Примерная формулировка диагноза. Бронхиальная астма, преимущественно экзоген­ная (аспириновая), циклическая, период развернутых проявлений

Бронхиальная астма, преимущественно экзоген­ная (аспириновая), циклическая, период развернутых проявлений, средней тяжести, фаза обострения. ДН 2 ст., обструктивный тип. Хроническое легочное сердце (компенсированное).

Психологический и социальный статус. Уточня­ется тип отношения пациента к своему заболеванию (гармоничный, анозогнозический, эргопатический и др.). Социальный диагноз в диагностическую фор­мулу не выносится; он необходим для выработки ре­абилитационной программы, адекватной материаль­ному статусу пациента.

Дифференциальная диагностика

Ведущий - бронхоспастический синдром.

• Гетероаллергический бронхоспастический
синдром встречается при анафилактических реакци­
ях (как составная часть сывороточной и лекарствен­
ной болезни) вскоре после приема внутрь или парен­
терального введения лекарственного препарата, вак­
цины или сыворотки. Бронхоспазм обычно сочета­
ется с крапивницей, лихорадкой, гиперэозинофили-
ей. Бронхоспазм и другие симптомы исчезают после
прекращения контакта с причинным препаратом,
адекватной терапии сывороточной болезни.

• При гельминтозах (легочная фаза) возможно
возникновение бронхоспазма. Когда легочная фаза
гельминтоза завершается, бронхоспазм исчезает са­
мостоятельно.

• Иммунный бронхоспастический синдром -
одно из проявлений узелкового периартериита, чаще
у женщин; системной красной волчанки; болезни Ве-
генера. От бронхиальной астмы перечисленные бо­
лезни отличаются полисиндромностью, тяжестью по­
лиорганной патологии.

• Эндокринно-обменный бронхоспазм описан
при карциноидных опухолях. Карциноидные опухо­
ли можно заподозрить, если у больного возникают
серотониновые кризы. Картина приступа обусловле­
на гиперсеротонинемией, приводящей к спазмам
гладкой мускулатуры бронхиол, артериол, кишечни­
ка. Приступы могут быть как спонтанными, так и
провоцироваться психическими факторами, приемом
большого количества жирной пищи, ряда лекарствен­
ных средств (резерпина и его аналогов, гистамина).
В момент приступа у пациента возникает чувство
жара, прилива крови к лицу; на лице и всем теле по­
являются ярко-красные полосы, которые затем при­
обретают синюшный оттенок. Патогномоничны тя­
желый бронхоспазм, диарея с выделением жидкого,
водянистого стула, подъем артериального давления.
Если карциноид локализуется в бронхе, характерен
длительный, сухой, надсадный кашель, не поддаю­
щийся терапии. Диагноз карциноида ставится на ос­
новании клинических данных с учетом лаборатор­
ных показателей во время приступа - гиперэозино-
филии и тромбоцитоза в периферической крови, по-

Амбулаторная пульмонология

вышения концентрации в крови серотонина (в нор­ме - 0,001-0,02 мкг/мл), а в моче его метаболита - 5-оксииндолуксусной кислоты.

• Синдром реактивной дисфункции дыха­
тельных путей. Это гиперреактивность дыхатель­
ных путей, возникающая в течение первых суток
после ингаляции раздражающих веществ в высоких
дозах. Наиболее частые причины: ингаляции хлора,
фосгена, диоксида, сульфида водорода, серной кис­
лоты, сварочного аэрозоля, дыма, гари, лаков, кра­
сок, отбеливающих и моющих порошков.

Ведущий - бронхообструктивный синдром.

• Туберкулез бронхов. Частичная обтурация
бронха творожистыми массами приводит к тому, что
во время выдоха у этих больных в проекции пора­
женного бронха (а не над всей поверхностью лег­
ких!) выслушиваются сухие свистящие хрипы.
Пневмотахометрия выявляет обструктивный тип на­
рушений, на томограммах - локальное сужение
бронхов. Диагноз верифицируют данные бронхос­
копии, желательно с биопсией. Эффекта от терапии
бронхолитическими средствами и глюкокортикос-
тероидами у этих больных не наступает. Длитель­
ная терапия туберкулостатическими препаратами
приводит к значительному улучшению состояния
больных, а в последующем - к полному излечению.

• Аневризма аорты атеросклеротического
или сифилитического генеза, грудинный зоб, уве­
личенные трахеобронхиальные лимфатические
узлы при саркоидозе, лимфосаркоме. Для таких
больных характерна не экспираторная, а инспиратор-
ная одышка. Диагноз уточняет анализ клиники бо­
лезни с учетом результатов полипозиционного
рентгеновского исследования.

• Трахеобронхиальная дискинезия. Вслед­
ствие врожденной слабости мышечной стенки, не­
полноценной структуры хрящевых колец трахеи и
крупных бронхов либо аналогичного приобретенно­
го состояния мембранозная часть трахеи и крупных
бронхов расслаблена. При форсированном дыхании,
кашле, физической нагрузке повышается внутригруд-
ное и одновременно снижается внутритрахеальное
давление. Слабая перепончатая часть трахеи или
крупных бронхов западает в просвет, сближаются пе­
репончатая и хрящевая части. В случаях тяжелого
поражения просвет трахеи и крупных бронхов пол­
ностью закрывается, при более легком течении зак­
рытие не полное.

В клинике болезни выделены три ведущих симп­тома: «лающий», «блеющий» кашель, одышка с зат­рудненным выдохом (экспираторная), приступы уду­шья. Кашель чаще сухой, однако при сопутствующих легочных заболеваниях может сопровождаться вы­делением мокроты. Приступы удушья («перехваты дыхания») возникают чаще при физической нагруз--ке. Глубокое и частое дыхание при нагрузке создает условия для возникновения экспираторного стено­за. Нередки и ночные приступы вследствие умень-

шения вагусных влияний. Приступы могут возникать во время еды, они обусловлены давлением пищево­го комка на перепончатую часть трахеи. Тяжесть при­ступов различна: от легких до крайне тяжелых, со­провождающихся потерей сознания вследствие дли­тельного апноэ. Рентгенологически можно обнару­жить повышенную подвижность перепончатой час­ти трахеи при исследовании пациента в правой бо­ковой проекции с неконтрастированным и контрас-тированным пищеводом. При исследовании функций внешнего дыхания - нарушение легочной вентиля­ции по обструктивному типу и «симптом ловушки» - дополнительная зазубрина, «ступенька» на спирог-рамме. Решающее значение для постановки правиль­ного диагноза имеет трахеобронхоскопия в услови­ях спонтанного дыхания, т. е. исследование надо про­водить под местной анестезией либо под наркозом без миорелаксантов. Лечение болезни в тяжелых слу­чаях - оперативное.

• Муковисцидоз - врожденная энзимопатия.
При тяжелом течении болезни пациенты погибают в
раннем детском возрасте от мекониального илеуса
или бронхиальной обструкции. При более легком те­
чении заболевания бронхообструктивный синдром с
отделением густой, вязкой мокроты проявляется в
подростковом, молодом и зрелом возрасте. Характер­
но сочетание бронхолегочной и гастроэнтерологи­
ческой патологии (тяжелый хронический панкреатит
с плохой переносимостью жирной пищи, поносами,
стеатореей). Вследствие электролитных нарушений
пациенты пристрастны к соленой и острой пище. Ла­
бораторные показатели: высокая концентрация хло­
ридов, натрия, калия в слюне, потовой и слезной
жидкости, ногтевых пластинках.

Простой скрининг - взятие отпечатков пальцев на лакмусовой бумаге, пропитанной азотнокислым серебром. Вследствие повышенного содержания хло­ридов в поте реакция у больных муковисцидозом положительная.

• Бронхиальная астма и хронический об­
структивный бронхит.

Основные дифференциально-диагностические критерии:

- этиологические факторы бронхиальной аст­
мы - аллергия, псевдоаллергия, непереносимость ас­
пирина;

- этиологические факторы хронического брон­
хита - репелленты окружающей среды и жилища;

- кашель при бронхиальной астме приступооб­
разный, при хроническом бронхите - постоянный;

- одышка при бронхиальной астме приступооб­
разная, экспираторная, при хроническом бронхите -
постоянная, усиливается при физической нагрузке;

- суточная динамика ОФВ1 при бронхиальной
астме = 15-30%, при хроническом бронхите <10%;

- бронхиальная обструкция при бронхиальной
астме легко поддается обратному развитию, при хро­
ническом бронхите ее трудно восстановить;

- ночные приступы удушья характерны для

Бронхиальная астма

бронхиальной астмы, не типичны для хронического бронхита;

- длительность болезни не адекватна тяжести
бронхиальной астмы, адекватна тяжести хроничес­
кого бронхита;

- эозинофилия мокроты встречается при брон­
хиальной астме, ее не бывает при хроническом брон­
хите.

Другие болезни, с которыми следует дифференцировать бронхиальную астму

Пикквикский синдром - апноэ сна. В резуль­тате ожирения повышаются внутрибрюшное и внут-ригрудное давление, высоко стоит диафрагма, вслед­ствие этого ухудшается легочная вентиляция, сни­жается диффузионная способность легких, развива­ется вторичная легочная гипертензия, гипертрофия правого желудочка, легочно-сердечная недостаточ­ность. Вследствие нарушений теплообмена темпера­тура во сне снижается недостаточно - появляется резко выраженная потливость. Жировая инфильтра­ция мышц глотки, мягкого неба, дыхательной мус­кулатуры и нарушения регуляции дыхания централь­ного генеза у больных - причина громкого храпа по ночам. Во сне вначале дыхание частое, затем следу­ет апноэ, вслед за ним громкий храп, от которого больные просыпаются. Обструктивное апноэ обус­ловлено транзиторной потерей мышечного тонуса языка и западанием его в заднюю часть глотки. Сон­ливость днем также своеобразна: больные засыпают во время работы, разговора, в транспорте, во время сна принимают причудливые позы. Лечение таких больных сводится к борьбе с ожирением, в основ­ном с помощью диеты. Следует избегать назначения препаратов, подавляющих аппетит, т.к. они могут приводить к первичной легочной гипертонии. Глю-кокортикостероиды назначаются лишь по жизненным показаниям. Не следует злоупотреблять оксигеноте-рапией, поскольку при данном заболевании выраже­ны нарушения центральных механизмов регуляции дыхания.

Из медикаментозных средств показаны мочегон­ные, антиальдостероновые препараты, при гиперто­нии - ингибиторы ангиотензинпревращающего фер­мента, для нормализации сна предпочтителен имо-ван. Хорошие результаты можно получить при ис­пользовании аппаратов, обеспечивающих положи­тельное давление в полости рта во время сна: храп исчезает, т.к. глотка не спадает, язычок не вибриру­ет, структура сна восстанавливается, исчезает днев­ная сонливость.

В техническом университете им. Н. Баумана про­фессором В. Лощиловым с соавторами изобретено устройство, состоящее из гибкого полимерного стер­жня, придающего языку нужное положение, при ко­тором прохождение воздуха через полость рта и глот­ку становится нормальным. Устройство хорошо фик­сируется и удерживается во рту.

Синдром дыхательных расстройств при невро­зах, нейроциркуляторной дистонии (так называемая невротическая астма). Во время приступа больные часто дышат. По передней поверхности грудной клет­ки могут выслушиваться рассеянные сухие хрипы. В исходе «приступа» отходит «светлая, жидкая мок­рота» - фактически больные сплевывают слюну. Вен-тилометрические показатели не меняются.

Ведениепациента

Цель лечения: эффективный контроль за тече­нием болезни, удовлетворительное или хорошее ка­чество жизни пациента, предотвращение облигатных осложнений.

Задачи:

• купирование приступов удушья или их экви­
валентов;

• профилактика обострений путем подавления
аллергического воспаления бронхов, обеспе­
чение их хорошей проходимости;

• сведение до минимума побочных эффектов
препаратов, используемых для лечения;

• поддержание нормального уровня физической
активности, психоэмоционального статуса,
адекватных требованиям профессии пациента;

• обеспечение качества жизни, делающего боль­
ного бронхиальной астмой полноценным чле­
ном общества.

Неотложные состояния и их купирование

Купирование приступа. Используются β₂-аго-нисты короткого действия - беротек, беротек 100

(фенотерола гидробромид 200 и 100 мкг в одной ин­галяционной дозе). Как правило, достаточно одной ингаляционной дозы. Если улучшения в течение 3-5 мин не наступает, пациент прибегает к ингаляции второй дозы. По аналогичной методике использует­ся вентодиск-200, вентодиск-400 (содержат соответ­ственно 200 и 400 мкг порошка вентолина), сальбу-тамол (100 мкг в одной ингаляционной дозе), гек-сапреналин сульфат (ипрадол), 200 мкг в одной ин­галяционной дозе. Беродуал (в одной дозе содержит­ся 200 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг феноте­рола гидробромида) содержит два бронхолитических препарата, в нем в два раза меньше β₂-агониста.

Если после одного вдоха приступ не купировал­ся, через 5-7 мин можно сделать еще 1-2 вдоха.

В более тяжелых случаях беродуал может инга-лироваться через небулайзер в дозе 1 мл (20 кап.); до­пустимо увеличение дозы до 2,5 мл (50 кап.). У детей до 6 лет доза до 0,5 мл (10 кап.), у детей 6-14 лет- 10­20 кап., допустимо увеличение дозы до 40 кап. Аль­тернативный вариант - внутривенное медленное вве­дение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

Амбулаторная пульмонология

Тяжелые затяжные приступы удушья купиру­ются капельным внутривенным введением 10 мл 2,4% эуфиллина, 60-90 мг преднизолона, 5000 ЕД ге­парина на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. При повышенном артериальном давлении в вену струйно медленно следует ввести 6-12 мл 0,5% раствора дибазола или дать под язык 10-20 мг нифе-дипина (кордафена, коринфара). При тахикардии, тахиаритмии целесообразно ввести в вену 5-10 мг (2-4 мл) верапамила (изоптина). Диуретики, клофе-лин противопоказаны, поскольку они «высушивают» бронхиальное дерево. Эуфиллин можно заменить эквивалентными дозами папаверина гидрохлорида, но-шпы, баралгина (последний противопоказан при аспириновой астме). Если одного капельного влива­ния эуфиллина, преднизолона, гепарина недостаточ­но, его можно повторить.

Астматический статус: критерии, неотложная помощь

Критерии астматического статуса: затяжной при­ступ удушья с нарушением дренажной функции брон­хов, с исходом в тотальную легочную обструкцию, острое легочное сердце, гипоксемическую кому.

Анафилактическая форма статуса может раз­виваться при атопической и аспириновой астме пос­ле назначения антибиотиков, аминазина, анальгети­ков, снотворных, наркотиков, при контакте с массив­ными дозами аллергена, в ходе специфической ги-посенсибилизации. Анафилактическая форма начи­нается остро, развивается бурно.

Метаболическая форма статуса возникает пос­ле отмены глюкокортикостероидов, при бесконтроль­ном применении β-адреностимуляторов, обострении бронхолегочной инфекции, интеркуррентных инфек­циях.

Метаболическая форма астматического состоя­ния формируется в течение нескольких дней. Посте­пенное развитие функциональной блокады β-адре-нергических рецепторов бронхов приводит к пере­дозировке β₂-агонистов с появлением «феномена рикошета», когда бронхиальная обструкция нараста­ет вопреки лечению.

В течении метаболической формы астматичес­кого статуса выделяются три стадии (А.Г. Чучалин).

Первая стадия - без резко выраженных венти­ляционных нарушений. Больные в ясном сознании, могут двигаться. Одышка выражена умеренно. Не­резкий цианоз. Объем дыхательных движений груд­ной клетки умеренно снижен. Перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое с удлиненным выдохом. Дистантные высо­кого и низкого тембра сухие хрипы. Кашель непро­дуктивный. Умеренная тахикардия. При определении газов артериальной крови выявляется умеренная ги-поксемия (РаО₂ 60-70 мм рт. ст.), нормо- или гипо-капния (РаСО₂, 35-45 мм рт. ст. или несколько ниже 35 мм рт. ст. за счет гипервентиляции).

Вторая стадия - обструктивные нарушения более выражены, местами выявляется полная об­струкция бронхов; значительная вентиляционная недостаточность. Больной обычно сидит, опираясь руками о край кровати. Выраженная одышка, дыха­тельные движения осуществляются с участием вспомогательной мускулатуры. Диффузный цианоз. Кожа влажная вследствие обильного потоотделения. Сознание сохранено, но иногда наступает возбуж­дение, сменяющееся апатией. Грудная клетка в по­ложении полного вдоха, дыхательные движения ог­раничены. Перкуторный звук коробочный. Дыхание становится ослабленным, количество хрипов умень­шается, кое-где дыхательные шумы не прослуши­ваются вследствие полной обструкции бронхов (зоны немого легкого). Выраженная тахикардия, часто появляется парадоксальный пульс - снижение наполнения пульса на вдохе. Выраженность пара­доксального пульса коррелирует с тяжестью об­струкции и нарушением газового состава крови. Артериальное давление обычно снижено. Газовый состав артериальной крови: выраженная гипоксе-мия (РаО₂ 50-60 мм рт. ст.) и гиперкапния (РаСО₂ 50-70 мм рт. ст.).

Третья стадия характеризуется гиперкапнией, прекоматозным, коматозным состоянием. Наблюда­ются нарушения психики в виде возбуждения, бре­да, сменяющихся помрачением и потерей сознания. Выражен цианоз. Дыхание поверхностное. При аус­культации дыхательные шумы почти не проводятся (немое легкое). Тахикардия, возможны нарушения ритма сердца, парадоксальный пульс. Артериаль­ное давление снижено. Газовый состав крови: ги-поксемия (РаО₂ 40-50 мм рт. ст.), высокая гиперкап­ния (РаСО₂ 80-90 мм рт. ст. и выше).

Лечение. При анафилактической форме - пре­кращение контакта с аллергеном, вызвавшим статус. Подкожное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адре­налина. При снижении артериального давления внут­ривенное введение 0,1 % раствора адреналина из рас­чета 1 мл на 250 мл изотонического раствора хлори­да натрия. Струйное внутривенное введение пред­низолона в дозе 60-90 мг с последующей внутривен­ной капельной инфузией преднизолона до суточной дозы 300-400 мг. Струйное внутривенное введение эуфиллина в дозе 10 мл 2,4% раствора с последую­щим капельным вливанием из расчета 0,5-0,6 мг на

1 кг массы тела в час.

При метаболической форме:

В первой стадии - внутривенно струйно вво­дится 60-90 мг преднизолона, эуфиллин, папаверин, но-шпа. За сутки вводится до 0,5 г эуфиллина. Ре-гидратационная терапия: внутривенное капельное вливание 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, низкомолекулярных дек-странов. Общий объем вводимой жидкости - до 1,5-

2 л/сут. На 500 мл инфузионных растворов добав­
ляется 5000 ЕД гепарина. Сердечные гликозиды. Ок-
сигенотерапия. После выведения больного из кри-

Бронхиальная астма

тического состояния - обильное щелочное питье, муколитические препараты ингаляционно, эндотра-хеально, парентерально, йодистые препараты, от­вары трав с отхаркивающим действием. Массаж грудной клетки, ЛФК. Надгрудинные новокаиновые блокады через 1-3 дня, всего 5-7 блокад. Аэрозоль­ные тепловлажные ингаляции 3% раствора хлори­да натрия, минеральных вод типа Боржоми. Элект­рофорез адреналина, трансцеребральный электро­форез никотиновой кислоты, интраназальный элек­трофорез новокаина. Волны дециметрового диапа­зона, индуктотермия на межлопаточную область. Амплипульс-терапия паравертебрально в средне-грудном отделе позвоночника.

Во второй стадии - 60-90 мг преднизолона внут­ривенно струйно, затем внутривенное капельное вливание необходимых растворов с добавлением преднизолона из расчета 20-30 мг/ч, до суточной дозы 300-400 мг/сут. Регидратационная терапия. Гидрокарбонат натрия 2-4% до 300-400 мл, дыха­тельные аналептики (кордиамин) 2-4 мл. Периду-ральная анестезия на уровне 4-5-го грудных позвон­ков, с введением 8-10 мл 2% раствора тримекаина каждые 2-3 ч в течение 1,5-3 сут (С.Г. Климанова, И.Б. Рушкина).

В третьей стадии астматического статуса един­ственным эффективным методом лечения является искусственная вентиляция легких с промыванием ды­хательных путей через интубационную трубку.

Организация лечения

Экстренной госпитализации в отделения ин­тенсивной терапии подлежат больные с некупиро­ванным астматическим статусом.

Плановая госпитализация в пульмонологичес­кие отделения показана пациентам с тяжелым тече­нием бронхиальной астмы при впервые установлен­ном диагнозе. Это необходимо для исключения сис­темных васкулитов, диффузных болезней соедини­тельной ткани, альвеолитов и др., для подбора адек­ватной терапии, купирования тяжелого обострения с использованием плазмафереза, лазеротерапии и др.

Больные с установленным диагнозом бронхиаль­ной астмы тяжелого течения в периоде обострения, бронхиальной астмой средней тяжести в период обо­стрения при наличии фоновой патологии могут гос­питализироваться в общетерапевтические отделения при наличии социальных предпосылок (плохие ма­териальные и жилищные условия, отсутствие над­лежащего ухода, проблемы одиночества и др.).

Большинство больных бронхиальной астмой лег­кой и средней тяжести течения ведет общепрактику-ющий врач или участковый терапевт, используя при необходимости возможности дневных стационаров и стационаров на дому.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:

• Пациент должен знать, что такое бронхиаль­
ная астма. Большинству пациентов доступно такое
определение: бронхиальная астма - это хроническое
воспалительное заболевание дыхательных путей, ха­
рактеризующееся периодически возникающим обра­
тимым сужением мелких бронхов, повышенной чув­
ствительностью бронхов к различным раздражите­
лям. Если пациент получает неадекватное лечение,
болезнь переходит в неуправляемую стадию, исхо­
дом которой являются тяжелая дыхательная недоста­
точность, легочно-сердечная недостаточность - ос­
новные причины инвалидизации и преждевременной
смерти.

• Что происходит при приступе удушья у па­
циентов с бронхиальной астмой. Три основных ком­
понента: спазм мышечной оболочки мелких бронхов,
отек слизистой оболочки, выработка большого ко­
личества вязкой слизи.

• От чего возникает обострение болезни. Кон­
такт с аллергеном, холодный воздух, респираторные
вирусные инфекции, физические нагрузки, ухудше­
ние экологических условий (загрязнение воздуха, по­
вышенная влажность, перепады атмосферного дав­
ления, магнитные бури), психоэмоциональные стрес­
сы, неадекватное лечение, нарушение пациентом ре­
жима лечения, предписанного врачом.

• Что такое аллергия и аллергены. При ал­
лергии в ответ на вдыхание пыльцы растений, до­
машней, книжной пыли, «запахов» животных, при
употреблении определенных продуктов питания воз­
никает приступ бронхиальной астмы - заложенность
носа, насморк, или кожные высыпания, или остро
возникшие локальные отеки (отек Квинке). Перечис­
ленные проявления болезни могут сочетаться. Ал­
лергические реакции здоровым людям не свойствен­
ны (латинское слово «аллергия» означает «иная реак­
ция»).

• Как пациент и его семья могут предотвратить
воздействие пыльцевых аллергенов. Надо знать,
цветение каких трав и в какие сроки вызывают ал­
лергию. В это время не ходить на луг, в лес, парк, на
городские площадки, поросшие сорняками (амбро­
зия и др.). При возможности в период цветения рас­
тения-аллергена уезжать в отпуск. При невозможнос­
ти покинуть место постоянного проживания создать
дома подобие безаллергенной камеры (влажная убор­
ка, кондиционеры, марлевые фильтры на форточки
и др.).

• Что делать при бытовой аллергии. По ре­
комендации Национального института «Сердце, Лег­
кие, Кровь» (США) необходимо:

- упаковать матрац и подушки в непроницаемые
для аллергена материалы;

— заменить перьевые подушки и матрацы на по­
ролоновые;

Амбулаторная пульмонология

- постельные принадлежности стирать ежене­
дельно;

- не спать или не лежать на мебели, обитой тка­
нью;

- избавиться от вещей, накапливающих пыль
(мягкой мебели, ковров, тяжелых штор);

- застеклить книжные полки;

- ежедневно проводить влажную уборку, про­
ветривание квартиры (желательно, чтобы
уборкой занимался не сам пациент, а члены
его семьи, или делать это во влажной маске).

• Что делать, если приступы бронхиальной аст­
мы вызываются физическими нагрузками, выхо­
дом на холод, контактом с краской, дымом, резкими
запахами. Следует избегать воздействия причинных
факторов, а если это невозможно, за 10-20 мин до их
воздействия в качестве профилактики воспользовать­
ся одним из препаратов, купирующих приступ уду­
шья.

• Что такое индивидуальный пикфлоуметр и
как им пользоваться. Этот прибор дает один пока­
затель: максимальную скорость выдоха (PEF), он со­
ответствует выраженности сужения бронхов. Пикф-
лоумегрия помогает уточнить диагноз, подобрать ле­
чение. Исследование производится утром (до завт­
рака) и вечером. На этапе подбора препаратов для
снятия бронхоспазма исследования производятся до
и через 20-30 мин после ингаляции.

Последовательность приемов при пикфлоумет-рии: выдох в положении стоя; глубокий вдох; плот­но обхватить губами мундштук; сделать полный рез­кий выдох, отметить показатель прибора. Повторить измерение, записать в дневник лучший показатель.

Важный показатель стабильности течения брон­хиальной астмы - небольшой суточный разброс цифр PEF (максимальной скорости выдоха).

PEFmax- PEFmin

Дневное отклонение =------------------ х100(%)

PEFmin

При дневном отклонении PEF>20% выносится суждение о гиперреактивности бронхов, что являет­ся одним из критериев назначения активной терапии.

• Пациент должен быть информирован о сис­
теме «цветовых зон» для больных бронхиальной
астмой.

Зеленая зона - заболевание хорошо контролиру­ется, PEF составляет 80-100% от наилучшего/долж­ного показателя для больного, дневное отклонение менее 20%. Ни ночных, ни дневных приступов аст­мы у пациента, как правило, нет. Показана поддер­живающая терапия.

Желтая зона (зона тревоги) - симптомы астмы (циклической или ациклической), ночные присту­пы кашля или удушья. Значения PEF - 60-80%, днев­ное отклонение - 20-30%. Терапию следует усилить.

Красная зона (резкое ухудшение!) - симптомы астмы в покое, частые приступы затяжного харак­тера, межприступный период сохраняется. PEF ме­нее 60%. Немедленно обратиться к врачу!

• Как пользоваться ингалятором без спей-
сера. Последовательность приемов: встряхнуть ин­
галятор; снять защитный колпачок; повернуть ин­
галятор вверх дном; сделать полный глубокий вы­
дох; плотно обхватить мундштук ингалятора губа­
ми; начиная делать вдох, нажать на дно ингалятора
и глубоко вдохнуть лекарство; задержать дыхание
на 5-10 секунд; сделать спокойный выдох.

• Что такое спейсер и как им пользоваться.
Спенсер - это пластиковая камера с мундштуком для
рта и насадкой для ингалятора. Спейсер рекоменду­
ется при применении ингаляционных глюкокортико-
стероидов и пациентам, которым сложно делать вдох
одновременно с нажатием на клапан ингалятора.
Пользование спейсером: удалить защитный колпачок,
встряхнуть ингалятор и вставить его в спейсер; об­
хватить губами ротовой конец спейсера; нажать на
ингалятор так, чтобы лекарство попало в спейсер; глу­
боко, медленно сделать вдох; задержать дыхание на
5-10 секунд, затем сделать выдох; повторить вдох, не
нажимая на ингалятор; отсоединиться от спейсера;
через 30 секунд вспрыснуть вторую дозу аэрозоля.

В спейсерах уменьшается скорость прохождения частиц ингалируемого вещества в момент его выб­роса из ингалятора. Раздражающее действие аэрозо­ля уменьшается, меньшее количество препарата осе­дает на слизистой полости рта, в ротоглотке. При ин­галяции глюкокортикостероидов с помощью спейсе­ра снижается частота кандидоза слизистой полости рта и глотки.

• Что такое небулайзер и как им пользовать­
ся. Небулайзером называется устройство для преоб­
разования жидкости в аэрозоль. Преимущества ин­
галяций через небулайзер: не надо координировать
вдох с ингаляцией; можно вводить высокие дозы ле­
карственных препаратов, что невозможно при ис­
пользовании дозированного ингалятора; в составе
ингалируемых веществ отсутствует фреон и другие
пропелленты; одновременно с ингаляцией лекар­
ственных веществ можно проводить дозированную
подачу кислородных смесей. Небулайзеры удобны,
просты в использовании, доступны для лечения де­
тей, тяжелобольных, людей пожилого возраста.

Ингалируемый препарат наливается в резервуар небулайзера, добавляется стерильный теплый изото­нический раствор хлорида натрия до общего объема 3-4 мл. Присоединяется мундштук или маска для ин­галяций (маска предпочтительна у тяжелобольных и детей). Ингаляция проводится в течение 5-7 мин. После окончания ингаляции небулайзер отсоединя­ется от генератора. Части ингалятора промываются горячей водой, тщательно ополаскиваются, просуши­ваются.

• Как самому снять приступ удушья. Сделать
ингаляцию бронходилататора, который помогает дан­
ному пациенту. Выпить горячей воды (можно доба­
вить отвары трав, мукалтин и др.). Провести само­
массаж или попросить одного из членов семьи сде­
лать вибрационный массаж грудной клетки. Если

Бронхиальная астма

обычные мероприятия не помогают, необходимо при­бегнуть к медицинской помощи.

• Когда следует обязательно посетить врача.
При учащении, утяжелении приступов; при повыше­
нии потребности в бронходилататорах, снижении эф­
фективности проводимого лечения.

• Пациент, страдающий бронхиальной астмой,
должен постоянно иметь с собой и повседневно
пользоваться «Карточкой больного бронхиальной
астмой» (А.Н. Ребров, В.Ю. Максимов, Н.А. Каро-
ли, 1997). Ее заполняет лечащий врач.