Когнитивно-поведенческая практика

Для понимания практической реализации данного подхода необходимо представлять сущность основных принципов теории научения и поведенче­ской терапии. Шелдон (1998) определяет несколько важных ключевых поня­тий, лежащих в основе поведенческой терапии. К ним относятся:

■ респондентная, или классическая, обусловленность (стимул —реакция, по Джексону и Кингу, 1982);

■ оперантная обусловленность;

■ наученная беспомощность;

■ социальное научение и моделирование;

■ когнитивные факторы, такие как нарушение восприятия и интерпрета­ции (значения, придаваемые событиям и переживаниям), а также дест­руктивное мышление.

Все перечисленные факторы имеют место в социальной работе. Следуемый ниже обзор сделан на основе книг Шелдона (1998), Фишера и Гохроса (1975).

Респондентная обусловленность связана с поведением (все, что мы делаем). которое отвечает на стимул (личность, ситуацию, событие или объект окру­жающей среды) или вызывается им. Обусловливание представляет собой про­цесс научения поведению, в котором присутствует более или менее постоян­ная связь со стимулом. После того как мы научились реагировать на опреде­ленный стимул, наше поведение модифицируется. Например, если ребенок во время прогулки в парке вызывает неодобрение родителей, потому что пач­кается в грязи, то это неодобрение для него связывается с прогулкой, а не с неаккуратностью. Респондентная обусловленность называется также класси­ческой обусловленностью, поскольку связана с экспериментами И.П.Павлова (условный рефлекс. — Примеч. науч. ред.). В них у собак вызывали слюноотделе­ние (естественная реакция на вид пищи), сопровождая его звонком. Через какое-то время слюна собак выделялась при звуке звонка без появления пищи.

Многие поведенческие проявления безусловны, они происходят естествен­ным образом. Безусловные стимулы вызывают безусловные реакции. Напри­мер, глаз человека увлажняется на ветру, слюна выделяется при виде пищи, рука отдергивается от горячего предмета, при отравлении ядовитыми веще­ствами возникает болезненное состояние и т.д.

Поведение считается обусловленным, если реакции становятся связанными или спаренными со стимулами, которые в естественных условиях не вызыва­ют реакцию. Представим себе, что наши глаза увлажняются при появлении пищи. В данном случае говорят об условных стимулах и условных реакциях. Ус­ловные реакции распространяются, т.е. человек демонстрирует их в схожих ситуациях. Так, ребенок, который боится идти в парк, потому что ожидает негативной реакции, в конечном счете может отказаться выходить на улицу вообще. Подобные реакции лежат в основе формирования социальных страхов и возникновения посттравматических расстройств. Реакции на один тип ситу­аций начинают распространяться и на другие ситуации.

Угасание имеет место, когда связи между условными реакциями и стимула­ми не поддерживаются. Условная реакция угасает и теряет связь со стимулом. В этом заложен определенный потенциал для лечебного воздействия, поскольку связь между стимулом и реакцией исчезает, как и эффект распространения. Например, ребенка постепенно можно приучить гулять в парке, если исклю­чить любые проявления неодобрения во время прогулки.

Некоторые поведенческие проявления несовместимы друг с другом. На­пример, человек в абсолютно расслабленном состоянии не может быть тре­вожным или агрессивным. Обратная обусловленность направлена на образова­ние ассоциаций между желательными реакциями и определенными стимула­ми вместо связывания их с нежелательными реакциями.

Самой распространенной техникой обратной обусловленности является систематическая десенситизация (постепенное снижение чувствительности).

Клиентов обучают практическим техникам релаксации или предлагают дру­гие способы личностной поддержки. Затем их постепенно приучают к нежела­тельным стимулам, используя для этого состояние релаксации или помогая преодолеть тревогу и неуверенность. Подобные техники применяются в работе с клиентами, страдающими агорафобией или школьными страхами. Приме­ром является случай с супругами Ноле, приведенный в главе 5. В данном слу­чае релаксация, а также присутствие мистера Нолса выступили факторами обратной обусловленности в борьбе с тревогой миссис Ноле. Ассертивный тренинг представляет собой технику, которая применяется в тех случаях, ког­да люди испытывают неуверенность в себе. Социальные работники помогают им практиковать нужные формы поведения в условиях поддерживающего ок­ружения, и затем, в идеальном варианте, клиенты переносят это поведение в реальные жизненные ситуации.

Обратная обусловленность используется в терапии сексуальных нарушений. Приятные сексуальные переживания закрепляются в поддерживающем окру­жении и постепенно переносятся в обычные сексуальные ситуации, вызывав­шие ранее тревогу. Например, мужчина с преждевременной эякуляцией учит­ся контролировать ее при возникновении сексуального возбуждения в услови­ях невозможности осуществления полового акта до тех пор, пока у него не появится уверенность в том, что ситуация находится под контролем. Только затем ему разрешается полноценный сексуальный контакт.

Другим примером использования названных техник является формирова­ние обратных реакций у детей, страдающих энурезом. В данном случае им разрешается мочиться в постель, хотя конечным результатом является пре­кращение такого поведения. Звонок или сирена связываются с электрическим проводом, помещенным внутрь матраца, на котором спит ребенок. Когда моча попадает на матрац, звенит звонок. Ребенок просыпается и идет в туалет. Этот процесс приводит к следующим результатам. Во-первых, поведение ребен­ка обусловливается, он должен проснуться, когда мочевой пузырь полон, и пойти в туалет, чтобы постель осталась сухой. В о-вторых, мышцы мочевого пузыря укрепляются, развивается способность спать всю ночь без мочеиспус­кания. Эти реакции тренируются с помощью использования обратной обус­ловленности естественного рефлекса мочеиспускания при полном мочевом пузыре (Морган и Янг, 1972).

Большинство поведенческих проявлений не поддаются формированию с помощью безусловных стимулов, поэтому применяется оперантная обуслов­ленность, которая предполагает изменение более широкого спектра поведен­ческих реакций. Она предполагает воздействие поведения на окружающую среду и используется при создании сложного и продуманного поведения. Респон-дентная обусловленность, напротив, главным образом направлена на форми­рование заученных автоматических реакций.

Оперантная обусловленность является формой поведенческой работы, цель которой — изменение факторов (случайных переменных), воздействующих на поведение и приводящих к новым последствиям, как показано на рис. 6.1. Происходит некое событие (первое событие — А), которое запускает поведе­ние (В), направленное на взаимодействие с этим событием, и, как результат этого поведения, возникает следствие (С). Социальные работники управляют случайностями, влияющими на отношения между поведением и следствиями,

в ситуации, когда следствия укрепляют или ослабляют поведение путем под­крепления или наказания. Подкрепление, положительное или отрицательное, укрепляет поведение. Наказание, позитивное или негативное, ослабляет по­ведение. Положительное всегда означает совершение каких-либо действий; от­рицательное всегда подразумевает лишение чего-либо. Оба инструмента мож­но использовать одновременно. Эта форма подробнее рассматривается ниже, при обсуждении концепции когнитивно-поведенческой работы Шелдона (1995). Угасание также принадлежит к техникам оперантного научения. Оно отли­чается от угасания в респондентной обусловленности и обозначает разрыв связей между поведением и его последствиями. При негативном наказании удаляются те следствия, которые не имеют отношения к желательному пове­дению, как в приведенном выше примере. Угасание применяется в случае нежелания ребенка делать домашнее задание, что обычно приводит к возник­новению споров с родителями. Споры позитивно подкрепляют это нежела­ние, так как они требуют времени и эмоциональной энергии, которые долж­ны быть направлены на выполнение заданий. Вместо того чтобы спорить, ро­дителям следует оставить ребенка в комнате наедине с домашними задани­ями. Так они смогут избежать подкрепления нежелательного поведения. В от­личие от угасания в респондентной обусловленности угасание в оперантной обусловленности — это не просто снижение реакции на стимул, а активное устранение связи между последствиями и поведением, которое их вызвало.

В ряду других техник положительное подкрепление имеет определенные преимущества. Например, при угасании никак не контролируется поведение, которое должно прийти на смену нежелательному поведению, а ведь оно мо­жет быть также нежелательным. Использование наряду с угасанием положи­тельного подкрепления позволяет сформировать нужное поведение. Кроме того, нежелательное поведение может проявляться постепенно через новые формы реагирования, с которыми трудно справиться, поэтому поощрение полезного поведения упрощает процесс.

Главным процессом социального научения является моделирование. Хадсон и МакДональд (1986) характеризуют его следующим образом:

■ человек видит другого человека, выполняющего какие-либо действия, и обращает на это поведение пристальное внимание;

■ наблюдатель формирует представление или кодифицирует то, каким об­разом совершается поведение, и репетирует его в своем сознании и на практике;

■ наблюдатель определяет обстоятельства, в которых совершается поведе­ние, а также его последствия;

■ когда возникает соответствующая ситуация, наблюдатель повторяет по­ведение согласно сложившимся представлениям.

Наблюдая за новым и первоначально пугающим поведением, которое со­вершается в соответствии с ролевой моделью, легко убедиться, что оно не вызывает неблагоприятных последствий. Шелдон (1998, 20) подчеркивает, что большинство людей учатся не на книгах или чужих советах; важны демон-

страция нового поведения, экспериментирование в благоприятной среде, а также получение обратной связи и поощрения. На этой основе построены программы обучения навыкам и управлению агрессивным поведением, а так­же другие подобные проекты развития новых форм поведения. Пристли и Мак-Гвайр (1978, 1983) описывают практические программы формирования со­циальных навыков у людей, совершивших преступления. Развитая социальная компетентность помогает найти выход из трудных ситуаций и обратиться к альтернативным вариантам разрешения конфликтов и проблем в межлично­стных отношениях. Эти авторы также предлагают упражнения, которые спе­циалисты могут использовать в тренингах по развитию новых навыков.

Шелдон (1998, 23) обобщает основные процедуры тренингов по развитию социальных навыков. К ним относятся:

■ определение проблем, указывающих на пробелы в поведенческом репер­туаре клиента, и новых форм поведения, которые могут помочь запол­нить эти пробелы;

■ разделение проблем на компоненты или стадии;

■ помощь клиентам в распознавании ошибочного представления (знаний), которое может им мешать;

■ демонстрация желаемого поведения, его повторение клиентом;

■ соединение отдельных частей поведения воедино и формирование более сложного поведения;

■ помощь клиенту в определении различий между ситуациями, в которых это поведение является уместным (неуместным);

■ перенос нового поведения в ситуации реальной жизни;

■ обсуждение реалистичных практических задач и результатов их достиже­ния.

Скотт и Драйден (1996) выделяют следующие четыре вида когнитивно-поведенческой терапии.

■ Навыки преодоления, содержащие два. элемента, — «самовербализацию», т.е. инструкции, которые даются самому себе, и результирующее поведе­ние. Поведенческие трудности в преодолении ситуаций могут объяснять­ся как неспособностью создавать рефлексивные вербальные инструкции, так и неспособностью действовать согласно собственным инструкциям. Тренинг прививки от стресса, предложенный Майхенбаумом (1985), по­священ профилактике и снижению уровня стресса через обучение клиен­тов тому, что нужно говорить или делать в трудных ситуациях. По мнению Ронена (1998), в работе с детьми важен акцент на развитии у них навы­ков самоконтроля. Кроме того, в целях уменьшения стресса необходимо изменять окружение клиента.

■ Проблемно-ориентированную форлну когнитивно-поведенческой терапии, от­личную от одноименной концепции Перлмана (1957а), созданной в рам-

ках психодинамической социальной работы (см. гл. 4). В данном случае человеческая жизнь рассматривается как процесс решения различных важ­ных вопросов. Решение проблем здесь напоминает задаче-центрирован-ную модель: клиенты «схватывают» и определяют суть проблемы, проду­мывают варианты ее решения, выбирают лучшее, планируют способы действия и оценки результата.

■ Когнитивную перестройку, которая является, возможно, самой известной формой когнитивной терапии и включает такие подходы, как когнитив­ная терапия Бека (КТ) и рационально-эмотивная поведенческая терапия по Элису (РЭПТ, ранее РЭТ). В когнитивной терапии клиенты анализи­руют свое понимание ситуации, а социальный работник задает вопросы и проверяет результаты анализа. В рационально-эмотивной поведенческой терапии рассматриваются, в о-п е р в ы х, иррациональные представления, преобладающие в мышлении клиента, что приводит к «окошмарива-нию» — представлению вещей в негативном свете; во-вторых, низкая толерантность к фрустрации — ощущение невозможности вынести не­комфортные ситуации;,и, в-третьих, «проклятие» — негативное отно­шение к себе, возникающее вследствие неудач. Социальные работники подвергают сомнению ы опровергают иррациональные представления, которые лежат в основе этих реакций. Шелдон (1998, 2000) подчеркивает необходимость работы с нарушениями восприятия и атрибуции (припи­сывания). Восприятие объясняет отношение к происходящему, атрибу­ция обозначает суждения о значения этого опыта. Так, водитель грузови­ка, которому грозит увольнение из-за неаккуратного вождения, вслед­ствие искаженного восприятия может переживать эту ситуацию как не­справедливость. Он может считать, что его начальник хочет его уволить, так как желает сэкономить на зарплате, приписывая ему поведение, ко­торому нет видимых подтверждений. Таким образом, суждения водителя могут полностью не соответствовать реальности.

■ Структурную когнитивную терапию, связанную с тремя «структурами» представлений в мышлении клиентов: базовыми представлениями — пред­положениями клиентов о самих себе; промежуточными представления­ми — подробными описаниями окружающего мира; периферическими представлениями — планами действий и повседневными стратегиями ре­шения проблем. Социальные работники не только обращаются к перифе­рическим представлениям, вызывающим проблемы, но и изучают их ис­токи, обращаясь к более глубоким когнитивным структурам.

Области пересечения

Главными задачами поведенческой социальной работы являются развитие желательных форм поведения и ослабление нежелательного поведения, с тем чтобы люди могли адекватно действовать в социальных ситуациях. В свою оче­редь, укрепляется их способность жить полной и счастливой жизнью. Осозна­ние проблем клиентом зачастую помогает ускорить обучение новым формам поведения, однако этого недостаточно.для достижения изменений. Условия­ми успеха поведенческой работы, как и других форм социальной работы.

являются теплые взаимоотношения социального работника и клиента. Пове­денческая социальная работа эффективна во многих ситуациях. В книге под редакцией Цигно и Баун (1998) собраны статьи разных авторов, которые по­казывают применение поведенческой терапии в непосредственной работе с детьми и при защите их прав, в работе с людьми, имеющими задержку психи­ческого развития и психические нарушения, заключенными, наркозависи­мыми, а также в стационарных учреждениях и группах поддержки для пожи­лых людей.

Отношение поведенческой социальной работы к общей поведенческой те­рапии определяется Тайером и Хадсоном (1987, /) следующим образом: «По­веденческая социальная работа представляет собой сознательное использова­ние специалистами по социальной работе определенных техник воздействия, основанных на проверенных эмпирическим путем теориях формирования по­ведения, которые включают оперантную, респондентную обусловленность, научение через наблюдение и другие техники. При этом специалисты по пове­денческой социальной работе не обязательно должны придерживаться фило­софии бихевиоризма».

Отсюда следует вывод, что социальные работники не обязаны переносить эту модель целиком в свою практику. Они могут использовать различные ее аспекты в соответствующих ситуациях. Однако такой подход означает, что социальная работа сама по себе не привносит ничего нового в поведенческую модель. В данной формулировке поведенческая социальная работа представля­ется через использование заимствованных техник. Это означает, что поведен­ческие подходы неэффективны при решении социальных проблем и многих других вопросов, характерных для социальной работы. Томас (1968, 1971) в США и Джеху (1967. 1972) в Великобритании были первыми серьезными интерпретаторами психологической литературы по социальной работе.

Когнитивные теории заняли соответствующее место в теории социальной работы в 1980-е гг. Начатом этому послужила работа Гольдштейна (1981, 1984), который пытался привнести в них идеи гуманизма. Подобная возможность по­явилась благодаря связи основных идей бихевиоризма с природой человеческо­го мышления. В гуманистических концепциях (см. гл. 9) утверждается, что в процессах восприятия допустимы различия, а то, что нами воспринято и поня­то, является единственной реальностью. Подобное представление существует и в когнитивных подходах, в которых признается актуальность понимания кли­ентом окружающего мира. Следовательно, не всегда можно утверждать, что восприятие клиентов неправильно, и соответственно не обязательно нужно изменять его. Элемент принятия сближает способы, которые применяются в когнитивной и поведенческой терапии вместе с более традиционными метода­ми социальной работы. Таким образом, привлечение гуманистического элемен­та является главным аспектом исследования Гольдштейна и работ, написанных Вернером (1982, 1986).

Когнитивно-поведенческие теории распространены преимущественно в за­падных странах, поскольку в них делается акцент на достижении психологиче­ских изменений индивидов, а не на решении социальных проблем, что более актуально для развивающихся стран. Их фундаментом является западная модель научного метода, которая менее влиятельна в азиатских странах. Например, в обзоре теорий социальной работы индийского исследователя Кумара (1995)

эта группа теорий никак не затрагивается. Определенный интерес к концепци­ям доказательной практики можно обнаружить в книге, изданной под редакци­ей Тайера и Кази (2004), в которую вошли главы, посвященные моделям прак­тической работы в Гонконге и Южной Африке. Вместе с тем эти главы в основ­ном посвящены описанию оценки эффективности социальных проектов и прин­ципов социального развития, а не когнитивно-поведенческой практике.

Значение когнитивно-поведенческой теории

Когнитивные и поведенческие модели терапии отличаются противоречи­востью, поскольку они продолжают находиться в центре дискуссий о доказа­тельной практике (см. гл. 3). Представители бихевиоризма выступили против психодинамической модели социальной работы. Они подвергли критике ее слабообоснованные выводы, построенные на предположении о существова­нии структур психики, которые невозможно проверить эмпирическими мето­дами. Главным аргументом сторонников поведенческого и когнитивного под­ходов выступает эмпирическая проверка успешно достигнутых результатов. Следовательно, необходимо признание научного метода и современного пред­ставления о знании, а также линейных моделей объяснения. Одним из пре­имуществ является единая позиция в отношении научно-доказательных мето­дов при взаимодействии с другими профессиональными областями, в частно­сти медициной и психологией, которые основываются на научной базе зна­ний. В этом смысле поведенческие и когнитивные методы укрепляют положе­ние социальной работы как профессионального вида деятельности. Соответ­ственно, если принять данный аргумент, можно говорить о большом преиму­ществе данных теорий.

Когнитивно-поведенческие теории ограниченно используются в некото­рых специализированных учреждениях в работе с определенными группами клиентов. Часто их методы применяются для преодоления школьных страхов, детских проблем и проблем психическою здоровья. Как правило, когнитив­ные методы используются для лечения тревожных и депрессивных состояний. Дело в том, что психологи, работающие в клинических условиях, а также в некоторой степени и другой медицинский персонал могут организовать су-первизорство (профессиональный контроль и взаимопомощь), создать добро­желательную среду и клиент-ориентированное окружение, необходимые для применения терапевтических методов. Такими особенностями редко отлича­ются службы социальной работы.

Спорным вопросом остается объединение бихевиоризма с когнитивными методами. Некоторые авторы (например, Шелдон, 1995) рассматривают ког­нитивные методы как одно из направлений поведенческого подхода, подобно теории социального научения. Другие теоретики, такие как Скотт (1989), не­посредственно связывают когнитивные стратегии с социальной работой. Хад-сон и МакДональд (1986) выражают сомнение относительно интеграции ког­нитивных подходов в поведенческие модели терапии. Многие современные авторы рассматривают эти подходы как новый набор техник. Поскольку ког­нитивные методы связаны с внутренними процессами мышления, считается, что они могут снижать научную достоверность поведенческих методов, хотя

на самом деле когнитивные методы имеют свою исследовательскую доказа­тельную базу (Скотт и Драйден, 1996). Процессам мышления и восприятия придается большое значение и в других теориях социальной работы, посколь­ку целью многих практических методов является изменение человеческо го вос­приятия и реакций на социальные ситуации. Непосредственная поведенчес­кая работа в меньшей степени соответствует тем социальным требовглиям, которые предъявляются социальной работе.

Трудности в использовании когнитивно-поведенческих методов заключа­ются в их специфике, множестве специальных терминов и формализованных процедурах, которые эффективны в искусственно созданных услов иях. Неко­торым социальным работникам это кажется негуманным. Тем не; менее эти методы устраивают тех клиентов и социальных работников, которым нравит­ся упорядоченный и четкий подход к проблемам, позволяющий объяснить и обосновать происходящее.

Возникают возражения и по вопросам этического характера, поскольку при использовании когнитивно-поведенческих методов социальный работник манипулирует поведением клиента. Применение поведенчески х техник может привести к ситуации, когда социальные работники будут н.авязывать свои желания клиентам против их воли. Работники социальных сл?/жб могут оправ­дать свои действия тем. что укрепляется социальный и полит ический порядок и поддерживается авторитарный административный контроль. Бихевиористы утверждают, что согласие клиентов необходимо как из этических соображе­ний, так и для достижения положительного результата. Кроме того, наиболее этичным считается то воздействие, которое лучше всего работает, а поведен­ческий подход смог доказать свою эффективность. Любы.е методы могут при­чинить вред, если они будут применяться неправильно. Многие техники явля­ются манипулятивными, поскольку их цель скрыта от клиентов. Примером может служить метод парадоксов, когда постоянно ссорящейся супружеской паре предлагают ругаться по часу каждую ночь, но избегать споров в другое время суток, заменяя их новыми способами обсуждения. Уотсон (1980, 105— 115) полагает, что для решения этической проблемы подобных аргументов недостаточно. Для бихевиоризма характерно предположение о том, что любое поведение чем-то вызвано. Если клиенты делают выбор в пользу поведенче­ских методов для достижения нужных им изменений, то действуют добро­вольно на основе своей рациональной позиции и принимают решение без принуждения. Но что произойдет, если поведение клиента посчитается соци­ально неприемлемым судом или другими людьми, обладающими властью? Эти люди могут полагать, что их суждения правильны, оправданны и адек­ватны сложившимся социальным обстоятельствам. В подобных случаях добро­вольная позиция заменяется решениями, принятыми на основе социально одобряемых целей. Единственно оправданная этическая позиция, охраняю­щая право клиента на самоактуализацию, заключается в том, чтобы прибегать к этим методам, если у клиента есть стремление освободиться от какого-либо поведения; например, в случае навязчивости, когда сам клиент хочет, но не может контролировать себя.

Шелдон (1995, 323—324) считает, что ни один метод социальной работы, включая методы изменения поведения, не мож.ет преодолеть сопротивления клиента, и что другие формы работы тоже при водят к контролю и ограниче-

нию свободы. Однако данные замечания кажутся несущественными, особенно в свете того утверждения, что поведенческие методы более результативны, чем другие формы социальной работы или терапевтические техники. Более того, наша задача состоит не в том, чтобы преодолевать сопротивление кли­ентов, напротив, мы должны оградить их от навязывания воли социального работника. Шелдон утверждает, что следует оценивать любые недостатки мо­дели как' ее достоинства, что справедливо для всех теорий, тем более что в них не обсуждается эффективность когнитивно-поведенческих методов.

Поведенческие модели, например такие, как поощрение и наказание, за­частую ис пользуются неадекватно. Примером может служить скандал, полу­чивший название «поймать на слове», разразившийся вокруг интернатов в Великобритании (Леви и Кахан, 1991). В данном случае идеализация правиль­ного поведения привела к тому, что дети были на долгое время оставлены раздетыми. Шелдон (1995, 327—341) подчеркивает, что в подобных ситуаци­ях специалисты, применяющие эти методы, склонны к проявлению насилия по отношению к клиентам, поэтому любой метод может принести вред.

Поведенчес кая социальная работа была особенно популярной в США, но не получила столь широкого распространения в других странах, за исключе­нием тех ее фор м, которые применяются в узкоспециализированных учрежде­ниях или направлены на решение определенных проблем.

Основные концепции

В большинстве ко нцепций бихевиоризма подчеркиваются схожие принципы. Ниже подробно раскрывается концепция Шелдона. Его работа «Когнитивно-поведенческая терапия» (1995) посвящена применению этой теории в социаль­ной работе. Данное исследование содержит обширный обзор методов поведен­ческой практики, в который включены и когнитивные техники. В нашем изда­нии также приводится материал, заимствованный из концепций таких британ­ских авторов, как Скотт (1989), Цигно (2002), Цигно и Баун (1998), а также североамериканских теоретиков — Гамбрилл (1977, 1995) и Тайер (1987, 1989). Другие концепции практической деятельности и оценочных исследований со­держат определенные ссылки на когнитивно-поведенческие теории.

Шелдон: когнитивно-поведенческая терапия

Основные принципы и методы поведенческой работы были представлены выше. Они применяются в терапевтических ситуациях. Масштабные измене­ния поведения необходимо разбивать на небольшие этапы. Программа под­крепления разрабатывается на основе следующих принципов.

■ Постоянное подкреплены, е каждого проявления желательного поведения ус­коряет достижение резу льтата.

■ Придание формы означает подкрепление небольших шагов но направле­нию к желательному пов едению. Например, Джо имеет нарушения пси-

хического здоровья и часто громко и в угрожающей манере разговаривает со своими соседями. Мы подкрепляем его более спокойное поведение. Когда такое поведение станет обычным, начнем подкреплять еще более спокойное поведение, затем длительный период спокойствия, потом по­ведение без угроз, более дружелюбное поведение и так далее. В конце концов, мы можем достигнуть достаточно серьезных перемен в поведе­нии Джо.

■ Угасание означает снижение объема или видов подкрепления, когда сфор­мировано желательное поведение, и появляется возможность повторить его в других условиях. Например, вначале можно поощрить Джо сигаре­той, затем словесным комплиментом. В конце концов он будет реагиро­вать на то, что люди будут выражать недовольство его неадекватным по­ведением. Пока оказывается поощрение, можно рассчитывать на резуль­тат, но прекращение подкрепления, скорее всего, будет означать шаг назад, к предыдущим поведенческим моделям. Именно поэтому люди, находящиеся в стационарных учреждениях, добиваются больших успе­хов, но после выписки возвращаются к прежнему состоянию.

■ Прерывистое подкрепление используется в случае, если поведение не все­гда подкрепляется.

■ Пропорциональная шкала прерывистого подкрепления предполагает по­ощрение после определенного числа желательных поведенческих прояв­лений.

■ Интервальная шка.га обозначает применение подкрепления после опре­деленного периода, в течение которого желательное поведение имело место.

Пропорциональные и интервальные шкалы могут быть фиксированными (регулярными) и переменными в зависимости от типичного периода или чис­ла поведенческих проявлений. Переменные шкалы наиболее устойчивы к уга­санию (особенно переменные интервальные шкалы), однако более практич­ны, поскольку постоянное подкрепление не всегда возможно.

Моделирование, или действие по образцу (упомянутое выше), одновре­менно закрепляет необходимые реакции и позволяет использовать новые или ранее не опробованные формы поведения через наблюдение за тем, как дей­ствуют другие люди и насколько успешно их поведение. Это характерно для всех. В определенные периоды жизни, например в подростковом возрасте или в период серьезных перемен, мы выбираем конкретных людей в качестве мо­делей. Затем мы комбинируем и корректируем наблюдения, сделанные в раз­личных ситуациях, чтобы создать свою собственную идентичность. Вмеша­тельство социальных работников может происходить на любых стадиях моде­лирования (см. выше).

Бандура (1977) подчеркивает значимость рефлексивной самоэффективности — нашего восприятия собственного успеха в этих действиях. Рефлексивная само­эффективность состоит из двух аспектов: результатов, которые мы ожидаем получить, действуя определенным образом, и ожидаемой нами эффективности

этих результатов. Например, для наркозависимого человека, принадлежащего к субкультуре людей, разделяющих эту зависимость, отказ от наркотиков (ожи­даемый результат) может не представлять большой ценности. Однако даже если этот человек захочет вернуться в «правильное» общество, то он может вполне ощутить недостаточность сил для достижения этой цели (ожидаемая эффектив­ность). Концепции Бандуры подвергались критике. Они более расплывчаты, чем подходы оперантного и респондентного научения, которые объясняют многие вещи намного проще. Тем не менее концепция социального научения содержит метод, позволяющий понять сложные аспекты поведения, чаще всего выступа­ющие объектом усилий социальных работников.

Шелдон (1995) далее утверждает, что многое из того, что приобретается в процессе моделирования, связано с познанием, т.е. мы обдумываем свои дей­ствия в ситуации, которую наблюдаем, размышляем о том, каким образом нам следует себя вести, и так далее. На практике очень полезно стимулировать у клиента подобные размышления. Важным элементом в данном случае явля­ется возникновение ощущений, сходных с переживаниями модели, т.е. эмпа-тического научения. Концепции когнитивного опосредования объясняют то, ка­ким образом наблюдаемые модели поведения кодируются в серию образов и слов, а затем вновь превращаются в действия. Опосредование происходит ус­пешнее, если люди «проговаривают» то, что происходит в процессе репроду­цирования поведения.

Диагностика является неотъемлемой частью когнитивно-поведенческой работы, поскольку она зависит от детального понимания последовательности поведения. Кроме того, на разных клиентов воздействуют различные виды подкрепления, поэтому каждый случай должен быть проанализирован инди­видуально. В связи с этим представляются важными как диагностика и опреде­ление предшествующих событий, так и отдельные поведенческие проявления и их следствия.

Анализ отличительных черт когнитивно-поведенческой диагностики, про­веденный Шелдоном, представлен в табл. 6.1. В когнитивных интервью исполь­зуются техники, разработанные в рамках психологии памяти для стимуляции точных воспоминаний, когда необходимо, например, вспомнить ситуации насилия, пережитые в детстве, или другие травматические обстоятельства (Весткот, 1992).

Последовательность диагностических действий может быть следующей:

■ получить описание проблемы с разных точек зрения;

■ установить, кто и в какой степени вовлечен в проблему;

■ проследить возникновение и дальнейшее развитие проблемы, а также факторы воздействия;

■ определить составляющие проблемы и их сочетаемость;

■ оценить мотивацию к изменению;

■ определить модели мышления и чувства, имевшие место до, во время и после случаев проблемного поведения;

■ определить сильные стороны клиента и окружающей ситуации.

Таблица 6.1. Отличительные черты когнитивно-поведенческой диагностики

(по Шелдону, 1995, 111-118)

Объекты диагностики	Что подлежит оценке
Явное поведение, вызывающее проблемы, или отсутствие ожи­даемого или адаптивного пове­дения	Кто, что, когда, как, как часто, с кем? Что делает­ся и не делается, что делается чересчур, а что недо­статочно, что делается в неподходящем месте или в неподходящее время
Приписывание клиентами значения стимулам	Сомнения, беспокойство, страхи, разочарования, депрессивные состояния, характерные для клиен­тов и прояатяюшиеся в поведении или отсутствии ожидаемого поведения
Поведение в данный момент, а также мысли и чувства, кото­рые его сопровождают	Поиск причин в прошлом отвлекает от работы: не­обходимо исследовать глубину проблемы, чтобы определить цикл действий: выяснить, что помогает сохранить определенный набор поведенческих про­явлений; изучить историю формирования данного поведения (неадекватные реакции, неспособность к научению, неспособность к различению важных аспектов ситуации)
Последовательность поведенче­ских проявлений, которая является объектом изменений	Какого рода поведение должно быть усилено или сведено на нет? Какие новые навыки или эмоцио­нальное состояние необходимы для формирования противоположной формы поведения?
Установление регулирующих условий	При каких условиях возникает проблема? Что яв­ляется поводом? Как эта проблема проявляется? Что за этим следует?
Установление ярлыков, кото­рые навешиваются клиентами (важно избегать предубежден­ных суждений)	Как клиенты описывают или объясняют проблему? Насколько их отношение к проблеме предвзято?
Гибкость в слушании, ведущая к формированию гипотез о по­ведении	Не следует слишком ориентироваться на конкрет­ные задачу или поведение, поскольку это упрощает ситуацию клиента. Нужно исследовать особенности, которые сами клиенты не видят или исключают из рассмотрения, и добиться ясного определения того, какая часть поведения должна измениться и каким образом

В процессе работы важно проводить мониторинг того, что происходит, осо­бенно в тех случаях, когда есть вероятность причинения вреда клиентам или другим людям. Социальные работники должны постоянно отслеживать факто­ры риска. Погруженность в сложные циклы изменения поведения может от­влечь внимание от изменений социальных факторов, которые создают повы­шенную опасность.

Проблемы должны быть разложены на составляющие. Полезно составить схему, которая наглядно представит причины, само поведение и последствия

конкретных событий. Социальным работникам следует обращать внимание не на субъективные суждения, а на точное описание поведения. Например, луч­ше при описании поведения использовать такое выражение: «Он стукнул ку­лаком по столу», чем такое: «Он почувствовал разочарование». Первое описа­ние является более точным, доступным наблюдению и изменению, а также бесспорным (в данном случае клиент может чувствовать злость, а не разоча­рование).

После описания проблем их необходимо проранжировать. Для этого следу­ет проанализировать приоритеты социальной службы, точку зрения клиен­тов, их способность и мотивацию к определенным изменениям, наличие ме­диаторов (людей в ближайшем окружении, способных фиксировать поведе­ние и осуществлять подкрепление), а также адекватность, выполнимость и непредвзятость целей.

Следующей стадией диагностики является поиск критериев оценки изме­нений. Зачастую оценка эффективности основана на экспериментальном ди­зайне «одиночного случая» (Джинджерич, 1990; Нельсен, 1990; Кази, 1998). Вслед за точным определением поведения, которое является объектом изме­нения, и до начала воздействия осуществляется «базовое измерение». Затем выполняется воздействие и измеряются поведенческие проявления во время и после интервенции. Иногда после одного вмешательства совершается «приос­тановка», во время которой социальный работник возвращается к исходному поведению. Затем вновь измеряет поведение — объект изменения. После этого снова осуществляется интервенция. Таким образом мы можем проверить, на самом ли деле интервенция влияет на поведение. Последующий контроль так­же имеет большое значение. Он помогает проверить наличие изменений и укрепить дальнейшую мотивацию. Допустим, специалист с помощью пове­денческой терапии, проводимой в дневном стационаре, добился снижения агрессивного поведения у клиента, а также удостоверился, что эти изменения характерны и для поведения в домашних условиях. В этом случае контрольные посещения раз в месяц, а затем раз в два месяца могут выступить важным мотивационным фактором для клиента.

Далее социальные работники используют различные поведенческие техни­ки, которые делятся на две группы — контроль реакций и управление случай­ностями. Техники контроля реакций включают такие формы работы, как моде­лирование, тренинг социальных навыков, тренинг уверенности, упоминав­шиеся выше когнитивные методы, а также техники систематической десенси-тизации (снижения чувствительности). Они обсуждались ранее в качестве при­меров, показывающих общий теоретический контекст поведенческой тера­пии.

При управлении случайностями могут достигаться несколько целей:

■ определение и увеличение частоты или интенсивности использования кли­ентом определенного вида поведения;

■ придание формы определенному поведению для достижения желаемого результата;

■ в случае, когда нежелательное поведение появляется слишком часто, при­меняют одну из следующих техник:

- подкрепляют несовместимое с ним желательное поведение;

- негативно подкрепляют нежелательное поведение (удаляют непри­ятные стимулы, когда клиент делает что-либо желательное);

- снижают частоту появления нежелательного поведения через угаса­ние (прекращают подкрепление нежелательного поведения);

- используют наказание при нежелательном поведении;
■ изменение стимула, который вызывает поведение.

Выбор подкрепления играет важную роль в поведенческой работе. В идеаль­ном варианте подкрепления должны возникать естественным образом из са­мой ситуации и помогать клиентам понять причины проблемы. Предпочтение отдается таким нематериальным обобщенным видам подкрепления, как по­хвала, теплое отношение и внимание. Поощрения должны приносить резуль­таты. Их приемлемые формы можно выявить, наблюдая за клиентами в по­вседневной жизни, отмечая то, что подкрепляет их, а также спрашивая об этом напрямую у клиентов и ближайшего окружения. Согласно принципу Примака, в качестве награды за менее знакомое для клиента формируемое поведение необходимо использовать то поведение, которое нравится клиенту н часто проявляется. Например, если подросток, любит гулять со сверстниками во дворе, а нужно, чтобы он больше времени уделял домашним заданиям, можно договориться о том, что гулять на улице он может при условии, что вначале один час позанимается. Постепенно время выполнения домашнего задания увеличивается, а время гуляния уменьшается. Иногда следует рас­смотреть возможность применения разных видов подкрепления. Подкрепле­ние должно быть достаточно сильным, чтобы представлять собой альтернати­ву нежелательному повелению, а также быть связанным с реальностью насто­ящего момента с помощью медиаторов — посредников терапевта в повсе­дневной ситуации.

Обзор когнитивно-поведенческой практики, выполненный Скоттом (1989, Скотт и Драйден, 1996), отличается от подхода Шелдона большим внима­нием к когнитивной терапии. По мнению Скотта, достоинства когнитивных техник заключаются в том. что они лаконичны, широко применимы, хоро­шо структурированы, легко осваиваются и отличаются эффективностью. Все это делает их доступными для понимания клиентом и социальным работни­ком, а также удобными для применения в социальных службах. Скотт обо­значает четыре области применения когнитивно-поведенческих техник. Пер­вая область — поведенческие нарушения у детей, вторая — эмоциональные нарушения, такие, как тревога и депрессия, в работе с которыми когнитив­ная терапия наиболее результативна (Скотт и Стрейдинг, 1991). Третья об­ласть охватывает межличностные проблемы, такие, как семейные конфлик­ты или неразвитость навыков общения, и четвертая — расстройства, конт­ролируемые волевым путем, к которым относится, например, наркотиче­ская зависимость.

Останавливаясь на терапии поведенческих нарушений у детей, Скотт опи­сывает работу групп для родителей. Эта работа строилась прежде всего на прин­ципе последовательного развития у родителей социальных навыков, что спо­собствовало совершенствованию их способности общаться со своими детьми. Родители проигрывали различные сложные ситуации, приобретали навык, а

затем практиковались дома. Подкреплением за успешное выполнение заданий служила похвала. Родители осваивали техники тайм-аута (перерыва), наград и наказаний в отношениях с детьми, потом закрепляли их в упражнениях и использовали в семейной обстановке. При последующих встречах они дели­лись опытом и обдумывали проблемы, которые могли возникнуть в будущем Несмотря на то, что в этом примере акцент делался на содействии родителям в обдумывании сложных ситуаций, можно отметить моменты, свойственные поведенческой терапии по Шелдону, так как в этих группах использовалось поощрение успешного и, наоборот, игнорирование неуспешного поведения родителей. С родителями также обсуждались техники контроля над проявлени­ем гнева. Согласно Ронену (1994), когнитивно-поведенческая терапия, безус­ловно, эффективна в непосредственной работе с детьми. Она помогает им развить контроль своего поведения.

В области эмоциональных нарушений Скотт разъясняет практические сто­роны использования когнитивной терапии Бека (1989) при лечении депрес­сии. В данном случае тщательным образом диагностируются любые проявле­ния и степень депрессии, переживаемой клиентом. На начальном этапе работа с клиентом направлена на изменение и развитие более адекватного поведения. Это сразу дает положительный результат. Дальнейшие занятия проводятся в русле когнитивной терапии. Клиенты ведут записи «автоматических мыслей», которые связаны с конкретными ситуациями и приводят к депрессии. Эти мысли возникают в процессе переживания эмоций. Каждая мысль «тестирует­ся в лаборатории» вопросов, таких, как: «Насколько эта позиция реалистич­на?», «Кто влияет на возникновение подобных взглядов?», «Помогает ли эта позиция достигнуть цели?» Социальные работники совместно с клиентами разбирают самоуничижительные модели мышления. Повышенная тревожность может деморализовать клиентов, вызвать чрезмерное сосредоточение на про­блемах и неудачах, спровоцировать страх неопределенных ситуаций, что будет мешать нормальному существованию, а также служить причиной физических нарушений, например мышечного напряжения или эмоционально-волевых проблем, таких, как неуверенность и нерешительность.

В области семейной терапии Скотт предлагает программу, состоящую из трех элементов: поведенческих интеракций, когнитивного реструктурирова­ния и коммуникативного тренинга с элементами решения проблем. Диагно­стика производится с помощью интервью, направленного на изучение про­блемного поведения. Процедуры интервью схожи с вариантом, который был разработан Шелдоном (1995). Кроме того, используется разнообразие шкал и вопросников. Подобные структурированные формы диагностики более свой­ственны когнитивно-поведенческой работе, чем другим формам социальной работы. На первом этапе программа нацелена на изменение конкретного, ясно обозначенного поведения, которое легко поддается воздействию. Это помога­ет семейным парам понять, что партнеры могут делать друг другу приятное. Каждый из супругов стремится изменить свое поведение, получает желаемое и помогает другому партнеру добиться того, чего он хочет. Разрабатывается письменный контракт, который устанавливает наказание за невыполнение условий и, наоборот, поощрение за их выполнение. Условия контракта дол­жен выполнить каждый. Если один из супругов не справляется, то контракт нарушается. В конечном счете поведение обоих супругов становится взаимо-

связанным. Например, Салли и Питер ссорятся по поводу того, что Питер все свое свободное время проводит в саду, а Салли тратит слишком много денег на покупку одежды. Питера уволили с работы, и он стал проводить в саду еще больше времени. Теперь они жили на зарплату Салли, которая работала на полставки, и были ограничены в средствах. Она возмущалась по этому поводу, поскольку не могла тратить много денег на свою одежду. По условиям кон­тракта во второй половине дня Салли должна была помогать мужу выращи­вать овощи, а Питер обязывался сходить с женой в магазин и помочь купить что-нибудь милое, но недорогое, например шелковый шарф. Супруги пообе­щали меньше жаловаться на поведение друг друга. В качестве вознаграждения выступили задачи как таковые. Наказания в случае невыполнения соглашений были следующие: либо Питер должен целую неделю заниматься сам всей до­машней работой, либо Салли занимается хозяйством всю неделю в свободное от работы время. Регулярные обзор и анализ трудных ситуаций могут привести к более ясному пониманию того, что каждый из супругов ждет от другого и как общаться конструктивно.

Когнитивное реструктурирование применяется для улаживания конфлик­тов в тех случаях, когда поведенческие интеракции не помогают или если возникают дополнительные трудности во взаимоотношениях. В данном случае социальный работник указывает на проблемные моменты и тестирует ситуа­цию через «лабораторные» вопросы, упоминавшиеся выше. Коммуникатив­ный тренинг представляет собой последовательность терапевтических проце­дур. Сначала социальный работник обеспечивает обратную связь клиенту, ис­пользуя конкретные примеры неконструктивных моделей общения. Затем он предлагает альтернативные модели коммуникации. В заключение супружеская пара репетирует различные коммуникативные модели, чтобы затем начать применять их в своей семье.

Когнитивно-поведенческие подходы получили широкое распространение в социальной работе. Метод управляемого саморазвития (Тубман и др., 2002) является типичным примером использования когнитивно-поведенческих эле­ментов. В его основе лежат мотивационные техники, эффективные при работе с людьми, страдающими алкогольной и наркотической зависимостью, у ко­торых мотивация к изменению своего образа жизни существенно снижена. Принимается «решение об изменении приоритетов», клиенты изучают поло­жительные и отрицательные моменты сложившейся ситуации, а также обсуж­дают подробности желаемой ситуации. Кроме того, разрабатывается «список целевых изменений». Результаты проверяются при каждой встрече с клиентом. Также выясняется понимание клиентами провоцирующих факторов и ситуа­ций повышенного риска.

Одним из важных практических приложений когнитивной терапии являет­ся программа «Продуманность и реабилитация», используемая в службах ус­ловно-уголовного наказания и других службах уголовной юстиции. Разрабо­танный канадским исследователем Россом совместно с коллегами (Росс и Фабиано, 1985; Росс и др., 1988, 1989), этот метод был удачно использован в Великобритании, в частности в Уэльсе, в программе 5ТОР (Откровенные размышления об условном освобождении) (Рейнор и Ванстоун, 1994, 1998; Рейнор и др., 1994). Программа 8ТОР представляет собой руководство, со­держащее детальные инструкции по проведению мероприятий и четкую про-

грамму обучения. В ней затрагиваются техники самоконтроля, навыки мышле­ния, социальные навыки, обучение вниманию к другим людям, понимание позиции жертвы, творческое мышление, критическое мышление, умение при­нимать иную точку зрения, понимание реакций людей на агрессию, управле­ние эмоциями и передача правонарушителям опыта помощи другим людям. Это позволяет тем, кто преступил закон, выйти за пределы стереотипного мышления о своих потребностях и собственной позиции и посмотреть на ситуа­цию более широко и с разных точек зрения. Кроме того, у них появляется возможность подойти к своим проблемам более рационально и найти альтер­нативные варианты их решения. Несмотря на успех программы, использован­ный в ней метод был подвержен критике за расизм и отсутствие гибкости. По мнению противников этого метода, он вынуждает специалистов действовать в соответствии со строгими процедурами, обращаться с людьми как с машина­ми и не принимать во внимание реальные причины нарушений закона, кото­рые связаны с бедностью и социальным неравенством (Ниари, 1992; Питтс. 1992). Были также высказаны критические замечания относительно приорите­та следования стратегическим принципам в ущерб потребностям и желаниям отдельных индивидов (Олдфилд, 2002; Рейнор, 2003). Вместе с тем этот под­ход соответствует современной тенденции работы с правонарушителями, пред­полагающей ориентацию на самого нарушителя. В данном случае в центре вни­мания находится правонарушитель, который рефлексивно осмысливает свои преступление и поведение, послужившее тому причиной. Другим примером данного подхода является теория продуманных действий Фишбайна и Эдзена (1975).

Поведенческие техники работы с группой и микросоциальной средой

Вышеупомянутая концепция Шелдона раскрывает суть индивидуальной терапии в контексте идей бихевиоризма. Фишер и Гохрос (1975, 115—119), а также Хадсон и МакДональд (1986, 165— 166) ссылаются на ряд концепций, показывающих, что поведенческие подходы могут эффективно применяться в групповой работе. Это осуществляется через условную группу, которая служит поддержкой и подкреплением для отдельных индивидов, включенных в про­граммы изменения поведения. Кроме того, работа может осуществляться од­новременно с несколькими членами группы. Такие группы (больных алкого­лизмом, группы несовершеннолетних правонарушителей, людей, принадле­жащих к одной семье или социальной группе) помогают людям справиться со схожими проблемами. Согласно Хадсон и МакДональду, в традиционном ва­рианте группа совместно оценивает проблему, ставит цели, обсуждает страте­гии, организует моделирование и повторение действий. Особое значение име­ет тренинг социальных навыков. Роуз (1991) рассматривает поведенческую групповую работу с элементами когнитивного подхода, в ходе которой в про­цессе совместного социального научения распознаются «самоуничижитель­ные» и конструктивные модели познания. Однако Холлин (1990), исследуя работу с правонарушителями, отмечает, что отсутствие социальных навыков может быть только одной из причин проблемной ситуации клиента, поэтому

эффективный тренинг должен быть частью многогранного подхода к реше­нию проблемы. Райт (1995) рассматривает работу в стадионйфных учреждени­ях с мальчиками, имеющими поведенческие трудности, и показывает про­цесс постоянного совершенствования программы тренинга когнитивно-пове­денческих навыков. Вместе с тем автор подчеркивает необхсадимость особого внимания к поиску и решению сопутствующих проблем, а также важность формирования философии лечения, которой будут придерживаться все со­трудники.

Берджесс с коллегами (1980) описывает тренинг социальных навыков, который применялся при работе с группой правонарушителей, отбывавших наказание в связи с преступлением на сексуальной почве. Этот тренинг, во­площенный в трех основных формах, является примером использования раз­нообразных методик, среди которых:

■ микротренинг интерактивных навыков, включающий отработку таких элементов, как интонации голоса, визуальный контакт, поза;

■ асссртивный тренинг, помогающий заключенным выразить собственное мнение и научиться добиваться желаемого без нанесения вреда другим людям;

■ ролевая игра, в ходе которой проигрываются сложные (по возрастанию) ситуации, которые могут возникнуть во время тюремного заключения.

Затем в темы ролевой терапии включили ситуации, характерные для жиз­ни вне тюремных стен. Навыки были смоделированы социальными работни­ками. Далее заключенные должны были практиковаться самостоятельно. В кон­це каждой групповой встречи стимулировалось общение по кругу, в ходе ко­торого участники делились своими мнениями относительно каждого занятия. Схожий метод групповой работы со взрослыми пациентами психиатрической клиники описывается в работе МакОли (1988). В данном случае клиенты с довольно серьезными проблемами учились понимать собственное поведение, работая в группах, в которых использовались определенные методики.

Хотя в работе с микросоциальной средой отдельный индивид не является объектом воздействия, Маттайни (1993) показывает вариант поведенческого анализа, разработанный для практической работы в микросоциальной среде. Автор предлагает методики контроля за предвестниками определенных форм поведения людей в микросоциальной среде, а также изменения последствий и уменьшения! случаев определенного поведения, которые препятствуют раз­витию микросоциальной среды.

Поведенческая работа в стационарных учреждениях

Бихевиориз1ч является одной из основных теорий, на основе которых стро­ится работа в стационарных учреждениях (Райан, 1979; Хадсон, 1982). Наибо­лее известной методикой этой работы является жетоновая экономика. Жетоно-вая экономика — это система организации работы всего стационарного уч­реждения подобно тому, как терапевтическая среда (см. гл. 4) организует кол-

лективную атмосферу пребывания в учреждении. Таким образом, это не про­сто терапевтические программы для отдельных индивидов, реализующиеся в рамках закрытых учреждений, а определенный подход к работе в стацио­нарах в целом. Жетоновая экономика применяется в школах и закрытых уч­реждениях для подростков с поведенческими проблемами и правонарушите­лей. Кроме того, имеются примеры ее использования при работе с людьми, имеющими нарушения психического здоровья и задержки в развитии (Бэч-вуд и др., 1988).

Жетоновая экономика представляет собой систему оперантной обуслов­ленности с интервальным (иногда прерывистым) подкреплением. Специали­сты учреждения разрабатывают список поведенческих проявлений для за­крепления (Шелдон, 1995). Жетоны выдаются в тех случаях, когда клиенты ведут себя в соответствии с этими терапевтическими программами на протя­жении некоторого времени или условленное количество раз. Воспитанники учреждения накапливают жетоны, а затем обменивают их на желаемые вещи или привилегии. Существует стоимостный список наград, в котором каждая награда приравнивается к определенному числу жетонов. За выполнением ус­ловий жетоновой системы следит вспомогательный персонал (Фишер и Гох-рос, 1975, 288-289).

Жетоновая экономика может применяться в тренинге различительных спо­собностей (Фишер и Гохрос, 1975, 287; Шелдон, 1995). В этом тренинге участ­ники приобретают способность к распознаванию уместных видов поведения в определенных социальных ситуациях.

Пиццат (1973) предлагает развернутый анализ программы для стационар­ного учреждения, в которой применяются разнообразные подкрепления. Он показывает, что клиенты нуждаются в быстром подкреплении положительно­го поведения на ранних стадиях или если они впервые демонстрируют про­блемное поведение. Затем необходима поддержка в виде системы жетонов, которые выдаются в определенное время дня. Далее нужно организовать фор­мы еженедельного поощрения, которые не связаны непосредственно с появ­лением требуемого поведения. Другими словами, на этой стадии более акту­альными становятся поддержка со стороны окружения и самоподкрепление. В данной публикации содержится интересный обзор многих поведенческих методик, используемых в закрытых учреждениях, а также демонстрируется необходимость внимательного подхода к формированию различных видов под­крепления.

Шелдон (1995) отмечает, что, хотя жетоновая экономика эффективна в достижении поведенческих изменений, эту систему крайне трудно поддержи­вать в течение длительного времени. Многие стационарные учреждения не имеют возможности осуществлять отбор клиентов и создавать программу, со­стоящую из нескольких независимых этапов. В результате специалисты вынуж­дены одновременно решать большое количество вопросов. Кроме того, иногда сложно убедить специалистов и других сотрудников в необходимости четко придерживаться одной и той же схемы. Не все социальные работники разделя­ют веру в успех системы. Необходимо проводить разъяснительную работу сре­ди сотрудников учреждения. Внешние факторы в виде юридических инстан­ций, медицинских служб и местных властей ограничивают использование тех механизмов, которые важны для последовательной реализации: системы. Опи-

раясь на обзор нескольких исследований, Бэчвуд с соавторами (1988) выра­жают согласие с этими замечаниями и утверждают, что социальное модели­рование является не менее эффективной формой терапии.

Эти трудности могут привести к ужесточению системы, поощрению по­слушания и пассивности клиентов и помешать достижению реальных пове­денческих изменений. В то же время поведенческие системы могут быть ре­зультативными, если их использовать в одном из отделений учреждения или в определенный момент, когда необходимы быстрые изменения. Голдэппл и Монтгомери (1993) предлагают когнитивно-поведенческую программу для тяжелых пациентов с наркозависимостью, находящихся на лечении в стацио­наре. Работа по данной программе привела к уменьшению числа пациентов, отказавшихся от продолжения лечения, хотя стратегические цели терапии были достигнуты не во всех случаях. Скорее всего, этот результат объясняется тем, что пациенты получали поддержку и поощрение в повседневной деятельно­сти, тогда как для значительных положительных перемен в поведении требо­валась длительная работа.

Альтернативой когнитивно-поведенческим интервенциям в стационарных учреждениях являются различные методы индивидуальной работы. Кази и Мир (1998) показывают возможные варианты применения методов социального научения в стационарных учреждениях для подростков, а также методов оценки эффективности работы с индивидуальными случаями. Цигно (1998) анализи­рует техники оперантной обусловленности и социального научения в работе с пожилыми людьми в домах престарелых. Дэвис и Бростер (1993) повествуют об удачном опыте интенсивной когнитивно-поведенческой терапии с агрес­сивной молодежью в условиях стационарного учреждения. В данном случае применялись техники ведения дневников, в которые записывались ощуще­ния, возникающие во время каждого занятия, а также техники управления стрессом и поведенческое освоение навыков преодоления проблемных ситуа­ций. Авторы предупреждают о том, что специалистам не следует позволять молодым людям выражать идеи насилия, если это способствует его укрепле­нию, а также подчеркивают, что своими действиями специалисты и режим учреждения могут провоцировать насилие. Де Ланге и соавторы (1981) описы­вают работу с группой несовершеннолетних правонарушителей в стационар­ном учреждении, суть которой заключалась в использовании видеозаписи ро­левой игры, обыгрывающей проблемные ситуации.