Репродуктивное здоровье

 

Одним из важнейших составляющих общего здоровья является здоровье репродуктивное (репродукция - воспроизведение). Репродукция является основополагающей функцией для любого живого организма.

 

По определению ВОЗ репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию психосексуальных отношений в семье.

 

Охрана репродуктивного здоровья - система мер, обеспечивающая появление здорового потомства, профилактика и лечение репродуктивных органов, защита от болезней, передаваемых половым путем, планирование семьи, предупреждение материнской и младенческой смертности.

 

На репродуктивное здоровье влияют многие факторы (социально-экономические, экологические, производственные и др.), некоторые из которых в настоящее время оцениваются как неблагоприятные. Ухудшение репродуктивного здоровья отражается на меедико-демографических показателях: рождаемости, младенческой смертности, заболеваемости беременных, бесплодии браков и т.д.

 

4.1. Физиология репродукции

 

Анатомия половых органов. Половые органы мужчин и женщин делятся на наружные и внутренние. К наружным половым органам мужчины относятся половой член (пенис) и мошонка. К наружным половым органам женщины относятся большие и малые половые губы, клитор, девственная плева (физиологической функции не несет). К внутренним половым органам мужчины относятся яички, семявыносящий проток, семенные пузырьки, предстательная железа (простата) и мочеиспускательный канал. Половые органы у женщин имеют более сложное строение, чем у мужчин, так как детородная функция мужских половых органов заканчивается семяизвержением, а в организме женщин происходит зачатие, развитие и Созревание плода. К внутренним половым органам женщины относятся яичники, маточные (фаллопиевы трубы), матка и влагалище.

 

39

 

Физиология зачатия. В мужских половых железах вырабатываются подвижные клетки - сперматозоиды и мужские половые гормоны. Сперматозоид имеет вид головастика. В нем различают головку, шейку, тело и хвост. Длина сперматозоида примерно 0,05 мм. Благодаря хвосту сперматозоид совершает движение вокруг продольной оси и против тока жидкости. Сперматозоиды, поступившие во влагалище женщины, примерно через 30...40 мин достигают полости матки.

 

Выработка сперматозоидов и половых гормонов начинается с наступлением половой зрелости и продолжается до глубокой старости. Сперматозоиды находятся в густой жидкости, которая вырабатывается яичками. Смешиваясь с секретом предстательной железы и семенных пузырьков, эта жидкость образует сперму. Количество спермы, или эякулята (т. е. семени, выброшенного за один раз), составляет 2... 8 мл. Семенная жидкость имеет сложный состав. В ней содержатся гормоны, аминокислоты, витамины, минеральные соли и т.д. Процесс развития сперматозоидов составляет 72 дня и длится беспрерывно. В сперме здорового мужчины содержится 50... 200 млн. сперматозоидов. Скорость движения сперматозоидов составляет 3...4 мм в ] мин.

 

Сперматозоиды попадают в шейку матки через 90 мин после попадания их во влагалище. Затем сперматозоиды достигают концов трубы, где и происходит встреча с яйцеклеткой. Из огромного количества сперматозоидов в матку попадает небольшая часть, так как много сперматозоидов под влиянием кислой среды гибнет во влагалище. Когда первый сперматозоид проникает в яйцеклетку, для остальных оболочка яйцеклетки становится непроходимой, поскольку ядро только одного сперматозоида сливается с ядром яйцеклетки.

 

Яйцеклетка образуется в яичниках. Функция яичников очень сложная. В них образуются не только яйцеклетки, но и женские половые гормоны. В яичниках заложено почти 100000 яйцеклеток. Яйцеклетка - самая крупная клетка организма человека. Она имеет круглую форму диаметром 0,2 мм. Самостоятельно она двигаться не может. Первое созревание яйцеклетки происходит в возрасте 12... 13 лет. В течение месяца созревает только одна яйцеклетка. Вокруг незрелой яйцеклетки образуется полость, заполненная жидкостью. Эта полость с яйцеклеткой называется граафовым пузырьком (по имени ученого Графа, открывшего это явление). Когда яйцеклетка созревает, графов пузырек лопается и яйцеклетка вместе с фолликулярной жидкостью выбрасывается в брюшную полость. Это явление называется овуляцией.

 

Рядом с яичниками расположены фаллопиевы, или маточные, трубы, которые отходят от углов матки. Их конец, обращенный в брюшную полость, имеет вид воронки, выстланной изнутри бахромками, «мерцающими> В сторону матки. Яйцеклетка попадает

 

40

 

На бахромки и благодаря их «мерцанию», двигается по трубам в сторону матки.

 

Матка - мышечный орган, в котором происходит развитие плода. Она расположена между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Матка имеет грушевидную форму, состоит из тела и шейки. От шейки матки начинается влагалище - полый мышеччН'ый орган, в который при половом сношении вводится пенис и изливается семенная жидкость.

 

Оплодотворение происходит в самом начале фаллопиевой трубы, где и встречается яйцеклетка со сперматозоидом. Оплодотворенная яйцеклетка, продвинувшись благодаря бахромкам по фаллопиевой трубе в полость матки, прикрепляется там к внутренней стенке матки, т. е. наступает беременность. Если оплодотворенная яйцеклетка из-за сужения фаллопиевой трубы (что чаще всего бывает вследствие воспалительных процессов внутренних половых органов) остается в фаллопиевой трубе, то наступает внематочная (трубная) беременность. При этом плод нормально развиваться не может и необходимо оперативное вмешательство.

 

На месте лопнувшего граафова пузырька образуется желтое тело, которое выделяет особое вещество типа гормона, поступающее в кровь и влияющее на слизистую оболочку матки: слизистая оболочка матки набухает, становится рыхлой, в ней развивается большое число дополнительных кровеносных сосудов. Если оплодотворения не произошло, то часть рыхлой оболочки матки отслаивается, кровеносные сосуды лопаются и наступает менструация, (возникает с момента половой зрелости через Каждые 21... 28 дней и длится 3... 4 дня, иногда больше). Во время менструации из влагалища выделяется примерно 100... 200 мл крови. Выделение крови - лишь внешнее проявление сложного процесса, повторяющегося в женском организме ежемесячно. Во время менструации многие женщины чувствуют слабость, общее недомогание, головную боль и т. п. В эти дни следует снизить физическую нагрузку, тщательно соблюдать правила личной гигиены наружных половых органов. Запрещается купаться, ходить в баню. Предпочтительнее принимать душ.

 

Оплодотворенная яйцеклетка продвигается по фаллопиевой трубе по направлению к матке. После трехдневного движения по трубе зародыш (оплодотворенная яйцеклетка, называемая зиготой) подвергается первому делению и затем делится многократно; попадает в полость матки и внедряется (имплантируется) в толщу Слизистой оболочки матки. Это происходит примерно на 5-й день После оплодотворения.

 

Ядра половых клеток обеспечивают передачу наследственной информации. Если ядра всех клеток тела человека содержат 46 хромосом, т. е. 23 пары, то половые клетки содержат по 23 хромосомы. При слиянии женских и мужских половых клеток оплодотворенная

 

41

 

яйцеклетка вновь получает полный набор хромосом, состоящий из 23 пар, т. е. по 46 хромосом (половина от отца и половина от матери). Сочетание этих хромосом и определяет пол человека: х. _женская клетка, ХУ - мужская.

 

Физиология беременности. В процесс е развития плода различают два периода: эмбриональный (eтbryoп - зародыш), продолжающийся от момента оплодотворения до 8 недель беременности, и фетальный (fetus - плод), продолжающийся от 8 недель беременности до родов. В эмбриональном периоде происходит формирование основных органов и систем, в фетальном продолжается их рост и развитие.

 

Плод живет в условиях, обеспечивающих его развитие: движения его ограничены, облегчены за счет плавания в жидкости и вся энергия идет на построение его органов и систем. Кроме того, получая питательные вещества от матери, он находится в условиях оптимальной температуры. За 9 мес. внутриутробной жизни зародыш превращается в сложный человеческий организм. У четырехнедельного зародыша при ультразвуковом исследовании можно ясно видеть сокращения сердца, что говорит о наличии сформированной системы кровообращения. В 8 недель у плода сформированы тело, голова, имеются зачатки конечностей, глаз, носа и рта, начинается формирование половых органов. К 12-й неделе длина плода 8... 9 см, масса 110... 120 г, заметно различие в строении наружных половых органов, конечности совершают движения, видны пальцы рук и ног. К 16-й неделе длина плода составляет 16 см, масса тела 120 г, хорошо развиты легкие, почки, печень. С 14-й недели плод начинает двигаться. Но пока еще мать не ощущает эти движения. Ощущать их она начинает с 18... 20 недель беременности. В 28 недель длина плода 35 см, масса 1000... 1200 г, плод очень активен, мать хорошо ощущает его движения. Плод, родившийся в это время, считается новорожденным ребенком, а не выкидышем, но, как правило, он маложизнеспособен. За последние 12 недель перед родами плод полностью развивается и к 40-й неделе (9 мес.) готов к внеутробной жизни: длина его примерно 50 см, масса 3 200... 3400 г, легкие созрели для самостоятельного дыхания. К моменту родов головка плода опускается ниже, беременная ощущает, что ей стало легче дышать: и плод, и мать готовы к родам.

 

Беременность в среднем продолжается 280 дней, или 10 акушерских месяцев (продолжительность акушерского месяца 28 дней, 10 акушерских месяцев равняются 40 неделям), считая от первого дня последней менструации, т. е. около 9 календарных месяцев. Весь период беременности делится на три триместра, по три месяца каждый.

 

В связи с развитием плода в организме беременной наблюдается значительная перестройка организма, что обеспечивает правильное развитие плода, подготавливает организм матери к предстоящим родам и кормлению. Масса тела женщины увеличивается

 

1:

 

,11\1

 

42

 

к концу беременности на 10... 12 кг, еженедельная прибавка массCbI во второй половине беременности составляет 300... 350 г. На коже лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков появляются пигментные пятна. Кроме того, почти у всех женнШИН возникают рубцы беременности, которые локализуются на коже живота, бедер, молочных желез.

 

В организме беременной женщины происходит значительная гормональная перестройка. Плацента вырабатывает новый для организма гормон - гонадотропин, плацентарный лактоген и др. Гипофиз активно вырабатывает пролактин и лютропин, щитовидная железа У 35... 40 % женщин увеличивается в размерах с повышением ее функции, снижается функция паращитовидных желез, усиливается деятельность коры надпочечников.

 

Увеличение потребности в кислороде приводит к усилению деятельности легких, расширяется грудная клетка. Так как сердеччно-сосудистая система работает более напряженно, учащается пульс, повышается сосудистый тонус, увеличивается масса сердечной мышцы. Артериальное давление во время беременности практически не изменяется. В середине беременности давление может понижаться у женщин с небольшим повышенным артерииaльHыM давлением до беременности, а в последние 2... 3 мес. беременности, как правило, у таких женщин давление вновь повышается, чем осложняется течение беременности. Поэтому беременным регулярно измеряют артериальное давление.

 

Почки во время беременности работают с большой нагрузкой, так как выводят из организма продукты обмена не только самой женщины, но и плода. Количество выделенной мочи зависит от объема выпитой жидкости. Здоровая женщина во время беременности выделяет за сутки в среднем 1200... 1600 мл мочи. В первом и втором триместрах беременности появляется учащенное мочеиспускание, возможно приходящее появление в моче следов белка и сахара. У отдельных беременных происходит изменение функции органов пищеварения: изменяются вкусовые ощущения, понижается кислотность желудочного сока, отмечаются запоры, может быть Изжога. Изменения в опорно-двигательном аппарате проявляются расслаблением связок суставов (под влиянием прогестерона), небольшим расслаблением лонных костей, что проявляется болями в области лона, «утиной ПОХОДКОЙ», иногда могут быть боли в Спине из-за нарушения в осанке.

 

Физиологические роды. Предполагаемый срок родов можно определить следующим образом: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарный месяца и прибавляют 7 дней.

 

Обычно перед родами у беременной женщины появляются некоторые симптомы - предвестники родов: опущение дна матки, облегчение дыхания, выделение из влагалища густой тягучей слизи, появление в низу живота и пояснично-крестцовой области

 

43

 

нерегулярных тянущих болей. Различают три периода родов: период раскрытия, период изгнания, последовый период. Началом родов считается появление регулярных схваток через 10... 12 мин. Постепенно интенсивность схваток нарастает, паузы между схватками сокращаются до 2... 3 мин, продолжительность каждой схватки достигает 60... 80 с. Первый период родов заканчивается полным раскрытием шейки матки. Он продолжается 12... 16 ч у первородящей женщины и 6... 10 ч у повторнородящей. Плотный пузырь в норме разрывается при почти полном раскрытии зева матки. С появлением регулярных схваток или в случае преждевременного излития вод женщина должна быть госпитализирована в родильный дом. Период изгнания начинается с момента полного раскрытия наружного зева и заканчивается рождением ребенка. Продолжительность второго периода родов различна, чаще всего она составляет 30... 60 мин. В этот период наиболее активна сократительная деятельность матки. Последовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается рождением последа (отслаиванием плаценты). Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целостности плаценты. Средняя продолжительность третьего периода составляет 10... 15 мин. Физиологическая кровопотеря составляет 200... 250 мл.

 

Физиологический послеродовой период. Послеродовой период начинается с момента изгнания последа и продолжается 6... 8 недель. На 12-й день после родов дно матки находится на уровне пупка, матка быстро сокращается в размерах и к 10-му дню после родов дно матки находится на уровне лона. Характер выделений из матки меняется от кровянистых, серозно-сукровичных (с 3...4-го дня) до светлых (к 10-му дню после родов). Выделения из матки полностью прекращаются на 5... 6-й неделе. Лактация начинается на 2... 3-й день после родов. В послеродовом периоде женщину называют родильницей.

 

4.2. Патология репродукции

 

Патология репродукции включает в себя бесплодие, патологию беременности, патологию в родах и послеродовом периоде, патологию новорожденных.

 

Бесплодие. Бесплодие - неспособность лиц детородного возраста к воспроизведению потомства вследствие нарушения оплодотворения или нарушения имплантации оплодотворенной яйцеклетки. По определению ВОЗ (1986 г.) бесплодным считается брак, в котором несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств у жены не возникает беременность в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Социальная проблема бесплодного брака состоит в сна-

 

44

 

)f<унии рождаемости, т. е. уменьшении народонаселения, а следовательно, уменьшении трудовых резервов. Социальноческие проблемы выражаются в душевных переживаниях супругов, психосексуальных расстройствах, семейных конфликтах, развитии комплексов неполноценности, расторжении брака. Биологические проблемы выражаются в преждевременном старении организма, повышенной заболеваемости.

 

По данным ВОЗ за последние 20... 30 лет бесплодные браки составляют 12... 18 % всех браков. Причиной бесплодного брака в 40... 50 % случаев является патология репродуктивной системы одного из супругов, а в 5... 10 % случаев - патология у обоих супругов. Женское бесплодие устанавливается после исключения бесплодия у мужчин и при положительных пробах на совместимость спермы и слизи шейки матки.

 

Различают первичное и вторичное женское бесплодие. Если женнщиHa ни разу не беременела с начала половой жизни, то бесплодие у нее называется первичным. Если же в прошлом была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась (срочные или преждевременные роды, внематочная беременность), возникающее в дальнейшем бесплодие называется вторичным. Вторичное бесплодие наблюдается чаще.

 

Кроме того, различают абсолютное женское бесплодие (беременность невозможна в принципе из-за отсутствия тех или иных половых органов по причине операций или пороков в развитии) и относительное, когда вероятность беременности не исключена.

 

Среди причин женского бесплодия наиболее частыми являются воспалительные процессы половых органов после аборта (искусственного прерывания беременности). Особенно опасно прерывание первой беременности. Воспалительные изменения женских половых органов, приведшие к бесплодию, могут возникнуть после осложненных родов, самопроизвольных выкидышей, в результате спаечных процессов после операции на органах малого таза, после применения внутриматочных коннтрацептивов.

 

На втором месте после воспалительных заболеваний стоят нарушения эндокринной системы (когда нарушаются процессы овуляции), на третьем - эндометриоз (опухолевые разрастания клеток эндометрия).

 

К мужскому бесплодию приводят азооспермия (отсутствие сперматозоидов), спермия (отсутствие эякулята), некроспермия (отсутствие подвижных сперматозоидов), астеноазоспермия (снижение подвижности сперматозоидов) и т.д.

 

Очень часто эти нарушения возникают вследствие воспалительных заболеваний мужских половых органов, а также эндокринных расстройств.

 

45

 

слишком сильную родовую деятельность. Нарушения родовой деятельности чаще встречаются у первородящих, особенно в возрасте старше 30 лет, у повторнородящих с растянутыми и расслабленными мышцами живота, при ожирении и т.д. Особую опасность для матери и плода представляют стремительные роды: у рожениц могут быть разрывы матки и других половых органов, преждевременное отслоение плаценты, асфиксия и травмы плода.

 

Кровотечение при родах является одним из серьезнейших осложнений, чрезвычайно опасных для жизни матери и ребенка. Причинами этого осложнения могут быть: предлежащие, приращение плаценты, разрыв матки и других половых органов и т. д.

 

Роды при неправильном положении плода также могут привести к серьезным и очень опасным для жизни матери и плода осложнениям, даже гибели матери и ребенка.

 

Новорожденным считается ребенок в период с момента рождения до 4-х недель. В период новорожденности происходит первичное приспосабливание ребенка к условиям внешней среды: устанавливается легочное дыхание, изменяется кровообращение, начинают выделяться кал и моча, изменяется обмен веществ, совершенствуется терморегуляция и т.д. У зрелого (доношенного) плода длина должна быть в пределах 45... 55 см, масса от 2500 до 5000... 6000 Г, подкожножировой слой развит хорошо, кожа эластичная, розовая, ногти плотные, выдаются за край пальцев, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми губами, крик громкий, мышечный тонус и движения достаточны. Кроме того, новорожденный имеет характерные пропорции тела. У новорожденного могут быть так называемые особые состояния: физиологическое падение массы, родовая опухоль, транзиторная (преходящая) лихорадка, физиологическая желтуха. Эти состояния не являются патологией и быстро проходят.

 

Серьезной формой патологии новорожденных являются родовые травмы: переломы костей, повреждения периферической нервной системы (парезы и параличи). Наиболее тяжелой формой патологии новорожденных является асфиксия - отсутствие дыхания у ребенка. Асфиксия не самостоятельное заболевание, а следствие токсикозов, кровотечений, заболеваний самой матери и плода и т.д.

 

Одной ИЗ форм патологий новорожденных является рождение детей с врожденной патологией, т. е. с различными пороками развития (пороками сердца, незаращением верхней губы и неба и Т.Д.). Пороки развития могут привести к смерти или тяжелым осложнениям впоследствии. Причиной врожденной патологии может быть воздействие на организм будущих родителей таких вредных факторов, как ионизирующая радиация, электромагнитные поля, вибрация, воздействие химических веществ,

 

48

 

инфекция и т.д. Особенно чувствителен к воздействию повреждающих факторов плод в первом триместре беременности, когда начинают формироваться внутренние органы.

 

одной из форм патологии репродукции является рождение детей с хромосомными заболеваниями. Причины развития хромосомных заболеваний различны: наличие наследственных патологий У супругов и их ближайших родственников, воздействие ионизирующей радиации, инфекции, реакция на прием медикаментов и прочее в первом триместре беременности, возраст матери (старше 35 лет), гинекологические заболевания матери и т.д.

 

Если выявлены врожденные пороки развития или хромосомная патология, то решается вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям.

 

Планирование семьи

 

Понятие планирования семьи. Согласно определению ВОЗ «Iшаанирование семьи - это обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения здоровых и желанных детей». Более подробное определение ВОЗ гласит, что планирование семьи - это «те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов, чтобы избежать нежелательной беременности, произвести на свет желанных детей, регулировать интервал между беременностями, контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определить количество детей в семье».

 

Планирование семьи - комплекс медицинских, социальных и юридических мероприятий, проводимых с целью рождения желанных детей, регулирования интервалов между беременностями, контроля времени деторождения, предупреждения нежелательной беременности. Планирование семьи включает в себя подготовку к желанной беременности, обследование и лечение бесплодных пар, контрацепцию, прерывание нежелательной беременности.

 

Вопросы деторождения интересовали людей с времен далекой древности. В Примитивных цивилизациях богами деторождения считали Луну и Землю. В Древней Греции браку и родам способствовала и покровительствовала Гера (у римлян Юнона). Но с момента возникновения религиозных представлений о беременности и родах возникла и проблема регулирования половой жизни: половые табу, религиозные законы и т.д. В Библии, Талмуде, Коране МОЖНО найти специальные разделы, посвященные ПОЛОВОЙ жизни. Запрещались родственные браки в целях получения здорового Потомства. Запрещалось вступать в половую связь с женщиной IIОСле родов и в критические дни во избежание нежелательных

 

49

 

последствий для ее здоровья. В работах Аристотеля и Платона содержатся указания о том, в каком возрасте надо вступать в брак и сколько иметь детей, чтобы это было выгодно государству. В ХУПI в. английский священник Томас Мальтус предлагал ограничение половой жизни и более позднее вступление в брак для уменьшения роста населения, так как численность населения, по мнению Мальтуса, находится в обратно пропорциональной связи с благосостоянием населения. Эта теория получила название «мальтузианство».

 

Во второй половине XIX в. в Англии и США было опубликовано много печатных трудов, в которых излагались рецепты и рекомендации по регулированию половой жизни с помощью противозачаточных средств и методов, т. е. в то время планирование семьи сводилось только к ограничению рождаемости. В последней трети XIX в. возникает целый ряд общественных организаций, главной целью которых является распространение знаний о том, как предотвратить рождение детей. Так, в 1878 г. в Англии была создана Мальтузианская лига, а в 1872 г. в Нидерландах открыта бесплатная клиника, где женщины могли получить советы по предупреждению беременности. В это время появился термин «неомальтузианство», который до середины XIX в. означал использование противозачаточных средств с целью ограничения рождаемости.

 

Термин «планирование семьи» появился лишь во второй половине ХХ в., а в 1914 г. в Америке введен термин «контроль рождаемости». Именно в Америке идея контроля рождаемости находит благоприятную почву. В 1916 г. в Нью-Йорке открыл ась первая в Америке клиника по предупреждению беременности.

 

В России проблема семьи в начале ХХ в. рассматривалась исключительно как вопрос о допустимости аборта с моральной и юридической точек зрения. На 12-м съезде Общества русских врачей памяти Н. И. Пирогова принята резолюция о недопустимости уголовного преследования женщин за искусственный аборт и врачей, выполнивших эту операцию. В 1921 г. в Амстердаме состоялась первая международная конференция, посвященная технике и методам контрацепции. В 1927 г. в Германии открылась клиника по контролю за рождаемостью. Переломным в отношении идей планирования семьи стал 1930 г. В этом году в Цюрихе состоялась 7-я Международная конференция по контролю за рождаемостью, которая обратила внимание на необходимость практических мер по контролю за рождаемостью. В 1938 г. в Англии была основана Ассоциация планирования семьи, в 1940 г. в Бомбее - Общество планирования семьи. В 1942 г. в США создана Федерация планируемого водительства.

 

В 1936 г. в СССР принято Постановление о запрещении искусственного аборта. Годы Великой Отечественной войны также неблагоприятно сказались на идее планирования семьи в СССР.

 

50

 

После второй мировой войны с созданием ООН проблема на-

 

оДонаселения становится одной из насущных. В 1948 г. создан Межж~ународный комитет по планируемому водительству (в 1952 г. переименован в Международную федерацию планируемого родителььства). В 1954 г. в Риме состоялась Всемирная конференция по народонаселению. В 1965 г. на 18-й сессии комитета ООН была принята резолюция о доступности информации по планированию семьи. В том же году ВОЗ приняла резолюцию, передающую вопросы планирования семьи организованной службе здравоохранения.

 

В 1966 г. 12 государств подписали Декларацию по народонаселению. Согласно этой декларации родители должны сами определять время рождения детей и их число. В 1970 г. Комитет экспертов ВОЗ дал не только определение планирования семьи, но и обозначил виды практической работы, дающие возможность планирования семьи: санитарное просвещение, консультирование по вопросам планирования семьи, обеспечение противозачаточными средствами, лечение бесплодия. В 1994 г. в Каире на Международной конференции по народонаселению и развитию принята «Программа действий», в которой говорится, что аборт не следует поощрять как один из методов планирования семьи, что все правительства и неправительственные организации должны реализовывать про граммы по расширению и совершенствованию услуг в области планирования семьи с целью сокращения числа абортов, что необходимо расширение доступа населения к контрацепции. Но данная программа находится в противоречии с мнением Церкви, которая безоговорочно отрицает возможность аборта, так как рассматривает последний как детоубийство, и считает его тяжким грехом.

 

Регулирование рождаемости - одна из самых важных задач каждого государства, так как рождаемость обеспечивает нормальные условия существования будущих поколений.

 

Демографическая ситуация в Российской Федерации в последние годы характеризуется падением рождаемости, уровень которой за последние 10 лет был самым низким в 1995 г. и составил 9,6 детей на 1000 чел. населения. Остаются высокими показатели младенческой и перинатальной смертности, материнской смертности. Неблагоприятные показатели воспроизводства населения отмечаются на фоне ухудшения состояния здоровья беременных женщин. За последние 10 лет более чем в 6 раз выросла заболеваемость беременных женщин анемией, в 4 раза - органов мочеполовой системы, в 1,8 раза - системы кровообращения и гестозами.

 

Следствием ухудшения состояния здоровья беременных являеттся увеличение числа родов с различными осложнениями. Осложнения беременности и родов - основная причина ухудшения здоровья новорожденных. Резко ухудшилась ситуация с ВИЧЦией, распространено бесплодие, низок уровень репродуктивной

 

51

 

культуры населения, недостаточна информированность населения по вопросам планирования семьи. С целью улучшения репродуктивного здоровья населения Постановлением правительства РФ от 28.08.96 разработан и утвержден «Национальный план действий по улучшению положения женщин и повышению их роли в обществе,>. Издан приказ Минздрава РФ NQ 355 от 07.10.96, определяющий меры, порядок и сроки выполнения Национального плана действий. В течение последних лет в России также приняты важные документы законодательного характера, защищающие права женщин, семьи и определяющие правовой статус материнства и детства. В целях снижения материнской смертности и числа серьезных осложнений, связанных с поздними абортами, правительство РФ приняло постановление NQ 567 от 08.05.96, определившее перечень социальных показаний для прерывания беременности в поздние сроки. Принятие названного выше приказа направлено на снижение числа криминальных вмешательств, сохранение здоровья и спасение жизни женщин.

 

Планирование семьи - одна из важнейших проблем здравоохранения всего государства в целом. Решение этой проблемы направлено на создание условий для рождения здоровых и желанных детей, охрану репродуктивного здоровья населения и тем самым на сохранение генофонда нации. Проблема планирования семьи касается каждого человека, но по существу является проблемой национальной безопасности страны, поскольку она непосредственно связана со здоровьем будущих поколений. Указом Президента РФ от 18.08.94 были утверждены федеральные целевые программы «Планирование семьи,> и «Безопасное материнство,> как части программы «Дети Россию>, которая направлен" на обеспечение рождения желанных и здоровых детей, профилактику детской и материнской заболеваемости, снижение смертности.

 

В рамках реализации федеральной программы «Планирование семью> в стране создана служба планирования семьи. В настоящее время в России действуют примерно 200 региональных центров планирования семьи и репродукции. Перед ними стоит задача изменить сложившуюся практику достижения желаемого числа детей в семье, используя не контрацепцию, а аборты, наносящие непоправимый вред репродуктивному здоровью женщин. Кроме того, в задачи центров планирования семьи входит разъяснительная работа относительно оптимального возраста для рождения детей. Важную роль в реализации программы «Планирование семью> играют общественные организации, работающие в этой области: Российская ассоциация «Планирование семью>, имеющая 50 отделений в регионах страны, Международная ассоциация «Семья И здоровье», Российское общество по контрацепции. Но в деятельности центров планирования семьи многие вопросы остаются спорными, например пропаганда контрацептивов среди под-

 

52

 

ростков. Во многих случаях, к сожалению, эта деятельность, не говоря о морально-нравственнои стороне, приводит к таким нежелательным последствиям, как рост венерических заболеваний среди подростков и увеличение случаев беременности среди несовершеннолетних.

 

Приказ Министерства здравоохранения РСФСР NQ 186 от 15.11.91 «О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению РСФСР,> предусматривает включение работников социальной сферы в службу планирования семьи, возложение на них функций активного патронажа женщин, входящих в группу риска, и работы с переселенцами, беженцами, женщинами, находящимися в отпуске по уходу за ребенком, женщинами с асоциальным поведением и т.д. Вопросы планирования семьи нашли отражение в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (прил. 2).

 

Подготовка к желанной беременности. Подготовка к желанной беременности является главным моментом в планировании семьи. Супругам за 2 мес. до планируемой беременности следует полностью отказаться от вредных привычек (алкоголь, курение, наркотики). Благоприятный возраст матери составляет 19... 35 лет. Интервал между родами должен быть не менее 2... 2,5 и желательно не более 5 лет. Зачатие допустимо не менее чем через 2 мес. после пере несонного супругами острого инфекционного заболевания. Целесообразно зачатие осенью и зимой (снижается процент спонтанных мутаций и риск иммунного конфликта). У женщин, страдающих хроническими заболеваниями, беременность допустима в зависимости от заболевания лишь при отсутствии обострений в течение 1... 5 лет. Беременность работницам, подвергающимся воздействию неблагоприятных факторов, можно рекомендовать лишь после 1... 3 лет работы на производстве, т. е. после развития стойкой адаптации.

 

Предупреждение наступления нежелательной (непланируемой) беременности. В предупреждении непланируемой беременности большое значение имеет использование партнерами различных методов контрацепции, что позволяет избежать искусственного аборта. Метод контрацепции подбирают с учетом медицинских показаний и противопоказаний, а также с учетом Условий жизни семьи. Различают несколько методов контрацепции:

 

механические контрацептивны, интерес к ним возрос в связи с тем, что доказана их профилактическая роль в отношении венерических заболеваний, в том числе и ВИЧ-инфекции. Наиболее распространенными являются кондомы, или мужские презервативы. Женщины используют из механических средств влагалищщlibIe диафрагмы и шеечные колпачки, которые вводятся до полового сношения;

 

53

 

I Jlr

 

химические, или спермицидные, контрацептивны составляют довольно ШИРОКИЙ ассортимент в виде кремов, паст, порошков, суппозиториев, аэрозолей и Т.Д. Механизм действия этих Контрацепптивов Основан на спермотоксическом эффекте;

 

физиологический метод, или ритм-метод, контрацепции основан на физиологической стерильности женщины в начале и конце менструального цикла. Но этот метод не рекомендуется в случае эмоциональных или физических пере грузок, смены климата, нерегулярного менструального цикла и после аборта;

 

внутриматочная контрацепция (ВМК) наиболее распространена в нашей стране. Внутриматочные контрацептивны отвечают основным требованиям, предъявляемым к противозачаточным средствам: они высокоэффективны (до 97%), не оказывают влияния на организм, про сыт в применении, доступны для любых социальных групп, их можно применять длительно и непрерывно. Существуют два Основных вида ВМК: так называемые инертные (не содержащие химических препаратов) и медикаментозные. Из инертных ВМК получил распространение внутриматочный коннтрацептив из полиэтилена, имеющий форму двойной буквы s. Размер контрацептивна подбирает врач. Длительность применения

 

2 года. Из медикаментозных ВМК известны спирали из медной Проволоки, оплетающие полимерную основу. Иногда в состав материала Спирали кроме меди входит серебро. Длительность Исполу- I зевания от 3 до 5 лет. К Этой группе также относятся Гормональные ВМК, используемые в течение 1... 2 лет. Действие таких ВМК основано на выделении в полость матки Гормональных средств;

 

оральная гормональная контрацепция в настоящее время Считается наиболее эффективной, но она противопоказана при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, сахарном диабете и др. Из Этой группы наибольшее распространение получили комбинированные контрацептивны, содержащие в различных сочетаниях гормональные средства. Это - ноновлон, ОВИДОН, Демулин, бисекурин и др.;

 

прерванное половое Сношение является одним из распространен_ них методов контрацеп·кии. К сожалению, этот метод нарушает физиологию Полового акта и отрицательно Влияет на женский и МУЖСКОЙ организмы;

 

хирургические методы стерилизации Мужчин и женщин (прил. 2), введения подкожных имплантатов, обеспечивающих контрацепцию сроком до 5 лет.

 

Подбор контрацептивов Должен быть индивидуальным, делать это Должен Только врач.

 

Следует отметить, что Церковь крайне негативно относится к контрацепции, Считая недопустимым вмешательство в Промысел Божий, тем более что по сути контрацептивны являются средствами абортивными, т. е. применение контрацептивов равнозначно

 

54

 

аборту, «так как губит уже начавшуюся жизнь» (из заявления церрковно-общественного совета по биомедицинской этике от 20 октября 1999 г.). Единственно допустимым способом избежать беременность Церковь считает отказ от половой близости (например, если женщине по каким-либо показаниям беременность противопоказана).

 

Обследование и лечение бесплодных пар. По вопросам бесплодия необходимо обращаться за консультациями к андрологу, сексопатологу, офтальмологу, терапевту и юристу. При необходимости супруги направляются на медико-генетическое консультирование. За пациентами с бесплодием устанавливается диспансерное наблюдение. С диспансерного учета пациенты снимаются при наступлении беременности.

 

Прерывание нежелательной беременности. К сожалению, в нашей стране основным методом контрацепции является искусственный аборт, несмотря на то что искусственное прерывание беременности является фактором риска многих форм патологии репродукции.

 

Правила прерывания беременности по социальным и медицинским показаниям определены в Постановлении Правительства РФ NQ 6567 от 08.05.96 и в приказе Минздрава РФ NQ 302 от 28.12.93. При наличии немедицинских оснований к прерыванию беременности вопрос о прерывании беременности решается комиссией в индивидуальном порядке.

 

Наиболее щадящим методом прерывания беременности является удаление плодного яйца методом вакуум-экскохлеации (минииаборт) при сроке беременности 2... 3 недели (задержка менструации до 21 дня) в амбулаторных условиях.

 

При сроке беременности до 12 недель возможно ее прерывание путем инструментального удаления плодного яйца в условиях стационара. Наиболее тяжелым по своим последствиям является прерывание беременности в поздние сроки (13... 28 недель), которое осуществляется по медицинским и социальным показания м и остается одной из сложных проблем в акушерстве. Методы прерывания беременности в эти сроки различны.

 

Следует помнить, что именно аборт является наиболее частой Причиной первичного и вторичного бесплодия, причиной материнской смертности.

 

Церковь (в том числе и Православная) категорически отрицает Возможность аборта, считая его «этически недопустимым, так как аборт является преднамеренным убийством нарожденного ребенка и прямым нарушением Божественной заповеди «не убий» (из заявления церковно-общественного совета по биомедицинской этике). Разновидностью преднамеренного убийства считает Церковь и так называемый евгенический аборт, имеющий целью не допустить рождения больных детей (об этической стороне аборта см. ГЛ. 10).

 

55

 

Контрольные вопросы и задания

 

1. Что такое репродуктивное здоровье?

 

2. Расскажите о строении половых органов у мужчин и женщин.

 

3. Расскажите о физиологии зачатия и беременности.

 

4. Перечислите периоды физиологических родов.

 

5. В чем может проявляться патология репродукции человека?

 

6. Определите понятия и назовите виды и причины бесплодия.

 

7. В чем может проявиться патология беременности?

 

8. В чем проявляется патология в родах и послеродовом периоде?

 

9. Что относится к патологии новорожденных, каковы ее причины?

 

10. Раскройте понятие планирование семьи.

 

11. В чем состоит подготовка к желанной беременности?

 

12. Перечислите методы контрацепции для предупреждения нежели-

 

тельной беременности.

 

13. Где могут обследоваться и лечиться бесплодные пары?

 

14. В чем заключается искусственное прерывание беременности?

 

15. Охарактеризуйте взгляд Церкви на аборт и контрацепцию.

 

Глава 5

 

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ НАРКОТИЗМА И ИНФЕКЦИИ ВИРУСА ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ)

 

Одной из самых значительных медико-социальных проблем современности является наркотuзм. Этот термин появился в конце XIX в.; он объединяет в себе все виды наркотического воздействия: алкоголизм, наркоманию, токсикоманию, табакокурение (никотинизм).

 

Алкоголизм

 

Самым распространенным проявлением наркотизма является алкоголизм.

Человек начал изготовлять и употреблять спиртные напитки за много столетий до нашей эры. Вероятно, что уже в первобытном обществе с целью достижения опьянения употребляли перебродившие фрукты, мед. С развитием земледелия и виноградарства широко распространилось изготовление вин. Многочисленные исторические исследования показывают, что вино широко было распространено у самых различных народов древности. В Древнем Китае, например, алкогольные напитки изготавливали из риса, в Индии - из пшена, риса или ячменя, в Иране - из конопли. Скифы получали опьяняющий напиток из кобьшьего молока. Египтяне первыми научились варить пиво. В Древней Греции и Древнем Риме в честь сбора винограда устраивались празднества (вакханалии, сопровождаемые разгулом и пьяными оргиями, название которых стало нарицательным).

 

Спиртные напитки быстро завоевывали многочисленных приверженцев из-за своей способности изменять психическое состояние человека, особенно настроение, вызывая разнообразные приятные Ощущения, как правило, ошибочные, т. е. иллюзии. После приема алкоголя улучшается самочувствие, ослабляются тоска и печаль, Появляются беззаботность и веселье. Робкий становится смелым, Молчаливый - разговорчивым и т.д. Окружающее воспринимается в Искаженном свете, заглушается голос разума, человек перестает быть самим собой, очень часто его поведение становится асоциальным. Но все это длится недолго, вскоре появляются разбитость Во всем теле, слабость, сонливость, подавленное настроение.

 

Еще до нашей эры человечество стало понимать пагубные последствия потребления алкогольных напитков, о чем свидетельствуют попытки ограничения употребления алкоголя. Египетским царям и жрецам разрешал ось пить вино в очень небольшом количестве. Некоторые китайские императоры казнили пьяниц. В Древней Греции и Древнем Риме вино пили разбавленные •. В законодательстве многих стран того времени были определены суровые меры по отношению к лицам, злоупотребляющим алкоголем. В Древней Индии, например, жрецов, уличенных в пьянстве, заставляли пить кипящее вино или мочу, а женам браминов за пьянство мужей выжигали на лбу изображение бутьтки. По мере развития человечества алкоголь распространялся все больше. Стремление забыться становится массовым. С алкоголизмом, который все более широко распространялся, вынуждено бито бороться само население. Так, в начале XIX в. в Англии, других странах Европы и в США возникли впервые общества трезвости.

 

Существуют многочисленныIe общества трезвости в различных странах и сейчас. Основная заслуга этих обществ заключается в привлечении широкой общественности к проблеме пьянства и алкоголизма, пропаганде взглядов на алкоголизм не только как на порок, но и как на сложную социальную, медицинскую, экономическую проблему.

 

Понятие алкоголизма. До настоящего времени общепринятого определения алкоголизма нет. В быту термин алкоголизм означает неумеренное употребление спиртных напитков и является синонимом понятия пьянства. По определению ВОЗ «алкоголизм любая форма потребления алкоголя, которая превышает традиционную, принятую в обществе «пищевую» норму или выходит за рамки социальных привычек данного общества».

 

По определению, принятому в медицине, «алкоголизм - заболевание, определяющееся патологическим влечением к спиртным напитка (т.е. возникает психическая и физическая зависимость), развитием абстинентного синдрома при прекращении употребления алкоголя, а в далеко зашедших случаях нарушением со стороны внутренних органов, нервной системы и психической деградацией».

 

Чаще используют термин «хронический алкоголизм» (алкогольная болезнь). Можно сказать, что алкоголизм - это совокупность патологических изменений, возникающих в организме под влиянием длительного неумеренного употребления алкоголя.

 

Алкоголизм и пьянство - разные стадии злоупотребления алкоголем. Чаще всего, когда речь идет о злоупотреблении алкоголем, имеют в виду пьянство. Пьянство, В свою очередь, является причиной возникновения алкоголизма.

 

Классификация потребления алкогольных напитков'. В зависимости от потребления алкогольных напитков выделяют следующие группы лиц:

 

По данным Ю. П.Лисицына, Н.Я. Копыт.

 

не употребляющие алкогольные напитки (убежденные трезвенники);

 

потребляющие алкогольные напитки редко (по праздникам и семейным торжествам), в среднем не чаще одного раза в месяц, в небольших количествах (несколько рюмок вина или крепких алкогольных напитков);

 

умеренное употребление алкогольных напитков (1... 3 раза в месяц, но не чаще 1 раза в неделю), в небольших количествах в случаях, социально оправданных (праздники, семейные традиции, встречи с друзьями), употребляющие алкоголь не допускают асоциальных действий;

 

злоупотребляющие алкоголем, к которым относятся пьяницы (употребляющие алкоголь часто, несколько раз в неделю, в больших количествах, повод к употреблению не имеет социальных объяснений «<за компанию», «без повода», «захотел И выпил» И т.д.), алкогольные напитки распивают в случайных местах, в состоянии алкогольного опьянения поведение нарушено (конфликты в семье, невыход на работу, нарушение правил общественного порядка), иногда может быть неудержимая тяга к спиртному; лица с начальными признаками алкоголизма (психическая зависимость от приема алкоголя, утрата контроля за количеством выпитого, повышение толерантности к алкоголю); лица с выраженными признаками алкоголизма. К психической зависимости присоединяется физическая зависимость от алкоголя, синдром похмелья (абстинентный синдром) и другие симптомы вплоть до серьезных психических нарушений (алкогольный психоз).

 

Алкогольные мифы. Распространению алкоголизма способствуют так называемые алкогольные мифы, т. е. иллюзорные представления, оправдывающие употребление алкоголя.

 

Алкоголики - это те, кто пьет каждый день дешевые напитки (но это не так, ибо формы алкоголизма различны);

 

пьянство неприятно для окружающих, но в целом не очень опасно для здоровья (но это также не соответствует истине, так как алкоголь относится к группе факторов риска заболеваний печени и органов сердечно-сосудистой системы, туберкулеза легких, хронических бронхитов, панкреатитов, язвенной болезни желудка, формируется психологическая и биохимическая зависимости, наступают интеллектуальная и психическая деградация);

 

алкоголиками становятся только те, кто имеет к этому врожденную склонность (но это совсем необязательно, так как известны случаи развития алкоголизма у детей непьющих родителей); без алкоголя невозможно отмечать никакие события человеческой жизни и т.д.

 

Причины алкоголизма. Наряду с алкогольными мифами, имееТОТ значения следующие причины, как правило, действующие Одновременно:

 

биологические. В 30... 40 % случаев алкоголизм развивается вследствие наследственной предрасположенности. Если один из родителей является алкоголиком, то вероятность развития хронического алкоголизма у детей составляет 50 %, если алкоголиками являются оба родителя, то вероятность 75 %;

 

психологические. Тип личности во многом обусловливает пристрастие к алкоголю. Чаще алкоголизму подвержены люди слабовольные, безынициативные. К алкоголизму часто приводят психогенные травмы, когда человек не может справиться с бедой и находит утешение в уходе от реальности путем употребления алкоголя;

 

социальные. Следования традициям, сложившимся в семье и окружающем обществе, низкий культурный уровень, отсутствие досуга, сознание безысходности своего социального положения, невозможность изменить что-либо в своей жизни;

 

социально-экономические. Продажа алкогольных напитков приносит во всех странах многомиллиардные доходы (в нашей стране доходы от продажи спиртных напитков составляют существенную часть государственного бюджета).

 

Последствия алкоголизма. Последствия алкоголизма могут быть: медицинскими. Алкоголь приводит к поражен Ию таких органов, как печень (5-е место среди других причин смерти), центральной нервной системы (ЦНС) (алкогольная энцефалопатия, алкогольные психозы, полиневриты и т.д.); увеличивается риск возникновения острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, на фоне злоупотребления алкоголем прогрессирует туберкулез легких, рак легких, хронические бронхиты; алкоголизм родителей приводит к рождению нездорового потомства с врожденными дефектами и заболеваниями, росту детской смертности и т.д.;

 

социальными. Алкоголизм приводит к увеличению преступности, росту заболеваемости, инвалидности, смертности, Т.е. к снижению показателей здоровья населения, повышению травматизма;

 

социально-экономическими. Снижение трудоспособности в результате действия злоупотребления алкоголя на здоровье приводит к материально-экономическому ущербу для общества, снижению производительности труда и т. д.

 

Меры борьбы с пьянством и алкоголизмом. Как показал опыт, запретительные меры неэффективны. В основу организации борьбы с пьянством и алкоголизмом должны быть положены принципы убеждения, формирования здорового образа жизни, преодоления алкогольных мифов, работа обществ трезвости и т.д.

 

Меры по предупреждению пьянства и алкоголизма следует разделять на специфические и неспецифические (косвенные). Специфическая профилактика подразумевает меры, прямо направленные на сокращение потребления алкоголя: формирование общественного мнения, санитарное просвещение, ограничение рвемани продажи спиртных напитков, возрастной ценз продажи спиртных напитков, административные меры (штрафы, лишение дополнительных отпусков, премий и т.д.).

 

Меры косвенной профилактики опосредованно влияют на уменьшение потребления алкоголя. К ним относятся установки на формирование здорового образа жизни, повышение уровня культуры и образования и т.д.