2015-06-16
11148Задачи 1 семестра:
1. На прием к дерматологу пришла женщина 45 лет с жалобами на повышение температуры тела до 40,5°, боли в правой голени, образование пузырей, наполненных жидкостью. Больная после осмотра врачом была направлена в хирургическое отделение. Хирург уточнил, что заболевание началось остро, с потрясающего озноба, сильной головной боли. При осмотре: кожа в области передней поверхности голени резко гиперемирована, в виде языков пламени, отечна, имеется несколько пузырей различных размеров, наполненных серозным содержимым. Инфильтрации в области поражения не определяется, максимальная болезненность выявлена на периферии воспаления. Лейкоциты- 17,0 х 109/л, в моче цилиндры, белок. Диагноз заболевания? Перечислите возможные формы заболевания? Какой возбудитель вызвал воспалительный процесс? Какое лечение Вы назначите больной, учтете ли Вы при этом форму заболевания? Показано ли изменение влажных повязок?
У больной эритематозно-буллезная рожа правой голени. Различают эритематозную, буллезную, флегмонозную, некротическую форму рожи. При посеве содержимого пузыря выделен стрептококк, он является возбудителем заболевания. Следует применить эритемные дозы УФ-облучения, назначить антибиотики, сульфаниламидные препараты. Пузыри следует вскрыть, наложить повязки с мазью (синтамициновой, тетрациклиновой и др.). Влажные повязки и ванны абсолютно противопоказаны. При флегмонозной и гангренозной формах рожи производят вскрытие гнойников, удаление некротических тканей, дренирование. В последующем при показаниях производят пересадку кожи.
2. К хирургу в поликлинику обратился мужчина 30 лет с жалобами на наличие болезненного уплотнения в области верхней губы с гнойничком в центре, боль в этой области, головную боль, повышение температуры тела до 39°. При осмотре выявлен конусовидно возвышающийся инфильтрат кожи диаметром 0,5 см, в центре определяется верхушка некротического стержня. Отек распространяется на область глаза, вследствие чего глазная щель несколько сужена. Поставьте диагноз. Какова тактика врача поликлиники? Какое лечение Вы примените? Необходима ли операция?
У больного сформировался фурункул в области носогубного треугольника лица. Такое расположение опасно. В случае прогрессирования процесса возможно развитие тромбоза лицевых вен, переход воспалительного процесса через систему v. ophtalmica на кавернозный синус. При отсутствии своевременного лечения возможно развитие менингита и арахноидита со смертельным исходом. Показана срочная госпитализация в хирургическое отделение, удаление некротического стержня в операционной, местное и общее лечение, обязательно включающее антибиотики, строгий постельный режим, протертую пищу. Местное лечение: повязки с гипертоническим раствором и протеолитическими ферментами, УФ-облучение и УФ-терапия.
3. Женщина 60 лет больна около 5-ти дней, когда после получения ссадины правой голени появились жгучие боли, ощущение жара, гиперемия кожи в виде «географической карты», отек, гиперемия до 40 С в виде кривой постоянного типа. Ваш диагноз? Тактика врача.
У больной в результате инфицирования раны стрептококком развилась рожа (эритематозная форма).
Лечение. Общее: применение антибиотиков пенициллинового ряда, полусинтетических пинициллинов, сульфаниламидов, макролидов, линкозамидов; антигистаминные препараты.
Местное: УФ-облучение в эритемных или субэритемных дозах, возможно применение антибактериальных мазей. Влажные повязки, компрессы, ванны абсолютно противопоказвны.
4. У мужчины, работающего на стройке, после полученной занозы стали беспокоить выраженные боли во 2 пальце правой кисти отек, гиперемия, ограничение функции. После первой бессонной ночи обратился к врачу поликлиники. Ваш диагноз?
Какое лечение необходимо провести больному?
Подкожный панариций.
Первая бессонная ночь является показанием к проведению операции. Операция осуществляется под местной анестезией по Оберегу-Лукашевичу с наложением жгута у основания пальца. В зависимости от распространённости процесса производят линейные одно- и двухсторонние боковые разрезы, не затрагивающие суставы. Операцию заканчивают дренирование раны с использование окончатых резиновых трубок, позволяющих орошать гнойную полость антисептическими растворами и растворами протеолитических ферментов.
5. У 70-летней больной, страдающей варикозным расширением подкожных вен обеих нижних конечностей, внезапно открылось кровотечение из разорвавшегося узла по внутренней поверхности нижней трети правой голени. Из раны довольно интенсивно вялой струей изливается темная кровь. Какой объем первой помощи должен быть оказан больной?
У больной венозное кровотечение. Необходимо наложить давящую повязку, привести пациента в горизонтальное положение и зафиксировать конечность выше уровня туловища.
6. В приемный покой доставлен молодой мужчина с закрытой травмой грудной клетки слева. Кожные покровы бледные. Пульс - 100 ударов в минуту. Артериальное давление- 110/65мм рт.ст. Отмечаются болезненность и крепитация костных отломков в| проекции VIII, IX и X ребер справа по среднеподмышечной линии. Перкуторно справа в нижних отделах определяется тупой звук, дыхание не прослушивается (в положении больного сидя). На рентгенограмме, кроме переломов указанных ребер, дополнительно выявлена интенсивная тень с горизонтальным уровнем до границы VII ребра. Ваш Диагноз и тактика?
Закрытый гемоторакс. Необходимо освободить плевральную полость от скопления крови, для этого производят пункцию плевральной полости. Пункцию осуществляют в 7-8 межреберьях между средней подмышечной и лопаточной линиями. Чаще всего пункцию плевральной полости проводят в положении больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед. После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья, ориентируясь на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки. Длинной,соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости. После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом. Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух. Необходимо определить гемоглобин и, при необходимости, осуществить восполнение ОЦК за счёт реперфузии, переливания крови или введения растворов кровезаменителей.
7. В отделение реанимации машиной скорой помощи доставлен мужчина 26 лет с проникающим ранением в 5 межреберье слева по передней подмышечной линии. При осмотре больной в сознании, кожные покровы бледные, зрачки широкие. Частота пульса 120 в 1 минуту. АД 80/60 мм рт. ст. Одышка 24 в 1 минуту. На область раны наложена окклюзионная повязка, которая пропитана кровью. Какой Ваш предположительный диагноз? Ваша тактика в отношении лечения больного?
Больному в отделении реанимации должно быть срочно начато введение полиглюкина, немедленная его транспортировка в операционную, где на фоне противошоковых мероприятий выполняется экстренная операция (торакотомия), при которой выявляется характер повреждения и производится окончательный гемостаз.
Промедление с операцией недопустимо, так как возможен летальный исход. Шок не является противопоказанием к проведению экстренной операции.
8. У пациентки 14 лет, страдающей туберкулезом позвоночника, образовалось выпячивание в области передней поверхности левого бедра Предполагаемый диагноз? Какое осложнение развилось у пациентки?
У больной предположительно образовался натёчный абсцесс. Необходимо осуществлять адекватную терапию основного заболевания. По возможности -произвести пункцию абсцесса с введением стрептомицина или др. противотуберкулёзных препаратов. Возможно иссечение натёчного абсцесса с капсулой.
9. Во время драки мужчина получил удар тяжелым тупым предметом в теменно-височную область головы. Отмечает потерю сознания 15-20 минут, головную боль, головокружение, слабость. Объективно отмечается припухлость и болезненность в области удара, снижение сухожильных рефлексов в конечностях в противоположной удару стороне, тахикардия.
Ваш диагноз и действия?
Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Тактика: строгий постельный режим и наблюдение, R-снимок костей черепа, люмбальная пункция. Противоотечное лечение, антигистаминные и сосудорасширяющие препараты. Местно – холод
10.Больному 20 лет произведена первичная хирургическая обработка раны бедра. Через 1,5часа после операции повязка обильно промокла кровью, которая просачивается между швами. Укажите причину кровотечения и действия, необходимые для остановки кровотечения.
У больного возникло раннее вторичное кровотечение, причиной которого вероятнее всего является нарушение правил окончательной остановки кровотечений: недостоточный контроль гемостаз при хирургической обработки раны, слабо завязанные лигатуры на сосудах. Правила остановки вторичного кровотечения те же, что и в случае с первичным кровотечением. Срочно предпринимают меры по временной остановки кровотечения (наложение жгута, давящей повязки, тампонирование). Затем снимают швы и производят тщательную ревизию ран. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, затем лигируют, при капилярном кровотечении рану туго тампонируют марлевым тампоном или гемостатической губкой.
11.При осколочном ранении правого бедра раненому наложена на рану давящая повязка. Через полчаса во время транспортировки повязка на бедре сбилась и из раны появилось обильное кровотечение пульсирующей струей алой крови. Как следует именовать такое кровотечение? Ваши действия для остановки кровотечения.
Раннее вторичное артериальное кровотечение. Необходимо осуществить временную остановку уровотечения: пальцевое прижате артерии в ране, наложить кровоостанавливающий жгут, максимальное сгибание конечности в бедренном суставе с подложенным валиком и жёсткой фиксацией конечности. По прибытии в лечебное учреждение осуществляют окончательную остановку кровотечения: перевязку сосуда в ране, на протяжении, наложение сосудистого шва, эмболизацию.
12. В приемный покой доставлен мужчина 48 лет с жалобами на слабость, головокружение, умеренные боли в левом подреберье. Из анамнеза известно, что 12 ч назад он упал с лестницы и ударился левой реберной дугой. Накануне поступления был обморок. Больной лежит в вынужденном положении. Изменение положения тела усиливает боли в животе. Кожные покровы бледные. Пульс - 120 ударов минуту. Артериальное давление - 90/50 мм рт.ст. Дыхание поверхностное. Палъпаторно отмечаются умеренное напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в левом подреберье и отлогих местах живота. Гемоглобин крови - 98 г/л. Ваш предположительный диагноз и тактика?
Гемоперитонеум, геморрагический шок II степени, субкомпенсированный.
Для уточнения диагноза необходимо использовать УЗИ, пункцию брюшной полости с применением «шарящего» катетера, лапароскопию. При установлении диагноза необходима экстренная лапаротомия с ревизией брюшной полости и остановкой кровотечения. В рамках борьбы с шоком назначают интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию; мероприятия устранениею острой дыхательной недостаточности (в тяжелых стадиях шока или при наличии повреждений и заболеваний, вызывающих острые нарушения дыхания); ликвидацию или блокирование болевой и другой патологической импульсации; проведение патогенетической медикаментозной терапии. Проводят ингаляцию кислорода через интраназальные катетеры, лицевую маску, по показаниям выполняют интубацию трахеи и ИВЛ. Обеспечивают надежный доступ к сосудистому руслу и измерению ЦВД, что достигается катетеризацией центральной вены (подключичной или наружной яремной, одной или обоих бедренных вен). При быстрой (одномоментной) массивной кровопотере (более 40% ОЦК) для внутриартериального нагнетания инфузионно-трансфузионных сред катетеризируют бедренную артерию. Производят забор крови для исследований (клинический анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора, коагулограмма и др.). Внутривенную инфузию начинают с введения кристаллоидных растворов до стабилизации среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст. Одновременно через другую вену (могут быть использованы вены на конечностях) начинают инфузировать коллоидные растворы с целью повысить коллоидное давление плазмы и избежать ухудшения реологических свойств крови. Затем через третью вену инфузируют эритроцитарную массу в объеме, который позволил бы поддерживать гематокрит после инфузии на уровне 30-32%. Одновременно с внутривенной инфузией назначают седативные препараты (ГОМК - 40-80 мг/кг, седуксен - 10 мг), антиагреганты (трентал, курантил), антигипоксанты (седуксен), альфа-адреноблокаторы (дроперидол). Для контроля почасового диуреза в мочевой пузырь вводят и устанавливают катетер Фолея. Снижение диуреза до 0,5 мл/ч и менее указывает на неадекватность инфузионной терапии.
13.В хирургическое отделение поступил больной в тяжелом состоянии. Кожные покровы бледные, покрытые холодным потом, пульс - 130 уд. в мин. слабого наполнения, АД 80/50 мм рт. ст. у больного была рвота "кофейной гущей" и "дегтеобразный" стул. Из какого отдела желудочно-кишечного тракта имеет место кровотечением. Какими исследованиями можно подтвердить диагноз?
14..В хирургическое отделение доставлен больной с колото-резаной раной в подколенной ямке. При ревизии раны установлено повреждение подколенной артерии, но Вы не владеете техникой сосудистого шва. Какие действия Вы предпримете?
a) наложить жгут на бедро;
b) остановить кровотечение пальцевым прижатием;
c) тампонировать рану;
d) провести временное шунтирование;
e) временно перевязать сосуд с дух сторон от раны.
15.Из раны на бедре имеется активное кровотечение сильной пульсирующей струей алой крови. Какой сосуд поврежден? Как оказать больному первую помощь?
Артериальное кровотечение. Вероятнее всего повреждена бедренная артерия. Необходимо зафиксировать ногу в положении максимального сгибания в бедренном суставе с подложенным валиком либо наложить жгут в области паховой связки.
16.Хирург при обработке рук кисти держит выше уровня локтевого сустава, вода стекает в сторону локтевых суставов. Зачем создается такое положение рук?
Такое положение рук необходимо для предупреждения стекания загрязнённой воды на кисти и обеспечения необходимой асептики.
17.Больному перед гемотрансфузией лечащий врач начал проводить биологическую пробу на совместимость. Кровь, взятая из холодильника, в течение 30-40 мин была выдержана при комнатной температуре. По предварительным исследованиям она совместима по АВО-системе и резус-фактору. Внутривенно струйно по 15 мл с интервалом 3 мин введено 45 мл донорской крови. При введении последней порции у больного появились тошнота, озноб, боли в пояснице, за грудиной, головокружение, пульс и дыхание участились, снизилось артериальное давление. Что случилось? Соблюдена ли техника постановки биологической пробы? Ваши действия?
18.Больная К., 58 лет, доставлена в связи с обильным кровотечением и 1 разорвавшегося варикозного узла левой голени. В чем должна заключаться первая помощь?
Каков дальнейший план лечения больной?
19. Юноша, 17 лет, во время поездки в автобусе, протянул в окно правую руку. Навстречу шла грузовая машина, бортом которой была задета высунутая рука. Произошла травматическая ампутация правой верхней конечности на уровне средней трети плеча (конечность висит на лоскуте кожи). Из поврежденных артерий фонтанирует алая кровь. Как остановить кровотечение?
20. В хирургическое отделение поступил больной с резаной раной в области кубитальной ямки, из которой имеется массивное артериальное кровотечение. Как остановить кровотечение наложением жгута?
21. В отделение поступил больной с хроническим кровоточащим геморроем, выраженной анемией. Пульс - 80 ударов в минуту. Артериальное давление -120/70 мм рт.ст. Гемоглобин - 60 г/л. В целях восполнения дефицита красных клеток в предоперационном периоде больному перелито 360 мл одногруппной резус-совместимой эритроцитарной массы. Как оформляется документация на проведенную гемотрансфузию?
22. Больной 35 лет упал на улице на выправленную правую руку. Предъявляет жалобына боли в области лучезапястного сустава. Приосмотре ткани в области сустава отечны. Движения в суставе резко болезненны. При пальпации - крепитация костных отломков. Предполагаемый диагноз?Дополнительное обследование. Лечение.
23. В целях быстрого восполнения кровопотери больному перелито 1000 млодногрупной резус-совместимой донорской крови, консервированной натрия цитратам. К концу гемотрансфузии у больного появились беспокойство, бледность кожных покровов, тахикардия, судороги мышц. Какое осложнение возникло у больного? В чем заключается его профилактика? Какие необходимы лечебные мероприятия?
24.Больной К., 27 лет, доставлен с ножевым ранением живота спустя 4 ч с момента травмы. Состояние крайне тяжелое. Пульс нитевидный, 120 ударов в минуту. Артериальное давление - 70/40 мм рт.ст. Произведена экстренная лапаротомия. В брюшной полости много жидкой крови и сгустков. По мере аспирации крови установлен источник кровотечения: сосуды брыжейки тонкой кишки. Произведен гемостаз. Повреждений полых органов не установлено. Как поступить с собранной кровью?
25. Больная 82 лет упала на улице. Предъявляет жалобы на сильные боли в области правого тазобедренного сустава. При осмотре определяется укорочение правой н/конечности, правая стопа ротирована наружу. Активные движения в суставе отсутствуют. При пальпации- болезненность в области большого вертела бедра. Предполагаемый диагноз? Первая помощь. Дополнительное обследование. Лечебная тактика.
26. Больная И., 31 год, группа крови 0(1), находилась в районной больнице по поводу неполного позднего выкидыша (беременность 26-27 недель), постгеморрагической анемии и септицемии. Произведено выскабливание полости матки. Ошибочно начато переливание крови группы В (Ш). После введения 100 мл крови появились боль в пояснице и озноб. Трансфузия прекращена. Через 15 мин состояние больной резко ухудшилось, развились адинамия, резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, обильный пот, потрясающий озноб. Пульс - 96 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление - 75/40 мм рт.ст. Какое осложнение возникло у больной? Какие лечебные мероприятия следует проводить?
27. В хирургическое отделение поступила больная с профузным желудочно-кишечным кровотечением. В течение ряда лет она страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и гипертонической болезнью III стадии. Рабочее давление 190/100 мм рт.ст. На момент поступления дефицит ОЦК составляет более 30%. Можно ли больной переливать кровь?
28. В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на общую слабость, частый черный жидкий стул, был эпизод потери сознания. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, тахикардия до 110ударов в 1 минуту. Врач поставил диагноз «желудочно-кишечное кровотечение». В целях восполнения кровопотери показано экстренное переливание крови. Какой необходимый минимум лабораторных исследований (проб) следует произвести, без которых гемотрансфузия недопустима?
29. В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на общую слабость, частый черный жидкий стул, был эпизод потери сознания. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, тахикардия до 110 ударов в 1 минуту. Врач поставил диагноз «желудочно-кишечное кровотечение». В целях восполнения кровопотери показано экстренное переливание крови. Больному перелитого 280 мл одногрупной резус-совместимой эритроцитарной массы. Как оформляется документация на проведенную гемотрансфузию?
Каждый случай гемотрансфузии фиксируется в истории болезни. Вначале записываются показания к гемотрансфузии, дата и время ее начала, затем метод – внутривенный, внутриартериальный, струйный и т.д., затем данные, указанные на этикетке флаконов (паспорт крови): группа, номер серии, дата заготовки, фамилия и инициалы донора. После этого заносятся результаты определения группы крови донора и реципиента, а также проведения проб на групповую и резус-совместимость, биологической пробы. В конце указывается состояние больного во время переливания и после негою. Причем после переливания трижды через каждый час отмечаются температура тела, пульс и АД. Через сутки после гемотрансфузии необходимо сделать общий анализ крови (гемолиз) и исследовать мочу на белок, так как появление белка в моче является признаком переливания несовместимой крови.
30. Больной 25 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на общую слабость, головокружение. Бледен, покрыт липким потом, пульс 120 уд. в мин, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт. ст. Живот болезненный в левой половине,где перкуторно, определяется притупление. Известно, что накануне получил удар по левому подреберью. Какое повреждение у больного? Какое обследование следует предпринять для подтверждения диагноза?
31. В клинику поступил больной с закрытой травмой живота. При поступлении - выраженные симптомы внутрибрюшного кровотечения. В результате экстренной операции (лапаротомии) установлены разрыв передней поверхности правой доли печени размером 6x3x4 см, гемоперитонеум. Как произвести окончательную остановку кровотечения из поврежденной печени? Что делать с кровью, излившейся в брюшную полость?
32. У больного с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения при пальцевом ректальном исследовании обнаружена алая кровь. Из какого отдела желудочно-кишечного тракта кровотечение? Какие исследования необходимо сделать для уточнения диагноза?
33. Вы врач скорой помощи. Вас вызвали к больному с проникающим ранением грудной клетки справа. Состояние пострадавшего тяжелое. Он инстинктивно прикрывает рану рукой, наклонившись в правую сторону. При осмотре раны отмечается засасывание воздуха через нее в момент вдоха, а при выдохе воздух с шумом выходит из нее. Ваши действия?
34.У больного, которому утром была произведена операция по поводу паховой грыжи, к вечеру повязка на ране начала обильно промокать кровью. Применяемые уместно в течение часа пузыри со льдом и мешочки с песком эффект не дали. Какое осложнение в раннем послеоперационном периоде возникло у больного? Ваша дальнейшая тактика?
35.В клинику поступил больной с закрытой травмой живота. При поступлении выражены симптомы внутрибрюшного кровотечения. В результате экстренной операции (лапаротомии) установлены разрыв передней поверхности правой доли печени размером 6х3х4 см, гемоперитонеум. Как произвести окончательную остановку кровотечения из поврежденной печени? Что делать с кровью, излившейся в брюшную полость?
36.В хирургическое отделение поступил больной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Дефицит ОЦК составляет 35%. В целях восполнения кровопотери показано экстренное переливание крови. Какой необходимый минимум лабораторных данных исследований (проб) следует провести, без которых гемотрансфузия недопустима?
37.Больной 30 лет, 4 дня назад повредил 5-й палец правой кисти, На следующий день температура повысилась и появилась краснота вокруг раны. В месте повреждения рана 1 см. с припухшими краями, гиперемия, болезненность. Небольшой отек тыла кисти. На предплечье и плече красная безболезненная полоса идущая к подмышечной впадине. Температура 39 С, озноб, плохое самочувствие. Диагноз? Тактика лечения?
38.Больная 50 лет, страдающая гипертонической болезнью. 7 дней назад сделала инъекцию магнезии в правую ягодичную область. Через 3 дня появились боли и опухоль. Повысилась температура до 38 С. При осмотре инфильтрат около 10 см. в диаметре. Гиперемия, В центре флюктуация. Диагноз и тактика лечения.
39.Больной 36 лет. Обратился за помощью по поводу зудящего узелка над латеральным концом правой надбровной дуги с геморрагической пустулой на вершине и значительным отеком век, ближайших частей лба и виска. Болен 4 дня. Накануне сдирал кожу с павшей лошади, причем кровь попала на область лба. Боли не беспокоят. Температура субфебрильная. Какой диагноз? Лечебная тактика.
40.Больной 55 лет. В области правой носогубной складки плотный болезненный инфильтрат диаметром 5 см. Гиперемия кожи, отек век правого глаза. Температура 39 С, пульс 110 в минуту. Болен 5день. Связывает выдавливанием фолликула верхней губы. Диагноз? Лечение
41.У мужчины 40 лет. 2 недели назад была повреждена правая кисть во время сельскохозяйственных работ. Рана почти зажилась в течение недели. Через 10 дней после травмы появились небольшие тянущие боли в области раны, головная боль, раздражительность, слабость, обильная потливость. Судорожные сокращения жевательной мускулатуры (тризм). Температура тела повышена, пульс 100 в минуту. Прививки не производились. Диагноз? Тактика лечения.
42. В клинику поступил мужчина 26 лет с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, слабость, затруднение дыхания. 8 часов назад получил ножевое ранение грудной клетки. В VIII межреберье слева по среднеподмышечной линии имеется колото-резанная рана 1х0,5 см. гемодинамика стабильная на рентгенограмме в левой плевральной полости небольшое количество жидкости. Дыхание над левым легким ослаблено. Ваша тактика.
43. Мужчина 24 лет, пострадавший в автомобильной аварии, доставлен в клинику. При объективном обследовании АД 80/60 мм. рт. ст., ЧСС 135/мин., дыхание 45/ мин., патологическая подвижность грудины, отсутствие дыхательных шумов и крепитация в левой половине грудной клетки. Какой будет ваша тактика при оказании неотложной помощи?
44. У больного 56 лет стали появляться боли в правой икроножной мышце после прохождения 50 метров, нога стала мерзнуть даже в летнее время и уставать после непродолжительного стояния. При осмотре стопа и нижняя треть голени справа бледнее, чем слева, холоднее на ощупь. Пульс на правой конечности удается определить лишь на бедренной артерии, он ослаблен. Над ней отчетливо выслушивается систолический шум. Общее состояние больного удовлетворительное. Какой диагноз следует поставить? Как лечить больного?
45. Во время операционного дня выполнено много операций. Израсходовано большое количество шелка. Возникла необходимость срочно пополнить запас шелка. Каким способом можно достигнуть этого?
46.Больной Е., 32 лет, оперирован по экстренным показаниям по поводу острого флегмонозного аппендицита. Произведена аппендэктомия. Послеоперационная рана не была дренирована. На 3-й сутки у больного повысилась температура тела до 38,2°, усилились боли в области раны, несмотря на проводимое обезболивание. На перевязке: кожные покровы в области швов обычной окраски, но при пальпации вдоль раны определяется уплотнение (инфильтрация тканей).
Какое осложнение развилось у больного? Какие действия Вы предпримите для уточнения диагноза и лечения осложнения?
Следует внимательно осмотреть рану: наличие инфильтрата настораживает хирурга о возможности развития гнойного процесса в ране. Следует снять 1-2 шва с кожи и сделать ревизию: не содержит ли раневая полость экссудата, при отсутствии его следует снять 1-2 шва с апоневроза или «пройти» между краями сшитого апоневроза зондом. В данном случае при ревизии субапоневротического пространства был получен гной. Диагноз: нагноение послеоперационной раны.
Снять кожные швы. Снять несколько швов с апроневроза – выделилось до 5,0 мл серозно-гнойного отделяемого. Рана санирована перекисью водорода, введена марлевая турунда с диоксидином. В дальнейшем лечение проводится по принципу лечения гнойных ран.
47. На прием пришел юноша 20 лет, который жалуется на боли в правой стопе, повышение температуры тела до 37,5°. При осмотре на тыльной поверхности П-Ш пальцев правой стопы имеются потертости размерами 1,0 х 0,8 см с налетом фибрина, кожа вокруг ран гиперемирована. Тыльная поверхность правой стопы отечна, отмечается гиперемия в виде продольных полос на тыле стопы и медиальной поверхности голени до ее средней трети. В паховой области определяется умеренно болезненный плотно-эластической консистенции с гладкими краями узел размерами 2,5 х 2 см. Узел подвижный, кожа над ним не изменена. Ваш диагноз и лечебная тактика?
У больного инфицированные потертости П-Ш пальцев правой стопы, осложнившиеся вторичным лимфангитом тыла стопы и нижней трети голени и паховым серозным лимфаденитом. Больного следует госпитализировать, произвести туалет ран, наложить повязки с антисептиками, назначить системную антибиотикотерапию. В первые 2-3 дня предписывается постельный режим с приподнятой нижней конечностью.
48.Мальчик 11 лет, играя во дворе с детьми, получил открытый перелом правой плечевой кости. Профилактика специфической инфекции не проводилась. В стационаре была выполнена операция: внеочаговый остеосинтез. Спустя 12 часов после поступления в стационар, через 10 часов от момента операции мать отметила появление отека конечности, крепитацию в области мягких тканей конечности, в том числе на предплечье и кисти, резкое возбуждение мальчика, повышение температуры до 38°. Врач осмотрел пациента, оставил его в общей палате, коррекцию лечения не провел.
а) О каком осложнении скорее всего можно думать?
б) Назовите ранние симптомы этого осложнения.
в) Какие ошибки допущены мед. персоналом??
г) Против каких специфических инфекций в данном случае должна
была быть проведена профилактика?
) Анаэробная газовая гангрена.
в) Несвоевременно выполненное оперативное лечение, не выполнена специфическая профилактика газовой гангрены, больной оставлен в общей палате, не предпринята экстренная ревизия раны, изменение тактики лечения.
в) При наличии документально подтвержденного прививочного анамнеза профилактика столбняка не проводится в данном случае. При отсутствии вводится 0,5 мл АС, введение противогангренозной сыворотки.
г) Боль в ране, повышение температуры тела, увеличение объема конечности, неадекватное поведение больного, симптом лигатуры, симптом швов.
49. Столяр 52 лет, работая в мастерской получил рваную рану левого предплечья, самостоятельно обработав которую, продолжил работу. Обратился к врачу через 2 суток с жалобами на боли в области раны, повышение температуры до 38°С. При осмотре обнаружена картина гнойно-воспалительного процесса в зоне повреждения. Какова лечебная тактика?
Наличие случайной раны является показанием к выполнению ее первичной хирургической обработки. Поскольку с момента повреждения прошло более 48 часов, то такая первичная хирургическая обработка считается поздней, а ее объем из-за развившейся инфекции будет заключаться в удалении нежизнеспособных тканей и создании условий для адекватного дренирования раны. Наложение первичных швов в данном случае противопоказано.
50. К Вам обратился юноша с жалобами на боли в правой голени и нарастающую припухлость ее после падения с мопеда. Травма произошла около получаса назад. При осмотре на передней поверхности средней трети голени имеется припухлость размерами 10x6x5 см. Кожа над ней синюшная. При пальпации отмечаются болезненность и флюктуация. Пульс на тыльной артерии правой стопы сохранен.
Ваш диагноз? Какую помощь Вы окажете пострадавшему?
51.Студентка 18 лет после регулярного применения антиперспирантов жалуется на появление болезненности, припухлости, покраснения и образования гнойных головок в подмышечной области.
Ваш диагноз? Предложения по лечению больной.
52.Военнослужащий 20 лет во время боевых действий получил слепое ранение в область ягодицы. ПХО не выполнено, наложена асептическая повязка. Через 4 дня больной был доставлен в госпиталь. Больной отмечает утомляемость жевательных мышц при приеме пищи, затруднение при открывании рта, тянущие боли в ране. На перевязке врач обратил внимание на подергивание мышц в ране при дотрагивании пинцетом. Ваш диагноз? Какое лечение необходимо провести больному?
53. В приемный покой больницы доставлен больной с жалобами на боли в левом коленном суставе после получения травмы.
Движения в суставе ограничены, болезненны. Сустав имеет шаровидную форму. Отмечается баллотирование надколенника. Па рентгенограмме повреждения костей не установлено.
Ваши диагноз и лечебные мероприятия?
54.Больная 70 лет поступила в хирургическое отделение, восемь дней назад ей произвели введение в правую ягодицу 25% раствора сернокислой магнезии - 10,0. Беспокоят боли в области правой ягодицы, температура повысилась до 39°. При осмотре внешне кожные покровы не изменены, определяется небольшая отечность их, пальпация болезненная на значительном протяжении, флюктуация не определяется, однако локально имеется участок выраженной инфильтрации, резко болезненный при пальпации. Какое заболевание Вы заподозрили у больной? Какую методику Вы выберите, чтобы подтвердить диагноз и локализацию процесса? Если Вы примете решение об операции, то какой разрез Вы предпримете? Если Вы обнаружили гной, что необходимо дополнительно сделать для полного опорожнения гнойника? Дайте определение отграниченного и разлитого воспаления жировой клетчатки.
У больной развился постинъекционный абсцесс ягодицы. Учитывая, что флюктуация при физикальном исследовании не была выявлена, можно предположить, что имеет место фаза инфильтрации, с другой стороны при глубоком расположении гнойник может быть не выявлен. В таких случаях следует сделать пункцию данного образования, при получении гноя необходимо вскрыть гнойник радиальным разрезом и, если он плохо опорожняется, через произведенный Вами разрез необходимо дополнительно, в самой низкой точке полости произвести дополнительный разрез – контрапертуру. Так как данный гнойник имеет плотные стенки, то мы расцениваем данное образование как абсцесс, а не флегмону, последнее имеет тенденцию к распространению.
55.Больной Т., 63 лег, поступил в хирургическое отделение с жалобами на выраженные боли в икроножных мышцах и стопах при ходьбе, что заставляет больного останавливаться через 20 м, боли в правой стопе в покое, усиливающиеся по ночам, похолодание стоп. При осмотре: кожа нижних конечностей, особенно стоп сухая, бледная, ногти утолщены, ломкие, мышцы атрофичны, волосяной покров отсутствует, стопы прохладны на ощупь, особенно правая. Правая стопа с синюшными пятнами, отечна, цианотична. На подошвенной поверхности I пальца - резко болезненная ранка округлой формы, диаметром 1 см, с плотными, неровными краями, покрытая некротическими массами темно-коричневого цвета, вялыми грануляциями. Отделяемое - скудное, серозно-геморрагическое, с неприятным гнилостным запахом. Пульсация на бедренных, подколенных артериях, артериях голени и стопы с обеих сторон не определяется.1. Установите диагноз. 2. Перечислите специальные методы исследования. 3. Перечислите методы комплексного лечения.
1. У больного облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность. Стадия 3 – декомпенсации. 2. Методы исследования: осциллография, реовазография, ультразвуковая допплерография, термометрия, артериография, капилляроскопия, специальные пробы. 3. К методам комплексного исследования относятся: сосудорасширяющие средства, антикоагулянтная терапия, болеутоляющие препараты; местное лечение – перевязки, эндоваскулярная дилятация сосуда, восстановительные операции (протезирование, шунтирование), поясничная симпатэктомия, физиотерапевтическое лечение.
56.Больная Н., 28 лет, поступила в хирургическое отделение по поводу острого аппендицита, была произведена аппендэктомия: удален гангренозный червеобразный отросток. Операция происходила с техническими трудностями в виду ретроцекального расположения отростка и наличия умеренного инфильтрата, поэтому в правый латеральный канал к месту операции была подведена дренажная трубка Наблюдалась в реанимационном отделении. Через час дежурный хирург обратил внимание на бледность кожных покровов, тахикардию (частота пульса 110 в 1 минут)', АД 110/60 мм рт. ст.). В контейнере обнаружено до 300,0 мл крови, поступившей по дренажу. Больной начато капельное вливание эпсилон-аминокапроновой кислоты, введен дицинон, викасол. Через 20 минут состояние больной не улучшилось, тахикардия достигла 120 ударов в 1 минуту. Какое осложнение развилось у больной в раннем послеоперационном периоде? Какова Ваша тактика.
У больной развилось раннее послеоперационное осложнение: внутрибрюшное кровотечение. Консервативная терапия неэффективна. Поставлен вопрос о немедленной операции. Операция: релапаротомия. Во время операции выявлено до 200,0 мл крови в брюшной полости, причиной кровотечения явилась a. appendicularis, с которой «соскользнула» лигатура. Произведена повторная перевязка сосуда. Кровотечение остановлено, установлен контрольный дренаж. В реанимационном отделении внутривенно капельно больной введено 250 мл эритроцитарной массы соответствующей группы крови.
57. Больной поступил в травмпункт с жалобами на боли в правом плечевом суставе. При осмотре установлен диагноз вывиха правого плеча. Выполнено вправление вывиха по методу Джанелидзе. Наложена гипсовая лонгета, больной отпущен домой. Какую ошибку допустил врач?
Несмотря на клиническую картину вывиха, для исключения сопутствующего перелома, необходимо подтвердить диагноз рентгенологически. После вправления также обязательно нужно произвести контрольную рентгенографию.
58.Больной Е., 69 лет, поступил в стационар с жалобами на сальные распирающие боли в правой голени, отек стопы и нижней трети голени, повышение температуры тела до 38,4°. Боли усиливаются в положении стоя и при ходьбе. Отек развился через 3 дня после появления болей. При осмотре кожа стопы и нижней трети голени слегка гиперемирована, лоснится. Видна сеть внутрикожных вен. Цвет кожи с синюшным оттенком, который усиливается при отекании ноги. Окружность средней трети правой голени на 5 см больше, чем левой на этом же уровне. Движения в правом голеностопном суставе сохранены, но болезненны при тыльной флексии. Имеется болезненность по ходу сосудистого пучка голени и подколенной ямке. Общий анализ крови: лейкоциты - 119. сдвиг формулы влево COЭ - 25 мм/час, протромбин -110%. Ваш диагноз и лечебная тактика?
У больного острый тромбофлебит глубоких вен голени. Подлежит госпитализации. Ему предписывается постельный режим на 5-7 дней (срок плотного прикрепления тромбоа к интиме) с возвышенным положением конечности на шине Беллера (15-20о). Назначают прямые (гепарин) и непрямые антикоагулянты под контролем показателей свертываемости крови (для гепарина) и протромбина (для непрямых антикоагулянтов). При лечении гепарином время свертываемости крови должно быть увеличено в 2 раза, протромбин снижен до 40%. Для растворения тромба в первые 3-5 дней целесообразно введение фибринолизина, стрептазы и т.д. Применяются медицинские пиявки. Для устранения воспалительного процесса используются нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, аспирин, бутадион и т.д.). Для улучшения реологических свойств крови – реополиглюкин. После купирования острых явлений ношение эластического бинта П класса.
59. У больного, находящегося на лечении в ожоговом центре 11 суток по поводу ожога рук, лица П-Ш степени, умеренная гипертермия (температура тела 37,6-37,9°), ознобы, клинико-рентгенологическая картина двухсторонней пневмонии. Ожоговая поверхность - с очагами некроза, гнойно-фибринозным налетом. Больному до этого проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, местное лечение открытым методом.
Какова тактика лечения в данном случае?
У больного признаки септикотоксемии. Необходимо срочно назначить антибиотик широкого спектра действия, с учетом большой вероятности того, что возбудителем пневмонии будет госпитальный штамм синегнойной палочки, стафилококка, и т.п. микроорганизмы. Местное лечение дополнить некротомией, некрэктомией.
60. Больной К., 29 лет, поступил по экстренным показаниям в хирургическое отделение больницы в 23,00,Жалуется на боли постоянного характера по всему животу. Заболел двое суток назад, боли появились утром в первый день заболевания, а затем постепенно распространились на весь живот. Дважды была рвота. Стул в день заболевания самостоятельный, но в последние дни перестали отходить газы. Объективно: температура тела 38,2°. Кожные покровы лица несколько бледные. Тоны сердца приглушены, частота пульса 120 в 1 минуту, АД 110/70 мм рт. ст.
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, более выраженное в нижней половине живота Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах, несколько больше справа Перистальтика не определяется. Поставьте на основании клинических
данных диагноз. Необходимы ли дополнительные исследования для уточнения диагноза? Показана ли операция, какой доступ Вы считаете нужным применить? Если Вы обнаружите у больного перитонит, то какие мероприятия Вы должны произвести?
Исходя их клинической картины заболевания, диагноз ясен: «перитонит». Необходимо определить лейкоцитарную формулу, взять кровь на основные биохимические показатели.
Произвести срединную лапаротомию. Удалить или ликвидировать источник перитонита. Произвести санацию брюшной полости При наличии распространенного перитонита – наложить лапаростому. При выраженном парезе желудочно-кишечного тракта произвести декомпрессию кишечника. Операцию закончить введением дренажей.
61.У больного 3., 58 лет, при клиническом и инструментальном исследованиях (лапароскопии) поставлен диагноз «кишечная непроходимость, распространенный гнойный перитонит». На операции обнаружен участок тонкой кишки черного цвета. Каковая тактика и Ваши основные задачи и действия во время операции? Какова цель декомпрессии кишечника?
Гнойный перитонит является показанием к экстренной операции. Задачами хирургического лечения во время операции и на ее заключительном этапе являются: устранение источника перитонита (резекция гангренозного участка кишки); удаление гнойного экссудата и санация брюшной полости; дренирование брюшной полости для введения антибактериальных препаратов и удаления экссудата; выбор хирургического доступа – срединная лапаротомия; при выраженном парезе желудочно-кишечного тракта необходима декомпрессия кишечника, целью которой является удаление кишечного содержимого, предупреждение всасывания его через кишечную стенку и уменьшение нарушения кровообращения. Заключительный этап – дренирование брюшной полости
62.В больницу доставлен солдат 20 лет с выраженными болями в эпигастральной области, рвотой, температурой тела 37,3°. Через два часа после заболевания предварительный диагноз «перфоративная язва желудка, перитонит». Опишите основные ведущие симптомы перитонита, которые наиболее характерны для реактивной фазы перитонита.
Основные ведущие симптомы перитонита следующие: болезненность при пальпации живота, больше в эпигастрии и по ходу правого латерального канала; мышечное напряжение передней брюшной стенки; симптом Щеткина-Блюмберга; сухой обложенный язык; отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки; отсутствие перистальтики; задержка выделения газов; болезненность при пальпации прямой кишки; тахикардия; падение АД; повышение температуры тела, отставание ее от частоты пульса.
63.У больного 42 лет, страдающего пневмонией после ОРЗ, по поводу которого он не лечился, появились боли в правом боку, затрудненное дыхание, невозможность глубоко вздохнуть, одышка, повышение температуры тела до 38,6°. После осмотра в поликлинике он был госпитализирован в терапевтическое отделение городской больницы, где было произведено R-логическое обследование, диагноз был подтвержден, назначены антибиотики и дезинтоксикационная терапия. Однако состояние больного не улучшилось, стала выделяться гнойная мокрота при кашле, появилась одышка, характер кашля изменился, он стал более мучительным. И боль, и одышка усиливались при лежании на больном боку, однако в этом положении уменьшалась одышка. О каком заболевании подумает врач? Какие изменения он выявит у больного при физикальном обследовании больного? Какой метод инструментального исследования может подтвердить правильность Вашего диагноза? Какое заболевание развилось у больного и потребовало перевода в хирургическое отделение? Какое инструментальное исследование подтвердит правильность предварительно поставленного диагноза?
Физикальное исследование: при осмотре грудной клетки отмечается отставание больной стороны от здоровой. Может иметь место выбухание грудной клетки в задне-нижних отделах, при этом межреберные промежутки сглажены и при пальпации их часто определяется умеренная болезненность. Голосовое дрожание на стороне поражения, как правило, ослаблено. При перкуссии грудной клетки отмечается укорочение перкуторного звука.
Аускультация грудной клетки выявляет значительное ослабление или отсутствие дыхания. У больного – гнойный плеврит. Для уточнения диагноза необходимо произвести R-графию грудной клетки, больной должен быть госпитализирован в отделение гнойной легочной хирургии. Для окончательного подтверждения диагноза необходимо произвести пункцию плевральной полости
64.К врачу обратился больной К., 40 лет, у которого за 2 дня до обращения, во время столярных работ попала заноза под ногтевую пластинку Ш пальца левой кисти. Занозу удалил сам. На момент обращения жалобы на сильные «дергающие» боли под ногтем. Давление на ноготь усиливает боль. При осмотре под ногтевой пластинкой определяется скопление гноя продолговатой формы, достигающее практически ногтевой лунки. Ваш диагноз? Хирургическая тактика? Консервативное лечение? Операция? Какая именно? Вид обезболивания? Необходимо ли провести профилактику столбняка?
Диагноз – подногтевой панариций Ш пальца левой кисти. Оперативное лечение – удаление всей ногтевой пластинки, так как гнойник распространяется практически до зоны роста ногтевой пластинки. Посев. Обезболивание – местная анестезия по Оберсту-Лукашевичу или внутривенный наркоз. Если ранее прививался, нет абсолютных противопоказаний, то необходимо сделать АС и ПСС по Безредко, если ранее не прививался от стобняка.
65. Больная М, 52 лет, предъявляет жалобы на ощущение тяжести в ногах при длительном стоянии, распирающие боли, появление отеков стоп и нижних отделов голеней к концу дня, которые полностью проходят в горизонтальном положении, острую боль в области внутренней поверхности правой лодыжки. Из анамнеза выяснено, что больная в течение 20 лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. При осмотре отмечается выраженное расширение вен на правой и умеренное на левой нижней конечностях. Кожа в области медиальной лодыжки справа истончена, уплотнена, гиперпигментирована. Отмечается умеренный отек нижней трети голени и стопы справа. В центре гиперпигментации определяется ранка овальной формы, глубиной до 5 мм, диаметром до 1,5 см. Края плотные, синюшные, малоподвижные. Дно покрыто некротическими тканями, фибрином, отделяемое серозно-гнойное, скудное, пальпация малоболезненная.
1. Установите правильный диагноз. 2. Какой метод лечения - хирургический или консервативный более патогенетически обоснован? 3. Предложите местное лечение.
1. У больной варикозное расширение вен нижних конечностей. Варикозно-трофическая язва правой голени. 2. Более патогенетически обоснован хирургический метод лечения (перевязка, удаление подкожных вен, перевязка коммуникантных вен, иссечение язвы, аутодермопластика). 3. Лечение: протеолитические ферменты, мазь с антибиотиками, вакуумирование, физиотерапевтическое лечение, перевязки с метилурацилом, пентоксилом, эластическое бинтование
66.Больной С, 75 лет, страдает ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, недостаточностью кровообращения. Поступил с болями в правой ноге, онемением правой стопы, невозможностью активных движений через 48 часов с начала заболевания. Заболел остро; внезапно появилась резкая, очень интенсивная боль в правой голени и стопе, онемение, похолодание, парестезии, ползание мурашек. Постепенно боль уменьшилась, преимущественно локализовалась в стопе и нижней трети голени, присоединилось нарушение движений и полное отсутствие чувствительности. При осмотре общее состояние средней тяжести, температура тела нормальная. На левой ноге пульсация артерий несколько ослаблена, определяется на всех уровнях. На правой нижней конечности пульсация отмечается только на бедренной и подколенной артериях, на голени и стопе отсутствует. Правая стопа и дистальные отделы голени холодные на ощупь, отечны, все виды чувствительности отсутствуют, активные движения невозможны, пассивные затруднены, выше отмечается пальпаторная болезненность. Кожа бледная, с пятнами синюшного цвета. Пальцы и большая часть стопы синюшно-черного цвета, высохшие, сморщенные, четко определяется демаркационная линия.
1. Установите диагноз. 2. Какое радикальное или паллиативное оперативное лечение показано больному? 3. Сроки операции?
1. У больного тромбоэмболия подколенной артерии. Стадия ишемии 3 – некротическая. Сухая гангрена правой стопы. 2. Показана паллиативная операция – ампутация на уровне средней трети голени. 3. Необходимо выждать до образования четкой демаркационной линии
67. В приемное отделение вечером доставлен мужчина 35 лет с жалобами на резкую общую слабость, головокружение, тошноту, периодическую рвоту с содержимым типа «кофейной гущи». Из анамнеза известно, что около 5 лет пациент отмечает периодические тянущие «голодные» боли в эпигастрии. Накануне отметил усиление болей той же локализации. Утром боли в животе уменьшились, однако появились слабость, тошнота. Во время дефекации отмечались выделение большого количества дегтеобразного стула, с примесью тёмной крови. На улице у больного развилось коллаптоидное состояние. Бригадой «Скорой помощи» доставлен в приёмной отделение. Объективно: состояние тяжелое, сознание спутанное, кожные покровы бледные, холодные на ощупь, частота дыхания 31 в 1 мин, пульс ПО в 1 мин, АД= 110/60, язык сухой, живот мягкий и безболезненный во всех отделах, перистальтика выслушивается, диурез снижен, per rectum - ампула залолнена дегтеобразным калом с неприятным запахом. Ваш предполагаемый диагноз? Укажите основные патогенетические аспекты данного страдания. Куда пациент должен быть госпитализирован, - в терапевтическое, хирургическое отделения, отделение интенсивной терапии или выписан под амбулаторное наблюдение? Перечислите основные диагностические и лечебные мероприятия для данного пациента.
1. У больного кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, очевидно – гастродуоденальное язвенное кровотечение. Синдром острой массивной кровопотери. Геморрагический шок 2 ст.
2. Необходима экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
3. Диагностические мероприятия: исследование красной крови, КЩС; экстренная ЭГДС. Лечебные мероприятия: временная остановка кровотечения при ЭГДС, внутривенные инфузии коллоидов, кристаллоидов, ПСЗ; введение гемостатиков системного действия, медикаментозное ингибирование желудочной секреции. При нестабильном гемостазе – оперативное лечение
68.На прием пришел юноша 20 лет. который жалуется на боли в правой стопе, повышение температуры тала до 37,5°. При осмотре на тыльной поверхности П-Ш пальцев правой стопы имеются потертости размерами 1,0 х 0,8 см с налетом фибрина, кожа вокруг ран гиперемирована Тыльная поверхность правой стопы отечна, отмечается гиперемия в виде продольных полос на тыле стопы и медиальной поверхности голени до ее средней трети. В паховой области определяется умеренно болезненный плотно-эластической консистенции с гладкими краями узел размерами 2,5 х 2 см. Узел подвижный, кожа над ним не изменена Ваш диагноз и лечебная тактика?
У больного инфицированные потертости П-Ш пальцев правой стопы, осложнившиеся вторичным лимфангитом тыла стопы и нижней трети голени и паховым серозным лимфаденитом. Больного следует госпитализировать, произвести туалет ран, наложить повязки с антисептиками, назначить системную антибиотикотерапию. В первые 2-3 дня предписывается постельный режим с приподнятой нижней конечностью.
69.У больного, находящегося в клинике по поводу обширной рваной раны нижней конечности, полученной в полевых условиях, спустя 1 сутки от момента травмы, появились явные признаки интоксикации, боли в ране, чувство «врезывания» повязки в рану, эпидермис на поврежденной конечности отслаивается в виде пузырей, определяется крепитация в мягких тканях.
а) Какое осложнение Вы заподозрите у больного?
б) Назовите вид возбудителя.
в) Приведите классификацию осложнения.
а) Анаэробная газовая гангрена.
б) Возбудитель Cl. рerfringens, Cl. Oedematies, Cl. septicum, Cl. hystoliticum.
Спорообразующая грамположительная палочка.
в) Классификация.
1. По морфологическим проявлениям: целлюлит, миозит, смешанная.
2. По распространенности: локализованная, распространенная.
3. По клинике: молниеносная, быстропрогрессирующая, медленнопрогрессирующая.
70. В приемное отделение хирургического стационара обратился молодой мужчина с жалобами на боли в области правой половины грудной клетки, затруднение дыхания. При расспросе удалось выяснить, что три часа назад пациент получил ранение грудной клетки тонким длинным предметом (вязальной спицей). Общее состояние больного удовлетворительное, гемодинамика стабильная, дыхание учащенное. В 6-м межреберье справа по задней подмышечной линии имеется точечная рана 0,2 х 0,2 см без признаков наружного кровотечения и перифокальных воспалительных явлений. О каких опасностях и осложнениях колотого ранения можно думать?
Колотые раны характеризуются, как правило, точечным входным отверстием и длинным раневым каналом, что и определяет высокую вероятность повреждения внутренних органов. В данном случае ранение может проникать в грудную полость и вызывать повреждение легкого с развитием внутриплеврального кровотечения и/или пневмоторакса. Для уточнения диагноза, помимо физикального и лабораторного обследований, информативным может быть выполнение обзорной R-графии грудной полости.
