С3б Существенно снижена 30-44 Высокий Очень высокий Очень высокий
С4 Резко снижена 15-29 Очень высокий Очень высокий Очень высокий
С5 Почечная недостаточность <15 Очень высокий Очень высокий Очень высокий

Примечание:*низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП. **Альбуминурия – определяется отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.







Сейчас читают про: