Задачи по кардиологии

Дисциплина: «Сестринское дело в терапии»

Специальность: 060501 «Сестринское дело»

Задача № 1

Пациент Н. 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом ревматизм, активная фаза. Ревматический полиартрит.

Жалобы на повышение температуры до 37,8°С, боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах летучего характера, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя считает в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, коленные, локтевые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь, болезненные, кожа над ними гиперемирована, движение в суставах не в полном объеме. В легких патологических изменений нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 92 уд./мин., АД 110/70 мм рт. ст.

Задания

1. Определите проблемы пациента.

2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

Задача 2

Пациентка Н., 35 лет поступила в стационар на лечение с диагнозом - “системная красная волчанка”. Предъявляет жалобы на умеренные боли в суставах кистей, субфебрильную лихорадку, снижение аппетита, жажду, потерю массы тела. Очень беспокоят сильные боли во рту, усиливающиеся при приеме пищи. Последние два дня практически не могла есть и пить из-за плохого состояния ротовой полости.

Объективно: кожные покровы влажные, на лице эритема в виде “бабочки”, редкая геморрагическая сыпь на коже. Слизистые полости рта рыхлые, гиперемированы, множественные язвочки на деснах. Язык обложен плотным желтоватым налётом. Дёсны кровоточат при дотрагивании. Температура 37,8°С, пульс 92 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 110/90 мм рт. ст.

Задания

1. Определите проблемы пациента

Задача 3

Пациентка 45 лет поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом - гипертоническая болезнь II стадии.

Пациентка предъявляет жалобы на периодические сильные головные боли в затылочной области, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Назначенные врачом лекарства принимает нерегулярно, в основном когда плохо себя чувствует. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости, особенно любит растворимый кофе. Не умеет самостоятельно измерять себе артериальное давление, но хотела бы научиться. Отмечает, что в последний год стало хуже, но старается не обращать внимания на болезнь и жить, как раньше.

Объективно: пациентка избыточного питания (при росте 162 см, вес 87 кг). ЧДД 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен, АД - 180/100 мм рт. ст.

Задания

1. Определите проблемы пациента.

Задача 4

Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение по поводу ИБС, осложнённой хронической сердечной недостаточностью. Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей, значительное увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое. Одышка усиливается в горизонтальном положении, из-за чего плохо спит. Почти ничего не ест, страдает от необходимости ограничения жидкости, иногда пьёт воду «взахлёб». Считает себя обезображенным из-за больших размеров живота. Тревожен, на контакт идет с трудом. Боится предстоящей абдоминальной пункции.

Объективно: положение в постели вынужденное - ортопное. Кожные покровы цианотичные. Пациент неопрятен. Отеки стоп и голеней, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.

Задания

1. Определите проблемы пациента

Задача 5

В палату кардиологического отделения поступает пациентка 70 лет с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. Н III стадии.

Предъявляет жалобы на сильную слабость, отсутствие аппетита, перебои в работе сердца, одышку, усиливающуюся в положении лёжа, похудание. Постоянно получает сердечные гликозиды, мочегонные. Стул двое суток назад, диурез 1300 мл.

Объективно: состояние тяжелое. Рост 162 см, масса тела 48 кг. Заторможена, в пространстве ориентирована. Положение в постели пассивное. Кожные покровы сухие, цианотичные. В области крестца участок гиперемии. ЧДД 24 в минуту, пульс 90 в минуту аритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.

Задания

1. Определите проблемы пациентки

Задача 6

Мужчина 50 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом: «стеноз устья аорты, Н II-А».

Пациент часто испытывает приступы сильного головокружения, дома были эпизоды кратковременной потери сознания, при физической нагрузке бывает одышка и приступы сжимающей загрудинной боли, которая снимается приемом нитроглицерина

Объективно: ЧДД 18 в мин., пульс 66 в мин., ритмичный, малого наполнения и напряжения, АД 110/90 мм рт. ст.

Несмотря на назначенный постельный режим, пациент часто выходит в коридор, объясняя это тем, что не привычен целый день лежать в кровати, к тому же в палате душно.

Задание

1. Определите проблемы пациента

Задача № 7

Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. При опросе пациента медсестра получила следующие данные: жалобы на отеки на нижних конечностях, увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое.

Болеет около 2 лет, когда после перенесенного инфаркта миокарда, появилась одышка, отеки, боли в правом подреберье. Тревожен, на контакт идет с трудом, выражает опасения за свое будущее.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное – ортопное. Кожные покровы цианотичные, чистые. Отеки на стопах и голенях. ЧДД 22 в мин. Пульс 92 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, болезненный в правом подреберье.

Пациенту назначено:

1. Диета № 10

2. Постельный режим

3. Учет суточного диуреза

4. Контроль пульса, АД

5. Взвешивание

Задание

1. Определите проблемы пациента

Задача № 8

Пациент 18 лет поступил в кардиологическое отделение на стационарное лечение с диагнозом: ревматизм, активная фаза. Полиартрит. Узловая эритема. При опросе пациента медсестра получила следующие данные: жалобы на сильные боли в коленных суставах, усиливающиеся при движениях, ограничение движений, слабость, потливость, плохой аппетит, плохой сон.

Болен около 2 недель, когда, после перенесенной ангины, появились боли в голеностопных суставах, их покраснения, поднялась температура до 37,5°С. пациент обеспокоен своим состоянием, тревожится за будущее, так как занимается спортом.

Объективно: состояние удовлетворительное, в сознании. Температура тела 37,8°С. Положение в постели вынужденное. Кожные покровы обычной окраски, в области голеней плотные гиперемированные узлы. Коленные суставы увеличены в объеме, гиперемированы, резко болезненные при пальпации, движения в них резко болезненные, ограничены. ЧДД 20 в мин. Пульс 88 в мин., ритмичный удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Пациенту назначено:

1. Диета № 10

2. Постельный режим

3. Пенициллин 1 мл х 6 раз в сутки в/м

4. Согревающий компресс на суставы

5. ЭКГ, ФКС, ЭХОКТ

Задание

1. Определите проблемы пациента

Задача № 9

Пациент 47 лет находится в палате интенсивной терапии третьи сутки по поводу крупноочагового инфаркта миокарда.

При опросе пациента медсестра получила следующие данные: жалобы на отсутствие стула с момента поступления, вздутие живота, слабость, боли в животе, плохой сон.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,8°С. ЧДД 18 в мин. Пульс 80 в мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения. АД 140/90 мм рт. ст. Живот вздут, болезненный при пальпации в околопупочной области.

Пациенту назначено:

1. Диета № 10

2. Строгий постельный режим

3. Масляная клизма

4. Кровь на общий и биохимический анализ

5. ЛФК, массаж живота

Задание

1. Определите проблемы пациента

Задача № 10

В палату кардиологического отделения поступает пациентка 70 лет с диагнозом ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия СН 3 стадии. Кахексия.

При опросе пациентки медсестра получила следующие данные: жалобы на сильную слабость, отсутствие аппетита, перебои в работе сердца, одышку в покое, похудание, невозможность выполнять малейшую физическую нагрузку. Ухудшение около 2 недель, постоянно получает сердечные гликозиды, мочегонные.

Объективно: состояние тяжелое. Пациентка заторможена, в пространстве ориентирована, резко пониженного питания. Обездвижена, положение в постели пассивное. Кожные покровы сухие, цианотичные. На коже в области крестца покраснение. ЧДД 24 в мин. Пульс 90 в мин., аритмичный. АД 120/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.

Пациенту назначено:

1. Диета № 10

2. Постельный режим

3. Контроль диуреза

4. Лазикс 40 мг в/м

5. Профилактика пролежней

Задание

1. Определите проблемы пациента

Задача № 11

В терапевтическом отделении пациент, страдающий гипертонической болезнью, пожаловался медсестре на то, что у него появилась одышка, чувство “нехватки воздуха”, кашель с выделением розовой пенистой мокроты.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианотичные. Дыхание шумное, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота, ЧДД 35 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин, АД 210/110 мм рт. ст.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Задача № 12

К пациенту, находящемуся на стационарном лечении по поводу ИБС, ночью была вызвана медсестра.

Пациента беспокоили боли в области сердца сжимающего характера и отдающие в левую руку, чувство стеснения в груди.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Задача № 13

Во время взятия крови на биохимический анализ больной 18 лет внезапно потерял сознание.

Объективно: кожные покровы бледные, обычной влажности, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, малого наполнения. АД 90/60 мм рт. ст.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Задача № 14

У пациента 45 лет, находящегося в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда 12 сутки, появились жалобы на удушье инспираторного характера, кашель с розовой пенистой мокротой.

Медсестра при объективном исследовании выявила: состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные, клокочущее дыхание, ЧДД 36 в минуту, пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, не напряжен. АД - 140/90 мм рт. ст.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Задача № 15

В терапевтическое отделение областной больницы поступила пациентка 50 лет с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами. Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией.

Объективно: состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы, пульс - 100 в мин., ритмичный, напряжен, АД 220\110 мм рт. ст.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Задача № 16

В приемное отделение больницы скорой помощи поступил пациент 55 лет. После физической нагрузки возникли сильные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией по всей грудной клетке, которые длятся уже 1,5 часа. Принимал валидол, корвалол, без эффекта.

Объективно: состояние тяжелое, пациент мечется от боли, возбужден, кожные покровы бледные, покрытые каплями пота, пульс 100 в 1 мин. аритмичный, удовлетворительного наполнения, АД- 110\70 мм рт. ст.

Задание

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Задача № 17

Вас пригласили к соседу Т. 55 лет длительно страдающему ИБС: стенокардией.

Со слов жены известно, что на работе в этот день произошли неприятности, пришёл домой очень расстроенный, и около часа тому назад у него появились сильные раздирающие боли в эпигастральной области.

Пациент возбуждён, мечется. Стонет, на лице страх смерти. Пульс 98 в мин., частые экстрасистолы. АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Задача № 18

Постовую м/с на ночном дежурстве вызвали к пациенту К. 40 лет, находящемуся на лечении с диагнозом: крупозная пневмония.

30 минут тому назад, нарушив постельный режим, почувствовал себя плохо: появилась слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание сохранено, пациент испуган, кожа бледная, обильно покрыта холодным липким потом. АД 80/50 мм рт. ст., пульс нитевидный 100 в мин.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Задача № 19

К м/сестре обратилась за помощью соседка 68 лет, у которой сегодня после волнения появились сильные головные боли, звон в ушах, тошнота.

Известно, что она многие годы страдает гипертонической болезнью. Нерегулярно принимает коринфар и гипотиазид.

Объективно: пациентка несколько возбуждена, лицо гиперемировано, АД 180/110 мл рт. ст., пульс напряжён, ритмичен 98 в мин.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Задача № 20

К м/сестре обратился за советом сосед 51 года длительно страдающий стенокардией.

Последние несколько дней отмечает, что боли стали появляться чаще, пришлось увеличить дозу нитроглицерина. Сегодня боли возникали уже несколько раз.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

№ 1

Проблемы пациента:

настоящие:

- боли в суставах;

- лихорадка;

- неприятные ощущения в области сердца;

- снижение аппетита;

- слабость;

- плохой сон;

потенциальные:

- формирование порока сердца;

- риск развития ревмокардита;

- сердечная недостаточность.

Приоритетной проблемой пациента являются боли в суставах.

Краткосрочная цель: пациент отметит снижение болей в суставах к концу 7-го дня стационарного лечения.

Долгосрочная цель: пациент отметит исчезновение болей и восстановление функции суставов к моменту выписки.

План	Мотивация
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим пациенту	Для создания психоэмоционального комфорта и профилактики возможных осложнений заболевания
2. Укрыть теплым одеялом, обеспечить его теплом	Для снятия болей
3. Обеспечить пациенту обильное, витаминизированное питье (2–2,5 л)	Для снятия интоксикации и повышения защитных сил организма
4. Ставить компрессы на область болезненных суставов по назначению врача	Для снятия воспаления
5. Следить за диурезом пациента	Для контроля водно-электролитического баланса
6. Следить за деятельностью кишечника	Для профилактики запоров
7. Осуществлять контроль за гемодинамикой пациента	Для ранней диагностики возможных осложнений
8. Провести беседу с родными по обеспечению пациента питанием в соответствии с диетой № 10	Для уменьшения задержки жидкости в организме

Оценка: пациент отмечает исчезновение болей, отеков, восстановление функций пораженных суставов, демонстрирует знание по профилактике ревматизма. Цель достигнута.

№ 2

Проблемы пациентки:

- трудности при приёме пищи и жидкости из-за воспаления и нарушения целостности слизистой оболочки ротовой полости

- снижение аппетита

- жажда

Приоритетная проблема:

Цель: пациентка будет иметь возможность принимать пищу и жидкость в течение всего времени заболевания

План	Мотивация
1. М/с обеспечит физический, психический и речевой покой.	Для успокоения и уменьшения боли во рту
2. М/с обеспечит дробное питание, обогащённое витаминами и белками, термически, химически, механически щадящее	Для ускорения заживления и уменьшения боли
3. М/с обеспечит полоскание полости рта после каждого приема пищи	Для уменьшения раздражения, уменьшения боли и профилактики инфекционных осложнений
4. М/с выделит пациентке отдельную посуду и обеспечит ее дезинфекцию	Для обеспечения инфекционной безопасности пациента
5. М/с обеспечит обработку слизистой оболочки рта растворами антисептиков и будет применять мазевые аппликации по назначению врача	Для профилактики инфицирования и заживления язвенных дефектов
6. М/с обучит пациентку и ее родственников правилам ухода за полостью рта	Для профилактики повторных поражений слизистой рта

Оценка: пациентка отметила исчезновение болей во рту, нет язвенных дефектов слизистой. Приём пищи и жидкости через рот возможен. Цель достигнута.

№ 3

Проблемы пациентки:

- Не представляет, как правильно питаться при артериальной гипертензии

- Не понимает необходимости ограничения соли и жидкости, пьёт много кофе

- Не умеет измерять себе артериальное давление

- Не понимает, что важно регулярно принимать предписанные врачом лекарства

- Плохо спит

- Не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни

Приоритетная проблема пациентки:

- не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни

Цель: пациентка продемонстрирует знания о правильном образе жизни при гипертонической болезни к концу недели

План	Мотивация
1. М/с объяснит необходимость соблюдения диеты № 10	С целью ограничения соли и жидкости для снижения АД
2. М/с обеспечит возвышенное положение в постели	С целью уменьшения притока крови к головному мозгу и сердцу
3. М/с проведет беседу с пациенткой и родственниками об устранении факторов риска (излишний вес, несоблюдение диеты)	С целью снижения АД
4. М/с проведет беседу с пациенткой и родственниками о необходимости постоянно-го приема лекарственных препаратов	С целью поддержания АД на нормальных цифрах и профилактики осложнений
5. М/с обучит пациентку измерять артериальное давление	С целью дать возможность пациентке постоянно самой контролировать уровень АД
6. М/с обеспечит взвешивание пациентки и контроль суточного диуреза	С целью выявления задержки жидкости и контроля за весом

Оценка: пациентка демонстрирует знания о диете, борьбе с факторами риска, необходимости постоянного приема лекарственных препаратов. Цель достигнута.

№ 4

Проблемы пациента:

- Не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки

- Не понимает необходимости ограничения жидкости при отёках

- Волнуется из-за предстоящей абдоминальной пункции

- Тяжело переживает изменение внешнего облика из-за асцита

- Не справляется с мероприятиями личной гигиены

- Риск развития пролежней

- Риск развития трофических язв в области нижних конечностей

- Не адаптирован к своему заболеванию.

Приоритетная проблема пациента:

- Не адаптирован к своему заболеванию.

Цель: пациент выразит словами снижение уровня тревоги и будет следовать рекомендациям медицинских работников

План	Мотивация
1. М/с проведет беседу с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, ограничения жидкости. Сестра предоставит для ознакомления специальную литературу о проведении абдоминальной пункции.	для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений; снижения уровня тревоги
2. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл), усилением белкового питания. Даст совет при жажде полоскать полость рта подкислёнными растворами, съесть ломтик лимона.	для уменьшения отеков, восполнения потери белков
3. Медсестра обеспечит возвышенное изголовье в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечит постельный комфорт.	облегчение дыхания и улучшение сна
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день	для обогащения воздуха кислородом
5. М/с обеспечит взвешивание пациента 1 раз в 3 дня	для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
6. М/с обеспечит подсчёт водного баланса	для контроля отрицательного водного баланса
7. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми	для профилактики пролежней и появления трофических язв
8. М/с будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного	для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния

Оценка: пациент отмечает снижение уровня тревоги, настроение его улучшилось, он демонстрирует знания о принципах образа жизни при его заболевании. Цель достигнута.

№ 5

Проблемы пациентки:

- Не может обслуживать себя самостоятельно в связи с пассивным положением.

- Риск развития потенциальных проблем длительного периода неподвижности: риск появления пролежней, развития гипотрофии мышц и контрактуры суставов, риск развития дыхательных нарушений, тромбоэмболических осложнений, риск развития атонических запоров и метеоризма, уроинфекции и образования конкрементов в мочевыводящих путях, риск обезвоживания, другие.

- Снижение аппетита

- Трудно дышать в горизонтальном положении

Приоритетная проблема пациентки

- риск развития пролежней в связи с пассивным положением и нарушением трофики тканей.

Цель: у пациентки не будет пролежней в течение всего периода заболевания.

План	Мотивация
1. М/с будет оценивать состояние кожи каждый день	для контроля
2. М/с будет менять положение в постели каждые 2 часа в течение суток	для уменьшения нагрузки на одни и те же участки
3. М/с использует противопролежневый матрас или поролоновые прокладки	для уменьшения трения выступающих частей тела
4. М/с обеспечит смену постельного и нательного белья по мере загрязнения	для профилактики инфицирования кожи
5. М/с обеспечит разглаживание простынь и одежды ежедневно 2 раза в день	для предупреждения образования складок
6. М/с обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых: обмывание утром тёплой стерильной водой с мягким мылом, тщательное высушивание и использование увлажняющего крема.	для профилактики образования пролежней
7. М/с обеспечит пациентку индивидуальными средствами ухода и отгородит ширмой	для создания комфортного состояния
8. М/с проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного белкового питания. Сестра будет заботиться о получении пациенткой достаточного количества жидкости.	для повышения защитных сил организма
9. М/с обучит пациенту и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях	для профилактики образования пролежней

Оценка: у пациентки исчезли покраснения в области крестца, она и её близкие демонстрируют знания о профилактике пролежней. Цель достигнута.

№ 6

Проблемы:

- высокий риск падения вследствие головокружения

- не понимает необходимости соблюдения постельного режима

- риск обморока

- риск острой боли в сердце

Приоритетные проблемы: высокий риск падения.

Цель: падения не будет.

План

Мотивация

1. М/с убедит пациента в необходимости соблюдения постельного режима. 2. М/с обеспечит частое проветривание палаты. 3. М/с по возможности обеспечит проведение диагностических и лечебных процедур в палате. 4. М/с организует кормление в палате. 5. М/с обеспечит пациента мочеприемником и судном. 6. М/с обеспечит выполнение мероприятий личной гигиены в палате. 7. М/с обеспечит средства связи с постом медицинской сестры. 8. При необходимости передвижения пациента м/с использует кресло-каталку

Ограничения физической нагрузки и пребывания в вертикальном положении. Устранение духоты. Уменьшить вероятность головокружения. Предотвратить падение. Возможность вызова м/с в случае необходимости

Оценка: случаев падения не было.

№ 7

Проблемы пациента:

- задержка жидкости (отеки, асцит)

- сердцебиение

- слабость

- одышка в покое

- беспокойство по поводу исхода заболевания

- риск развития пролежней риск развития трофических язв

- риск летального исхода

Приоритетная проблема пациента:

- задержка жидкости (отеки, асцит)

Цель: пациент продемонстрирует знания о диете, подсчете суточного диуреза к моменту выписки.

План	Мотивация
1. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 10 с ограничение соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл)	для уменьшения отеков
2. М/с обеспечит взвешивание пациента 1 раз в 3 дня	для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
3. М/с обеспечит контроль суточного диуреза	для контроля отрицательного водного баланса
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 мин. 3 раза в день.	для обогащения воздуха кислородом
5. М/с проведет оксигенотерапию 3 раза в день по 30 мин.	для уменьшения гипоксии
6. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми	для профилактики пролежней
7. М/с проведет беседу с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, контроля суточного диуреза, подсчету пульса, постоянного приема лекарственных препаратов	для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений
8. М/с будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД пациента	для контроля за состоянием пациента и возможного ухудшения состояния
9. М/с будет выполнять назначения врача

Оценка: пациент отмечает исчезновение отеков, уменьшение размеров живота, демонстрирует знания о диете, контроле суточного диуреза, подсчета пульса. Цель достигнута.

№ 8

Проблемы пациента:

- боли в суставах

- повышение температуры тела

- слабость

- потливость

- нарушение сна

- дефицит самоухода

- тревога за свое будущее

Приоритетная проблема пациента: боли в суставах

Цель: пациент не предъявляет жалоб на боли в суставах к моменту выписки и демонстрирует знания о профилактике ухудшения состояния.

План	Мотивация
1. М/с обеспечит удобное положение в постели	для уменьшения болей в суставах
2. М/с обеспечит проветривание палаты по 20 мин. 3 раза в день	для обогащения воздуха кислородом
3. М/с обеспечит наложение согревающих компрессов на суставы	для уменьшения болей
4. М/с обеспечит кормление пациента в палате	для уменьшения нагрузки на суставы
5. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми	для создания комфортного состояния
6. М/с обеспечит проведение лечебной физкультуры и физиопроцедур в палате	для уменьшения нагрузки на суставы и создания щадящего режима
7. М/с проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания	для обогащения пищи витаминами
8. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, обеспечит психологическую поддержку пациента	для диагностики возможных осложнений и улучшения настроения пациента
9. М/с будет выполнять назначения врача

Оценка: пациент отмечает значительное уменьшение боли в суставах, демонстрирует знания о мерах профилактики. Цель достигнута.

№ 10

Проблемы пациента:

- слабость

- отсутствие аппетита

- похудание

- одышка в покое

- перебои в работе сердца

- ограничение подвижности

- увеличение живота

- дефицит самоухода

- нарушение трофики тканей

Приоритетная проблема пациентки: риск развития пролежней из-за дефицита самоухода и нарушения трофики тканей

Цель: пациентка и родственники будут демонстрировать знания по мерам правильного ухода за кожей к концу госпитализации.

План	Мотивация
1. М/с будет оценивать состояние кожи каждый день	для контроля
2. М/с будет менять положение в постели каждые 3 часа	для уменьшения нагрузки на одни и те же участки
3. М/с использует противопролежневый матрас или подкладные круги	для уменьшения трения выступающих частей тела
4. М/с обеспечит смену постельного и нательного белья по мере загрязнения	для профилактики инфицирования кожи
5. М/с обеспечит разглаживание простынь и одежды ежедневно 2 раза в день	для предупреждения образования складок
6. М/с обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых	для профилактики образования пролежней
7. М/с обеспечит пациентку индивидуальными средствами ухода и отгородит ширмой	для создания комфортного состояния
8. М/с проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания	для повышения защитных сил организма
9. М/с обучит пациентку и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях	для профилактики образования пролежней
10. М/с будет выполнять назначения врача

Оценка: у пациентки исчезли покраснения в области крестца, демонстрирует знания о профилактике пролежней. Цель достигнута.

№ 9

Проблемы пациента:

- нарушение опорожнения кишечника (запор)

- слабость

- вздутие живота

- боли в животе

- нарушение сна

- дефицит самоухода

- ухудшение состояния в связи с развитием осложнений

Приоритетная проблема пациента: нарушение опорожнения кишечника (запор) у больного с инфарктом миокарда

Цель: пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.

План	Мотивация
1. М/с обеспечит молочно-растительную диету (черный хлеб, овощи, фрукты, молочные изделия)	для нормализации работы кишечника
2. М/с выработает у пациента условный рефлекс на дефекацию	для улучшения моторики кишечника
3. М/с обеспечит поворачивание и присаживание в постели	для улучшения моторики кишечника
4. М/с обучит элементарным приемам ЛФК и массажа живота и будет контролировать их выполнение	для улучшения моторики кишечника
5. М/с обеспечит пациента судном, отгородит ширмой от других пациентов	для создания комфортного состояния
6. М/с обеспечит постановку масляной клизмы и прием слабительных по назначению врача	для нормализации стула
7. М/с проведет беседу с родственниками о характере передач	для рационального питания при запоре
8. М/с будет следить за состоянием пациента	для предупреждения и ранней диагностики осложнений

Оценка: пациент отмечает нормализацию стула, демонстрирует знания о мерах профилактики запора. Цель достигнута.

№ 11

1. У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210/110) развилась острая левожелудочковая недостаточность (отёк легкого), о чём свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой.

2. Алгоритм действий м/с:

а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б) обеспечить положение сидя с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, создать абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания;

в) очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;

г) обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через пары этилового спирта с целью улучшения условий оксигенации и профилактики пенообразования,

д) наложение венозных жгутов на конечности с целью депонирования крови (по назначению врача)

е) поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью;

ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

з) приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства, сердечные гликозиды

и) выполнить назначения врача.

№ 12

1. У пациента, страдающего ИБС, возник приступ стенокардии, о чем свидетельствует боль сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, чувство стеснения в груди.

2. Алгоритм действий м/с:

а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б) успокоить пациента, с целью снятия нервного напряжения для создания комфорта;

г) расстегнуть стесняющую одежду; дать таблетку нитроглицерина под язык с целью уменьшения потребности миокарда в кислороде за счет периферической вазодилятации;

д) обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации;

е) поставить горчичники на область сердца с отвлекающей целью;

ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

и) выполнить назначения врача.

№ 13

1. Обморок

Обоснование

· внезапная потеря сознания во время взятия анализа крови у молодого человека (испуг)

· отсутствие значительных изменений гемодинамики (пульс и АД)

2. Алгоритм действий мед. сестры

· вызвать врача с целью оказания квалифицированной помощи,

· уложить с приподнятым ногами с целью улучшения притока крови к головному мозгу

· обеспечить доступ свежего воздуха с целью уменьшения гипоксии мозга

· обеспечить воздействие паров нашатырного спирта (рефлекторное действие на кору головного мозга)

· обеспечить контроль ЧДД, пульса, АД

· по назначению врача ввести кордиамин, кофеин с целью улучшения гемодинамики и возбуждения коры головного мозга

№ 14

1. Отек легкого

Обоснование:

· жалобы на инспираторную одышку и кашель с розовой пенистой мокротой

· наличие у пациента инфаркта миокарда

· тахипное и клокочущее дыхание при объективном обследовании

2. Алгоритм действий медсестры

- Вызвать врача с целью оказания квалифицированной помощи.

- Придать положение сидя с опущенными ногами с целью облегчения дыхания.

- Обеспечить вдыхание кислорода через пары этилового спирта с целью уменьшения гипоксии и пенообразования.

- Обеспечить отсасывание мокроты с целью облегчения дыхания.

- Наложить венозные жгуты на 3 конечности с целью уменьшения притока крови к сердцу и легким (по назначению врача).

- Обеспечить прием нитроглицерина под язык каждые 10-15 минут с целью уменьшения давления в легочной артерии (под контролем АД).

- По назначению врача приготовить лазикс, морфин, строфантин, нитроглицерин для внутривенного введения (с целью купирования отека легкого).

- Контроль за внешним видом больного, ЧДД, пульс, АД.

№ 15

1. Гипертонический криз

Обоснование

- жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами

- ухудшение состояния в связи со стрессом

- возбуждение, гиперемия кожи, напряженный пульс, повышение АД

2. Алгоритм действий медсестры

- Вызов врача с целью оказания квалифицированной помощи.

- Обеспечить физический и психический покой, исключение звуковых и световых раздражителей.

- Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию с целью уменьшения гипоксии

- Придать положение с приподнятым изголовьем с целью оттока крови на периферию

- Обеспечить прием таблетки клофелина под язык (0,075) для снижения АД

- Поставить горчичники на икроножные мышцы с целью расширения периферических сосудов.

- Поставить на лоб холодный компресс с целью предотвращения отёка головного мозга.

- Обеспечить приём корвалола, пустырника в каплях.

- По назначению врача ввести лекарственные препараты: дибазол, лазикс, клофелин в ампулах с целью снижения АД.

- Наблюдать за внешним видом, пульсом, АД с целью контроля состояния

№ 16

1. Острая боль за грудиной (инфаркт миокарда)

Обоснование

- характерный приступ болей за грудиной

- поведение пациента

- изменение кожных покровов и пульса

2. Алгоритм действий медсестры

- вызов врача с целью оказания квалифицированной помощи

- придать пациенту удобное положение лежа на кушетке с целью уменьшения боли

- обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию с целью уменьшения гипоксии

- обеспечить прием нитроглицерина под язык трижды через 10-15 мин. с целью расширения коронарных сосудов (под контролем АД)

- ввести по назначению врача лекарственные препараты:

- промедол для адекватного обезболивания гепарин с целью профилактики повторных тромбов и улучшения микроциркуляции лидокаин с целью профилактики и лечения аритмии

- обеспечить снятие ЭКГ, взятие крови на общий и биохимический анализ для подтверждения диагноза

- обеспечить транспортировку пациента в положении лёжа в реанимационное отделение

№ 17

1. Инфаркт миокарда, гастралгический вариант.

Информация, позволяющая м/сестре распознать неотложное состояние:

- ИБС в анамнезе,

- поведение пациент: мечется, стонет

- частые экстрасистолы,

- выраженность болевого синдрома при отсутствии боли при пальпации живота.

2. Алгоритм действий м/сестры.

- попросить родственников вызвать бригаду скорой помощи.

- уложить пациента с приподнятым изголовьем, запретить вставать, садиться,

- расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха,

- дать под язык таблетку нироглицерина, повторный приём нироглицерина через каждые 10-15 мин. Под контролем АД,

- поставить на область сердца горчичники,

- дать 30 капель корвалола (пустырника, валокордина), обеспечить соблюдение постельного режима.

- после приезда скорой помощи обеспечить транспортировку на носилках

№ 18

1. Коллапс.

Информация, позволяющая заподозрить данное состояние:

- головокружение, слабость. Мелькание мушек перед глазами,

- бледность кожи, обильное потоотделение,

- АД 80/50 мл рт. ст., тахикардия, нитевидный пульс.

2. Алгоритм действий м/сестры:

- срочно вызвать врача через посредника,

- уложить пациента с низким изголовьем, приподнять ноги,

- согреть пациента: снять влажную одежду, обложить грелками, тепло укрыть

- дать увлажнённый кислород

- приготовить стерильный инструментарий и медикаменты: кордиамин, мезатон, камфору

- следить за состоянием пациента, выполнять назначение врача.

№ 19

1. Гипертонический криз.

Информация, позволяющая м/сестре заподозрить неотложное состояние:

- гипертоническая болезнь в анамнезе,

- резкие головные боли, головокружение,

- АД 180/110 мм рт. ст.

2. Алгоритм действий м/сестры:

- попросить родственников вызвать бригаду скорой помощи,

- уложить с возвышенным изголовьем.

- расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.

- убрать световые и звуковые раздражители.

- дать под язык таблетку коринфара,

- дать 30 капель корвалола (валокордина, пустырника)

№ 20

1. Нестабильная стенокардия (прединфарктное состояние).

Информация, позволяющая м/сестре распознать неотложное состояние:

- ИБС в анамнезе,

- изменения характера течения стенокардии у пациента за последние сутки

- неоднократное возникновение приступов за сегодняшний день.

2. Алгоритм действий м/сестры.

- попросить родственников вызвать бригаду скорой помощи.

- уложить пациента с приподнятым изголовьем, запретить вставать, садиться,

- расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха,

- дать под язык таблетку нироглицерина, повторный приём нироглицерина через каждые 10-15 мин. Под контролем АД,

- поставить на область сердца горчичники,

- дать 30 капель корвалола (пустырника, валокордина), обеспечить соблюдение постельного режима.

- после приезда скорой помощи обеспечить транспортировку на носилках.

ЗАДАЧИ ПО НЕФРОЛОГИИ

Дисциплина: «Сестринское дело в терапии»

Специальность: 060501 «Сестринское дело»

Задача №1

Пациентка Р., 30 лет поступила в нефрологическое отделение с диагнозом обострение хронического пиелонефрита.

Жалобы на повышение температуры, тянущие боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита. Ухудшение связывают с переохлаждением. В связи с ухудшением состояния вызвал скорую помощь, госпитализирована в стационар. В анамнезе у пациента хронический двухсторонний пиелонефрит в течение 6 лет.

При осмотре медсестра выявила: температура 38,7⁰С, пульс 98 в минуту, артериальное давление 100 и 60 мм. рт. ст., частота дыхания 24 в минуту, кожа сухая, бледная, пастозность голеней, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон.

Пациентка беспокойна, тревожится за свое состояние, сомневается в успехе лечения. Беспокоится о детях, больной матери, с которой проживает вместе в однокомнатной благоустроенной квартире. Боится потерять работу повара в частном предприятии.

Задания

1.Определите нарушенные потребности

2.Выявите проблемы пациентки.

3.Сформулируйте цели и составьте план сестринского вмешательства по приоритетной проблеме.

Задача № 2

Пациентка 54 лет поступила в нефрологическое отделение с диагнозом: хронический пиелонефрит.

Предъявляет жалобы на тупые боли в поясничной области, болезненное и частое мочеиспускание, головную боль, общую слабость, плохой аппетит, беспокойный сон. Иногда не удерживает мочу при напряжении (кашле и другом усилии), в последнее время отмечает императивные позывы на мочеиспускание (может сделать 10-20 шагов после появления позыва, «не успевает добежать до туалета»). Из-за этого очень угнетена, расстроена.

Сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, чистые, ЧДД - 20 в минуту, Ps - 92 удара в минуту, удовлетворительных качеств, АД – 140/90 мм рт. ст., температура тела 37,6°С.

Задания

1. Определите проблемы пациентки.

Задача № 3

Пациент 36 лет находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хроническая почечная недостаточность.

Предъявляет жалобы на резкую слабость, утомляемость, жажду и сухость во рту, тошноту, периодическую рвоту, снижение аппетита, плохой сон. Плохо переносит ограничение жидкости, часто не может удержаться и пьёт воду в палате из-под крана. Всё время спрашивает, почему ему не становится лучше.

Сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, небольшие отеки в области стоп и голеней. Рост 166 см, вес 58 кг. Частота дыхания 24 в минуту, пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, АД -150/90 мм рт. ст.

Врачом назначен постельный режим.

Задания

1. Определите проблемы пациента.

Задача № 4

Пациентка 45 лет находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хронический гломерулонефрит.

Предъявляет жалобы на общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки, сниженный аппетит, плохой сон.

Состояние тяжелое. Сидит в постели в подушках почти без движения. Кожные покровы бледные, акроциатоз, лицо одутловатое, отеки на ногах, пояснице, ЧДД 32 в минуту, Ps -92 удара в минуту, ритмичный, напряженный, АД –170/100 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет выраженного асцита.

Врачом назначен постельный режим.

Задания

1. Определите проблемы пациентки.

Задача № 5

Медсестру, проживающую по соседству, пригласили к пациенту, страдающему мочекаменной болезнью.

Пациент 42 лет вечером за ужином съел большую порцию жареного мяса. Ночью у него появились резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, частое болезненное мочеиспускание.

Объективно: поведение беспокойное, мечется, стонет. Кожные покровы обычной окраски, влажные, ЧДД-22 в минуту, пульс 100 в минуту, живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации, симптом Пастернацкого резко положительный справа.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Задача № 6

Медсестра пришла на патронаж к пациенту К.

22 лет с диагнозом: острый диффузный гломерулонефрит (от предложенной госпитализации пациент категорически отказался).

Со слов родственников за последние часы состояние резко ухудшилось, усилились головные боли, 2 раза была рвота, практически не мочился.

Объективно: состояние тяжёлое, с трудом отвечает на вопросы. Лицо бледное, пастозное. Пульс 56 в мин., АД 180/100 мм рт. ст. Во время осмотрасостояние ухудшилось, возник приступ судорог, который длился около 2 мин, после чего больной заторможен, вялый.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Эталон ответа № 1

Проблемы пациента:

тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение температуры, общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятном исходе заболевания, тревога о своем состоянии;

приоритетной проблемой является частое, болезненное мочеиспускание (дизурия).

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение дизурии к концу недели.

Долгосрочная цель: исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.

План	Мотивация
1. Обеспечение строгого постельного режима и покоя.	Для уменьшения физической и эмоциональной нагрузки.
2. Обеспечение диетическим питанием с ограничением поваренной соли (исключить из питания острое, соленое, копченое).	Для предотвращения отеков и уменьшения раздражения слизистой чашечно-лоханочной системы.
3. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД).	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
4. Обеспечение пациента обильным питьем до 2-2,5 л в сутки (минеральная вода, клюквенный морс, настой шиповника)	Для создания форсированного диуреза способствующего купированию воспалительного процесса.
5. Обеспечение личной гигиены пациента (смена белья, подмывание).	Для создания комфорта пациенту и профилактики вторичной инфекции.
6. Обеспечение пациента предметами ухода (утка, грелка).	Для обеспечения комфортного состояния пациенту и уменьшения болей.
7. Проведение беседы с родственниками об обеспечении полноценного и диетического питания с усиленным питьевым режимом.	Для повышения иммунитета и защитных сил организма пациента.

Оценка: пациент отмечает значительное улучшение состояния, боли в поясничной области исчезли, дизурические явления отсутствуют. Цель достигнута.

Эталон ответа № 2

Проблемы пациентки:

ü Не удерживает мочу при напряжении и кашле, императивных позывах

ü Риск развития опрелостей в области промежности

ü Плохо спит из-за частых позывов на мочеиспускание

ü Отмечает снижение аппетита

Приоритетная проблема: не удерживает мочу при напряжении и кашле, императивных позывах

Цель: пациентка будет иметь возможность осуществлять физиологические отправления в палате всё время пребывания в стационаре.

План	Мотивация
1. М/с обеспечит постельный режим в теплой палате	Для профилактики переохлаждения, уменьшения болей
2. М/с обеспечит соблюдение диеты N 7	Для повышения защитных сил организма, уменьшения нагрузки на систему мочевыделения
3. М/с обеспечит обильное питье до 2-2,5 л. в сутки, в виде минеральных вод, клюквенного морса, соков, компотов. Даст совет уменьшить потребление жидкости во второй половине дня.	Для создания форсированного диуреза, способствующего купированию воспалительного процесса; профилактики обезвоживания. Урежение позывов на мочеиспускание в ночное время и улучшение сна
4. М/с обеспечит гигиеническое содержание паховой области пациентки (подмывание, смена белья ежедневно)	Для профилактики вторичной инфекции, опрелостей
5. М/с обеспечит пациентку мочеприемником, поставит ширму в палате. Даст совет опорожнять мочевой пузырь каждые два часа. Рекомендует близким приобрести подгузники для взрослых, впитывающие одноразовые пелёнки, впитывающие прокладки, а также лечебные косметические средства для защиты кожи от появления опрелостей.	Для обеспечения комфортного состояния Профилактика и лечение недержания. Профилактика опрелостей
6. М/с проведет беседы с пациенткой и её родственниками о необходимости соблюдения диеты, личной гигиены, необходимости избегать переохлаждения	Обучение

Оценка: пациентка имеет возможность осуществлять физиологические отправления в судно в палате, позывы на мочеиспускание стали реже и менее болезненными. Нет опрелостей в области промежности. Цель достигнута.

Эталон ответа № 3

Проблемы пациента:

ü Не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблюдать постельный режим

ü Жажда и сухость во рту, нарушает питьевой режим

ü Плохо спит

ü Испытывает напряжение, тревогу и беспокойство в связи с неясным прогнозом заболевания

ü Риск аспирации рвотными массами из-за того, что пациент находится в постели в положении лежа на спине и обессиливания

Приоритетная проблема пациента:

Не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблюдать постельный режим

Цель: пациент будет справляться с активностью повседневной жизни с помощью сестры до улучшения состояния.

План	Мотивация
1. М/с обеспечит физический и психический покой, постельный комфорт	Для создания комфортного состояния
2. М/с будет контролировать соблюдение пациентом постельного режима. Рекомендует возвышенное положение в постели или положение на боку.	Для улучшения общего самочувствия и увеличения диуреза
3. М/с обеспечит полноценное, дробное, легкоусвояемое питание, с ограничением соли, жидкости и животного белка в соответствии с диетой N 7	Для повышения защитных сил организма, уменьшение нагрузки на мочевыделительную систему
4. М/с обеспечит индивидуальными средствами ухода (стакан, судно, утка), а также средствами экстренной связи с постом.	Для создания комфортного состояния
5. М/с обеспечит гигиеническое содержание пациента (частичная санитарная обработка, подмывание, смена постельного и нательного белья)	Для профилактики вторичной инфекции
6. М/с поможет пациенту организовать досуг	Улучшение настроения, активизация пациента
7. М/с будет наблюдать за показателями гемодинамики, физиологическими отправлениями, оценивать их количество, цвет и запах мочи	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. Для контроля за выделительной функцией почек

Оценка: пациент справляется с повседневной деятельностью с помощью сестры, отмечает значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знание о соблюдении режима, диеты. Цель достигнута.

Эталон ответа № 4

Проблемы пациентки:

ü Не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости

ü Не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки

ü Пациентка самостоятельно не справляется со стрессом, вызванным болезнью

ü Предъявляет жалобы на отсутствие аппетита

ü Риск нарушения целостности кожи (трофические язвы, пролежни, опрелости)

ü Риск развития атонических запоров

Приоритетная проблема пациента:

ü Не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости

Цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью сестры до улучшения состояния

План	Мотивация
1. М\с обеспечит соблюдение постельного режима	Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза
2. М/с проведет беседу с пациенткой и его родственниками о необходимости соблюдения бессолевой диеты, контроля суточного диуреза, подсчету пульса, постоянного приема лекарственных препаратов.	Для предупреждения ухудшения состояния пациентки и возникновения осложнений; снижения уровня тревоги
3. Медсестра обеспечит пациентке возвышенное изголовье в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечит постельный комфорт.	Облегчение дыхания и улучшение сна
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день	Для обогащения воздуха кислородом
5. М/с обеспечит кормление пациентки, выполнение мероприятий личной гигиены в палате, возможность осуществлять физиологические отправления в постели, досуг пациента.	Удовлетворение базисных потребностей организма
6. М/с обеспечит взвешивание пациентки 1 раз в 3 дня	Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
7. М/с обеспечит подсчёт водного баланса	Для контроля отрицательного водного баланса
8. М/с будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного	Для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния

Оценка: пациентка отмечает снижение уровня тревоги, ее настроение несколько улучшилось, она знает, какой образ жизни следует вести при этом заболевании. Цель достигнута.

Эталон ответа № 5

1. В результате несоблюдения диеты у больного развился приступ почечной колики.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

- резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область

- частое болезненное мочеиспускание

- беспокойное поведение

- симптом Пастернацкого резко положительный справа

2. Алгоритм действий медсестры:

- вызвать бригаду скорой помощи с целью оказания неотложной помощи (вызов скорой помощи возможен с помощью третьего лица)

- применить теплую грелку на поясницу, уменьшающую болевой синдром

- использовать приемы словесного внушения и отвлечения

- контроль пульса, ЧДД, АД,