Дерево причин» опасностей как система

Графическое изображение таких зависимостей между реализованными опас­ностями и причинами принято называть «деревьями причин опасностей» по сход­ству с ветвящимися деревьями. В строящихся деревьях, как правило, имеются вет­ви причин и ветви опасностей, что полностью отражает диалектический характер причинно-следственных связей. В зарубежной литературе, посвященной анализу безопасности объектов, используются такие термины, как «дерево причин», «дерево отказов», «дерево опасностей», «дерево событий».

Построение «деревьев» целей, задач, связей факторов является эффективной процедурой выявления причин различных нежелательных событий (аварий, травм, пожаров, дорожно-транспортных происшествий и т.д.). Многоэтапный процесс вет­вления «дерева» требует введения ограничений с целью определения его пределов. Эти ограничения целиком зависят от целей исследования. В общем, границы ветвле­ния определяются логической целесообразностью получения новых ветвей.

Логические операции при анализе безопасности систем принято обозначать со­ответствующими знаками (рис. 2.3): прямоугольник — рассматриваемое событие (основное); круг —исходное событие (первоначальное );ромб Ш неопределенное или несущественное событие; треугольник «и» — вентиль, обозначающий образование одного выходного события из двух-трех входных событий, появляющихся одновре­менно; треугольник «или» — вентиль, обозначающий образование одного выходного события из одного или нескольких исходных, возникающих не одновременно.

Головное событие (несчастный случай) образуется из двух основных событий через вентиль «и», а именно: опасного отказа машины, т.е. возникновения опасной зоны на рабочем месте (выброс сливной стружки, отказ блокировочных средств и т.д.); опасной ошибки (отказа) человека, т.е. появления его в опасной зоне вслед­ствие неоправданных действий, неточностей, допущенных самим потерпевшим или другим работником (или одновременно обоими).

Рис. 2.3. Дерево отказов в системе «человек - машина»

Каждое из основных событий (отказов, причин) является следствием одного или нескольких других событий. Построение «дерева отказов» и его анализ завершают, когда устанавливают первоначальное событие — отказ — как исходные причинные факторы несчастного случая или на таком уровне, где дальнейший анализ невозмо­жен по каким-либо причинам.

Анализ безопасности может осуществляться априорно или апостериорно, т.е. до или после нежелательного события. В обоих случаях используемый метод может быть прямым и обратным. Априорный и апостериорный анализы дополняют друг друга. Прямой метод анализа состоит в изучении причин, чтобы предвидеть последствия. При обратном методе анализируются последствия, чтобы определить причины, т.е. анализ начинается с венчающего события. Конечная цель всегда одна — предотвраще­ние нежелательных событий. Имея вероятность и частоту возникновения первичных событий, можно, двигаясь снизу вверх, определить вероятность венчающего события.

При анализе проблем безопасности необходимо установить границы анализа си­стемы. Например, обеспечить безопасность выпускного вечера в образовательном учреждении. Если проблема будет чрезмерно сужена, то появляется возможность получения неполных выводов и мероприятий, некоторые опасные ситуации могут остаться без внимания, например, качество пирожных летом, транспортные опасно­сти, наличие пьяных на воде (названы реальные причины травматизма и гибели вы­пускников). Если рассматриваемая система и ее проблемы описаны слишком широко, то сложно выделить главное, можно увязнуть в мелочах, упустить слабые элементы.

Разделение этих ветвей нецелесообразно, а иногда и невозможно. Поэтому точ­нее называть полученные в процессе анализа безопасности объектов графические изображения «деревьями причин и опасностей».

При изучении опасностей выделяют три стадии:

Стадия I — предварительный анализ опасности.

Шаг 1. Выявить источники опасности.

Шаг 2. Определить части системы, которые могут вызвать эти опасности.

Шаг 3. Ввести ограничения на анализ, т.е. исключить опасности, которые не бу­дут изучаться.

Стадия II — выявление последовательности опасных ситуаций, построение де­рева событий и опасностей.

Стадия III — анализ последствий.