Основные определения и принципы оценки состояния здоровья детей

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ

Деятельность медицинских работников в современных условиях направлена на управление состоянием здоровья детских и подростко­вых коллективов. Для этого необходимо исходить из единого понима­ния состояния здоровья детей и подростков, знать обшие принципы оценки состояния здоровья детей, основные закономерности форми­рования заболеваний у детей; знать факторы, влияющие на состояние здоровья, и социально-гигиенические аспекты здоровья детей.

Состояние здоровья подрастающего поколения в дисциплине «Гигиена детей и подростков» изучают в 2 аспектах: как критерий гигиенической оценки влияния факторов внешней среды и как само­стоятельный объект. Оба этих аспекта важны. Первый - наиболее информативный и убедительный из всех показателей, характеризую­щий с гигиенических позиций условия жизни детей и изменения этих условий. Второй — в плане социальной гигиены, входящей, как и все профильные гигиенические дисциплины по отношению к детям, в состав гигиены детей и подростков.

«Гигиена детей и подростков» изучает состояние здоровья детского населения в сопоставлении с длительно действующими на это населе-ние и отдельные его группы факторами. Изучение состояния здоровья детей часто осуществляют в сравнительном плане: обследуют детей посещающих и не посещающих детские учреждения, учащихся обыч­ных и профильных школ, учащихся профессиональных училищ (ПУ) различного профиля, детей, живущих на юге и на севере, и т.д.

Периодические медицинские наблюдения за состоянием здоровья школьников позволяют установить общие закономерности развития детского контингента, формирования его здоровья, что весьма сущест­венно для органов здравоохранения, образования и других отраслей.

Медицинские наблюдения в индивидуальном плане позволяют определить состояние здоровья каждого ребенка, выявить степень его функциональной дееспособности и провести необходимые оздорови­тельные н лечебные мероприятия.

Основные определения и принципы оценки состояния здоровья детей

Здоровье определяется не только отсутствием каких-либо функ­циональных отклонений организма, но и наличием хорошего уровня функций различных систем, а также гармоничностью физического развития. Однако недостаточно знать, каково физическое (морфоло­гическое) развитие, имеются или отсутствуют хронические заболева­ния, а необходимо детально установить функциональные способнос­ти ребенка к обучению, спорту, труду.

В 1948 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла следующее определение здоровья: «Здоровье — это состояние полного телесного, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и повреждений». Это определение довольно точно характери­зует здоровье, но не полностью отражает функциональное состояние организма. Наиболее часто гигиенисты пользуются следующим опре­делением: «Здоровье — такое состояние организма человека, когда функции его органов и систем уравновешены с внешней средой и отсутствуют какие- либо болезненные изменения». Это определение характеризует также и степень приспособленности организма к определенным условиям биологической и социальной среды.

Академик РАМН Ю.Е. Вельтищев даст более развернутое опре­деление здоровья: «Здоровье — это состояние жизнедеятельности, соот­ветствующее биологическому возрасту ребенка, гармоничного единства физических и интеллектуальных характеристик, формирования адаптаци­онных и компенсаторных реакций в процессе роста».

Оценку состояния здоровья детского населения, характеристику критериев, обусловливающих его здоровье, дают с учетом так называ- емых определяющих признаков здоровья:

! отсутствие в момент обследования какой бы то ни было болезни;

. гармоничное и соответствующее возрасту развитие (физическое и психическое);

• нормальный уровень функций;

• отсутствие наклонности к заболеваниям.

Институтом гигиены и охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья детей РАМН обоснована современная схема комплексной оценки состояния здоровья детей и подростков (отнесение детей к соответствующей группе здоровья).

В зависимости от состояния здоровья, могут быть отнесены к сле­дующим группам:

• к I группе здоровья относятся здоровые дети, имеющие нормаль­ное физическое и психическое развитие, не имеющие анатоми­ческих дефектов, функциональных и морфофункииональных отклонений;

• ко II группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хро­нические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения, реконвалесценты, осо­бенно перенесшие тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), дети с дефицитом массы тела или избыточной массой тела, дети, часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями; дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохран­ности соответствующих функций;

• к III группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обост­рениями, с сохраненными или компенсированными функциональ­ными возможностями, при отсутствии осложнений основного забо­левания; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций; степень компенсации не должна ограничивать возможность обуче­ния или труда ребенка, в том числе подросткового возраста;

• к IV группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клини-Глава 2

ческой ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хро­ническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограничен­ными функциональными возможностями; дети с высокой веро­ятностью осложнений основного заболевания; дети, у которых основное заболевание требует поддерживающей терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с непашой компенсацией соответствующих функций, что в опре­деленной мере ограничивает возможность обучения или труда ребенка;

• к V группе здоровья относятся дети, страдающие тяжелыми хро­ническими заболеваниями, с редкими клиническими ремисси­ями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных воз­можностей организма, наличием осложнений основного заболе­вания. требующими постоянной терапии; дети-инвалиды; дети с физическими недостатками, последствиями травм и опера­ций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функиий и значительным ограничением возможности обучения или труда.

Распределение детей по группам здоровья широко используется в педиатрии, но оно более приемлемо для одномоментной оценки состояния здоровья детей в коллективе. Распределение детей по груп­пам здоровья очень важно для:

• характеристики здоровья детской популяции, получения статис­тических показателей здоровья и численности групп;

• сравнительных сопоставлений в пространстве и времени, на раз­ных территориях;

• оценки эффективности лечебно-профилактической работы детс­ких медицинских учреждений и отдельных врачей;

• выявления и сравнения эффекта факторов риска, влияющих на коллективное здоровье детей;

• определения потребности в специализированных службах и кад­рах.

Распределение детей на группы здоровья позволяет дать общую характеристику состояния здоровья детских контингентов. Прин­ципиально важным в гигиеническом отношении является выделение II группы, т.е. лиц, числящихся здоровыми, но имеющих те или иные
Формирование здоровья детской и подростковой популяции 77

функциональные отклонения, препятствующие им в той или иной мере осуществлять свои социальные функции

Здоровье детского населения складывается из здоровья «шшвидуу* чов. но оно как совокупность обладает новыми при знакам и качества­ми, которые являются предметом изучения как специалистов «области социальной гигиены, так и врачей по гигиене детей и подростков.

Здоровье населения рассматривается как общественное здоровье По мнению академика РАМН Ю.П. Лисицына, общеегвенное здоро­вье, хотя и складывается из совокупности признаков индивидуаль­ного здоровья, интегрирует социально-экономические черты обще­ства. Общественное здоровье является качественной интегративной характеристикой сбалансированности роста и развития человеческой популяции с природной средой и ее процессами. Оно характеризует степень вероятности для каждого индивида прожить максимально долгую и свободную от болезней и страданий жизнь, а также и общую популяционную жизнестойкость н возможности социально- жомо- мического и духовного развития.

Для характеристики общественного здоровья используют пока­затели медико-демографические, физического развития различных возрастно-половых групп, медико-статистические показатели ибо- леваемости, а также данные об ннвалидизации детей.

Наиболее часто в практической деятельности динамики состояния здоровья детского населения оценивается по зибашаемости как объ­ективному массовому явлению возникновения болезней и распро­странения патологии среди различных групп населения, результату взаимодействия настоящих и предшествующих поколений людей с окружающей средой, проявляющегося в различных формах и кон­кретных условиях существования общества. По медико-стагисти- ческим показателям может быть выделена заболеваемость общая, инфекционная и неинфекционная по отдельным нозологическим формам, временной утрате трудоспособности, обращаемости, часто­те госпитализации.

Детское население подлежит обязательным профилактическим углубленным медицинским осмотрам, которые также позволяют получить данные о заболеваемости детей и подростков. Для характе­ристики состояния здоровья детских контимгентов дополнительно применяют следующие показатели.

Индекс здоровья — удельный вес детей, не болевших в течение года, среди всех обследованных (в %),Глава 2

Патологическая пораженность — частота хронических заболеваний функциональных отклонений (в %с).

2.2.2. Особенности формирования заболеваний у детей

Заболеваемость населения как объективное массовое явление воз­никновения случаев болезней и распространения патологии в кон­кретных условиях существования мира (общества) характеризуется тенденциями изменений, которые могут быть отнесены к глобальным, общим и региональным особенностям формирования заболеваемости раз­личных групп населения.

Показатели здоровья детского и подросткового населения имеют определенные глобальные тенденции к изменению, характерные для того или иного уровня социально-экономического развития страны, региона.

Во-первых, в современных условиях выявляется глобальная тен­денция к снижению смертности и улучшению других демографичес­ких показателен в экономически развитых странах. В середине про­шлого века эта тенденция была характерна и для нашей страны. Она отчетливо видна особенно в историческом плане.

В настоящее время показатели младенческой смертности, средней продолжительности предполагаемой жизни населения России приоб­ретают некоторую положительную тенденцию (рис. 2.18; 2.19).

* £ н о X t а да 2 О

89 91 93 95

2&1 11 I6H 14 12- 10- 8- 6- 4- 2- 0-

97 99 2001 2003 2005 Годы

Рис. 2.18. Изменение уровня младенческой смертности в Российской Федерации (на 1000 родившихся)

1992 1994 1996 1998 2001 2003 2005 Годы

Рис. 2.19. Изменение ожидаемой продолжительности предстоящей жизни при рождении в Российской Федерации

Основные медико-демографические показатели (коэффициенты рождаемости, смертности и естественного прироста населения) в Российской Федерации с 1988 г. имеют отрицательную динамику (рис. 2.20; 2.21).

Второй тенденцией, также характерной для нашей страны в недавнем прошлом, была тенденция к социальной однородности показателей здо­ровья разных социальных групп. Она была обусловлена политическими стремлениями руководителей страны и деятельностью государственной системы медицинского обеспечения населения. Интенсивный путь раз­вития здравоохранения страны позволил на определенном этапе обеспе­чить доступность медицинской помощи, что привело к некоторой соци­альной однородности показателей здоровья населения. Особенно ярко это проявлялось при изучении состояния здоровья детей и подростков. njo rjo

смертность

Годы

Рис. 2.21. Изменение коэффициента естественного прироста на 1000 населе ния в Российской Федерации

рождаемостьТенденция к социальной однородности показателей здоровья раз­ных социальных групп характерна для ряда высокоразвитых стран. Вместе с тем ВОЗ в качестве одной из своих задач ставит необходи­мость обеспечения близкого к показателям развитых стран уровня здоровья различных групп населения, особенно в слаборазвитых и развивающихся странах.

В настоящее время становится реальной обратная тенденция, когда на фоне резкого расслоения общества мы уже наблюдаем и соответствующие показатели здоровья в семьях с низким и высоким доходами.

к s X ф с ф о го X и 2 t- о о л X ft t- о о 2 в> я а ф с о ю го со

|1

WW

0'

Третьей тенденцией в эволюции здоровья населения является сни­жение инфекционной заболеваемости (рис. 2.22).

300 1

250 "

200 "

150 "

100 "

50'

f f Г f f Г\ I Г Г I I 1977 1989 1992 1995 1998 2001 2004 Годы

Рис. 2.22. Заболеваемость корью по Российской Федерации (на 100 тыс. насе­ления)

Это стало возможным благодаря соответствующей социально-эко­номической политике. Однако в 1992-1995 гг. была серьезно нарушена эпидемическая ситуация в отношении инфекций, против которых выработаны надежные способы иммунопрофилактики. Эпидемия дифтерии в стране, вспышка полиомиелита в Чеченской Республике явились следствием многолетней неоправданной политики расши­ренного спектра противопоказаний к вакцинации (рис. 2.23) Анализ инфекционной заболеваемости детей свидетельствует об увеличении числа больных туберкулезом, сальмонеллезами, сифили­сом, гонореей, чесоткой. Наше отставание от большинства развитых стран еше более заметно при сравнении показателей заболеваемости такими «управляемыми» инфекциями, как корь, коклюш, паротит, краснуха, которые наносят серьезный урон здоровью детей и эконо­мике страны. В то же время на Западе в результате высокого охвата детей прививками эти инфекции быстрыми темпами сокращаются до спорадических случаев.

Три вышеуказанные глобальные тенденции четко демонстрируют, что здоровье населения в значительной степени определяется уровнем соци­ально-экономического развития страны, региона.

Знание эволюции показателей здоровья детей и подростков поз­воляет врачу, педагогу, родителям правильно понять медико-соци- альную сущность происходящих изменений и определить основные направления профилактики заболеваний и охраны здоровья детей и подростков.

В этом вопросе следует учитывать не только глобальные тенден­ции к изменению состояния здоровья населения, но важно знать также особенности развития патологии у детей, свойственные стра­не, регионам. Наряду с глобальными тенденциями формирования заболеваемос­ти реальностью являются общие, наблюдаемые во многих регионах российской Федерации закономерности формирования заболевае­мости детей и подростков.

Развитие ребенка — процесс исключительной сложности и напряженности, всегда в той или иной степени противоречивый, дисгармоничный и лабильный. Гетерохронии роста и развития, смена их фаз закономерно приводят к разбалансировке межтка­невых и межорганных соотношений и нарушениям регуляции и гомеостаза. В отличие от взрослого, ребенку свойствен широкий спектр совершенно особых состояний, нередко имитирующих заболевания, но реально от них отличающихся. Эти состоя­ния называют «критическими состояниями развития». Главное их отличие от заболеваний заключается в том, что единственным причинным фактором является сам процесс физиологического роста и созревания. Течение этих состояний, как правило, вполне доброкачественное, заканчивающееся полным выздоровлением и без лечения. Вместе с тем критические состояния развития, как и болезни, могут иметь клиническую картину, включающую в себя и нарушения самочувствия, и определенную симптоматику, и лабо­раторные или функциональные отклонения.

На современном уровне знаний, по мнению профессора И.М. Воронцова, врач не всегда может отличить критическое состоя­ние развития от хронического заболевания и подчас ставит неверный диагноз. Такая ошибка несет в себе угрозу неоправданного приме­нения агрессивных и потенциально опасных методов диагностики и лечения. В то же время любые критические состояния представляют собой состояния повышенного риска для истинных хронических заболеваний, т.е. могут быть отнесены к группе пограничных состояний.

Однако часть отклонений в состоянии здоровья, являющих­ся поводом для обращения к врачу, фиксируемых в медицинской документации и даже влекущих осуществление определенных кор­ригирующих мер, не является истинной патологией в буквальном смысле этого слова, а отражает возрастные, в большинстве случаев физиологические сдвиги, происходящие в организме. К ним можно отнести симптомы прорезывания зубов у детей, некоторые критичес­кие периоды в росте, развитии и половом созревании, включающие нарушения самочувствия, симптоматику, и лабораторные или функ­циональные отклонения.

Тесная взаимосвязь процессов роста, развития и формирования патологических отклонений диктует необходимость совместного параллельного рассмотрения и оценки заболеваемости в связи с дру­гими параметрами здоровья, прежде всего физического развития.

Наиболее часто функциональные отклонения у детей возникают в возрасте 1-3 лет, а исчезают у городских детей чаще в возрасте от 1 года до 7 лет, у сельских в основном — от 3 до 7 лет.

Специальными (лонгитудинальными) исследованиями установ­лены определенные закономерности, отражающие максимальный уровень функциональных отклонений в состоянии здоровья детей (табл. 2.13).

Таблица 2.13. Некоторые закономерности возникновения функциональных отклонений в состоянии здоровья детей (А.Х. Милованова) Возрастные группы Органы, системы и проявление Грудной возраст Кровь, аллергические проявления Ранний возраст Пищеварение Дошкольники Нервная, дыхательная, мочевыде- лительная, опорно-двигательный аппарат и JlOP-органы Школьники Сердечно-сосудистая система, орга­ны зрения

Это необходимо знать для рациональной организации и проведе­нии учебно-воспитательного процесса, принятия соответствующих мер к их выявлению и коррекции.

Под влиянием суммарной школьной нагрузки учащаются функ­циональные отклонения: астенические и невротические проявления, артериальная гипотензия, преданемия, понижение иммунологичес­кой резистентности и адаптационной функции надпочечников.

Именно наличие функциональных отклонений у детей и подрост­ков определяет отнесение ребенка к I или II группам здоровья.

Многолетними наблюдениями установлены большая динамич­ность и, что особенно важно, обратимость изменений в состоянии здоровья детей и подростков, относящихся к 1 и II группам здоровья. В связи с этим имеются большие резервы для увеличения численнос­ти здоровых детей и подростков за счет исчезновения у здоровых детей функциональных отклонений. Этот аспект профилактики очень

формирование здоровья детской и подростковой популяции 85

важен, так как формирование хронической патологии происходит у 46 5% детей, относящихся ко II группе здоровья [Бережков Л.Ф., 1991). Хроническая патология лишь у 20-40% детей с годами при почти непрерывном лечении перестает определяться в связи с выздоровле­нием. При сравнении оказывается, что функциональные отклонения в 1,5-5 раз чаще исчезают, чем наступает выздоровление. Это проис­ходит по-разному, в зависимости от системы организма, тяжести забо­левания, возраста ребенка, отягощенной наследственности, социаль­но-гигиенических условий проживания семьи.

Эти данные количественно подтверждают преимущества первичной профилактики перед лечебными мероприятиями и дают основание для дифференцированного подхода к лечению детей с учетом социаль­но-гигиенических и медико-биологических факторов, существенно влияющих на исход отклонений в состоянии здоровья.

Наблюдение за юными москвичами показывает, что в дошкольном и школьном возрасте снижается число детей, которых можно отнести к I—II группам здоровья, и возрастает «наполняемость» III группы здоровья (рис. 2.24).

Общая закономерность проявляется также в том, что среднее число зарегистрированных в течение года заболеваний у детей с возрас­том постепенно снижается, отражая процессы адаптации детского организма к условиям жизни по мере развития основных органов и систем.

У большей части детей (около 30-50%) в течение года отмечают 1-2 заболевания. Однако нельзя не обратить внимание на достаточно высокий процент детей, имеющих 4 и более заболеваний (12-30%). Это явление повсеместное и должно рассматриваться как обшая зако­номерность.

Необходимо особо подчеркнуть, что уже в дошкольном возрасте происходит формирование хронической патологии. Так, около 14% детей этого возраста имеют заболевания ЛОР-органов (хронический тонзиллит, гипертрофия миндалин III степени, аденоиды II—III сте­пени), костно-мышечной системы (плоскостопие), кожи (нейродер­мит), а также мочеполовой системы.

Для детей школьного возраста характерно возникновение хрони­ческих заболеваний нервной (неврозы), мочевыделительной (пиело­нефриты) и сердечно-сосудистой систем (вегетососудистая дистония), ЛОР-органов (хронический тонзиллит, синуситы), зрения (миопия средней и высокой степени). ' "IJWJ

Рис. 2.24. Показатели здоровья детей по группам (A.M. Запруднов) Обшей закономерностью является также устойчивость структур­ных соотношений конкретных видов патологии. Спектр патологии достаточно устойчив и закономерен. Где бы ни проводилось изучение заболеваемости, основную долю патологических состояний составля­ют болезни органов дыхания (60-70%), инфекционные и паразитар­ные заболевания, болезни нервной системы и органов чувств.

Знание структуры заболеваемости необходимо для правильного планирования санитарно-гигиенических и лечебно-профилактичес- ких мероприятий в детских и подростковых учреждениях.

Ранговое распределение заболеваний в детском и подростковом возрасте показывает, что 1-е место по обращаемости занимают болезни органов дыхания (табл. 2.14).

Таблица 2.14. Ранговое распределение заболеваний (по обращаемости) в разных возрастных группах (Л.Ф. Бережков, И.Д. Дубинская) Ранговое Возрастная группа, лет   место 1-6 7-10 11-14 15-17     Болезни орга­ Болезни орга­ Болезни орга­ Болезни орга­     нов дыхания нов дыхания нов дыхания нов дыхания     Инфекцион­ Инфекцион­ Травмы и Травмы и     ные болезни ные болезни отравления отравления     Аллергичес­ Болезни орга­ Болезни Болезни     кие заболева­ нов пищева­ нервной сис­ нервной систе­     ния рения темы и орга­ мы и органов         нов чувств чувств 1   Болезни орга­ Травмы и Болезни кожи Психические   нов пищева­ отравления и подкожной расстройства   рения   клетчатки     Травмы и Болезни Болезни орга­ Инфекшюн- 1   отравления нервной сис­ нов пищева­ ные болезни     темы и орга­ рения       нов чувств

У дошкольников распространены не только инфекционные, но и аллергические заболевания, а также болезни органов пищеварения.

С возрастом отмечается существенное изменение структуры забо­леваемости:

• 2-е место занимают несчастные случаи, отравления, травмы;

• 3-е место — болезни органов пищеварения и органов чувств.

тщ AKlJdj OHtrodj

Однако важно знать, что структура заболеваемости не во всех детских и подростковых учреждениях одинакова, так как зависит от разных факторов, в том числе от времени года.

В табл. 2.15 и 2.16 представлены изменения структуры хроничес­кой патологии и функциональных отклонений детей и подростков Москвы в динамике за 40 лет.

в 40-летней динамике [Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2007],% Таблида 2Л5. Изменения структуры хронической патологии у школьников 1 Годы Ранговое место         1960-е Болезни I ЛОР-орга­нов — 34,7 Болезни сер- дечно-сосу- дистой сис­темы — 13,3 Нервно-пси­хические болезни — 10,4 Болезни обме­на веществ — 5,7 1970-е I Болезни ЛОР-орга- нов— 37,7 Болезни сер- дечно-сосу- дистой сис­темы — 6,8 Нервно-пси­хические болезни — 6,7 Болезни обме­на веществ — 5,0 ' 1980-е Болезни органов пищеваре­ния — 26,0 Болезни ЛОР-орга­нов — 22,4 Нервно-пси­хические болезни — 21,0 Сердечно­сосудистая система — 3,7 1990-е 1 1 Болезни органов пищеваре­ния — 52,7 Нервно-пси­хические болезни — 29,1 Болезни ЛОР-орга- нов — 27,7 Аллергические реакции — \ 19,4

В начале 1990-х гг. на 1-м месте (52,7%) находились хронические заболевания органов пищеварения. Обращает на себя внимание, что в 1960-е гг. эта патология была на 7-й строке (замыкала таблицу) и составляла 1,6%. 2-е ранговое место в 1990-е гг. занимали нервно- психические болезни (29,1%), тогда как в 1960-е гг. - 3-е (10,4%). Ведущее место (в 1990-е гг. - 3-е, в 1960-е гг. - 1-е) занимала пато­логия ЛОР-органов (27,7%). Среди этих заболеваний преобладали поражения лимфоаденоидного глоточного кольца — хронический тонзиллит и разрастание аденоидных вегетаций. Заметно увеличи­лась частота аллергических проявлений: с 2,5% в 1960-е до 19,45% в 1990-е гг.

формирование здоровья детской и подростковой популяции 89 Таблица 2.16. Изменения структуры функциональных отклонений у школь­ников в 40-летней динамике [Кучма В.Р., Сухарева J1.M., 2007],% Годы Ранговое место       — ------------ 1 1970-е Болезни ЛОР-органов 33,6 Нервно-пси­хические болезни - 26,5 Болезни системы крови - 9,5 Избыточная масса тела - 5,2 1980-е Нервно-пси­хические болезни— 31,6 Болезни ЛОР-орга­нов — 28,0 Болезни системы крови — 24,0 Болезни органов пищеварения - 21,3 1990-е Болезни ЛОР-орга­нов — 20,0 Нервно-пси- хические болезни — 17,7 Болезни органов пищеваре­ния -12,7 Аллергические реакции -11,0 2000-е Болезни сер­дечно-сосу­дистой сис­темы — 28,0 Нервно-пси- хические болезни - 23,0 Болезни опорно-дви- гательного аппарата - 10,0 Болезни органов зрения - 9,0

В структуре функциональных отклонений у школьников 2000-х гг. на 1-м месте находятся нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (28,0%). Отклонения в нервно-психической сфере занимают второе ранговое место (23,0%). 3-е и 4-е ранговые места занимают отклонения опорно-двигательного аппарата и со стороны органов зрения (соответственно 10,0% и 9,0%).

Таким образом, уровень общей заболеваемости и ее структура изменяются с возрастом и в динамике десятилетий.

При сравнении заболеваемости наиболее распространенными болезнями выявляются устойчивость не только возрастных законо­мерностей и структурных соотношений различных видов патологии, но и близость уровней изучаемых болезней у детей разных городов. Выявлен достаточно определенный диапазон средних значений пока­зателей, к которым могут быть отнесены уровни заболеваемости, заре­гистрированные в большинстве городов. Этот факт выявлен при срав­нении ряда территорий, где изучение заболеваемости было проведено на единой методической основе. Но, будучи установленным, он можетГлава 2

быть использован в качестве достаточно объективного методического инструмента для выявления проблемных ситуаций в заболеваемости, формирующихся под влиянием реальных местных факторов.

Сопоставляя данные, можно установить, что показатели заболе­ваемости некоторыми формами патологии на территории, в реги­оне существенно превышают верхнюю границу средних уровней, и именно эти заболевания должны расцениваться как подлежащие раскрытию проблемные ситуации при поиске факторов, исходя из современных представлений об этиопатогенетических механизмах их формирования и принятия соответствующих решений.

Глубокое раскрытие причин и механизмов формирования местных особенностей патологии должно проводиться, естественно, по более полному спектру нозологических форм и с более дробным возраст­ным интервалом.

Выявленные таким образом особенности патологии у детей отно­сятся к региональным. Типичным примером являются йоддефицитные заболевания в отдельных регионах Российской Федерации. В последние годы остро встала проблема йодной недостаточности в связи с отсутс­твием в ряде регионов массовой йодной профилактики. По данным специальных исследований, около 50% территорий относятся к энде­мичным. В них отмечается распространение (10—36%) субклиничес­кого гипотиреоза и зоба (18-50%).

Региональные проблемы в заболеваемости детей могут быть обус­ловлены особенностями водоснабжения, широким использованием средств защиты растений, эколого-гигиеническими условиями реги­она и др.

Региональные проблемы здоровья детей наиболее часто касаются так называемых экологически обусловленных заболеваний (экопатологии) детей и подростков.

К наиболее частым и значимым экологическим поражениям отно­сятся:

• патологии репродуктивной функции и новорожденных;

• хронические неспецифические болезни органов дыхания;

• аллергические и аутоиммунные заболевания;

• новообразования;

• болезни крови;

• заболевания сердечно-сосудистой системы;

• болезни мочеполовой системы;

111111 Ahljdj °ntrodj

• профессиональные заболевания.

Академик РАМН М.Я. Студеникин указывает на 3 патологических состояния, которые в известной степени могут служить биологичес­кими маркерами техногенного загрязнения окружающей среды:

1)аллергические болезни (в первую очередь атопический дерматит);

2) бронхолегочная патология;

3) железодефицитные анемии.

Частота аллергических дерматозов в «загрязненном» районе почти в 3 раза превышает таковую в «чистой» зоне.

В условиях проживания на экологически неблагополучных тер­риториях у детей страдает иммунная система, что клинически про­является частыми острыми респираторно-вирусными инфекциями (ОРВИ), тимомегалией, ростом уровня аллергической патологии, кишечных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудите­лями. Существенно возрастает также частота хромосомных аберра­ций в соматических клетках, прежде всего в лимфоцитах, что само по себе усиливает иммунодепрессию и снижает функциональную активность иммунокомпетентных клеток.

Установлено, что экологически вредные вещества, содержащиеся в воздухе, сенсибилизируют легочную ткань, потенцируют выброс гис- тамина и других медиаторов воспаления, вызывают паралич мукоци- лиарного аппарата, приводят к метаплазии дыхательного эпителия. Вдыхание экопатогенов, особенно мелких пылевых частиц, табачного дыма, аммиака, оксидов серы оказывает разрушающее действие на сурфактант, что обусловливает развитие позднего респираторного дистресс-синдрома. Частота возникновения бронхообструктивно- го синдрома при ОРВИ у детей четко коррелирует с содержанием в атмосферном воздухе химических веществ, оказывающих ирритант- ное и сенсибилизирующее действие.

Патология легких является клинически манифестным маркером экологического неблагополучия воздушной среды: распространен­ность хронических и рецидивирующих заболеваний легких у детей в промышленных районах в 2-3 раза выше, чем в сельской местности. В регионах с наиболее загрязненным воздухом заболеваемость детей острым бронхитом, трахеитом, ларингитом выше в 2,9 раза, пневмо­нией — в 6 раз, хроническим бронхитом — в 7,7 раза, общая заболева­емость детей в возрасте до 3 лет увеличивается в 22,5 раза, в возрасте 4-6 лет — в 33,5 раза по сравнению с таковой в экологически благо­приятной местности.

Многие заболевания у детей, проживающих в экологически небла­гоприятных регионах, имеют тенденцию к затяжному и хроническому течению. Так, вирусный гепатит А характеризуется высокой частотой холестатического синдрома с длительным сохранением желтухи, интенсивного кожного зуда, повышением активности щелочной фос- фатазы сыворотки и холестерина, формированием в исходе заболе­вания хронических воспалительных процессов в гепатобилиарной системе и дискинезии желчных путей. При вирусном гепатите В чаще возникают холестатический вариант, рецидивы заболевания, отмечается волнообразное затяжное течение с длительной гиперби- лирубинемией и персистированием HBsAg в периферической крови, чаще формируются хроническая патология печени и воспалительные заболевания желчных путей.

Установлено важное для эпидемиологической практики обсто­ятельство: профилактическая вакцинация у детей, проживающих вблизи крупных производств, загрязняющих окружающую среду, нередко оказыва­ется малоэффективной. Так, при использовании одной и той же серии стандартной противокоревой вакцины защитные титры противоко- ревых антител установлены у 32% детей этой группы (в контроле - у 86%), при противодифтерийной вакцинации — соответственно у 36 и 75%.

По мнению члена-корреспондента РАМН профессора И.И. Бала- болкина, экологическая ситуация влияет на течение аллергических заболеваний у детей, что проявляется ранней манифестацией, более тяжелым течением, поливалентностью сенсибилизации, вовлечением многих органов и систем.

Выявление особенностей формирования заболеваемости детей затрудняется недостаточными знаниями особой чувствительности (экосенситивности) детского организма к воздействию различных факторов, существования критических периодов развития, когда диа­пазон адаптационных реакций ограничивается, а чувствительность организма к экзогенным воздействиям повышается.

Термин *критические периоды развития» был введен для характе­ристики фаз внутриутробной жизни, когда эмбрион и плод особенно чувствительны к повреждающим экзогенным влияниям, формирова­нию врожденных пороков развития или внутриутробной гипотрофии. Однако критические периоды существуют и в постнатальном развитии ребенка и определяются особым состоянием центральной нервной системы (ЦНС), иммунной системы, обмена веществ и энергии.

В критические периоды организм ребенка оказывается в мета- стабильном неустойчивом состоянии, подвергается более высокому риску развития пограничных и патологических состояний. Они могут возникать при воздействии как неадекватных возможностям ребенка раздражителей, так и патогенных агентов (инфекционные агенты, ксенобиотики, токсичные радикалы, ионизирующая радиация и др.). Многие из отклонений, наблюдающихся в критические периоды роста и развития, должны были бы трактоваться как патологические (например, физиологическая супрессия иммунной системы новорож­денных и детей первых месяцев жизни, физиологический лимфоцитоз у детей, вариации поведения у подростков и т.д.).

Критические периоды роста, постнатального развития нервной и иммунной систем во многом совпадают во времени, хотя точная их продолжительность индивидуальна.

Критические периоды развития ребенка:

• период новорожденности;

• период от 3-го до 6-го месяца жизни;

• 2-4-й годы;

• 5-6-й годы;

• 12-15-й годы.

Приведенные границы критических периодов обозначены услов­но, так как возможны вариации развития (табл. 2.17).

Таблица 2.17. Особенности роста и развития детского организма, повыша­ющие его чувствительность к действию ксенобиотиков (Ю.Е. Вельтишев, В. В. Фокеева) Особенности Контингент риска Ксенобиотики Максимальная интен­сивность синтеза нуклеиновых кислот -ДНК, РНК Эмбрион, плод, новорожденные и дети раннего возраста Все генотоксины и мутагены, ионизирующая радиация, ток­сические радикалы Незрелость фермент­ных систем: -окисления (цитохром Р450, оксидаз); - конъюгации (с глю- куроновой, серной и.Другими кислотами) Тот же Тот же Новорожденные Полихлорированные углево­дороды, диоксины, бифенилы, фураны Билирубин, сульфаниламиды, органические соединения oioz г

Окончание таблицы 2.1 Низкая кислотность желудочного сока Дети грудного возраста Нитраты, нитриты Повышенная прони­цаемость кожи, сли­зистой оболочки ЖКТ, дыхательных путей, гематоэнцефалическо- го барьера Дети раннего возраста Тяжелые металлы, макромо­лекулы аллергена Интенсивные про­цессы миелинизаиии нервных волокон Дети раннего возраста Тяжелые металлы, пестициды токсические радикалы Ограниченные очис­тительные функции почек Дети раннего возраста и более старших возрас­тных групп Все водорастворимые ксено­биотики Незрелость системного | и местного иммунитета Дети до 5—7 лет Генотоксины, мутагены (диоксины и др.), тяжелые металлы, пыль, радиация, ирританты (сернистый газ, озон, формальдегид) Критические периоды становления эндо­кринной системы Дети 3, 5, 12-14 лет Нитраты, пищевые красители, ртуть, пестициды, хлорорга- нические соединения, иони­зирующее излучение Увеличение массы тела Все возрасты Избирательная аккумуля­ция ксенобиотиков (свинец, стронций в костной ткани, кадмий в почках, жирораство­римые соединения в жировой ткани, тяжелые металлы в волосах)

С учетом морфофункциональных особенностей развития детей различного возраста и принятыми в нашей стране принципами организации образовательного процесса (начало систематических занятий в школе, переход на предметное обучение, окончание школы и выбор жизненного пути) собственно экосенситивными периодами считаются 3-й год жизни, возрасты 5 и 11-13 лет.

В остальные периоды жизни ребенка заметно влияние социальной адаптации. Пубертатный период также оказывает выраженное влияние на рост и развитие ребенка и не может рассматриваться как экосенситивный.

Знание этих периодов важно для анализа состояния здоровья детей различных возрастно-половых групп.