Глава 15. Внутрибольничные инфекции

15.1. ПОНЯТИЕ О ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

Под внутрибольничными инфекциями (ВБИ) понимают инфекционные заболевания различного генеза, поражающие больного в результате его госпитализации или оказания медицинской помощи в любых лечебно-профилактических учреждениях (поликлинике, медико-санитарной части, здравпункте, скорой медицинской помощи, санатории), а также развивающиеся у медицинского больничного персонала вследствие осуществления им медицинской деятельности. Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 ч или позднее после поступления в стационар или посещения лечебного учреждения при условии отсутствия клинических проявлений заболевания в момент поступления в стационар и полного исключения вероятности инкубационного периода. Присоединяясь к основному заболеванию, ВБИ часто ухудшают течение и прогноз основного заболевания.

Выделяют три вида ВБИ:

— заболевания у пациентов, инфицировавшихся в стационарах;

— болезни у пациентов, инфицировавшихся при получении поликлинической помощи;

— инфекции у медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах, поликлиниках и прочих лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).

15.2. ЭТИОЛОГИЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

ВБИ полиэтиологичны, т.е. могут быть вызваны широким кругом микроорганизмов: бактериями, вирусами, микроскопическими грибами и простейшими, а также паразитами (табл. 15.1). Источниками инфицирования пациентов и медперсонала могут быть как микроорганизмы их собственной микрофлоры, так и госпитальные штаммы, обнаруживаемые на различных объектах больничной среды. В больничных учреждениях различного профиля циркулируют возникшие в результате селекции госпитальные штаммы условно патогенных микроорганизмов, устойчивые к антибиотикам и дезинфектантам, поскольку здесь активно применяют различные антибактериальные препараты.

Таблица 15.1. Этиологическая структура основных внутрибольничных инфекций

Бактериальные инфекции		Вирусные инфекции	Паразитарные заболевания*	Микозы
инфекционные болезни*	оппортунистические инфекции (возбудители)
Дифтерия Коклюш Туберкулез Брюшной тиф и паратифы А и В Легионеллез Сальмонеллезы Шигеллезы Псевдотуберкулез Иерсиниоз Холера Кампилобактериоз Сифилис	Стрептококки Стафилококки Псевдомонады Условно патогенные энтеробактерии (клебсиеллы, цитробактеры, протеи и др.) Клостридии Неклостридиальные анаэробы Микоплазмы Хламидии	Гепатиты B, C, D ВИЧ-инфекция Грипп и ОРВИ* Корь* Краснуха* Эпидемический паротит* Ветряная оспа* Герпетическая инфекция* Ротавирусный гастроэнтерит и другие вирусные кишечные инфекции*	Малярия Криптоспоридиоз Чесотка** Педикулез**	Кандидоз Аспергиллез Пневмоцистная инфекция Эпидермофитии* и др.

* Обычно не связаны с медицинскими манипуляциями (то есть не относятся к ИСМП).

** Не относятся к протозойным инфекциям.

Особенности госпитальных штаммов микроорганизмов - высокие инвазивность и токсигенность, их устойчивость к одному или нескольким антибиотикам (нередко множественная лекарственная устойчивость), снижение чувствительности к дезинфицирующим средствам, а также адаптация к некоторым факторам внешней среды.

15.3. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Распространению госпитальных инфекций немало способствуют антисанитарные условия пребывания больных в стационарах, погрешности медицинских работников при различных медицинских манипуляциях, несоблюдение правил асептики и антисептики, нарушения при приготовлении и хранении лекарственных препаратов. Часто медицинский инструментарий и аппаратуру (катетеры, бронхоскопы и др.) не подвергают достаточной дезинфекции и стерилизации, а иногда условно патогенные бактерии можно обнаружить на перевязочном и шовном материалах и в готовых лекарственных средствах.

В ряде случаев условно патогенные микроорганизмы контаминируют (заселяют) больничную аппаратуру, предназначенную для обследования и лечения больных, или аптечные приборы, используемые для приготовления различных лекарственных форм. Таким образом, в больничной среде формируются вторичные резервуары возбудителей, контаминируемые госпитальными штаммами микроорганизмов (нередко в составе биопленок): влажные фильтры кондиционеров, некоторые части приборов и аппаратов, душевые установки, трапы и водяные запоры канализации, щетки для мытья рук и полов, емкости для воды и инфузионных растворов, диспенсеры для мыла и дезинфицирующих растворов.

Для ВБИ характерна множественность механизмов и путей передачи возбудителей инфекций: парентеральный, аэрогенный, контактный и фекально-оральный механизмы (редко) заражения. Переливание крови и ее компонентов, проведение хирургических операций, а также различных лечебных и диагностических манипуляций, в том числе инвазивных и высокотехнологичных, повышают риск развития ВБИ и позволяют говорить о новом - артифициальном (от лат. artificialis - «неестественный, искусственно создаваемый») механизме заражения (табл. 15.2). В соответствии с современной международной классификацией термин ВБИ заменен новым - «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи (ИСМП)». Именно поэтому к ИСМП не относят большинство инфекционных заболеваний, вызванных патогенными микроорганизмами (вирусами гриппа и ОРВИ, возбудителями кишечных инфекций), которые не связаны с медицинскими манипуляциями.

Таблица 15.2. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, имеющие артифициальный механизм передачи возбудителей

Процедуры	Инфекции
Трансфузии (крови, плазмы и др.), катетеризация сосудов, взятие крови. Инъекции, пункции. Пересадки органов, тканей, костного мозга. Хирургические операции, биопсии. Катетеризация мочевого пузыря	Гепатиты B, C, D, ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция, сифилис, малярия, герпетическая инфекция; оппортунистические инфекции, вызванные энтеробактериями и псевдомонадами, стафилококками; анаэробные инфекции, кандидоз
Интубация, ингаляции	Инфекции, вызванные энтеробактериями и псевдомонадами, стафилококками, стрептококками; легионеллез
Эндоскопическое исследование	Гепатиты B, C, D, ВИЧ-инфекция, кампилобактериоз, хеликобактерная инфекция (при гастроскопии); инфекции, вызванные энтеробактериями, псевдомонадами, стафилококками
Мануальное исследование (вагинальное, ректальное и др.)	Гепатиты B, C, D, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, хламидиоз, трихомониаз
Бальнеологические процедуры	Легионеллез, грибковые инфекции, инфекции, вызванные энтеробактериями, псевдомонадами, стафилококками

К факторам, способствующим развитию ИСМП у пациентов, следует отнести диабет и другие сопутствующие заболевания, а также предшествующее лечение антибиотиками и глюкокортикоидами, иммуносупрессию.

Клиническая картина ВБИ, и в частности ИСМП, разнообразна и часто определяется характером проводимых медицинских манипуляций. Это могут быть послеоперационные инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства, первичные инфекции кровотока в зоне венепункции или катетеризации кровеносных сосудов, инфекции мочевыводящих путей в результате катетеризации мочевого пузыря, инфекции нижних дыхательных путей и вентиляционно-зависимые легочные осложнения, инфекции сердечно-сосудистой системы и др.

15.4. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Микробиологическая диагностика ВБИ связана с трудностями из-за многообразия локализации воспалительных процессов и, следовательно, симптоматики болезней. Достоверность микробиологического диагноза зависит от правильности взятия материала и его транспортировки.

В своей работе медицинский персонал бактериологических лабораторий руководствуется инструкциями, разработанными для контроля за комплексом санитарно-гигиенических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях (приказ № 720 Минздрава СССР от 31.07.1978 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»). С этой целью бактериологические лаборатории лечебных учреждений контролируют санитарно-гигиенический режим (обсемененность различных объектов и воздуха) один раз в месяц, а контроль за стерильностью инструментов, перевязочного материала, операционного белья, рук хирургов и кожи операционного поля (выборочно) осуществляют 1 раз в неделю. Бактериологические лаборатории санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций проводят исследование не реже 2 раз в год.

Выбор материала для микробиологического исследования от пациентов определяется локализацией воспалительного процесса, клинической картиной и особенностями предполагаемого возбудителя (или возбудителей). Исследуемый образец отбирают с соблюдением правил асептики и антисептики в стерильную стеклянную посуду или в транспортные среды и в кратчайшие сроки направляют в лабораторию. Если отсутствует возможность сразу же отправить пробу в лабораторию, то в течение 4 ч ее можно хранить в холодильнике. Чем быстрее исследуемый материал будет отправлен в лабораторию в сопровождении соответствующей документации (направления от врача с указанием предварительного диагноза, локализации очага воспаления, времени взятия образца и т. д.), тем больше вероятность получить достоверные результаты. В настоящее время разработаны различные виды транспортных сред для аэробных и анаэробных микроорганизмов, что позволяет сохранять их при транспортировке до 3 сут.

Для микробиологического диагноза инфекций, вызванных условно патогенными микроорганизмами, применяют бактериоскопический (ориентировочный) и бактериологический (основной) методы исследования.

Микроскопическое исследование материала позволяет составить план исследования для выявления всех микроорганизмов, которые могут присутствовать в присланном образце.

При бактериологическом исследовании обязательно проводят посев исследуемого образца на набор питательных сред (среды накопления, дифференциально-диагностические и элективные среды), что позволяет обнаружить все возбудители (в том числе микроскопические грибы), характерные для данной патологии. Культивирование проводят в аэробных и анаэробных условиях. Выделенные чистые культуры микроорганизмов идентифицируют до вида. Поскольку такие материалы, как мокрота, моча, гной, могут содержать бактерии - представителей нормальной микрофлоры (особенно если исследуемый образец взят неправильно), простое обнаружение этих условно патогенных микроорганизмов не может служить доказательством их этиологической роли в развитии заболевания. Именно поэтому необходимыколичественные исследования (определяют количество бактериальных клеток в 1 мл или в 1 г исследуемого материала). Обнаружение микроорганизмов в исследуемом субстрате в необычно высокой концентрации свидетельствует о их этиологической значимости в развитии данного заболевания. При исследовании материалов, содержащих смеси (ассоциации) микроорганизмов, выделяют и идентифицируют чистые культуры каждого из возбудителей и определяют чувствительность всех выделенных микроорганизмов к антибиотикам (определяют антибиотикограмму).

По требованию лечащих врачей или врачей-эпидемиологов лаборатория проводит дополнительные исследования по определению чувствительности бактерий - возбудителей оппортунистических инфекций к бактериофагам, бактериоцинам или выполняет другие исследования для оценки эпидемиологической ситуации в стационаре.

В редких случаях применяют также генетические тесты и серологические методы диагностики. Доказательством этиологической значимости условно патогенного микроорганизма при серологическом исследовании может служить положительная сероконверсия - четырехкратное и более нарастание титров АТ к данному микроорганизму в динамике при наблюдении больного в течение 2-3 нед.

Микробиологическую диагностику инфекционных заболеваний, развившихся как ВБИ, проводят в соответствии с методиками, разработанными для каждого вида возбудителей отдельно.

Лечение ВБИ (ИСМП) проводят антибиотиками с учетом результатов антибиотикограммы.

15.5. ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Профилактика ВБИ имеет два основных направления:

— защиту сотрудников от заражения ВБИ;

— защиту больных от заражения ВБИ.

Защита медицинского персонала от заражения требует ношения спецодежды. При работе с открытыми тканями, проведении медицинских процедур, смене белья пациентов, обработке предметов ухода, уборке помещений следует надевать маску, перчатки, фартук. Каждую неделю или раз в 10 дней у работников ЛПУ проводят взятие содержимого из носа и зева на бактериологическое исследование. При положительном результате на патогенную микрофлору сотрудника освобождают от работы до полной санации.

Два раза в год каждый сотрудник должен пройти полный медицинский осмотр с качественной санацией очагов хронической инфекции. Сотрудники, не прошедшие медосмотр, к работе не допускаются.

Сотрудники с гнойно-воспалительными и простудными заболеваниями освобождаются от работы до полного выздоровления и исчезновения бактерионосительства.

В случае нарушения сотрудником противоэпидемиологических мероприятий администрация не несет ответственности за его заражение внутрибольничной инфекцией.

Предстерилизационная очистка инструментов и медицинской аппаратуры, эффективные стерилизация, дезинфекция и антисептика, а также соблюдение правил асептики являются основными мерами неспецифической профилактики госпитальных инфекций среди пациентов.

Кроме того, в стационарах применяют соответствующие архитектурно-планировочные решения: изоляцию палат, операционных и родильных блоков; разделение потоков больных и персонала, «чистых» и «грязных» потоков, рациональное размещение отделений по этажам; санитарно-технические мероприятия - эффективную искусственную и естественную вентиляцию, кондиционирование воздуха, соблюдение правил сбора, обезвреживание и удаление отходов (в том числе утилизацию медицинских отходов).

Прочие профилактические мероприятия включают эпидемиологический надзор за ВБИ, соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в лечебных учреждениях, выявление бактерионосителей среди персонала и их санацию, рациональное применение антибиотиков и других антибактериальных препаратов, мониторинг циркуляции госпитальных штаммов микроорганизмов, санитарнопросветительную работу среди больных и персонала.

Специфическая профилактика для большинства оппортунистических инфекций не разработана. В целях активации защитных сил макроорганизма больным рекомендуют назначать иммуномодуляторы.

Основными документами, регламентирующими меры профилактики ВБИ, являются:

— приказ Минздрава СССР № 720 от 31.07.1978 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»;

— приказ Минздрава СССР № 300 от 08.04.1987 г. «Об усилении мероприятий по профилактике сывороточного гепатита в лечебно-профилактических учреждениях»;

— приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 501 от 10.07.1987 г. «О расширении мероприятий по борьбе со СПИДом в РСФСР»;

— приказ Минздрава СССР № 1002 от 04.09.1987 г. «О мерах по профилактике заражения вирусом СПИДа»;

— приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 335 от 26.12.1988 г. «О дополнительных мерах по усилению борьбы с распространением СПИДа в РСФСР»;

— приказ Минздрава СССР № 408 от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране»;

— приказ Минздрава РФ № 345 от 26.11.1997 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» (в ред. приказов Минздрава РФ от 24.11.1998 г. № 338, от 05.05.2000 г. № 149);

— Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения».

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Назовите срок возникновения инфекционного процесса после посещения лечебного учреждения, когда этот инфекционный процесс можно считать внутрибольничным.

2. Укажите различие между терминами «ВБИ» и «ИСМП».

3. Каковы основные меры неспецифической профилактики госпитальных инфекций среди пациентов?

4. Какой метод применяют при бактериологическом исследовании для выявления возбудителя ВБИ?