Лечение. Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенаправленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с анаэробной инфекцией

Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенаправленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с анаэробной инфекцией.

При неклостридиальной анаэробной инфекции мягких тканей операция состоит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства нeoбходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверхности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь больного. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и подшить отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить оставшиеся не удаленными во время вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же необходимо удалить. Неполное удаление нежизнеспособных тканей приводит к прогрессированию заболевания. Поэтому основным принципом является радикальное иссечение всех пораженных тканей, что является единственным путем к спасению жизни больного. При поражении конечностей - их ампутации. При обширных глубоких ранах с наличием затеков, используются осмотически активные мази. В дальнейшем, при положительной динамике течения раневого процесса (обычно 8-11 сутки) целесообразно закрывать рану путем наложения ранних вторичных швов с проточным дренированием или выполнять пластику мягкими тканями либо аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.

Обязательным компонентом лечения является антибактериальная терапия. Идеальным условием для проведения направленной АБ-терапии считается знание возбудителя и его чувствительность к противомикробным средствам и создание в очаге инфекции терапвтической концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако на практике это далеко не всегда возможно. Сложным является выделение и идентификация анаэробов, но еще сложнее определение их чувствительности к антибиотикам. Поэтому клиницистам необходимо ориентироваться на публикуемые литературные данные. К тому же не следует забывать, что инфекции с участием анаэробов бывают обычно полимикробными и требуют одновременного назначения нескольких антибактериальных препаратов. Назначаются они чаще всего в экстренном порядке, в максимальных дозах и в/в.

В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из самых активных и обладающим широким спектром воздействия на анаэробы антибиотиком является клиндамицин. Напрмер, клиндамицин с аминогликозидом. Причем аминогликозид должен назначаться только при назначении препаратов специфических в отношении анаэробов.

Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему другие имидазолы. Метронидазол- метаболический яд для многих строгих анаэробов и действует бактерицидно на относящиеся к ним грамотрицательные палочки. На грамположительные формы бактерий метронидазол также действует, но значительно слабее и его применение при таких возбудителях не оправдано.

Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг и далее по 7,5 мг/кг через 6 часов. Метронидазол не относится к АБ и многие проблемы, связанные с определением чувствительности и возникновение резистентности к нему имеют сравнительно небольшое значенbе. Доза для взрослых составляет 0,75 – 2, 0 г/сут.

Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в сутки.

Другие имидазолы - орнидазол, тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол активнее метронидазола.

Применяется также 1% раствор диоксидина до 120 мл в/в для взрослых, а также карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препараты целенаправленного действия на анаэробы применяются в течение 5-7 дней при контроле ГЖХ.

В комплексе лечения больных с анаэробной инфекцией положительный эффект достигается от применения кислорода. Это помогает добиться отграничения процесса, дополняет хирургическое и антибактериальное воздействие. Но на 1-е место ставить его нельзя.

При неспорообразующей инфекции мягких тканей нет необходимости в специальном санитарно-гигиеническом режиме, т. к. не отмечено специфических эпидемиологических путей распространения инфекции, характерных для газовой гангрены. Поэтому считается, что больные с данной патологией могут находиться на лечении в отделении гнойной хирургии. Другое дело, что сразу не всегда представляется возможность установить вид инфекции.

Выбор схемы лечения во многом зависит от локализации первичного очага и характера инфекции, тяжести состояния больного, средней продолжительности лечения соответствующей нозологической формы заболевания, медико-экономических возможностей лечебного учреждения. Имеющиеся отечественные руководства последнего периода по антибактериальной терапии, содержат конкретные рекомендации по применению современных средств в лечении широкого круга неспецифических гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе анаэробных инфекций.

Профилактика эффективна при условии адекватной и своевременной хирургической обработки ран, тщательном соблюдении асептики и антисептики при плановых оперативных вмешательствах, превентивном использовании антибиотиков, особенно при тяжелых травмах и огнестрельных ранениях. В случае обширных повреждений или выраженного загрязнения ран с профилактической целью вводят поливалентную противогангренозную сыворотку в средней профилактической дозе 30000МЕ.

Санитарно-гигиенический режим в палате, где пребывает больной с клостридиальной раневой инфекцией, должен исключать возможность контактного распространения возбудителей инфекции. С этой целью необходимо придерживаться соответствующих требований к дезинфекции медицинского инструментария и аппаратуры, помещения и барокамеры, туалетных принадлежностей, перевязочного материала и т.д.

Анаэробная неклостридиальная инфекция не имеет тенденции к внутригоспитальному распространению, поэтому санитарно-гигиенический режим для больных с этой патологией должен соответствовать общим требованиям, принятым в отделении гнойной инфекции.

Вопросы и тесты рейтингового контроля

1. Причиной НКАИ являются бактерии:

а). патогенные;

б). сапрофиты;

в). условно-патогенные;

г). термофилы;

д). любые;

2. По происхождению НКАИ:

а). экзогенная;

б).эндогенная;

в). аутоинфекция.

3. Источник инфекции при НКАИ:

а). человек;

б). животное;

в). внешняя среда.

4. Основные пути передачи при НКАИ:

а). алиментарный;

б). воздушно-капельный;

в). лимфогенный;

г). гематогенный;

д). контактный;

е). нейрогенный.

5. Обязательным для развития патогенеза НКАИ является:

а). создание аэробных условий;

б). экзогенная инфекция;

в). создание анаэробных условий;

г). снижение иммунного статуса;

д). создание строгих анаэробных условий

6. Последовательность этапов развития патогенеза НКАИ:

а). активная инвазия;

б). пассивная инвазия;

в). формирование абсцесса;

г). активня адгезия;

д). создание анаэробных условий.

7. Для создания анаэробных условий при НКАИ необходимым является:

а). выделение гистолитических ферментов;

б). тканевая деструкция;

в). гипоксия;

г). незавершенный фагоцитоз;

д). выделение кислородинактивирующих ферментов;

е). наличие аэробов и факультативных анаэробов.

8.Клинические особенности НКАИ:

а). гнилостный запах экссудата;

б).цвет экссудата – неоднородный серо-зеленый, коричневый.

в). отсутствие гнилостного характера очага поражения;

г). гнилостный характер очага поражения;

д). отсутствие гнилостного запаха;

ж). газообразование;

з). цвет экссудата – однородный, темно-желтый.

9. Решающими условиями в диагностике НКАИ являются:

а). быстрая транспортировка;

б). специальные требования к взятию материала;

в). соответствующая обработка проб в лаборатории;

г). обычные требования к взятию материала;

д). забор материала методом мазков.

10. Базовая диагностика НКАИ:

а). серологическая;

б). бактериоскопическая;

в). кожно-аллергическая проба;

г). экспресс-диагностика;

д). бактериологическая.

11. Основу терапии НКАИ составляет:

а). хирургическое вмешательство;

б). антибиотикотерапия;

в). эубиотикотерапия;

г). антиоксидантная терапия;

д). регидратация.

Список использованной литературы

1. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. Учебник. М.: 2002. 734 с.

2. Бактериологическая диагностика дисбактериоза: Метод.рекомендации для врачей – курсантов. – Казань, 1989. 30с.

3. Комаровская Т.П. Видовая характеристика нормальной микрофлоры кишечника человека и некоторых видов лабораторных животных и патологических очагов при гнойно-воспалительных заболеваниях человека: автореферат канд.дисс.-М., 1984. 30с.

4. Коротяев А.И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология. Учебник. А.И.Коротяев, С.А.Бабичев. СПб., 1998. 592 с.

5. Методические рекомендации по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных неспорообразующими анаэробными бактерисми. – М.: Минздрав СССР, 1986. 48 с.

6. Методы микробиологического анализа неспорообразующих анаэробных бактерий. – М.:Лабинфарм, 1996. 63 с.

7. Поздеев О.К. Медицинская микробиология. Под ред.В.И.Покровского. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. 768 с.

8. Покровский В.И. Медицинская микробиология. Под ред.В.И.Покровского, О.К.Поздеева. М.: 1999. 1200 с.

9. Практикум по микробиологии. Под ред. Н.С.Егорова. Учеб. пособие. – М., Изд-во Моск.ун-та, 1976. с.64-69

10. Определитель бактерий Берджи. В 2-х томах. Т.2. Пер.с англ./Под ред.Дж.Хоула, Н.Крига, П.Снита, Дж.Стейли, С.Уильямса. – М.: Мир, 1997. 368 с.

Список рекомендуемой литературы

1. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. Учебник. М.: 2002. 734 с.

2. Поздеев О.К. Медицинская микробиология. Под ред.В.И.Покровского. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. 768 с.

Приложение 1