Схема написания академической истории болезни

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ, ЕЕ СХЕМА

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ (первая страница истории болезни)

1.1. Формальные сведения. Наименование лечебного учреждения, палата №, отделение (верхний правый угол). Шифр, группа крови и резус-принадлежность, виды транспортировки, дата и время выписки (верх в цен­тре). Дата и время поступления, проведено койко-дней.

1.2. Паспортные данные. Фамилия, имя, отчество. Возраст (год ро­ждения). Место жительства. Место работы, профессия, должность.

1.3. Кем направлен больной. Доставлен в стационар по экстренным показаниям (да, нет).

1.4. Формулирование диагноза.

Диагноз направившего учреждения.

Диагноз при поступлении.

Диагноз клинический: основного заболевания, ос­ложнений его, фонового и сопутствующих заболеваний.

Диагноз заключи­тельный (по структуре клинического).

1.5. Сведения о лечении. Повторность госпитализации по поводу данного заболевания в текущем году. Хирургические операции, методы обезболивания. Послеоперационные осложнения. Другие виды лечения. По­бочное действие лекарств. Сведения о выдаче больничного листа. Исход за­болевания: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, переведен в другое учреждение, смерть. Сведения о трудоспособности. Для поступивших на экспертизу – заключение. Особые отметки.

1.6. Патологоанатомический диагноз. Клинико-анатомический эпикриз.

2. ЖАЛОБЫ

Излагаются жалобы больного, имевшие место при поступлении в ста­ционар.

2.1. Ведущие жалобы. Их предъявляет больной на вопрос о них, за­данный не мене трех раз в различной формулировке: ''Что Вас беспокоит?'', ''А на что вы еще жалуетесь?'', ''Какие другие жалобы имеются у Вас?''. Жа­лобы излагаются в той последовательности, в которой высказывает их больной, что представляет диагностическую ценность их.

2.2.Д етализация жалоб. Каждая из предъявленных жалоб должна быть детализирована, т.е. всесторонне оценена, охарактеризована.

Например, в отношении болей необходимо выяснить:

а) временной характер (постоян­ные, длительные, приступообразные, продолжительность приступа, переме­жающиеся в интенсивности, внезапность начала и окончания), б) уточнить локализацию, иррадиацию, в) изучить качественный характер болей (колющие, ною­щие, жгучие, тупые и т.п.), их интенсивность, г) определить условия облегчения болей, д) выявить связь с другими жалобами и т.п.

В отношении кашля:

а) постоянный, пе­риодический, приступообразный, б) тембр кашля, в) время и условия появле­ния, г) характер кашля (сухой, с мокротой), д) условия облегчения, подавле­ния кашля, е) связь с другими жалобами и т.д. Аналогичным образом необ­ходимо получить детальную характеристику каждой предъявленной жалобы.

2.3. Жалобы выявляемые дополнительно, их детализация. Изучаются методом последовательного расспроса больного по функционирующим системам (ды­хательная, кровообращения и др.). Каждая из жалоб тут же детализируется. Необходимо задавать вопросы относительно тех жалоб, которые наблюда­ются при заболевании данной системы. Избегать повторного расспроса в случае уже проведенного изучения их в группе ''ведущих'' жалоб. Сведения излагаются в повествовательной форме, последовательно, все жалобы должны быть выяснены, и записаны. При этом не должно быть уверенности в отсутствии симптомов, если их специально не выяснять и не искать.

2.3.1. Система органов дыхания.

Носовое дыхание. Свободное, затрудненное, наличие насморка, харак­тер и количество выделяемого из носа.

Боль в грудной клетке. (Детализация приведена ранее), связь с дыха­нием и кашлем.

Кашель. (Детализации приведена ранее).

Мокрота. Характер (слизистая, гнойная, слизисто-гнойная), гнилост­ный запах, консистенция, количество, связь отделения с временем суток, с физической активностью, положением тела.

Кровохарканье (кровотечение). Время и причины появления, длитель­ность, количество крови.

Одышка. Условия возникновения, характер, продолжительность, чем облегчается. Наличие приступов удушья, характер их, время появления, дли­тельность, методы купирования.

2.3.2. Система органов кровообращения.

Боль в области сердца и за грудиной. (Детализация приведена ранее).

Ощущение сердцебиений, перебоев, дискомфорта в области сердца. Время и условия появления, чем сопровождается, продолжительность.

Одышка при физической нагрузке, удушье.

Перемежающаяся хромота ног. Онемение пальцев ног, ощущение жжения, похолодания их. Боли в икроножных мышцах, время и условия появления.

Отеки. Локализация (стопы, голени, нижние конечности полностью, туловище), время по­явления. Продолжительность.

2.3.3. Система органов пищеварения.

Аппетит. Повышен, понижен, отсутствует, избирательное отношение к виду пищевых продуктов. Прожёвывание пищи. Глотание, прохождение жидкой и твердой пищи по пищеводу. Вкус во рту. Запах изо рта.

Диспепсические явления. Изжога, отрыжка, тошнота, рвота, связь их с приемом и видом пищи, с временем суток, выраженность их. Цвет и характер рвотных масс, наличие крови в них, количество.

Боль. (Детализация приведена ранее), связь с приемом пищи и ее ви­дом, с временем суток, сезоном года, условия и способы успокоения боли.

Стул. Регулярный, нерегулярный, число дефекаций за сутки, частота, характер испражнений. Вздутие живота, отхождение газов, тяжесть, урчание, тенезмы, наличие геморроя, кровотечений, выпадения прямой кишки.

2.3.4. Система органов мочевыделения.

Боль в поясничной области. (Детализация приведена ранее). Боль внизу живота. Связь с мочеиспусканием. Наличие беспокойного поведения боль­ного при приступе боли.

Мочеиспускание. Частота, наличие непроизвольного мочеиспускания, никтурии, дизурии, количество мочи за сутки, ее цвет.

Отеки с локализацией в области лица, окологлазничной клетчатки, по­ясницы. Время появления, выраженность, длительность.

2.3.5. Половая система.

Половая функция. У мужчин: в норме, изменена, отсутствует. У женщин: менструальный цикл – нормальный, нарушен (характер нарушения), отсутст­вие менструаций, наличие длительных кровотечений.

Боли. У женщин – с локализацией внизу живота, у мужчин – в области наружных половых органов, детализация. У женщин – наличие белей.

2.3.6. Эндокринная система.

Состояние массы тела. В норме, похудение, увеличение массы.

Волосяной покров. Выпадение волос, ломкость их, поседение. Сухость кожи, изменение ее цвета, зуд кожи (локализация, интенсивность). Ломкость ногтей.

Потливость. Постоянная, периодическая, преимущественная локали­зация, связь с ознобом.

Слабость. Постоянная, пароксизмы ее, причины появления, судороги мышц.

Повышение температуры тела. Время суток и характер повышения. Длительность лихорадочного периода, связь с потоотделением, с ознобом.

2.3.7. Нервная система.

Сон. Ночной, дневной, нарушенный, спокойный, повышенная потреб­ность во сне, бессонница.

Головные боли. Характер их, локализация, длительность. Наличие голо­вокружения, шума в голове, ушах, обмороков.

Настроение. Спокойное, ровное, раздражительность, плакси­вость.

Состояние зрения, слуха, памяти, речи. Описывается состояние в норме или сниженное, степень выраженности снижения.

2.3.8. Система опорно-двигательных органов.

Боль в мышцах, костях, суставах тела. Уточнение локализации, связь с движением, временем суток, методы облегчения.

Наличие парезов, параличей, ограничения подвижности в суставах, скованности (утренней).

При изучении жалоб следует придерживаться особенности построения диалога врач - больной по такому сценарию, который бы позво­лил изначально больному представить о себе как можно более полную ин­формацию. Для этого необходимы приемы, которые способствовали бы ему ''раскрепостить'' себя в высказывании о своем неблагополучии в состоянии здоровья и всячески бы содействовали раскрытию им собственного ''внутреннего мира'' с собственным видением картины своего заболевания. С этой целью в начале диалога необходимо создать условия, чтобы пациент был на положении приоритетного лица, лидера, инициатора в описании картины своего заболевания. Это достигается, как представлено в настоящей схеме, на этапе ''ведущие жалобы'' посредством заданного пациенту повторно не менее 3 раз вопроса о его жа­лобах, страдании, неблагополучии, послужившими причиной обращения за врачебной помощью. При этом следует всячески избегать анализа той или другой жалобы пока он, (пациент) не перечислит все их полностью, пока ак­тивно не выскажется о своем заболевании.

Следует ''повременить'', ''помедлить'' с повторением вопроса о жалобах, особенно в третий раз, позво­лить больному вспомнить, ''поразмыслить'' над очередным своим ответом с поиском наличия дополнительного неблагополучия в его самочувствии, о ''неполадках'' в тех или других жизненных отправлений. Лишь после того, как пациент ''исчерпает'' перечисление тревожащих его жалоб, куратор дол­жен переходить в беседе на лидирующее положение в продолжение диалога, брать инициативу на себя, что достигается на втором этапе изучения жалоб – при детализации их. Подробная детализация жалоб после сбора их является приемом формирования у больного убеждения, что все активно высказанные им сведения о его страдании не остались без внимания куратора, заинтересо­вали его. Это позволяет более успешно разрешить третий этап раздела ''жалобы'' - изучение их посредством последовательного расспроса по ор­ганам и системам, что, однако достигается при условии проведения детализа­ции каждой жалобы тут же по мере ее выявления. Этим приемом формируется у пациента убеждение о более углубленной заинтересованности куратора в его страдании. Таким образом, создается почва для более полного раскрытия картины заболевания при изучении анамнеза, предусмотренного в следующем за жалобами разделе схемы.

В процессе сбора жалоб необходима мысленная обработка их – ''клиническое осмысливание''. В основе ее лежит метод изучения их посред­ством выявления между ними патогенетической связи, т.е. обнаружения взаимозависимости во времени их появления, степени выраженности, однотипности причинных факторов возникновения и утяжеления, или наоборот, облегчения, а также выявление связи их с той или иной системой по локализации и нарушению ее функции. Анализ должен охватывать все обнаруженные жалобы и завершиться заключением, в котором отражается суждение о системе или системах вовлеченных в патологический процесс с оценкой характера имеющегося у пациента заболевания – воспалительное, с наличием токсико-интоксикационного или другого (церебрального, карди­ального, диспепсического) синдрома.

3.АНАМНЕЗ

Анамнез в переводе с греческого (anamnesis) означает воспоминание. Собирание анамнеза составляет основу врачебного искусства. Оно требует соблюдения такта, проявления милосердия с сопричастием к страданию больного, с высказыванием поддержки и одобрения. Психологическая на­правленность общения куратора с пациентом, как и при изучении жалоб, должна быть построена так, чтобы вызвать доверие пациента. Необходимо проявить сопричастие к его страданию с тем, чтобы вместе с ним войти в мир его переживаний, раскрыть причину возникновения заболева­ния, выявить его собственное отношение к своему страданию. При этом существенное значение имеет описание проводимых лечебных мероприятий, в том числе самолечения, если оно имело место. Необходимо строить диалог так, чтобы больной высказал собственное представление как об имеющемся у него за­болевании, так и о собственном отношении к нему. При этом диагностическое значение сведений из анамнеза определяется не объемом записи в истории болезни, а характером анализа их с изложением содержания в логически построенной причинно-следственной зависимости по выявлению как внеш­них, так и внутренних причинных факторов заболевания. Изучение пациента должно быть проведено в единстве с раскрытием содержания производст­венной, бытовой, социальной среды. Пространное описание казалось бы важных, однако второстепенных, подчас не имеющих значение для поста­новки диагноза, ненужных сведений и деталей рассеивает внимание, затруд­няет диагностику. Включение в содержание написания всего, что было сказано пациентом, создает ситуацию ''из-за деревьев леса не видно''. Содер­жание такого анамнеза трудно усваивается при выходе на диагноз. Структура последовательности изложения анамнестических сведений с ориентирован­ным на постановку диагноза познанием больного закладывается в индивиду­альной для каждого пациента, умело построенной схеме расспроса. При­мерно у 75% терапевтических больных диагноз основывается на данных анамнеза с последующим непосредственным обследованием больного. По­этому обосновано высказывание: ''Анамнез – база диагноза''.

Различают два раздела анамнеза: анамнез настоящего заболевания и анамнез жизни. В руководствах и большинстве схем истории болезни преду­смотрен вначале сбор анамнестических сведений о заболевании, а в после­дующем – о жизни.

3.1. Анамнез болезни.

Подробно изучаются: а) начало заболевания, б) первые признаки его, в) возможные причины, г) течение и развитие заболевания.

Особое внимание уделяется начальным симптомам и причинам его. Следует проанализировать связь начала заболевания и дальнейшего течения с воздействием неблагопри­ятных факторов (переохлаждение, тепловое воздействие, профессиональные вредности, отрицательные эмоции, нарушение режима питания, сна), с вред­ными привычками и пр. Описывается медицинская помощь, которая оказы­валась больному до поступления в клинику, назначаемые лекарственные препараты с указанием лечебного эффекта или другие методы лечения, дис­пансерное наблюдение. Изучаются содержание самолечения, если имело оно место, лечение с ис­пользованием средств и методов народной медицины, а также нетрадицион­ных методов (у знахарей, экстрасенсов и др.). Описывается последнее ухуд­шение состояния (или обострение заболевания), его клиника, предпринимае­мое лечение. Состояние трудоспособности. Отмечаются причины, послу­жившие показанием для госпитализации. Следует считать обязательным изу­чение имеющейся у больного медицинской документации – амбулаторной карты, выписок из историй болезни с описанием результатов лабораторных, инструментальных методов обследования и заключений консультантов. Кри­тически отнестись, с преемственностью, но не с абсолютным доверием к ра­нее поставленному у больного диагнозу. Изучается эпидемиологическая ха­рактеристика начала заболевания. Рассматривается, как из­менилась трудоспособность больного с возникновением заболевания, а также его активность в быту.

В анамнезе заболевания в хронологическом порядке должны найти от­ражение начало и развитие всех ведущих жалоб.

Необходимо распознать заинтересованность больного в возможно преднамеренном освещении его заболевания, т.е. наличие симуля­ции, равно как и диссимуляции, а также возможную забывчивость его, ошибки памяти, отсутствие наблюдательности и пр. Пациенты молодого возраста склонны к диссимуляции, т.е. к неполной информации о симптомах своего заболевания, к сокрытию их, а пожилого и старческого – к агравации симптомов.

При описании высказываемых больным признаков заболевания необ­ходимо подбирать слова и выражения, которые бы полно и возможно точно, но кратко отражали содержание патологии при трансформации бытовой тер­минологии в медицинскую. Задавая вопросы больному, необходимо терпе­ливо выслушивать рассказ больного как о болезни, так и о жизни. Этим пре­дупреждается превращение расспроса больного в допрос, создаются условия, располагающие больного к более полному и подробному изложению сведе­ний о своем заболевании.

Написание анамнеза заболевания – это не протокольное повествование вольного изложения произнесенных устами больного сведений, а творчески, активно переработан­ное, клинически осмысленное изложение фактов в их взаимосвязи, позво­ляющее прийти к заключению, в котором было бы представлено суждение о характере заболевания (острое, затяжное, хроническое), о его начале (острое, медленное, с наличием инкубационного периода), о течении (прогресси­рующее, непрогрессирующее, рецидивирующее и др.), о наличии осложне­ний, об эффективности проводимого лечения, о причинных факторах, спо­собствующих возникновению заболевания равно как и его обострению (ре­цидиву) и прогрессированию.

3.2. Анамнез жизни.

3.2.1. Изучаются где и когда родился пациент, доношенным или недоношен­ным, материально-бытовые условия, развитие в детстве и во время учебы в школе, успеваемость, занятия физкультурой и спортом, служба в ар­мии. Описываются условия труда и быта в начале трудовой деятельности и в течение всей последующей жизни больного, состав семьи, квартирные усло­вия, психо-социальная характеристика. Необ­ходимо обратить внимание на наличие профессиональных вредностей, нару­шений режима питания, наличие смены климато-гео­графических зон проживания, в том числе пребывание в экологически неблагоприятных зонах. У женщин - начало и характер менструаций, регулярность их, время последней менструации, по­ловая жизнь, беременность, аборты, роды, их течение, климакс.

Зало­гом успеха изложения анамнеза жизни является уход от формализма. В одних случаях такие данные, как социальное происхождение, развитие в детском и отроческом возрасте, спо­собность к учебе в школе, профессиональная деятельность, начало половой жизни, время вступления в брак и другие данные не имеют существенного значения, подробное выявление их нецелесообразно, в других случаях они заслуживают особого внимания. Степень полноты описания их должна индивиду­ально варьировать, что определяется предположением о возможной роли их в возникновении и развитии конкретного заболевания.

3.2.2. Перенесенные заболевания. Перечисляются в хронологическом порядке с указанием возраста, с описанием особенностей течения, проведен­ным лечением, в том числе санаторно-курортным. Отмечаются профилакти­ческие мероприятия, обследования, их результаты. Выявляется наличие в прошлом травм, ранений, операций, их осложнений. Изучается наличие в прошлом как у больного, так и его родственников туберкулеза, сифилиса, эндокринных заболеваний, злокачественных новообразований, аллергиче­ских заболеваний, тех или иных реакций на введение вакцин и сывороток, непереносимость больным медикаментов.

3.2.3. Вредные привычки. Курение: начало (возраст), количество – 10, 20, 30 и более папирос в сутки, длительность. Употребление алкоголя: редко - 1 раз в 3-6 мес., часто – 1 раз в мес., регулярно – еженедельно, систематиче­ски – несколько раз в неделю. Другие вредные привычки (употребление наркотиков).

3.2.4. Наследственность. Изучается с изображением в виде схемы по мужской и женской родословным (генеалогическим) ветвям больного с об­щепринятыми в генетической терминологии условными обозначениями (рис.1) или буквами алфавита (А, Б, В, Г и т.д.), в каждом поколении родные братья и сестры располагаются в порядке рождения слева направо, каждый из них обозначается арабскими цифрами (табл.2). Внизу схемы родослов­ной пишется легенда, в которой кратко, с выделением наиболее существен­ного характеризуется каждый индивидуум родословной (рис.2).

Таблица 2

Генеалогические ветви и поколения в родословной

I. Дед	Бабка	Дед	Бабка
II. Отец, его братья и сестры	Мать, ее братья и сестры
III. Больной, его братья и сестры
IV. Дети больного
V. Внуки больного

Определяется значение наследования патологических признаков в воз­никновении данного заболевания и характер наследования их: аутосомно-доминантный, вертикальный тип наследования или аутосомно-рецессивный, горизонтальный тип наследования.

Признаки аутосомно-доминантного типа наследования патологических признаков: 1) каждый пораженный индивид имеет пораженного родителя, 2) среди детей пораженного родителя, нормальные и пораженные распределяются в среднем в равной пропор­ции, 3) нормальные дети пораженного индивида дают только нормальное по­томство, 4) женщины и мужчины поражаются в равной пропорции, каждый из них одинаково передает патологические признаки как сыну, так и дочери (рис.2). Доминантные признаки чаще проявляются у взрослых.

Признаки аутосомно-рецессивного типа наследования патологических признаков: 1) родители – носители рецессивного типа клинически нор­мальны, 2) поражаются лишь братья и сестры, вертикальной передачи нет, 3) мужчины и женщины поражаются в равной пропорции, 4) чаще наблюдается при родственных браках. Рецессивные признаки проявляются преимущест­венно в детском возрасте, относительно редко, примерно у одного из четы­рех, среди детей в семьях с патологической наследственностью.

Как тот, так и другой тип наследования могут быть сцеплены с полом (Х-хромосомой), когда патологические признаки передаются по материнской и (или) отцовской линии.

Для более полных сведений о заболевании следует, при необходимо­сти, расспрашивать не только самого больного, но и его близких, а также всех, кто был связан с больным и обстоятельствами его заболевания до того, как тот обратился к врачу.

Сведения из анамнеза жизни подлежат мыслительной обработке их, зависимой от суждений по жалобам и анамнезу заболевания. Основная на­правленность анализа их – поиск конкретных факторов внешней и внутрен­ней среды, явившихся предрасполагающими и способствующими возникно­вению и развитию настоящего заболевания, что и определяет содержание за­ключения по этому разделу истории болезни.

4. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС) БОЛЬНОГО

4.1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяже­сти, тяжелое. Положение в постели: активное, вынужденное, пассивное. Соз­нание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома. Выражение лица: тоскливое, возбужденное, безразличное, озабоченное, маскообразное, страдальческое, ассиметричное, сглаженность носогубных складок, лицо Гиппократа и др. Поведение больного: заторможенное, адекватное, возбужденное, бред. Эмоции: сдержаны, подавлены, угнетены, наличие нозофобии ''ухода в болезнь'', или повышенной активности, состояние эйфории. Состояние слуха и голоса больного. Адекватность ответа на вопросы, сосредоточенность внимания, рассеянность, забывчивость. Общительность, замкнутость больного, наличие аутизма, негативизма. Телосложение: правильное, патологическое. Консти­туция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая. Рост (в см), масса тела (в кг).

4.2. Кожные покровы и слизистые оболочки. Окраска: бледная, си­нюшная, красная, желтушная, розовая, землистая, наличие участков пигмен­тации и депигментации. Высыпания: крапивница (герпес), другие элементы, расчесы, геморрагии. Рубцы, сосудистые звездочки, ксантелазмы. Влажность кожи, эластичность, наличие дряблости и морщин. Ногти: деформация, ломкость их, поперечная или продольная ис­черченность, форма в виде ''часовых стекол''. Волосяной покров: тип оволо­сенения, наличие седины, облысения.

4.3. Подкожная жировая клетчатка. Степень развития по состоянию толщины складки ниже угла лопатки (слабая, умеренная, чрезмерная). Места наибольшего отложения жира. Наличие отеков, их локализация, плотность, распространенность. Подкожная эмфизема, ее локализация.

4.4. Периферические лимфатические узлы. Величина, болезнен­ность, форма, консистенция, подвижность, спаянность с кожей и между со­бой (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышеч­ные, паховые).

4.5. Мышцы. Степень развития, мышечный тонус, сила, атрофия, бо­лезненность при пальпации, наличие уплотнений, гипертонуса, гиперкинеза.

4.6. Костно-суставной аппарат. Деформация костей, болезненность при ощупывании и поколачивании. Наличие утолщений и неровностей над­костницы, искривлений позвоночника. Деформации пальцев конечностей в виде ''барабанных палочек''. Конфигурация суставов, наличие припухлости, покраснения кожи, геморрагий над ними, болезненность их, хруст при дви­жениях. Объем активных и пассивных движений, контрактуры, анкилозы.

4.7. Органы дыхания. Число дыханий в минуту, ритм, тип: грудной, брюшной, смешанный, патологический, Куссмауля, Чейна-Стокса, Биота. При наличии одышки – тип ее: инспираторная, экспираторная, смешанная. Наличие нарушения носового дыхания, изменение формы носа. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа. Деформация гортани. Отклонение хода ее от срединной линии. Голос (охриплость, афония). Форма грудной клетки: нормальная, с увеличением передне-заднего размера, бочкообразная, рахитиче­ская, воронкообразная, паралитическая, наличие деформаций, ''куриная грудь''. Грудной отдел позвоночника: нормального состояния, выраженный лордоз, сколиоз, кифоз, горб, отсутствие физиологического кифоза, струно­образно выпрямленный. Межреберные промежутки, прилегание лопаток к грудной клетке, по­ложение ключиц, симметричность. Подвижность грудной клетки при глубо­ком вдохе. Пальпация: состояние тонуса мышц (пониженный, повышенный, наличие атрофии), резистентность, состояние ребер, грудины, голосовое дрожание. Перкуссия: сравнительная, топографическая, верхние и нижние границы легких, подвижность нижнего края легких (по анатомо-топографи­ческим линиям). Ширина полей Кренига. Характер перкуторного звука (яс­ный легочный, тимпанический, притупленный, шум ''треснувшего горшка'', коробочный, тупой, мозаичный). Аускультация, характер основных дыха­тельных шумов: везикулярное (ослабленное везикулярное, везикулярное с удлиненным выдохом, жесткое), бронхиальное (бронхо-везикулярное, амфо­рическое), саккадированное. Наличие хрипов: высокочастотных, низкочас­тотных (мелко-, средне-, крупнопузырчатых). Наличие крепитаций, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума. Состояние бронхофонии (усиленная, ослабленная, отсутствует). Следует описать локализацию всех побочных дыхательных шумов.

4.8. Органы кровообращения. Исследование сердца.

Осмотр. Наличие в области сердца сердечного горба, патологической и атипической пульсации, ее локализация, распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности. Верхушечный толчок. Наличие пульсации в эпигастральной области, в яремной ямке.

Пальпация. Характеристика верхушечного толчка (локализация, выра­женность, распространенность). Наличие систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая, верхняя, левая. Контуры сердца, конфигурация (нормальная, аортальная, митральная). Размеры поперечной тупости сердца в см, ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье в см.

Аускультация. Оценка аускультативных данных по точкам выслушива­ния: верхушка, 2-е межреберье справа у грудины, 2 межреберье слева у гру­дины, нижняя часть грудины. Точка Боткина-Эрба. Характеристика I и II тонов сердца, их громкость (усиленные, нормальной громкости, ослаб-ленные), высота и тембр (высокий – звонкий, нормальной высоты и ясный, низкий – глухой), наличие расщепления и раздвоения, наличие III тона сердца, щелчка открытия митрального клапана, маятникообразного ритма, тахи­кардии или брадикардии, ритма галопа, акцента II тона.

Шумы: лока­лизация, отношение к фазам сердечного цикла, громкость, характер, тембр, продолжительность по отношению к длительности пауз, место максимального звучания, зоны распространения (по оценке при аускультации над всей обла­стью сердца). Характеристика выявленных шумов в зависимости от положе­ний больного: стоя, лежа на спине и на левом боку, в покое, после физиче­ской нагрузки, при спокойном дыхании, при задержке дыхания, после глубокого вдоха и выдоха. Шум трения перикарда, локализация. Наличие плевроперикардиального шума. Число сердечных сокращений в минуту, их ритмичность. Наличие аритмии, ее характер.

Исследование сосудов. Состояние вен и артерий в области шеи, наличие патологической пульсации. Осмотр и пальпация артерий: лучевых, бедренных, подколенных, тыла стоп. Характеристика эластичности и гладкости сосудистой стенки. Пальпация аорты в яремной ямке. Характеристика пульса на обеих лучевых артериях: частота в мин, ритм (правильный, неправильный), наполнение (большой, малый, нитевидный, парадоксальный, альтернирующий), напряжение (твердый, мягкий), быстрота подъема волны, синхронность и одинаковость на обеих руках. Наличие дефицита пульса (по сравнению с частотой сокращений сердца при одновременном определении). Наличие пульса артериол ногтевых фаланг. Артериальное давление на обеих руках и на бедрах. Аускультация аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий; наличие симптома ''волчка'', усиленного тона Траубе, двойного шума Дюрозье, стенотического шума над брюшной аортой, симптома Сиротинина-Куковерова. Осмотр и пальпация вен: извитость, варикозное расширение, покраснение кожи над венами. Наличие уплотнений по ходу вен, болезненности при пальпации (см. также гл.XI).

4.9. Органы пищеварения.

Осмотр. Полость рта: язык (окраска, влажность, сосочковый слой, налет, трещины, язвы), зубы (их состояние), десны, мягкое и твердое небо, зев (окраска, состояние слизистой, наличие язв). Миндалины, глотка (наличие гиперемии, налетов, кровоизлияний). Живот: форма, симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие ограниченного или диффузного выбухания в правом подреберье. Венозные коллатерали. Округлость живота на уровне пупка в см.

Пальпация. Поверхностная (ориентировочная): наличие распространенной и локальной болезненности, напряжения брюшных мышц, опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов (симптом Щеткина-Блюмберга). Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка, слепая кишка, отрезок подвздошный кишки и аппендикс, отрезок восходящей толстой кишки, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка. Описывается: расположение, размеры, болезненность, характер поверхности, подвижность, консистенция, урчание при пальпации кишечника.

Перкуссия. Уточнение расположения границ исследуемых органов, наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Аускультация. Шум перистальтики кишечника, трения брюшины.

Печень: край (консистенция, болезненность), поверхность (гладкая, зернистая, бугристая), симптом ''плавающей льдины'', размеры по Курлову в см. Пальпация желчного пузыря, френикус-сисмптом, симптомы Ортнера, Курвуазье.

Селезенка: выступание ее из подреберья, форма края, консистенция, болезненность, характеристика поверхности (при увеличении). Определение продольного и поперечного размера в см. (см. также гл.XII).

4.10. Органы мочевыделения.

Почки: наличие припухлости, отека в поясничной области, доступность пальпации их, болезненность, консистенция, подвижность, симптом Пастернацкого. Болезненность по ходу мочеточников. Мочевой пузырь: наличие выпячивания над лобком, пальпация надлобковой области. Осмотр и пальпация мошонки, яичек (у мужчин), наружных половых органов (см. также гл.XII).

4.11. Нервная и эндокринная системы. Координация движений в конечностях. Орто-клиностатическая проба, зрачковые рефлексы. Описание дермографизма. Глазные симптомы: экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага, тремор рук, вен, языка. Размеры щитовидной железы, ее консистенция, поверхность. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп. Гигантизм, кретинизм, гипогонадизм. Симметричность лица. Органы зрения (глазные щели, косоглазие, форма и величина зрачков, конвергенция, аккомодация, нистагм). Наличие нарушений чувствительности кожи, выраженность дермографизма, наличие гипергидроза.

Физикальное обследование должно быть проведено в полном объеме с позиций познания больного как целостного существа, т.е. ''с макушки до пят''(М.Я.Мудров). Выявленный ранее по данным расспроса факт вовлечения в патологический процесс той или иной системы, равно как того или иного органа, не освобождает куратора от обязательного исследования всех систем и органов. Заключение по жалобам ориентирует на более углубленное при физикальном обследовании внимание к заинтересованной системе или органу. Анализ конкретных объективных признаков патологии, обнаруженных при физикальном обследовании должен проводиться с поиском патогенетической связи их с субъективными признаками, выявленными при расспросе. Результат такого анализа представляется в форме заключения, в котором описываются: локализация патологического процесса, его содержание, распространенность, характерные клинические признаки с оценкой состояния функции пораженной той или другой системы, или с наличием того или иного клинического синдрома.

5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ, СТРУКТУРА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАНИЕ

5.1. Обоснование и задачи предварительного диагноза.

На основании заключений по каждому из разделов расспроса больного с анализом данных физического обследования с учетом истории развития заболевания, причинных факторов его возникновения с элементами предположения (гипотезы) проводится поиск нозологической формы с аналогичными клиническими признаками, подобными причинными факторами возникновения и развития его, вносится суждение о диагнозе.

Постановка предварительного диагноза ставит студента перед необходимостью повторного самостоятельного размышления над жалобами, анамнезом болезни и жизни, над фактами наследственности, профессиональных и бытовых условий, но на новом, более высоком уровне, ибо эти размышления исходят из анализа конкретных признаков патологии, выявленных при расспросе во взаимосвязи с обнаруженными конкретными патологическими признаками при физикальном исследовании. Знание признаков предполагаемого заболевания, обретенные при теоретической подготовке ориентируют студента на поиск предполагаемых, пока что не выявленных дополнительных признаков, характерных для того вероятного заболевания, при котором имеются найденные конкретные признаки.

Следовательно, предварительный диагноз служит основанием для поиска рационального и целенаправленного плана дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования. Предварительный диагноз, построенный по предлагаемой схеме ориентирует студента на специальные, обоснованные рассуждением, методы дополнительного обследования с учетом индивидуальной патологии у больного. Именно выборочное, но многоплановое обследование специальными диагностическими методами, ориентированное в направлении подтверждения и уточнения предварительного диагноза приводит к разрешению диагностического предположения с элементами гипотезы, т.е. к более обоснованному клиническому диагнозу.

5.2. Структура диагноза. Диагноз строится с последовательным описанием заключений о патологии у пациента при соблюдении терминологии, предусмотренной Международной классификацией болезней. Включает следующие разделы.

5.2.1. Диагноз основного заболевания. Является нозологическим, с отражением этиологии, патогенеза, анатомических и функциональных разделов. За основное заболевание следует принимать заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику, которое является первоочередной причиной временной или постоянной утраты трудоспособности, угрозой жизни и первоочередным показанием лечения. В случае летального исхода за основное заболевание принимается то, которое явилось причиной смерти.

5.2.2. Осложнения основного заболевания (их обоснование). Осложнения – это те патологические процессы, которые патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием, хотя в ряде случаев могут иметь и другую этиологию.

5.2.3. Фоновые заболевания. Это такие заболевания, которые имеют важное значение в возникновении и патогенезе основного заболевания, обуславливая особую тяжесть его, и которые сыграли роль в возникновении и неблагоприятном течении осложнений.

5.2.4. Сопутствующие заболевания. Сопутствующими считаются те заболевания, которые как по этиологии, так и по патогенезу не связаны с основным заболеванием и не оказали на его развитие и течение особого влияния.

5.2.5. Сочетанные болезни (для патологоанатомического диагноза). Это такие заболевания, каждое из которых в отдельности не смертельно, но, развиваясь одновременно, привели больного к смерти.

5.2.6. Конкурирующие болезни (для патолого-анатомического диагноза). Это два и более обнаруженных одновременно у больного заболевания, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти.

5.3. Дифференцирование предварительного диагноза необходимо строить в 4 этапа: 1) выделение ведущих клинических признаков или синдромов имеющихся у курируемого больного, 2) определение (перечисление) заболеваний, при которых эти признаки или синдромы наблюдаются, 3) сопоставление клиники каждого из перечисленных, привлекаемых к дифференциальному диагнозу заболевания с учетом полноты ее и наличия необходимых дополнительных признаков, но отсутствующих у пациента, 4) отрицание заболеваний по отсутствию у курируемого больного признаков, необходимых для исключаемого заболевания.

6. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ИНТЕРПРЕТАЦИЕЙ ИХ РЕЗУЛЬТАТОВ

6.1. Лабораторные исследования: общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, определением гемоглобина; общий анализ мочи; анализ мокроты, анализ кала общий, на глисты и скрытую кровь. В зависимости от вида заболевания: определение ретикулоцитов, тромбоцитов, показателей свертывающей и фибринолитической системы крови и пр., сахара в моче, биохимические исследования (сахар, остаточный азот, холестерин, индикан, белки, липиды крови и пр.), иммунологические показатели. Интерпретация данных и заключение, ориентированное на подтверждение или исключение предварительного диагноза.

6.2. Рентгенологические исследования: рентгеноскопия, рентгенография внутренних органов, томография, бронхография и пр. В истории болезни следует изобразить схему-клише с признаками патологии. Интерпретация и заключение, ориентированное на подтверждение или исключения предварительного диагноза.

6.3. Исследования в кабинете функциональной диагностики: ЭКГ, ФКГ, УЗИ, ЭХО КГ, спирография и прочие инструментальные методы обследования. В истории болезни необходимо изобразить результаты в графическом начертании на миллиметровой бумаге или кальке. Интерпретация и заключение.

6.4. Консультации: узких специалистов с эндоскопическим, гистологическим и другими методами обследования.

План дополнительных методов обследования каждого больного должен быть индивидуальным и рациональным, что определяется задачами совершенствования распознавания заболевания вытекающими из гипотезы в предварительном диагнозе. Интерпретация их проводится по методикам представленным в гл.XIII.

7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Оформляется в первые три дня с момента поступления больного. Разрешается на 6 день выставлять диагноз заболеваний, требующих сложных дополнительных и специальных исследований и на 10 день – онкологических заболеваний. Содержание клинического диагноза формируется с соблюдением структуры предварительного диагноза. При этом приводятся суждения о подтверждении или отрицании предварительного диагноза на основании дополнительно найденных конкретных фактов. Мышление строится на основании обобщения заключений по интерпретациям показателей лабораторного, рентгенологического, функционального и других дополнительно проведенных исследований, с учетом заключений консультантов.

8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз (основного заболевания) проводится с наиболее часто наблюдаемыми в терапевтической практике нозологическими формами по ведущим синдромам: ''анемия'', ''гиперспленизм'', ''инфильтрат легкого'', ''диссеминированные очаговые тени в легких'' и др. В сферу дифференциального диагноза должны входить заболевания, которые имеют общие с разбираемым заболеванием выявленные при дополнительном исследовании синдромы. Изложение проводится в повествовательной форме с повторным привлечением этиологических и патогенетических данных, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований, характерных для исключаемых заболеваний, но отсутствующих у наблюдаемого больного, что и служит основанием для отрицания их.

Дифференциальный диагноз строится с поэтапностью суждений по примеру, что и при дифференцировке предварительного диагноза, однако без повторения ранее изложенного материала.

9. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Приводятся теории этиологии и патогенеза основного заболевания (см. гл.I). Описываются биохимические и патофизиологические основы ведущих синдромов, клиническая классификация заболевания, исходы. Этот раздел пишется на основании обобщения материала из учебника, монографий, научных журналов и лекций в сопоставлении с обнаруженными фактами этиологии и патогенеза заболевания у данного больного с индивидуализацией их и выделением особенностей клиники и течения.

10. ЛЕЧЕНИЕ (лист назначений)

На основе представлений об этиологии и патогенезе заболевания, его клинических проявлений вносятся рекомендация о режиме физической активности больного, о диете. Медикаменты указываются в виде рецептурной прописи с характеристикой фармакотерапевтического действия их, с обоснованием применения их у курируемого больного и учетом возможного побочного действия и осложнений.

11. ДНЕВНИК

Ежедневный осмотр больного с расспросом и физикальным обследованием должен проводиться по определенной структуре, способствующей более углубленному раскрытию диагноза и оптимизации лечения. При его проведении следует сравнивать настоящее состояние признаков патологического процесса с показателями их, выявляемыми ранее, оценивать степень изменений функций внутренних органов за прошедший период наблюдения. На основании сопоставлений формируется заключение об изменении в течении заболевания, эффективности лечения. Одновременно с этим решается вопрос о дополнительных исследованиях, равно как и о дополнительных лечебных мероприятиях. В дневнике необходимо кратко и четко описать динамику изменений патологических процессов в органах, придерживаясь изложения данных обследования по системам. Наибольшее внимание следует уделять описанию тех органов и систем, которые поражены или могут быть поражены при настоящем заболевании у курируемого больного.

12.ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Важное значение в учебной истории болезни имеет написание этапных эпикризов. Клиническое мышление, как известно, не отделимо от способности самостоятельно наблюдать клинику заболевания и претворять увиденное в совершенствование построения диагноза и лечения. В одних случаях полученные новые факты и сведения о болезни дополняют первоначальные, тем самым подтверждают и уточняют диагноз, в других, наоборот, они отклоняют их как несостоятельные, побуждают поиск новых диагностических соображений. Написание эпикриза – это не перечисление и описание фактов, а способ осмысливания их. Этапные эпикризы пишутся через каждые 10 дней, а также в моменты значительных сдвигов в ходе болезни, при выявлении существенно новых диагностических сведений. В них излагаются более обоснованные этапные врачебные суждения и заключения. Написание их воспитывает у студентов чувство постоянного внимания к больному, творческое осмысливание новых фактов, побуждает стремление к совершенствованию диагностики и более обоснованному лечению его. Этапные эпикризы в учебных историях болезни ставят студентов перед той необходимой ситуацией, когда диагноз у больного воспринимается не как состояние, а как изменяющийся процесс. В них дается представление о течении заболевания, его изменении под влиянием лечения, высказываются суждения о диагнозе и планах дальнейшего обследования и лечения.

13. ЛИСТ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

В виде графического изображения вносятся показатели температуры тела, пульса, дыхания (с учетом их соотношений), артериального давления, ведущих симптомов. Отражается динамика их под влиянием лечебных мероприятий (в виде условных обозначений отмечаются назначения лекарств, физических методов лечения и пр.).

14. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Строится преемственно с клиническим диагнозом, с соблюдением его структуры. В нем учитываются дополнительные сведения, выявленные в ходе наблюдения за больным с учетом изменения его состояния под влиянием лечения по листу наблюдения, а также динамики результатов лабораторного и инструментального методов исследования.

15. ПРОГНОЗ

Пишется в отношении жизни, выздоровления, характера дальнейшего течения болезни, трудоспособности больного. Предположения должны быть обоснованы конкретными фактами из истории болезни. Среди них следует выделить: а) наблюдения за динамикой симптомов при развитии и при регрессе заболевания, б) степень выраженности наступивших необратимых анатомических изменений, в) степень нарушения функции жизненно важных органов и систем, г) возможность дальнейшего пребывания пациента в условиях, способствующих повторному возникновению подобного острого или обострению хронического заболевания, д) адекватность и эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

Научное обоснование прогноза основывается на знании этиологии, патогенеза, исходов данного патологического процесса, закономерностей его развития. Умение прогнозировать течение и исход заболевания является неотъемлемым качеством клинического мышления. Содержательный прогноз является лучшим диагнозом (см. гл.1).

16. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Строится с соблюдением структуры диагноза, рекомендованной в методическом письме МЗ СССР (М., 1972), с написанием клинико-анатомического эпикриза.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭПИКРИЗ

Приводится краткое изложение начала и течения заболевания до поступления в клинику. Описываются данные непосредственного обследования и дополнительных методов исследования, послужившие обоснованием клинического диагноза. Вносится полная развернутая формулировка заключительного диагноза. Описываются проведенные лечебные мероприятия. Характеризуется состояние больного при выписке из клиники. Вносятся рекомендации больному для выполнения на постгоспитальном этапе.

1. Режим физической активности: не ограничивается, ограничивается частично или она должна быть утеряна.

2. Режим питания: регулярность приема пищи, вид пищевых продуктов.

3. Режим труда и быта: через какой срок и в каком объеме больной может проводить самообслуживание, выполнять мероприятия по формированию быта, семейных обязанностей, когда может быть начата трудовая деятельность по профилю своей профессии; вносится заключение о трудоспособности и трудоустройстве.

4. Мероприятия по предупреждению прогрессирования болезни: возможность курения табака, приема алкогольных напитков, время проведения мер по ликвидации очаговой инфекции (если она не ликвидирована в условиях стационара), время проведения лечебно-профилактических курсов, наиболее целесообразные формы профилактики с использованием лекарственных и нелекарственных методов. Отмечается необходимость временного или постоянного наблюдения врачами специализированных диспансеров, кабинетов поликлиники, участкового, цехового врача. Санаторно-курортное лечение.

Содержание заключительного эпикриза не должно быть кратким изложением истории болезни, рефератом ее. Задачи заключительного эпикриза сводятся не к повторению фактов из истории болезни, а к изложению на основании обобщения их собственных представлений и суждений, результатов мыслительной обработки куратором-студентом этих фактов, его познания больного с прогнозом и рекомендациями по профилактике заболевания и восстановлению трудоспособности. Следовательно, написание заключительного эпикриза должно быть своего рода отчетом студента о работе с больным. В нем должно быть представлено разрешение третьей задачи вузовского обучения – творческое мышление с выходом на самореализацию действий в познании больного и его лечении.

В завершении академической истории болезни студент приводит список используемой литературы.

Историю болезни проверяет ассистент и оценивает ее по пятибальной системе, с последующим обсуждением замечаний по содержанию на практическом занятии в группе.

Для объективизации оценки вводится условие анализа выполнения ее с соблюдением положений, предусмотренных настоящей схемой по 10 наиболее важным разделам: 1) жалобы, 2) анамнез заболевания, 3) анамнез жизни, 4) физикальный статус, 5) предварительный диагноз, его обоснование, 6) интерпретация данных дополнительных исследований, 7) клинический диагноз, его обоснование и дифференцирование, 8) освещение этиологии и патогенеза, 9) лечение, 10) заключительный эпикриз.

Каждый раздел оценивается в 10 баллов. При количестве баллов ниже 50 история болезни возвращается студенту на доработку. При количестве баллов 50-64, 65-79 и 80-100 (оценки, соответственно, ''удовлетворительно'', ''хорошо'' и ''отлично'') история болезни зачитывается. Эти оценки должны учитываться при подведении итогов обучения студента по терапии на курсовом экзамене.