Личность родителей, модель воспитания

Осложнения беременности и родов, стрессы, перенесенные во время беременности, нежеланная беременность, нежелательный пол ребенка.

Травмы в родах.

Как правило, мать в семье доминирует, она ригидна, упряма, гиперсоциальна, очень принципиальна, с повышенным чувством долга. Она сенситивна, тревожна, стремится оградить его от стрессов и навязать ему узкие рамки поведения. Отец, как правило, необщителен, мнителен, внушаем, инертен, ребенком мало интересуется или является антисоциальной личностью.

Формируется диада «мать – ребенок», что приводит к воспитанию ребенка по типу «кумира семьи» с последующим резким ограничением свободы ребенка. Зачастую эти патологические модели построения семьи и воспитания отслеживаются из поколения в поколение.

5 патологических типов воспитания:

v Воспитание по типу «кумира семьи». Как правило, такая модель воспитания возникает у немолодых родителей, в случае рождения долгожданного ребенка. Ребенок с младенчества окружен большой семьей, все родственники любят ребенка до безумия, притягивают внимание ребенка многочисленными подарками. Чем больше ребенка любят и лелеют, тем больше он в этом нуждается. Когда ребенок вырастает, появляется установка «все мне должны», с завышенной самооценкой. Формируется истерическая личность. Он никогда не бывает удовлетворен, счастлив, что бы он не имел, ему все мало. Приводит к конверсионному (диссоциативному) расстройству.

v Гиперопека – родители тревожные, опекают ребенка, не уверены в его способностях, ребенку не дают ничего делать самому. Ребенка любят, только если он оправдывает ожидания родителей. На ребенка навешивают груз моральной ответственности за всю семью, навязывают свои представления о жизни, родители пытаются реализовать свои мечты в ребенке. Проблемы возникают тогда, когда ребенок не дотягивает до «планки», ребенок вырастает несамостоятельным. Во взрослой жизни возникают проблемы, когда необходимо сделать самостоятельный выбор, а он не может. Тогда возникают тревожный невроз, неврастения.

v Тип «ножницы» - родители не согласны друг с другом по вопросам воспитания ребенка. Теряется смысл воспитания, т.к. требования разные. Ребенок вырастает лживым, замкнутым на себе, не уважающим мнение окружающих. В дальнейшем возникает истерический невроз.

Непринятие ребенка – часто возникает в поздних браках, где женщина и мужчина больше думают о карьере, чем о ребенке, в случае рождения нежеланного ребенка, после разводов, если ребенок похож на нелюбимого бывшего супруга. Теряется контакт с ребенком, его воспитывают друзья и телевизор. Такие дети не любят родителей и не могут научиться любить окружающих.

5. Особенности темперамента ребенка – чаще неврозы развиваются у меланхоликов (сенситивные, плаксивые), несколько реже у холериков и флегматиков. Наиболее устойчивы сангвиники.

6. Разрешающие факторы – острые или хронические стрессы. Острые – потеря близких, разводы, измены, попадание в заложники. Хронические – достаточно индивидуальны, чаще всего – конфликты в семье, предразводные состояния, проблемы на работе, неудовлетворенность жизнью, интраличностные конфликты.

Виды неврозов:

1. Неврастения – «хочу, но нет сил», возникают на фоне хронического стресса. Выделяют 2 фазы:

· Гиперстеническая – больные раздражительны, возбудимы.

· Гипостеническая фаза – раздражительность сменяется плаксивостью, слабостью, утомляемостью. Больные жалуются на снижение работоспособности, памяти, рассеянность, невнимательность. Состояние сопровождается нарушениями сна (трудность при засыпании, пробуждения ночью, кошмары), после сна или отпуска не чувствуют себя отдохнувшими.

Вегето-висцеральные симптомы – головные боли, кардиалгии, боли в животе, потливость, сердцебиение.

2. Невроз навязчивости, тревожно-фобические неврозы – постоянная тревога, страх. Страх – боязнь чего-то конкретного. Тревога – боязнь, предчувствие проблем. Возникают в результате неправильного воспитания или наследственности. Появляются тревожные предчувствия, раздражительность, беспокойство, чувство напряженности, повышенная чувствительность к шуму. Не могут сконцентрировать внимание, снижается память, но когнитивные способности повышены. Внешний вид – часто вздрагивают, напряжены, бледны, наблюдается потливость, готовность к слезам. Соматические симптомы – гиперфункция симпатической нервной системы, напряженность мышц, сухость во рту, затруднения при глотании, метеоризм, урчание в животе, дискомфорт в эпигастрии, диарея, затруднение при вдохе, учащенное дыхание, сдавление в груди, тахикардия, аритмии, кардиалгии, периферическая пульсация усилена, полиурия, аменорея, эректильная дисфункция, снижение зрения, головные боли, шум в ушах, парестезии. Сон поверхностный.

Тревожно-фобические расстройства подразделяются:

Ø Агорафобия – боязнь ситуации, в которой человек боится оказаться без помощи извне.

Ø Социофобия – тревога в ситуациях, когда за человеком наблюдают, страх выступлений, негативной оценки окружающими, критики. Больные не могут общаться с новыми людьми, выступать на публике.

Ø Специальные изолированные фобии – развитие необъяснимых страхов, описано более 380 их видов. Часто возникают после стресса, например, после нападения собак, болезни. Сейчас часто возникает страх публичных мероприятий, поездок на общественном транспорте (особенно в крупных городах), канцерофобия, аэрофобия.

Ø Другие:

1. Панические атаки – внезапное появление страха, паники, страх выраженный, человек очень боится смерти или сойти с ума. Часто вызывают «скорую», обращаются к различным врачам. Во время атаки у больного возникает вегетативный криз: появляется тахикардия, повышается АД, наблюдается потливость, дрожь, различные боли. Первые атаки, как правило, ничем не провоцируются, после появляется страх повторной атаки. Если больной не обратится к психиатру, панические атаки могут стать хроническими, приобретая стереотипный характер.

2. Генерализованное тревожное расстройство – больного пугает вся окружающая обстановка, он боится всего.

Ø Обессивно-компульсивные расстройства – обессивные движения, мысли, образы, размышления, сомнения. Больные создают защитные ритуалы, являющиеся навязчивостями 2-го порядка. Чаще возникают у личностей с тревожно-мнительной акцентуацией и ананкастным личностным расстройством.

Истерический невроз – развивается у лиц с истерической акцентуацией, демонстративностью. Возникает конфликт по типу «не имею права, но все равно хочу». Эта болезнь – «великая симулянтка», могут возникать симптомы различных заболеваний, в т.ч. псевдоневрологические расстройства (парезы, параличи). Симптомы появляются только тогда, когда есть благодарные зрители. Могут возникать нарушения походки, истерический тремор, припадки. Особенности истерических припадков – реакция на боль и реакция зрачков на свет сохранена, припадок возникает только в присутствии зрителей, не возникает повреждений, энуреза, энкапнеза, нет характерной для эпилепсии фазности, ситуация всегда несет выгоду для больной. Припадки прекращаются внезапно при новом раздражителе (холодная вода, звук, появление нового человека). Могут появляться истерические афония, мутизм, заикание, слепота, возбуждение, амнезия, трансы, «комок в горле» и другие проявления. При имитации соматического заболевания жалоб очень много, но анатомических изменений при обследовании не выявляют или они не соответствуют выраженности жалоб. Сама больная в свою болезнь верит, переубедить ее, как правило, невозможно.

Лечение:

1. Психотерапия – основной метод, она направлена на перестройку личностных установок, изменение отношения человека и его реагирования в той или иной ситуации. Используется индивидуальная, групповая, семейная, рациональная, гештальт-терапия, социально-психологические игры.

2. Медикаментозная терапия:

· Транквилизаторы (БДП) – сибазон, реланиум, феназепам, диазепам.

· Антидепрессанты при депрессии

· Ноотропы, сосудистые, общеукрепляющие, витамины, физиотерапия, иглорефлексотерапия. Хорошо работают плацебо.

Посттравматические стрессовые расстройства – комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальной ситуацией. Развиваются остро (менее 6 месяцев после травмы), при событиях, выходящих за рамки привычного человеческого опыта.

Причины:

· Природные – климатические (ураганы, наводнения, смерчи и т.п.), сейсмические (цунами, вулканы, землетрясения) катастрофы.

· Техногенные – катастрофы на производстве, транспорте, пожары.

· Умышленные бедствия – теракты, социальные волнения, войны.

· Акты агрессии против человека – грабеж, изнасилование.

В 1888г. Оппенгейм описал «травматический невроз», Крипелин описал подобное состояние у участников Первой мировой войны. Горовиц выделил ПТСР как отдельное заболевание и описал его на примере солдат, участвовавших в войне во Вьетнаме.

В РФ симптомы ПТСР имеют около 0,5% мужчин и 1,5% женщин, т.е. около 300.000 человек. При тяжелом стрессе ПТСР развивается у 50-70% пострадавших, в концлагерях – 80-100% случаев, после войны в Афганистане – у 50-60% военнослужащих, у свидетелей тяжелых событий – в 50% случаев, у заложников – в 100% случаев формируется ПТСР.

ФР:

· Личностные особенности – внушаемость, сенситивность, различные зависимости в анамнезе (особенно социопаты), сниженная самооценка

· Психологические травмы в детстве.

· Возраст – дети, молодежь, пожилые.

· Перенесенное психическое расстройство в анамнезе.

· Отсутствие социальной поддержки.

· Физическое и психическое неблагополучие.

Диагностические критерии:

1. Расстройство возникает после психологической травмы, которая сопровождалась страхом, чувством растерянности и беспомощности.

2. Травмирующее событие переживается больным снова и снова, возникают flash-back симптомы, когда при восстановлении в памяти травмирующих событий, человек по новой каждый раз переживает все чувства и эмоции, сопровождающиеся вегетативными проявлениями.

3. Человек избегает стимулов, связанных с травмой, людей, вызывающих воспоминания о травме. Человек не может вспомнить важные аспекты психотравмирующей ситуации.

4. Снижение интереса к значимым видам деятельности, отчуждение или зависимость от окружающих людей.

5. Психогенная депрессия с чувством отсутствия будущего.

6. Критерии возбуждения – бессонница, пробуждения ночью, дисфория, трудности в концентрации внимания с нарушением работоспособности, повышенная бдительность с постоянной готовностью к бегству.

7. Длительность не менее 1 месяца.

8. Нарушается адаптация.

Виды ПТСР:

1. Тревожный вариант – постоянные flash-back симптомы, тревога, раздражительность, напряжение, бессонница, ночные кошмары, приступы с нехваткой воздуха, вегето-висцеральными симптомами.

2. Дисфорический вариант – возникает после войн, появляется агрессивность, возбудимость, раздражительность, постоянное недовольство. Больной замкнутый, жалоб не предъявляет. Постоянные flash-back симптомы.

3. Астенический вариант – слабость, вялость, безразличие ко всему, пассивность, снижение работоспособности. Flash-back симптомы неяркие.

4. Соматоформный вариант – могут возникать боли в области сердца, в животе, снижение настроения, ипохондричность. Flash-back симптомы неяркие, нетягостные.

Данный вариант ПТСР часто хронизируется и переходит в постстрессовое личностное

расстройство.

Лечение ПТСР:

Помощь лучше всего оказывать в специализированных учреждениях (обычно военного профиля).

1. Тревожный вариант – коаксил/ амитриптилин, тагретол (финлепсин)

2. Дисфорический вариант – тагретол.

3. астенический вариант – флуоксетин/ сертралин (антидепрессант со стимулирующим эффектом).

4. Соматоформный вариант – сертралин/ коаксил + БДП транквилизаторы + психотерапия (краткосрочная – НЛП, суггестивные методики, семейная, групповая психотерапия), которая направлена на формирование адекватного отношения к произошедшему.

Прогноз: выздоровление наступает у 30-40% больных, у 40% больных сохраняются отдельные симптомы, у 15-20% больных сохраняются симптомы средней тяжести, у 5-10% больных наступает ухудшение. При своевременном лечении острого заболевания прогноз значительно лучше, чем при хронизации процесса.

Психогении – состояния, возникающие под действием психологических травм:

• Неврозы.
• Реактивные психозы – депрессия, реакция мнимой смерти, ЖД параноид (Жильбера), военный параноид.

Реакция мнимой смерти – гипокинетическая форма острого реактивного психоза, ступор, продолжающийся до нескольких суток. Гиперкинетическая форма – «двигательная буря», продолжается до 20-30 минут.

Реактивная депрессия – триада Ясперса:

· Возникает после значительного психоэмоционального стресса,

· Травма находит полное отражение в высказываниях больного,

· По мере удаления травмы, болезнь претерпевает обратное развитие.

Лекция 13. Эпилепсия.

- это полиэтиологическое заболевание, сопровождающееся возникновением судорожных пароксизмов и последующими изменениями личности.

Первые упоминания – Древний Египет, трактат Гиппократа «Священная болезнь», работы Аратея, Галена, законы Хаммурапи. Позднее эпилепсию исследовали Джексон, Кулькова и Давыденков и другие.

Преваленс – 3-3,5 случая на 1000 населения. Распространенность болезни в разных возрастных группах: до 20 лет – 1%, до 50 лет – 5%, до60 лет – 2%, до 75 лет – 3%.

Этиология. Для развития заболевания необходимо сочетание 3 факторов:

• Наличие эпилептического очага.
• Пароксизмальная готовность головного мозга.
• Экзогенные пусковые факторы.

Возникновение эпилептического очага может происходить вследствие эндогенных и экзогенных причин:

1. Ранний детский возраст – перинатальные травмы, антенатальные вредности (стресс, профессиональные вредности), после стремительных родов может развиваться височная эпилепсия, постнатальные вредные факторы (инфекции, ЧМТ).

2. В позднем детстве и взрослом возрасте – травмы, тяжелые инфекции, интоксикации.

Пароксизмальная готовность головного мозга – это пароксизмальный тип реагирования головного мозга. Он передается по наследству. Наследование может идти по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу, всего выявлено 15 генов с различными вариантами наследования.

Пусковые факторы различны – стресс, прием алкоголя, менструация и другие.

Группы риска:

· Дети, перенесшие в детстве фебрильные припадки. Если подобные припадки наблюдались при нормальной температуре – прогноз хуже.

· Дети с аффективно-респираторными судорогами в анамнезе (например, в магазине). Особенно опасны повторяющиеся пароксизмы.

· Лица с пароксизмальными расстройствами сна.

· Лица с пароксизмальной активностью на ЭЭГ.

· Лица с семейным анамнезом эпилепсии.

Периоды становления болезни:

1. Предэпилептический период – неспецифические расстройства (неврозы, личностные расстройства, нарушения сна, раздражительность).

2. Пароксизмальный период – возникновение эпиприпадков или их эквивалентов.

3. Исход – возникновение изменений личности. Появляются замедленность в мышлении, эгоцентризм (вплоть до концентрического слабоумия), деспотизм, антисоциальные поступки.

Классификация (Киото, 1989г.):

1. Эпилепсия или эпи-синдром, связанный с определенной локализацией очага: фокальные, локальные и парциальные припадки.

· Идиопатические – установлена наследственная этиология заболевания.

· Симптоматическая – причиной заболевания является органическое поражение головного мозга.

· Криптогенная – причина не установлена.

2. Генерализованная эпилепсия и эпи-синдром:

· Идиопатические возраст-зависимые формы.

· Генерализованная симптоматическая эпилепсия.

3. Эпилепсия и эпи-синдром, не относящийся к локальному и генерализованному.

4. Специальные эпи-синдромы – инфантильные спазмы, фебрильные припадки, ювенильные миоклонии).

Классификация припадков:

1. Генерализованные:

· Первично генерализованные припадки – тонико-клонические, клонические, тонические, атонические миоклонические припадки, абсансы, пропульсивные и компульсивные припадки.

· Вторично генерализованные припадки –

а) простые и парциальные с генерализацией;

б) сложные парциальные с генерализованными судорогами.

· Эпи-статус.

2. Психические эквиваленты припадков – сумеречное расстройство сознания, амбулаторные автоматизмы, особые состояния сознания.

3. Парциальные припадки – простые, без нарушения сознания с моторными, сенсорными, вегетативными и психическими стигмами.

Также необходимо различать:

Эпилептическая реакция – такая реакция может возникать даже у здорового человека на сильный раздражитель.

Эпилептиформный синдром – возникновение судорожных пароксизмов при нейроревматизме, другом хроническом заболевании, опухоли.

Парциальные и простые припадки – протекают при сохраненном сознании (психомоторные припадки), могут возникать моторные (локальные судороги), соматосенсорные расстройства (простые галлюцинации – шум моря, молнии, круги перед глазами и т.п., т.е. ощущения по типу ауры), вегетативный компонент (расширение или сужение зрачка, боли в животе) и психические нарушения (изменение восприятия окружающего мира, изменения памяти).

Сложные припадки – с нарушением сознания (психомоторные припадки), возникают псевдоцеленаправленные движения, есть аура. Очаг, как правило, локализуется в височной или лобной областях.

Вторично-генерализованные припадки – тонико-клонические судороги появляются на фоне простых и сложных припадков как следующий этап с распространением возбуждения из очага на другие области.

Генерализованные:

Абсансы – замирание, остановка психической деятельности, выключение сознания на несколько секунд. Может возникать до нескольких сотен приступов в сутки. Диагностика: телеметрическая съемка, несколько ЭЭГ.

Миоклонические припадки – протекают кратковременно, приступы дистальные (выпадают вещи из рук и т.п.).

Атонические припадки – больные резко теряют тонус мышц и падают.

Пропульсивные припадки – по типу наклонов вперед с разведением рук. Прогноз при данной форме очень неблагоприятный, больные быстро теряют интеллект.

Компульсивные припадки – то же, только поклон назад.

Классический тонико-клонический припадок протекает по следующему сценарию: на фоне полного здоровья после действия провоцирующего фактора наступает аура в виде зрительных, слуховых и обонятельных галлюцинаций, продолжающаяся несколько секунд. Обычно этого времени хватает, чтобы занять наиболее безопасное положение. После ауры наступает фаза тонических судорог, продолжающихся до10-15 секунд, которые сменяются клоническими судорогами. В постприпадочный период больной впадает в сон или в кому.

Изменения личности при эпилепсии – эпилептические психозы:

1. Острые:

· С помрачением сознания – сумеречные расстройства сознания, онейроид.

· Без помрачения сознания – аффективные расстройства.

2. Хронические:

• Паранойяльный Sd
• Галлюцинаторно-параноидный Sd
• Парафренный Sd
• Кататонический Sd.

Лечение:

• Адекватный контроль припадков с ведением дневника.
• Длительное: не менее 3 лет при малых формах и 5 лет – при больших.
• Контроль концентрации препарата в крови.
• Больной должен знать о возможных осложнениях и ПЭ.

Препараты выбора:

· Большие судорожные припадки – барбитураты (дифенин, бензонал, фенобарбитал, финлепсин), БДП (карбамазепин).

· Абсансы, парциальные припадки – этосуксемид, вольпроаты.

Необходимо ежегодно проходить стационарное лечение, включающее витамины, ноотропы, общеукрепляющее лечение, дегидратационную терапию (диакарб). Необходимо рациональное трудоустройство и социальная адаптация больных.

Лекция 14. Аффективные расстройства.

Патогенез:

• Биологические, биохимические, генетические факторы
• Социальные факторы – отрыв от среды обитания, психоаналитические, когнитивные теории.

110 млн. человек страдают депрессией, это 1/7 часть населения Земли. Из всех больных только 1/3 переносит заболевание на клиническом уровне. Около 50% пациентов врачей-интернистов страдают депрессией.

Слово депрессия описывает несколько понятий:

· Снижение настроения, разочарование как реакция на фрустрацию.

· Депрессия как симптом – угнетенное настроение, тревога.

· Депрессия как синдром – триада Крипелина: угнетенное настроение, брадифрения, брадикинезия.

· Депрессия как самостоятельное заболевание.

В патогенезе принимают участие соматические и психогенные факторы:

1. Соматогенные депрессии:

· Органические (семейные, ЦАС, посттравматические).

· Симптоматические (постинфекционные, эндокринные).

2. Эндогенные депрессии:

· Шизофреническая депрессия.

· Биполярная депрессия (МДП).

· Сенильная депрессия.

Данные состояния возникают аутохтонно, без связи с окружающей средой.

3. Психогенные депрессии:

· Невротические депрессии.

· Реактивная депрессия.

Триада Ясперса для реактивных психозов:

• Расстройство возникает после психологической травмы, масштаб которой велик.
• Травма находит полное отражение в высказываниях больного
• По мере удаления от травмы, болезнь претерпевает обратное развитие.

Фармакогенные депресии – возникают при использовании резерпина, индометацина, ОК.

МДП – это хроническое эндогенное заболевание, характеризующееся периодическим возникновением очерченных по времени аффективных состояний (маниакальных, депрессивных или смешанных) с их обратимостью и выходом в светлые промежутки, свободные от болезненных проявлений. В ходе заболевания не наступает слабоумия и изменений личности. Заболевание впервые описал Крипелин.

Классификация МДП:

1. По типологии аффективных фаз:

• Типичный МДП – классические аффективные симптомы, возможен вторичный бред (например, греховности).
• Атипичный МДП – возможно развитие обессивных, сенестоипохондрических и других расстройств, сочетание как маниакальных, так и депрессивных симптомов в одной фазе, сдвоенные расстройства на стыке фаз.

2. По уровню поражения:

• Циклотимический уровень (70-80%).
• Циклофренический уровень.

3. По типу течения:

• Монополярный депрессивный тип.
• Монополярный маниакальный тип.
• Биполярный тип с преобладанием депрессивных фазовых расстройств.
• Биполярный тип с преобладанием маниакальных фазовых расстройств.
• Биполярный тип с регулярной сменой фаз.

Монополярные расстройства более характерны для женщин (2:1), биполярные встречаются как у женщин, так и у мужчин (1:1).

В МКБ-10 все эндогенные заболевания разделены на:

• Депрессивный эпизод.
• Маниакальный эпизод.
• Реккурентное депрессивное/ маниакальное расстройство.
• Биполярное аффективное расстройство.
• Хронические нарушения – дистимия, циклотимия.

Депрессивный эпизод:

Основные симптомы:

1. Снижение настроения.
2. Снижение интереса к привычной деятельности или потеря удовольствия от нее.
3. Снижение энергии и повышение утомляемости.

Дополнительные симптомы:

1. Снижение самооценки.
2. Самоосуждение и чувство вины.
3. Мысли о смерти.
4. Снижение внимания.
5. Нерешительность.
6. Нарушения сна.
7. Изменения аппетита.

Легкий эпизод – необходимо наличие 2 основных и 2 дополнительных признаков, минимальная продолжительность 2 недели.

Умеренный эпизод – присутствуют 2 основных и 3-4 дополнительных признака, минимальная продолжительность 2 недели.

Тяжелый эпизод без психотической симптоматики – присутствуют 3 основных и 5 и более дополнительных признаков, минимальная продолжительность 2 недели.

Тяжелый эпизод с психотической симптоматикой – дополнительно появляются бред, галлюцинации, депрессивный ступор.

Стадии развития расстройства: субдепрессивное расстройство, классический депрессивный Sd, депрессивно-нигилистический бред.

Биполярное расстройство – повторное возникновение минимум 2 очерченных состояний с выходом из них в светлый промежуток (классический МДП). Степени тяжести маниакального эпизода определяются аналогично. Стадии развития – гипоманиакальная фаза, типичный маниакальный Sd, психотическая фаза.

Реккурентное депрессивное расстройство представляет собой повторяющиеся депрессивные эпизоды, между которыми возникают светлые промежутки продолжительностью не менее 2 месяцев.

Хронические расстройства настроения – носят неустойчивый характер, напоминают особенности личности, страдают ими в основном конституционные циклоиды, депрессивные личности.

Циклотимия – более 2 лет наблюдается неустойчивое настроение, наблюдаются субдепрессивные и гипоманиакальные состояния, по клинике не соответствующие легкому маниакальному или депрессивному эпизоду. Диагностические критерии:

v В субдепрессивном состоянии наблюдаются не менее 3 из ниже перечисленных симптомов: снижение энергии, бессонница, чувство неполноценности, снижение внимания, социальная отгороженность, снижение либидо, снижение активности во всех видах деятельности, снижение разговорчивости, пессимистическое отношение к будущему и негативное отношение к прошлому.

v В гипоманиакальном наблюдаются не менее 3 из ниже перечисленных симптомов: повышение энергии, снижение необходимости во сне, повышение самооценки, обостряется творческое мышление, повышается общительность, разговорчивость, повышается либидо, сверхоптимизм, переоценка прошлых достижений.

Дистимия – не менее 2 лет наблюдается постоянное или повторяющееся субдепрессивное настроение, которое не соответствует критериям легкого депрессивного эпизода. Необходимо наличие минимум 3 симптомов: снижение активности, бессонница, снижение уверенности в себе, трудности в концентрации внимания, снижение либидо, слезливость, чувство безнадежности, неспособность справляться с рутинными обязанностями, социальная отгороженность и снижение потребности в общении.

Лечение:

Депрессия:

1. Первый этап – купирующая терапия, цель его – установление ремиссии, купирование острых симптомов. Принципы лечения: гибкий подход к терапии, адекватный рост дозировок, переход к интенсивной терапии при неэффективности предыдущих схем лечения.

Основные препараты – антидепрессанты. Выбор препарата происходит в соответствии с клинической картиной:

· Апатия – мелипрамин,

· Тревога – амитриптилин,

· Классическая – анафранил (балансирующий препарат),

· Чем тяжелее депрессия, тем больше показаний к применению ТЦА. При легкой депрессии используются современные препараты (СИОЗС, САОЗС).

· Проводится учет сопутствующих заболеваний, возраста больного.

При биполярном расстройстве дополнительно назначают нормотимики (препараты лития), предотвращающие смену фаз.

Назначают сопутствующую терапию.

1. Второй этап – долечивающая терапия. Она продолжается после наступления ремиссии или спонтанного прекращения фазы не менее 4-6 недель при биполярном расстройстве и 5-6 месяцев – при реккурентном расстройстве. Психотерапия.
2. Третий этап – профилактическая терапия, предотвращение развития рецидива. Его назначают при перенесенном первом тяжелом эпизоде, более 2 эпизодов в год, при сохранении субклинических симптомов. Длительность лечения не менее 1 года. Прекращение терапии: более 5 лет отсутствуют аффективные расстройства даже на субклиническом уровне.

Маниакальный Sd – карбонат лития и нейролептики.

Биполярные расстройства – соли лития, финлепсин, вольпроаты.

Реккурентные расстройства – карбамазепин + антидепрессанты.

Лекция 15. Психосоматические расстройства.

- это расстройства, возникающие вследствие воздействия хронического или острого стресса и проявляющиеся различными соматическими заболеваниями. Данные расстройства схожи по патогенезу с неврозами, но при них соматический компонент расстройства значительно преобладает над психическим. Кроме того, реакция на стресс по типу невроза более характерна для острого стресса, а реакция в виде психосоматического расстройства более характерна для хронического стресса.

В МКБ-10 эти расстройства описаны в нескольких рубриках: есть отдельная рубрика соматоформных расстройств, часть описана в рубрике невротических заболеваний и рубрике поведенческих нарушений, связанных с соматическим заболеванием и психологическими факторами.

Если психологические причины ведут к возникновению соматических расстройств, заболевание называется психосоматическим, если же, наоборот, соматическое заболевание вызывает патологическое изменение психики, то оно называется соматопсихическим заболеванием.

Выделяют 3 группы психосоматических расстройств:

· Конверсионные Sdd.

· Функциональные Sdd (соматоформные расстройства).

· Психосоматозы (собственно психосоматические расстройства).

Конверсионный Sd – болезнь как способ ухода от проблем, способ решения конфликта. Данный Sd описывается в рамках истерического невроза, он не сопровождается амнезией, трансом.

Основные психосоматические заболевания, «святая семерка»:

1. ГБ.

2. ЯБ ДПК.

3. БА.

4. СД.

5. РА.

6. НЯК.

7. Нейродермит.

Некоторые исследователи добавляют в этот список миому матки, гипертиреоз, ИБС.

Патогенез неясен. Ведущие теории:

Ø Психоаналитическая концепция, конверсионная модель Фрейда – болезнь рассматривается как смещение психологического конфликта и попытка решить его за счет других областей тела (моторные, сенсорные симптомы). Происходит «прыжок» из коры ГМ в соматическую НС. Появляются параличи, речевые нарушения, изменения походки, нарушения болевой чувствительности, ложная беременность. Это женская форма реагирования.

Ø Поведенческая концепция – психосоматические нарушения являются следствием использования неправильной модели адаптации.

Ø Модель вегетативного невроза Ф. Александера. Если бессознательный конфликт не имеет выхода, то это приводит к нарастанию эмоционального напряжения, что приводит к изменениям в ВНС, которые вызывают изменения в органах и тканях, нередко необратимые. Отсутствует символический характер выбора, нет эмоционального облегчения (НЯК, БА), могут усиливаться психологические проблемы.

Ø Концепция десоматизации М.Шура. Теория описывает психосоматическое заболевание как чередование процессов десоматизации и ресоматизации. Когда ребенок испытывает какое-либо эмоциональное переживание, он переживает целый спектр различных психологических (страх, радость) и соматических (потливость, дрожание) ощущений. В процессе взросления происходит процесс десоматизации, т.е. дифференцировки ЦНС и ВНС, в результате которого соматический компонент переживания заменяется эмоциональным переживанием и речью. При сильном стрессе происходит ресоматизация аффекта, возникают соматические реакции на этот стресс. Выбор органа осуществляется индивидуально.

Ø Модель двухэшелонной линии обороны Мидчерлиха – Александера:

1 эшелон: человек пытается справиться со стрессом при помощи на психосоциальном уровне с помощью психических средств:

1. При достаточно зрелой личности – равновесие восстанавливается, конфликт преодаляется. Используются здоровые механизмы решения проблемы – изоляция, проекция, интроекция.

2. При недостаточно зрелой личности – включаются патологические защитные механизмы (депрессия, фобии, страхи, обессивные расстройства).

3. При декомпенсации может происходить невроз характера, т.е. изменение личности в целом.

При неэффективности первого эшелона защиты, срабатывает второй – соматизация конфликта и структурное изменение органа.

Кенкерберг выделил и 3 уровень защиты – психотическое синдромообразование.

Ø Модель алекситимии (Рюш, Сифнесс) – расстройство часто возникает у людей, не умеющих описывать свои чувство, мысли вербально. Такие дети вырастают в семьях с гиперопекой, где очень хорошая мать чувствует эмоции и потребности ребенка, что не позволяет ребенку развивать его вербальные способности. Такие дети вырастают с неспособностью рефлексировать свои эмоции, они неспособны к эмпатии, холодны, обеднены эмоционально, не могут выразить свои чувства. Неспособность выражать свои чувства приводит к тому, что негативные эмоции не могут найти выхода, копятся и, в конечном итоге, приводят к возникновению соматических расстройств.

Высокий уровень алекситимии у невротиков, врачей. Алекситимия тяжело лечиться, используются нелексические формы психотерапии.

Ø Теория профиля личности – при воспитании закладывается тот или иной тип восприятия событий, активный или пассивный тип реагирования.

Ø Теория «психосоматической семьи» Минутина. Он выделил следующие патологические модели семьи, ведущие к возникновению психосоматических заболеваний у ребенка:

1. Симбиотическая связь матери с ребенком и культивирование зависимости ребенка от матери.

2. Гиперпротекция с повышенной чувствительностью всех членов семьи к дистрессу.

3. Ригидность правил и норм с нарушением адаптации.

4. Конфликтофобия с накоплением семейных конфликтов, нежелание «выносить сор из избы».

«Триангуляционная» роль ребенка – он становится буфером в семейных отношениях, болезнь ребенка сплачивает семью. Он выделил 3 патологических вида отношений в семье:

1. «Связывание» - ребенок опекается, для него создаются жесткие стереотипы коммуникаций, он начинает отставать в развитии.

2. «Отвержение» – ребенка заставляют отказаться от своей личности, развивается аутичность.

3. «Делегирование» - дети должны добиться желаний своих родителей, ребенок рассматривается как часть личности родителей.

Соматоформные расстройства выделены в отдельную рубрику в ДСМ-4 под названием «Заболевания, вызванные психологическими проблемами». Признаки соматоформных расстройств:

1. Появление соматических жалоб на фоне психосоциального стресса.

2. Наблюдаются функциональные нарушения органов, структурных изменений нет. Это главное отличие их от психосоматических расстройств.

3. Главный признак – повторение физических жалоб после многочисленных обследований и проведенного лечения. Обследование дает отрицательные результаты или результаты его не соответствуют тяжести состояния и обилию симптоматики.

Дифференциальная диагностика в таких случаях затруднена в связи с возможностью существования реальных сопутствующих заболеваний, могут быть выявлены начальные изменения в органах, соответствующие реальному заболеванию со сходной клинической картиной.

В МКБ-10 выделяется 4 группы расстройств:

· Соматизированные расстройства.

· Ипохондрическое расстройство.

· Соматоформная вегетативная дисфункция.

· Хронический болевой Sd.

Соматизированное расстройство – Sd множественных жалоб, проявляющийся на протяжении более 2 лет. Характерны множественные часто меняющиеся симптомы в пределах одной части тела или системы. При этом отсутствуют морфологические изменения или они не могут объяснить размаха жалоб. Пациент напористо предъявляет свои жалобы, настойчиво требует дополнительное обследование и новое «современное» лечение. Лечатся у различных экстрасенсов. Происходит нарушение социальной адаптации. Диагностические критерии: должно присутствовать не менее 6 симптомов из не менее 2 групп и отсутствие психического заболевания:

v ЖК симптомы – боли, тошнота, тяжесть в животе, привкус во рту, рвота, регургитация, ощущение перистальтики, метеоризм.

v СС симптомы – одышка, боли в сердце.

v Со стороны мочеполовой системы – дизурия, полиурия, неприятные ощущения в гениталиях, выделения из влагалища.

v Кожные проявления и болевой Sd – пятна на коже, изменение цвета кожи, боли в конечностях и суставах, парестезии.

Больные редко осознают связь психологического конфликта и заболевания, у психиатра лечиться отказываются.

Ипохондрическое расстройство – больные испытывают страх серьезного заболевания. Симптомы чаще со стороны ССС и ЖКТ. Диагностические критерии – убежденность в наличии у себя не более 2-х не существующих соматических заболеваний (или несуществующего уродства) на протяжении не менее 6 месяцев. Как минимум одно из них сразу же называется пациентом. Дифференциальный диагноз – ипохондрический бред. 2 варианта: сенесто-ипохондрический бред (м.б. в рамках шизофрении) и собственная интерпретация соматического неблагополучия.

Соматоформная вегетативная дисфункция (Sd органных неврозов – невроз сердца и т.п.) – диагностические критерии:

· Симптомы вегетативного раздражения, приписываемые соматическому заболеванию сердца, различных отделов ЖКТ, дыхательной, мочеполовой системы.

· 2 или более из нижеперечисленных симптомов: сердцебиение, потливость, сухость во рту, приливы жара, покраснение кожи, тремор, дискомфорт в эпигастрии.

· 1 или более из нижеперечисленных симптомов: боли в груди, одышка, утомляемость, аэрофагия, икота, изжога, неустойчивый стул, дизурия, вздутие живота.

· Отсутствие морфологических изменений.

Хроническое болевое расстройство – постоянная угнетающая боль в голове, спине, шее, груди, проявляющаяся в сочетании с эмоциональным конфликтом. Боли не соответствуют зонам иннервации, вариабельны, не купируются анальгетиками, но реагируют на плацебо. Необходима совместная помощь психиатра и врача-интерниста.

Лекция 16. Органические психические расстройства.

Выделение этой группы условно. Разделяют на 2 категории:

• Эндогенно-органические – эпилепсия, атрофические заболевания головного мозга.
• Экзогенно-органические – сосудистые заболевания головного мозга, ЧМТ, опухоли, мозговые инфекции.

Деменция – Sd или хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, при котором нарушается память, мышление, ориентировка, понимание, счет, речь, суждения, способность к обучению. Сознание не изменено, симптомы присутствуют на протяжении не менее 6 месяцев. Выделяют следующие виды деменции:

• Первичные – дегенеративные (пресенильные – 15%, сенильные – 45%), васкулярные (15-25%), смешанные (11-20%).
• Вторичные – гормональные, инфекционные, интоксикационные.

Степени деменции:

Ø Легкая деменция - снижена способность к запоминанию, ошибки в профессиональных и социальных ситуациях, не всегда заметные для окружающих. Нарушения в интеллектуальной деятельности обнаруживаются только при прицельном обследовании. Легкие когнитивные нарушения, заметные при клиническом обследовании. Больные не могут совершать сложные операции, не могут доехать в незнакомое место. Сохранена способность к самообслуживанию, ориентировка во времени и пространстве.

Ø Средняя степень тяжести деменции - не могут жить без посторонней помощи. Нарушается память - не могут вспомнить важные события из своей жизни, их последовательность. Они не нуждаются в помощи при еде, походе в туалет, но возникают проблемы при выборе одежды по погоде, при одевании.

Ø Тяжелая деменция – нуждаются в постоянном надзоре и уходе, имеют представления лишь об отдельных фактах настоящего и прошлого. Необходима помощь при самообслуживании, утрачивают вербальные функции и навыки психомоторики.

Дегенеративные заболевания головного мозга (болезни Альцгеймера и Пика) – характерно возникновение в пресенильном возрасте, постепенное развитие, прогредиентное течение без ремиссий, приводит к полной деменции.

Субстрат заболевания – первично-атрофический процесс.

Стадии:

1. Начальная – изменение интеллекта, памяти, внимания без выраженных очаговых симптомов.

2. Выраженное слабоумие, фокальные симптомы – аналитические, агностические, атактические.

3. Терминальная – глубокий психический распад, вегетативное существование.

Болезнь Альцгеймера была описана в 1907 году. Этиология ее до конца не изучена. Выявлен дефект в 21 хромосоме, отвечающий за развитие этого заболевания, который приводит к образованию амилоида в задне-лобных областях доминирующего полушария.

Также выявлена связь с дефицитом ацетилхолинтрансферазы, злоупотреблением алкоголем. Описаны семейные формы. Женщины страдают чаще в 2-3 раза. Длительность заболевания – 2-10 лет. 2 варианта возникновения: пресенильный (до 65 лет), сенильный (после 65 лет). Выделяют следующие стадии заболевания:

1. В первой стадии наблюдаются прогрессирующие нарушения памяти (по закону Рибо), фиксационная амнезия, растущая амнестическая дезориентировка. Могут появляться конфабуляции при нарастании амнезии. Нет патологического оживления, псевдодеятельности, недостаточности интеллекта. Эти расстройства удается скрывать от окружающих. На замечания близких реагируют очень болезненно, впадают в раздражительность или в депрессию. Больные чувствуют данные изменения, испытывают растерянность в связи с этим. Появляется «альцгеймеровское изумление» - своеобразное изменение мимики. Возникает расстройство оптической фиксации (ложные узнавания), аутоагнозия. В конце появляются признаки перерастания симптомов в очаговые, например, нарушение ориентировки с грубыми оптическими нарушениями, апраксия, семантическая афазия.
2. На второй стадии появляется явная алексия, аграфия, апраксия, афазия. Выпадение той или иной функции зависит от локализации атрофического очага. Происходит нарушение понимания речи, не могут назвать предметы (агностическая афазия). Наблюдаются логоклонии: в начале заболевания больной повторяет первые слоги слов, в конце – окончания. Появляется насильственное словоговорение. Разрушаются моторные навыки. Распад письма – микрография, стереотипия, трудности в написании отдельных цифр. Распад чтения (алексия) и счета (акалькулия).

Характерное свойство – рудиментарность проявлений. Возникает отрывочный бред (например, ущерба, воровства) без систематизации. Могут возникать делирий, тревога, депрессии.

Появляется агрессивность, психомоторное возбуждение, непродуктивная активность. Неврологическая симптоматика – повышение тонуса мышц, эпилептиформные припадки, Sd Паркинсона.

1. В третью стадию наблюдается тяжелая деменция с полным распадом личности.

Стратегии лечения: заместительная терапия ингибиторами ацетилхолинтрансферазы (амиридин, домифезил), нейропротективная терапия (церебролизин). При появлении продуктивных расстройств проводится психофармакотерапия, при депрессии назначают антидепрессанты 2 поколения. Проводят тренинг когнитивных функций. В разработке – НПВС, гормоны.

Болезнь Пика – дегенеративный процесс локализуется в лобных областях. Выявлена генетическая природа заболевания, но в патогенезе может принимать участие повышенное содержание цинка в почве. Особенности заболевания:

v Преобладают эмоционально-волевые расстройства. Больные безучастны, пассивны, у них отсутствуют внутренние побуждения к деятельности. Снижается морально-этический уровень личности, наблюдается интеллектуальная недостаточность.

v Нарушения памяти вторичны, отсутствуют конфабуляции.

v Часты эйфорические состояния.

v Характерны изменения речи – симптом «граммофонной пластинки», упрощение речи, стереотипные фразы (феномен «стоячих оборотов», переходящий в мутизм и эхолалию), персеверации.

v На второй стадии наблюдаются апраксия, атаксия, афазия, алексия.

v На третьей стадии возникает маразм и вегетативная кома.

Дифференциальный диагноз болезни Альцгеймера и болезни Пика:

Признак	Болезнь Альцгеймера	Болезнь Пика
Возраст дебюта	пресенильный	сенильный
Наступление изменений личности	поздно	рано
Появление нарушений памяти	рано	поздно
Амнестическая афазия	+	-
Алексия	++	+ (поздно)
Аграфия	++	+ (поздно)
Парезы	+	-
Гипертонус	+	-
Эпилептиформные расстройства	+	-
Логоклония	+	редко
Бред ущерба	+	-

Психозы позднего возраста:

• Инволюционная депрессия.
• Инволюционный параноид.
• Старческое слабоумие.
• Сенильный галлюциноз.
• Болезнь Альцгеймера, болезнь Пика.

Факторы риска:

1. Биологические – гормоны, болезни.
2. Социальные – выход на пенсию, потеря близких.
3. Психологические – заострение черт личности, психическая ригидность, повышенный уровень тревожности.

Сенильная меланхолия – впервые возникает в возрасте старше 45 лет. Заболевание более характерно для интровертов. Первый приступ провоцируется болезнью или эмоциональным стрессом. Характерна тревожная депрессия без колебаний настроения. Ищут помощи у врача. Могут возникать кататонические состояния, бредовые расстройства не характерны, но может появляться бред преследования, галлюцинации. Приступ депрессии длительный, монофазный.

Инволюционный параноид – персекуторный бред малого размаха, воздействие «оказывает» какой-то конкретный человек, фабула бреда житейская, бред очень правдоподобный.

Психопатоподобные расстройства – в 45-60 лет заостряются в основном астенические черты личности, в возрасте старше 60 лет заостряется в первую очередь скупость, аккуратность.

Сосудистые поражения головного мозга – психотические изменения:

Ø Нарушения сознания – хронические, длительные, часто-рецидивирующие, в динамике - постоянная смена симптомов.

Ø Хронические галлюцинозы, паранойяльные состояния (чаще у мужчин), депрессии. Галлюциноз при сосудистых поражениях головного мозга чаще возникает ночью, истинный, вербальный (больного кто-то порицает, ругает). Критика к своему состоянию часто сохранена.

Лекция 17. Психофармакотерапия.

Методы лечения больных:

1. Методы биологического воздействия:

Ø Психофармакотерапия.

Ø Инсулинотерапия, электросудорожная терапия.

Ø Эфферентная терапия (гемодиализ, плазмаферез).

Ø Физиотерапия (лазеротерапия, магнитотерапия).