2017-11-01
983
Содержание
Введение
1. Основные определения.
2. Диагностические критерии и классификация хронической болезни почек
3. Методы оценки функции почек
3.1. Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина
3.2. Экскреция белка с мочой
4. Скрининг пациентов для выявления нарушения функции почек
5. Особенности ведения больных с ХБП и сердечно-сосудистой патологией
5.1. Артериальная гипертония
5.2. Нарушения липидного обмена
5.2. Метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа
5.3. Хроническая сердечная недостаточность
5.4. Острый коронарный синдром
6. Ведение пациентов с хронической болезнью почек
6.1. Определение и методы выявления прогрессирования ХБП
6.2. Профилактика прогрессирования ХБП
6.3. Применение медикаментозных препаратов и безопасность при ХБП
6.4. Проведение визуализирующих исследований при ХБП
7. Приложения
Приложение 1. Классы и уровни доказанности
Приложение 2. Основные клинические исследования у больных
с нарушением функции почек
Приложение 3. Расчет площади поверхности тела взрослого человека.
Приложение 4. Номограмма определения стадии ХБП по формуле CKD-EPI (2009 г.), модификация 2011 г.
Приложение 5. Препараты, имеющие зарегистрированное показание «нефропротекция».
Литература
Список сокращений и условных обозначений
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
Алс – альбумин сыворотки крови
БРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДИ – доверительный интервал
ДЛП – дислипопротеинемия, дислипидемия
ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИМТ – индекс массы тела
ККр – клиренс креатинина
Кр – креатинин сыворотки крови
ЛЖ – левый желудочек
МАУ – микроальбуминурия
МРТ – магнитно-резонансная томография
МС – метаболический синдром
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОКС – острый коронарный синдром
ОПП – острое почечное повреждение
ОР – относительный риск
ПОМ – поражение органов-мишеней
РВГ – реноваскулярная гипертония
САД – систолическое артериальное давление
СД – сахарный диабет
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации
СРПВ – скорость распространения пульсовой волны
СН – сердечная недостаточность
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ССО – сердечно-сосудистые осложнения
СЭА – скорость экскреции альбумина
ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФР – факторы риска
ХБП – хроническая болезнь почек
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
NYHA – Нью-йоркская ассоциация сердца
ЭКГ – электрокардиография
Эхо-КГ - эхокардиография
Введение
Первые совместные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России «Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска» были опубликованы в 2008 г. [1]. За истекшие 5 лет концепция хронической болезни почек (ХБП) была принята мировым медицинским сообществом, а в 2007 г. ХБП была включена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра вместо термина «хроническая почечная недостаточность» [2].
В 2008 г. была разработана и принята концепция кардиоренальных синдромов, были выделены 5 типов кардиоренальных взаимодействий [3].
В многочисленных крупномасштабных международных исследованиях была подтверждена высокая распространенность ХБП, сравнимая с распространенностью СД и ИБС, а результаты консорциума по изучению прогноза ХБП (Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium) доказали несомненную и самостоятельную ассоциацию расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и альбуминурии с общей и сердечно-сосудистой смертностью, прогрессрованием ХБП до стадии терминальной почечной недостаточности и риском развития острого почечного повреждения (ОПП) [4].
Стратегия популяционного и целевого (в группах риска) скрининга КЕЕР (Kidney Early Evaluation Program), стартовавшая в 2000 г., привела к выявлению нарушения функции почек и началу нефропротективной терапии на ранних стадиях, отмечается тенденция к снижению количества пациентов с заболеваниями почек, впервые диагностированных на стадии терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН) и нуждающихся в заместительной терапии [5,6].
За период с 2008 г. завершились несколько крупных рандомизированных клинических исследований, что позволило оценить эффективность и безопасность применения антигипертензивных, гиполипидемических, диуретических препаратов и ультрафильтрации, их комбинированного применения у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и ХБП, разработать новую стратегию и тактику кардио-нефропротективной терапии.
Результаты исследований ACCOMPLISH, ALTITUDE, SHARP, ADVANCE, ROADMAP, CARRESS-HF [7-12] и некоторых других позволили признать ХБП независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и эквивалентом ишемической болезни сердца (ИБС) по риску осложнений и легли в основу современных международных и национальных рекомендаций по ХБП [13,14], ОПП [15], артериальной гипертонии [16], кардиоваскулярной профилактике [17] и нарушениям липидного обмена [18,19].
Основной целью выпуска новой версии национальных междисциплинарных рекомендаций является внедрение в клиническую практику ключевых подходов к ранней диагностике ХБП, прогнозированию сердечно-сосудистого риска и риска развития ТХПН, а также принципов эффективной и безопасной терапии больных с кардиоренальной патологией. В рекомендациях даны определения основных терминов и понятий, используемых для характеристики функционального состояния почек, представлены наиболее обоснованные с точки зрения доказательной медицины и применения в широкой клинической практике методы оценки функции почек для стратификации по риску и выбора медикаментозной терапии, предпринята попытка гармонизации национальных рекомендаций с международными руководствами. Рекомендации предназначены для широкого круга врачей различных специальностей: врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, нефрологов и эндокринологов.
1. Основные определения
Хроническая болезнь почек (ХБП) диагностируется на основании выявления анатомического или структурного повреждения почек и/или снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, которые прослеживаются в течение 3 и более месяцев, независимо от их характера и этиологии [13,14].
Острое почечное повреждение.
Этот термин был принят в 2004 г. вместо понятия «острая почечная недостаточность», диагностические критерии которой не были четко установлены, вследствие чего оценить реальную распространенность этой патологии было сложно.
В 2012 г. опубликованы первые рекомендации по диагностике и лечению ОПП. Диагностическими критериями ОПП являются повышение сывороточного креатинина (Кр) хотя бы на >0,3 мл/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов либо в 1,5 раз в течение предшествующих 7 дней и/или снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч за 6 часов. Стадия ОПП определяется на основании уровня Кр и/или диуреза (табл. 1).
Таблица 1.
Стадии острого почечного повреждения [15]
| Стадия | Критерии креатинина сыворотки* | Критерии диуреза* |
| Повышение Кр в 1,5-1,9 раза от исходного уровня или на >0,3 мг/дл (>26,5 мкмоль/л) | <0,5 мл/кг/час в течение 6-12 часов | |
| Повышение Кр в 2,0-2,9 раза от исходного уровня | <0,5 мл/кг/час в течение >12 часов | |
| Повышение Кр в 3,0 раза от исходного уровня или на >4,0 мг/дл (>353,6 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии, или снижение СКФ <35 мл/мин/1,73 м2 у пациентов младше 18 лет | <0,3 мл/кг/час за >24 часа или анурия >12 часов |
*ОПП диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев
Риск развития ОПП повышается как в присутствии факторов риска ОПП (критическое состояние больного, сепсис, шок, травмы и ожоги, кардиохирургические и большие хирургические вмешательства, нефротоксичные и рентгенконтрастные препараты, отравления) [20-24], так и при наличии состояний, повышающих восприимчивость пациента к факторам риска ОПП (дегидратация, пожилой возраст, женский пол, негроидная раса, острые и хронические заболевания, сахарный диабет, рак, анемия, проводимая терапия) [25-33]. Пациенты с риском развития ОПП нуждаются в тщательном контроле уровня Кр и диуреза, при этом частота и длительность мониторинга определяется индивидуально в зависимости от степени риска и конкретной клинической ситуации.
Причина ОПП должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно. Пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3 месяцев для оценки степени восстановления функции почек, повторного эпизода ОПП или ухудшения течения имевшей место прежде ХБП.
1. Диагностические критерии и классификация хронической болезни почек
Определение. Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек, которые сохраняются в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.
Современные международные рекомендации предлагают классифицировать ХБП с учетом категории СКФ (таб. 2) и уровня альбуминурии (таб. 3), поскольку СКФ и определение экскреции альбумина с мочой имеют самостоятельное диагностическое и прогностическое значение. Кроме того, новые рекомендации предполагают разделение 3 стадии ХБП по уровню СКФ на стадии 3а и 3б, поскольку почечный и сердечно-сосудистый прогнозы не одинаковы в группах лиц с ХБП 3 стадии с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 и от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2. Если в подгруппе лиц с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 весьма высоки сердечно-сосудистые риски при умеренных темпах прогрессирования ХБП, то у пациентов с уровнем СКФ в пределах от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2 риск развития ТПН оказывается выше, чем риск летальных сердечно-сосудистых осложнений [13,14].
Таблица 2.
Классификация ХБП по уровню СКФ [13,14]
| Стадия | Уровень СКФ (мл/мин/1,73 м2) | Описание |
| С1 | >90 | Высокая или оптимальная* |
| С2 | 60-89 | Незначительно сниженная* |
| С3а | 45-59 | Умеренно сниженная |
| С3б | 30-44 | Существенно сниженная |
| С4 | 15-29 | Резко сниженная |
| С5 | <15 | Терминальная почечная недостаточность (Д/Т)** |
Примечание: * в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП. **Если пациент получает заместительную почечную терапию следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).
Основанием для введения классификации ХБП по уровню альбуминурии послужили убедительные данные о том, что риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТХПН, острого повреждения почек и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня экскреции альбумина с мочой в любом диапазоне СКФ [4,34]. Анализ имеющихся данных о взаимосвязях между рСКФ, альбуминурией и исходами ХБП в общей популяции, среди пациентов высокого риска и с диагностированной ХБП (всего более миллиона человек) подтвердил ассоциацию низкого уровня СКФ и повышенной мочевой экскреции альбумина с повышением общей и сердечно-сосудистой смертности, которая не зависела от основных сердечно-сосудистых факторов риска и возраста [35]. Таким образом, расчет СКФ и определение экскреции альбумина с мочой имеют самостоятельное диагностическое и прогностическое значение.
Таблица 3.
Классификация ХБП по уровню альбуминурии [13,14]
| Категория | Ал/Кр мочи | СЭА (мг/24 час) | Описание | |
| мг/ммоль | мг/г | |||
| А1 | <3 | <30 | <30 | Норма или незначительно повышена |
| А2 | 3-30 | 30-300 | 30-300 | Умеренно повышена |
| А3 | >30 | >300 | >300 | Значительно повышена* |
Примечание: СЭА – скорость экскреции альбумина, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин,
*включая нефротический синдром (экскреция альбумина обычно >2200 мг/24 час [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль])
В случае сохранной или повышенной СКФ, а также у больных с ее начальным снижением (60≤СКФ<90 мл/мин/1,73 м2) для диагноза ХБП необходимо присутствие признаков повреждения почек (альбуминурия ≥30 мг/сут или отношение альбумин/креатинин в моче (А/Кр) ≥30 мг/г [≥3 мг/ммол], изменение осадка мочи, электролитные нарушения, структурные и морфологические изменения, трансплантация почки в анамнезе). При СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 ХБП диагностируется даже при отсутствии маркеров повреждения почек (таб. 5).
Диагностическими критериями ХБП являются: признаки почечного повреждения, выявленные при лабораторном или инструментальном исследовании, и/или снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (таб. 4).
Таблица 4.
Диагностические критерии ХБП* [13,14]
| Маркеры почечного повреждения (один или больше) | Альбуминурия [скорость экскреции альбумина с мочой ≥30 мг/24 час, отношение Ал/Кр мочи ≥30мг/г (≥3 мг/ммоль)] Изменения мочевого осадка Канальцевая дисфункция Гистологические изменения Структурные изменения при визуализирующих методах исследования Трансплантация почки в анамнезе |
| Снижение СКФ | СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (категории СКФ 3а-5) |
Примечание: *если они сохраняются более 3 месяцев; СКФ – скорость клубочковой фильтрации, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин
Введение понятия ХБП ни в коем случае не отменяет использование современной нозологической классификации болезней почек, основанной на морфологических изменениях в почках. В диагностическом заключении следует указывать нозологическую форму заболевания с описанием особенностей клинического течения и морфологических изменений (если проводилась биопсия), стадию ХБП как по уровню СКФ, так и альбуминурии (таб. 5).
Таблица 5.
Примеры диагностических заключений с учетом категорий СКФ и альбуминурии
| Клиническая ситуация | Диагноз | Комментарий |
| Пациент 56 л., 10 лет СД 2 типа, контролируемая АГ, ХСН, НвА1с 8.5%, Алс 22 г/л, 6 месяцев СЭБ 4- 6 г/сут, рСКФ 52 мл/мин/1.73м2 | Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия. Нефротический синдром. Артериальная гипертония 3 ст., риск 4. Целевой НвА1с <8.0%. ХБП С3а А3. | Показана консультация и наблюдение нефролога, эндокринолога, кардиолога. Сердечно-сосудистый риск и риск ТХПН очень высокий |
| Пациент 72 л., леченная АГ (АД <140/90 мм рт ст), А/Кр 50 мг/ммоль >3 мес, рСКФ 65 мл/мин/1.73м2 | Гипертоническая болезнь 2 ст, риск 3. ХБП С2 А2. | Наблюдение кардиолога/терапевта. Риск ТХПН умеренный |
| Пациентка 62 л, анамнез хр. пиелонефрита, А/Кр 0.25 мг/ммоль, ЛУ-2-3 п/зр, рСКФ 82 мл/мин/1.73м2, по УЗИ деформация ЧЛС, синусные кисты | Хр. пиелонефрит вне обострения. ХБП С2 А2. | Наблюдение терапевта. Сердечно-сосудистый риск и риск ТХПН низкий |
| Пациент 42 л, морфологически подтвержденный мезангиокапиллярный ХГН, АГ (160/110 мм рт ст) Алс 24 г/л, рСКФ 10 мл/мин/1.73м2 | Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. Артериальная гипертония 3ст, риск 4. ХБП 5д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010) | Наблюдение и лечение у нефролога диализного центра. Сердечно-сосудистый риск и риск ТХПН очень высокий. |
| Пациентка 38 лет, диагностирован поликистоз почек, отягощенный семейный анамнез, А/Кр 250 мг/ммоль, рСКФ 29 мл/мин/1.73м2 | Поликистозная болезнь взрослых. ХБП С4 А2 | Наблюдение и лечение у нефролога Сердечно-сосудистый риск и риск ТХПН очень высокий |
Примечание: СЭБ – суточная экскреция белка, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин, * включая нефротический синдром (экскреция альбумина обычно >2200 мг/24 час [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль]), СКФ – скорость клубочковой фильтрации.
В 2007 г были внесены изменения в МКБ‐10 термин «хроническая почечная недостаточность» был заменен на термин «хроническая болезнь почек» (код N18). Коды N18.1–N18.5 были присвоены стадиям ХБП, а код N18.9 предназначен для обозначения ХБП с неуточненной стадией (табл. 6), что позволит статистически достоверно оценить распространенность ХБП при условии, что соответствующие коды будут учитываться во всех случаях, когда эта патология будет фигурировать в диагнозе [2].
Таблица 6.
Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ‐10 (с изменениями от октября 2007 г.) [2,14].
| Стадии ХБП | Код МКБ-10 |
| С1 | N 18.1 |
| С2 | N 18.2 |
| С3а | N 18.3 |
| С3б | |
| С4 | N 18.4 |
| С5 | N 18.5 |
| Стадия не уточнена | N 18.9 |
Внедрение в реальную клиническую практику ключевых подходов к диагностике ХБП имело важные последствия. За десять лет, прошедших с момента введения концепции ХБП, значительно повысилась осведомленность и настороженность врачей различных специальностей в отношении ХБП как значимой проблемы здравоохранения. После введения в практику автоматического репортирования лабораториями рСКФ, количество первичных обращений к нефрологам по поводу ХБП (рСКФ<60 мл/мин/1,73 м2) увеличилось на 68,4% (95% ДИ, 65.7%-71.2%), особенно среди пациентов с более выраженной дисфункцией почек, женского пола, среднего и старшего возраста, наличием АГ, СД 2 типа и других сопутствующих заболеваний [36].
Использование категорий СКФ и альбуминурии позволяет стратифицировать больных ХБП по риску почечных исходов (снижение СКФ, прогрессирование альбуминурии, ОПП, ТХПН) и других осложнений (сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, эндокринные и метаболические нарушения, лекарственная токсичность) (таб. 7).
Таблица 7.
Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у больных ХБП в зависимости от категории СКФ и альбуминурии [13]
| Альбуминурия** | ||||||
| А1 | А2 | А3 | ||||
| Норма или незначительно повышена | Умеренно повышена | Значительно повышена | ||||
| <30 мг/г <3 мг/ммоль | 30-300 мг/г 3-30 мг/ммоль | >300 мг/г >30 мг/ммоль | ||||
| Категории СКФ (мл/мин/1,73м2) | С1 | Высокая или оптимальная | ≥90 | Низкий* | Умеренный | Высокий |
| С2 | Незначительно снижена | 60-89 | Низкий* | Умеренный | Высокий | |
| С3а | Умеренно снижена | 45-59 | Умеренный | Высокий | Очень высокий | |
| С3б | Существенно снижена | 30-44 | Высокий | Очень высокий | Очень высокий | |
| С4 | Резко снижена | 15-29 | Очень высокий | Очень высокий | Очень высокий | |
| С5 | Почечная недостаточность | <15 | Очень высокий | Очень высокий | Очень высокий |
Примечание:*низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП. **Альбуминурия – определяется отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.
