Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет достаточно давнюю традицию. В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием в конце 19 века земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распростране­ния в силу ее аграрности и очень малого периода пореформен­ного капиталистического развития.

Фабричные страховые кассы начали создаваться в начале 20 в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функциониро­вания были аналогичны западноевропейским. В 1912 г. Госу­дарственной думой был принят закон о введении обязательно­го медицинского страхования работающих граждан. К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчиты­вавшие 1961 тыс. членов.

Такие кассы просуществовали до революции, а после при­нятия декрета о введении государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и леги­тимность. В советское время надобность в медицинском стра­ховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бес­платное обслуживание, а сфера здравоохранения полностью со­держалась за счет средств государственного бюджета, государ­ственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий.

В период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреж­дений в 1991 г. был принят закон о введении в России меди­цинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. Причем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие, начиная только с 1993 г. До этого времени необхо­димо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страхо­вой системы.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты на­селения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это оз­начает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы орга­низации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхова­телей и создает специальные государственные фонды для ак­кумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицин­ской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации стра­ховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законода­тельно установленных условиях и в гарантированных разме­рах.

Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух то­чек зрения. С одной стороны, это составная часть государствен­ной системы социальной защиты наряду с пенсионным, соци­альным страхованием и страхованием по безработице. С дру­гой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оп­лату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения.

Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуще­ствляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляет­ся в соответствии с базовыми и территориальными программа­ми обязательного медицинского страхования, разрабатываемы­ми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ № 1096 от 11.09.98 г., базовая программа ОМС граждан России содержит ос­новные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним от­носится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболевани­ях, за исключением тех, лечение которых должно финансиро­ваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных меди­цинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муници­пальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, про­филактика, скорая медицинская помощь и др.).

Основными показателями программы выступают нормати­вы объемов медицинской помощи, предоставляемой учрежде­ниям и системы здравоохранения:

1) норматив посещений амбулаторно-поликлинических учреждений - 8173 посещения на 1000 человек;

2) норматив количества дней лечения в дневных стациона­рах - 538 дней на 1000 человек;

3) норматив объема стационарной помощи - 2006,6 койко-дня на 1000 человек;

4) средняя длительность госпитализации - 11,4 дня.
Новая базовая программа совершеннее предыдущей, однако и она содержит только перечень заболеваний, лечение которых оплачивается за счет ОМС, усредненные показатели объ­
емов лечения, но не обеспечивает систему ОМС необходимыми медико-экономическими стандартами. Это значительно усложняет ее организацию и затрудняет реализацию прав застрахованных на получение медицинской помощи.

На основе базовой программы в субъектах РФ разрабатыва­ются территориальные программы ОМС, объем предоставляе­мых услуг которых не может быть меньше объема, установ­ленного базовой программой.

Однако на практике стоимость территориальных программ приходится определять, исходя не из стандартов, заложенных в базовой программе, а из суммы средств, собранных территориальными фондами на реализа­цию ОМС.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей различ­ных категорий страхователей.

Управление собранными средствами осуществляют специ­ально созданные для этих целей самостоятельные государствен­ные некоммерческие финансово-кредитные учреждения - Фе­деральный и территориальные (по субъектам Российской Фе­дерации) фонды обязательного медицинского страхования.

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рам­ках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражда­нам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правиль­ность и размеры оказываемой медицинской помощи.