Страховщики в системе ОМС

По Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Россий­ской Федерации» существует три группы субъектов управле­ния организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты за­ключают договоры на осуществление ОМС, собирают и акку­мулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выпол­нению конкретных страховых операций.

1-й уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и орга­низационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществ­ляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граж­дан. Фонд был создан для реализации государственной поли­тики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирова­ния осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.

ФОМС является самостоятельным государственным неком­мерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Госу­дарственной Думой.

Финансовые средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий, организаций и иных хозяйствую­щих субъектов (0,2% от ФОП);

-взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ;

-ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;

-доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бу­маги.

К функциям Федерального ФОМС относятся:

-выравнивание условий деятельности территориальных ФОМС по обеспечению, финансирования ОМС за счет предо­ставления финансовой помощи;

-финансирование целевых программ в рамках ОМС;

-утверждение типовых правил ОМС граждан;

-разработка нормативных документов;

-участие в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ;

-участие в организации территориальных фондов ОМС;

-международное сотрудничество в области медицинского страхования;

-осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;

-проведение научно-исследовательской работы и подготов­ки специалистов для ОМС.

Управление деятельностью фонда осуществляется его правлением и постоянно действующей исполнительной дирек­цией. В состав правления входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и обществен­ных объединений.

2-й уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами, поскольку именно территориальными фонда­ми осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС,

Территориальные ФОМС создаются на территориях субъек­тов РФ, являются самостоятельными государственными неком­мерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчет ны соответствующим органам представительной и исполнитель­ной власти.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государствен­ной собственности, не входят в состав бюджетов, других фон­дов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

-части групповых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);

-средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (тариф или норматив отсут­ствуют);

-доходов, получаемых от использования временно свобод­ных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;

-средств, взыскиваемых в результате предъявления регресс­ных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

-средств, получаемых от применения финансовых санкции к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взно­сов.

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеоб­щности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансирован­ности и устойчивости системы ОМС.

ТФОМС выполняют сле­дующие функции в организации ОМС: собирают страховые взносы на ОМС; осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;

-заключают договоры со страховыми медицинскими орга­низациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душе­вым нормативам;

-осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредит­ную деятельность, в том числе предоставляют страховым ме­дицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

-формируют финансовые резервы для обеспечения устойчи­вости функционирования ОМС, в том числе нормированный страховой запас в размере двухмесячного объема финансиро­вания территориальных программ (сейчас резерв понижен до 1/2-месячного объема);

-осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;

-разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на со­ответствующей территории;

-организуют банк данных по всем страхователям и осуще­ствляют контроль за порядком начисления и своевременнос­тью уплаты страховых взносов;

-участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских ус­луг;

-осуществляют взаимодействие с территориальными фондами.

Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется прав­лением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директор назнача­ется местной администрацией.

Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию стра­ховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организации (СМО) фи­лиалам разрешено самим осуществлять обязательное медицин­ское страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями.

3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страхо­вые медицинские организации. Именно им по закону отводит­ся непосредственная роль страховщика. СМО получают финан­совые средства в зависимости от численности и половозраст­ной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юри­дическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментомСМОвправе одновременно проводить обязательное и доб­ровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осу­ществлять другие виды страховой деятельности. При этом фи­нансовые средства по обязательному и добровольному страхо­ванию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права ис­пользовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной админист­рацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

2. Договоры с ТФОМСн а финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахован­ных. Финансирование осуществляется по дифференциро­ванному среднедушевому нормативу, который отражает стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя и половозрастную структуру застрахованного контингента.

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т. е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной
программы ОМС.

Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 01.12.93 г., утвер­жденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Рос­страхнадзором.

Таким образом, деятельность СМО представляет заключи­тельный этап в реализации положении ОМС. Ее главной зада­чей выступает оплата страховых случаев. В связи с этим ос­новными функциями СМО являются:

-участие в выборе и аккредитации медицинских учрежде­ний;

-оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;

-осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявле­ние регрессных требований и исков медицинским учреждени­ям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущер­ба застрахованным;

-формирование страховых резервов: резерва оплаты меди­цинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва;

-инвестирование временно свободных денежных средств в банковские депозитные государственные ценные бумаги.

Таким образом, система ОМС в Российской Федерации представляется достаточно целостной, хотя и не лишенной недостатков системой страхования. С учетом сравнительно недавнего срока работы данной системы можно с уверенностью сказать, что совершенствование системы ОМС будет продолжаться.

Добровольное медицинское страхование (ДМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии по­лучения медицинской помощи путем страхового финансирова­ния. Однако эта общая цель достигается двумя системами раз­ными средствами.

Во-первых, добровольное медицинское страхование, в от­личие от обязательного медицинского страхования (ОМС), яв­ляется отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несча­стных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицин­ских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках го­сударственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страхования, работают в одной и той же сфере- сфере медицинского страхования, принципы страхования у них различны.

ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС - принцип страховой эквивалентности. По договору доб­ровольного медицинского страхования застрахованный полу­чает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентиру­ется государством и реализует потребности и возможности каж­дого отдельного гражданина или профессионального коллек­тива.

С экономической точки зрения добровольное медицинское страхование представляет собой механизм компенсации граж­данам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболе­ванием:

-затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

-потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности как вовремя заболевания, так и после него при наступлении нвалидности.

При страховом покрытии медицинских расходов страхов­щик возмещает фактические издержки, связанные с осуществ­лением лечения и восстановлением способности к труду. Та­ким образом, страхование медицинских затрат является стра­хованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

При страховом покрытии потери дохода страховщик вып­лачивает застрахованному денежное возмещение за день бо­лезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласу­ются в договоре и зависят от реально получаемого застрахован­ным трудового дохода и дня, установленного трудовым зако­нодательством или действующей системой социального стра­хования, до которого потеря трудового дохода в результате за­болевания покрывается либо работодателем, либо обязатель­ным медицинским страхованием. Таким образом, страхование потери.трудового дохода - это страхование суммы. Оно служит для защиты личного дохода застрахованного аналогично страхованию жизни.

В России добровольное медицинское страхование отлича­ется от принятого за рубежом отсутствием страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Россий­ской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования определяет «страховой риск, связанный с затратами на ока­зание медицинской помощи при возникновении страхового слу­чая». При этом в Законе указывается, что добровольное меди­цинское страхование «обеспечивает гражданам получение до­полнительных медицинских и иных услуг сверх установлен­ных программами обязательного медицинского страхования».

В условиях лицензирования страховой деятельности на территории России Росстрахнадзор РФ конкретизировал поня­тие и определил медицинское страхование только как «сово­купность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат стра­хового обеспечения) в размере частичной или полной компен­сации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицин­ского страхования».

Тот факт, что в отечественном медицинском страховании отсутствует страхование потери дохода, объясняется двумя факторами. Во-первых, в России потерю трудового дохода во время болезни компенсирует социальное страхование, которое в настоящее времени распространяется практически на все занятое населе­ние. Во-вторых, во время принятия законодательных актов, регулирующих организацию медицинского страхования, у по­тенциальных потребителей не было потребности в таких гаран­тиях, а у отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложе­ний.

В современных условиях дополнение ДМС страхованием потери дохода становится все более актуальным, поскольку растет число индивидуальных предпринимателей и лиц сво­бодных профессий, которые не подлежат обязательному соци­альному страхованию и в случае болезни теряют свой личный доход.

Взаконе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхо­вания сформулирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финанси­ровать профилактические мероприятия».

Исходя из общей цели, можно выделить несколько задач.

Социальные задачи:,

-охрана здоровья населения; обеспечение, его воспроизводства; развитие сферы медицинского обслуживания.
Экономические задачи:

-финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;

-защита доходов граждан и их семей;

-перераспределение средств, идущих на оплату медицин­ских услуг, между различными группами населения.

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до мак­симально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществления тех видов лечения, которые включе­ны в сферу «медицинской помощи по жизненным показани­ям».

Основные виды ДМС. Виды ДМС различают в зависимос­ти от последствий наступления болезни, как экономического,так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытий; типа страхового тарифа; степени дополнения систе­мы ОМС.

По экономическим последствиям выделяют два типа стра­хования:

-страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

-страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям виды страхо­вания различают в зависимости от типа и методов необходи­мого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхова­ния расходов по оказанию медицинской помощи:

на амбулаторное лечение и домашнего (семейного) врача; на стационарное лечение;

на стоматологическое обслуживание, на специализированную диагностику заболеваний; на приобретение лекарств; на посещение врачей-специалистов; на протезирование; на приобретение очков, контактных линз; на затраты, связанные с беременностью и родами; на сервисные расходы; на затраты по уходу за больным.

Естественно, что набор гарантий расширяется или сужает­ся каждой отдельной страховой компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского стра­хования и дополнительные виды (опционы).

К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии ком­пенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жиз­ненным показаниям.

Ко вторым относят виды страхования, покрывающие рас­ходы на сопутствующие лечению услуги или специализирован­ную медицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие).

В зависимости от объема страхового покрытия различа­ют: полное страхование медицинских расходов; частичное страхование медицинских расходов; страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское страхование предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. В отличие от полного, частичное страхование покры­вает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стацио­нарное, либо специализированное лечение (стоматология, са­наторно-курортное лечение, родовспоможение

и т. п.) по вы­бору страхователя.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом:

-по полному (комбинированному) тарифу;

-по тарифу с собственным участием страхователя;

-по тарифу с лимитом ответственности страховщика;

-с динамическими тарифами.

Страхование по полному тарифу предполагает оплату стра­хователем премии за гарантию покрытия всех расходов по ам­булаторному или стационарному лечению с включением до­полнительной оплаты за выбранные опционы.

Страхование по принципу собственного участия страхова­теля предполагает франшизу, в зависимости от которой меди­цинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхова­тель самостоятельно оплачивает согласованную со страховщи­ком часть произведенных затрат на лечение.

Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в со­стоянии заплатить премию и которая соответствует его потреб­ностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя путями:

1) согласуется сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя (условие - «покрываются все расходы, но не более определенных единиц за год»);

2) устанавливаются предельные суммы покрытия для определенных видов медицинских услуг (условие – покрывается определен­ная нозология (перечень заболеваний);

3) определяется доля участия страховщика в покрытии меди­цинских расходов страхователя (условие - возмещается определенный процент расходов страхователя по каждому страховому случаю).

В зависимости от того, происходит ли наложение двух ви­дов медицинского страхования - обязательного и доброволь­ного на один и тот же страховой риск, можно выделить: дополнительное частное медицинское страхование; самостоятельное частное медицинское страхование.

Поскольку теми или иными системами ОМС во многих странах охвачена основная часть населения, то страховщики разработали такие виды добровольного медицинского страхо­вания, которые позволяли бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью частного страхования полностью покрывать расхо­ды на те медицинские услуги, которые оплачиваются програм­мой ОМС частично, или улучшать условий своего медицинс­кого обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предостав­ляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на при­влечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение ухода и некоторые другие.

Самостоятельное медицинское страхование предлагает ме­дицинские полисы: гражданам, которые не участвуют в ОМС, отдельным группам населения, имеющим особенности лече­ния (дети, женщины и некоторые другие); для лечения в част­ных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспече­ния медицинской страховкой при выезде за рубеж.

Страхование суточных выплат, которое покрывает потерю дохода, обусловленную заболеванием, предлагается страхов­щиками в трех вариантах:

страхование суточных выплат при пребывании в больнице; страхование суточных выплат за день болезни; страхование суточных выплат за дни нуждаемости в уходе. Поскольку в России страхование суточных выплат по медицинскому страхованию не проводится, в дальнейшем мы будем рассматривать только страхование медицинских расхо­дов.

Урегулирование страхового случая в ДМС также имеет су­щественные особенности по сравнению с другими видами стра­хования.

Во-первых, страховой случай по ДМС растянут во времени и совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного.

Во-вторых, длительность страхового случая определяется методикой лечения и устанавливается медицинским учрежде­нием или частнопрактикующим врачом.

В-третьих, медицинские услуги должны быть предостав­лены лечебными учреждениями или врачами, аккредитован­ными страховщиком, а лекарства и другие медикаменты выпи­саны по рецепту.

Оплата медицинской помощи в ДМС может осуществляться разными способами.

1. Медицинское учреждение выставляет счет и пред­ставляет его в страховую компанию, которая компенсирует ему расходы на лечение, либо клиент, получив счет, на­правляет его страховщику для оплаты.

В настоящее время страховщики стали применять отложенные расчеты с клиентами по следующей схеме оплаты меди­цинских услуг. Страховщик начинает принимать к оплате сче­та только при достижении определенной в страховом договоре суммы. Например, страховая компания не осуществляет стра­ховые выплаты по ДМС до тех пор, пока клиент не израсходу­ет определенную сумму на медицинское обслуживание с начала календарного года. Такое условие позволяет страховщику экономить расхо­ды на ведение дела и не отвлекать суммы резервов из процесса капитализации.

2. Более распространенным является способ оплаты медицин­ских услуг без участия застрахованного клиента, когда ме­дицинское учреждение направляет счет на оплату предос­тавленных услуг непосредственно страховой компании, при этом счета могут выставляться за согласован­ные страховщиком и медицинским учреждением периоды по группам пролеченных клиентов, застрахованных данной страховой компанией.

В последнее время в связи с наметившейся тенденцией неуклонного удорожания медицинских услуг и наблюдающим­ся ростом убыточности в медицинском страховании по пря­мым страховым операциям стали появляться совершенно новые системы оплаты медицинских услуг. Лидером в этом направлении выступили США, где частное медицинское страхование составляет подавляющую часть всего национального медицинского страхования. В США все чаще стало встречаться медицинское страхование с контролем за будущим использованием страховых средств, что прояви­лось в создании Health Maintenance Organizations (НМО) - организаций по поддержанию здоровья. НМО собирают страховые взносы со своих членов, формируют собственный штат медицинского персонала или заключают договоры с другими медицинскими учреждениями на обслуживание своих членов. Оплата медицинских услуг производится либо по утвержденной смете расходов (если медицинс­кое учреждение полностью финансируется НМО), либо по специальным тарифным соглашениям с привлекаемыми к обслуживанию членов НМО врачами и медицинскими учреждениями. Член НМО имеет право обращаться за помощью только в те медицинские учреждения, которые ему предлагает на выбор НМО. НМО покрывает полный традиционный набор медицинских услуг. Страхование и лече­ние в НМО обходится дешевле, поскольку НМО одновременно и финансирует и оказывает медицинскую помощь своим членам, т. е. осуществляет полный оперативный контроль за эффективным использованием страховых средств. НМО занимаются только коллективным страхованием, осуществляемым совместно работодателем и наемными работниками.

Таким образом, подводя итоги вышесказанного, можно сделать несколько выводов: во- первых, система добровольного медицинского страхования в России, в отличие от аналогичной системы страхования зарубежных стран, является, в основном, лишь дополнением к существующей государственной программе обязательного медицинского страхования (ОМС), во- вторых, поскольку ДМС относится к коммерческому личному страхованию, необходимо дальнейшее совершенствование нормативной базы, с целью более плотного увязывания системы ДМС как коммерческого страхования с законодательством о здравоохранении и медицинских услугах.