2017-10-25
2207
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
Методические указания для подготовки к практическим занятиям
Одесса 2014
ОБЩИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
Лечебная физическая культура - самостоятельная медицинская научно-практическая дисциплина, направленная на восстановление сниженного уровня здоровья путем предотвращения прогрессирования имеющегося заболевания, замещения утраченных функций и возвращения трудоспособности средствами физической культуры с использованием целебных природных факторов.
Наиболее характерной особенностью метода лечебной физической культуры является использование строго дозированных физических упражнений. Их применение в лечебной физкультуре требует активного участия больного в лечебном процессе. Очень важно определить, какая степень активности рекомендуется тому или иному больному, учитывая характер заболевания, степень функциональных расстройств, общее его состояние и приспособленность к физическим нагрузкам. В зависимости от терапевтических задач врач призван дозировать и методически направлять применение лечебной физкультуры на протяжении курса лечения.
Характерной особенностью метода лечебной физической культуры является и то, что он не только оздоровляет и укрепляет весь организм больного, но, как было указано выше, осуществляет и воспитательные цели.
Лечебная физическая культура — не искусственно созданный метод, а метод естественно-биологического содержания, в основе которого лежит широкое использование основной биологической функции организма — движения. Движение свойственно каждому живому организму и имеет важное прикладное значение в жизни человека. Функция движения является основным стимулятором процессов роста, развития и формирования организма. Функция движения, стимулируя активную деятельность всех систем организма, поддерживает и развивает их, способствуя повышению общей работоспособности больного. Использовать функцию движения как основного биологического проявления организма следует в молодом, зрелом и пожилом возрасте. Лечебную физическую культуру можно применять в любом возрасте.
Лечебная физическая культура является методом неспецифической терапии, а применяемые физические упражнения— неспецифическими раздражителями. Какое бы физическое упражнение ни применялось, оно всегда вовлекает в ответную реакцию все звенья нервной системы от клеток коры головного мозга до периферического рецептора. Кроме того, при физических упражнениях в скелетной мускулатуре образуются продукты мышечной деятельности, которые, поступая в кровь, оказывают стимулирующее влияние на все системы организма (кровообращения, дыхания и др.). Ввиду участия в ответной реакции организма нейрогуморального механизма регуляции функций лечебная физическая культура всегда выступает как метод общего воздействия на весь организм больного. Говоря об общеобразовательном и общеукрепляющем действии лечебной физической культуры нельзя не учитывать и способности различных физических упражнений избирательно и преимущественно влиять на разные функции организма, что очень важно при учете патологических проявлений в отдельных системах и органах.
Лечебную физическую культуру у подавляющего числа больных следует рассматривать как метод патогенетической терапии. Систематическое применение физических упражнений способно влиять на реактивность организма, изменять как общую реакцию больного, так и местное ее проявление. При этом в общую реакцию организма обычно вовлекаются и те физиологические механизмы, которые участвовали в патогенетическом процессе. Так, например, в развитие сердечно-сосудистой недостаточности бывают вовлечены все те нервные и гуморальные механизмы, которые в норме регулируют соотношение функциональной деятельности основных систем (кровообращения, дыхания, обмена), тем самым обеспечивая достаточное кровообращение. При применении лечебной гимнастики физические упражнения оказывают непосредственное воздействие как на нервные, так и на гуморальные механизмы, выравнивая функциональную деятельность системы кровообращения. Принципы патогенетического лечения лежат также в основе применения лечебной физкультуры при заболеваниях дыхательной системы, особенно с наличием явлений дыхательной недостаточности, при заболеваниях пищеварительной системы (с нарушением моторной и секреторной функции), а также и при болезнях обмена веществ (ожирении, подагре, сахарном диабете) и болезнях суставов различного происхождения.
Лечебную физическую культуру рассматривают также как метод активной, функциональной терапии. Систематическая дозированная тренировка физическими упражнениями стимулирует, тренирует и приспосабливает отдельные системы и весь организм больного к возрастающим физическим нагрузкам, в конечном итоге приводит к развитию функциональной адаптации больного.
При различных заболеваниях регулярное применение физических упражнений в сочетании с закаливающими процедурами повышает устойчивость организма и противодействует ряду наступающих болезненных проявлений — простудных, функциональных расстройств различных систем и др., т. е. их можно рассматривать как вторичную профилактику ряда функциональных нарушений и болезненных состояний организма.
Одной из характерных особенностей лечебной физкультуры является процесс дозированной тренировки больных физическими упражнениями. Тренировка в лечебной физической культуре пронизывает весь ход лечебного применения физических упражнений, способствуя терапевтическому эффекту, в то время как другие методы лечения подчас бессильны обеспечить функциональное восстановление пораженных систем.
В лечебной физической культуре различают тренировку общую и специальную.
Общая тренировка преследует цель оздоровления, укрепления и общего развития организма больного, она использует самые разнообразные виды общеукрепляющих и развивающих физических упражнений.
Специальная тренировка ставит своей целью развитие функций, нарушенных в связи с заболеванием или травмой. При ней используют виды физических упражнений, оказывающие непосредственное воздействие на область травматического очага или функциональные расстройства той или иной пораженной системы (дыхательные упражнения при плевральных сращениях, упражнения для суставов при полиартритах и т. п.).
Лечебная физическая культура как метод лечения является частью комплексной терапии.
При осуществлении комплексного лечения больных лечебную физкультуру успешно сочетают с медикаментозной терапией, и у большинства больных она удачно дополняет действие лекарств на организм больного.
Лечебную физическую культуру удачно сочетают и с различными физическими методами лечения. В основе их комплексного использования лежат черты, присущие как физическим агентам (электросветоводолечебные процедуры, грязевые и торфяные аппликации, массаж и др.), так и физическим упражнениям: и элементы физиотерапии, и физические упражнения являются неспецифическими раздражителями, оказывающими влияние на весь организм больного и активизирующими течение физиологических процессов.
Особенно широко сочетание различных физических факторов с лечебной физкультурой имеет место при лечении больных на курортах и в санаториях. Опыт курортотерапии убеждает в том, что успех лечения и восстановления сил больных связан не только с применением основных курортных факторов (климатотерапия, грязелечение, сероводородные, углекислые ванны, прием минеральных вод и др.), но определяется влиянием на больных всего санаторно-курортного комплекса с применением различных форм лечебной физкультуры. Лечебную физическую культуру рассматривают и как метод восстановительной терапии.
Для обеспечения успеха реабилитационного процесса в комплексном лечении различных больных необходимо шире использовать такой метод, который характеризовался бы одновременным воздействием как на соматическую, так и психическую категории личности больного, другими словами, на физический и психический аспекты реабилитации, способствовал бы повышению тонуса и тренированности всего организма, уверенности в восстановлении своих сил, совершенствовал бы двигательные навыки и нейрогуморальную регуляцию функций основных систем, был бы естественным и биологичным, так как терапия, построенная на мобилизации естественных сил организма, является наиболее действенной, и характеризовался бы универсальностью, т.е. широким спектром действия на организм. Методом, отвечающим этим требованиям, является лечебная физкультура.
Таким образом, лечебную физическую культуру применяют как метод активной, функциональной и патогенетической терапии; она направлена на обеспечение восстановления у больного нарушенных функций, общего оздоровления больного и укрепления его сил, а также на предупреждение осложнений заболеваний.
Одной из основных особенностей лечебной физической культуры является преимущественное воздействие на механизмы саногенеза, которыми являются реституция, регенерация и компенсация сниженных или утраченных функций органов и систем.
Реституция - процесс восстановления обратимо поврежденных структур в результате экзогенного воздействия. Прежде всего, речь идет о восстановлении внутриклеточных структур и в целом клеток, находящихся в состоянии парабиоза и анабиоза. Этот процесс развивается сразу же после прекращения повреждающего воздействия при наличии в биосистеме энергетических и пластических ресурсов.
Регенерация - процесс восстановления организмом поврежденных тканей, главным образом за счет клеточного деления неповрежденных участков тканей и органов. В основе регенерации лежит процесс непрерывного физиологического обновления клеток и внутриклеточных структур в обычных условиях жизнедеятельности организма (физиологическая регенерация), который в патологических условиях претерпевает главным образом количественные изменения. Наибольшая активность клеточного деления наблюдается спустя 2 недели после повреждения ткани (отторжения или элиминации некротизировавшихся тканей) и на некотором расстоянии от края дефекта (1-2 см), хотя повышенный темп клеточного деления отмечается во всем поврежденном органе. При нарушении кровообращения в пострадавшем органе, снижении энергопластических резервов организма может нарушаться ход регенерационных процессов, развиваются дегенеративные процессы в клетках с прогрессирующей недостаточностью подвергшегося агрессии органа.
Компенсация сниженных функциональных возможностей подвергшегося агрессии органа может идти двумя путями. Во-первых, в самом поврежденном органе используются структурные резервы (в обычных условиях функцию органов обеспечивают около 30% тканей почек, печени, легких и т.д.), гипертрофии неповрежденных функциональных структур. Во-вторых, происходит перестройка структур в неповрежденных органах и тканях с выполнением функций, не свойственных им в обычных условиях. Так, при почечной недостаточности выделительную функцию выполняют кожа и слизистые оболочки кишечника, при дыхательной недостаточности возрастает кислородная емкость крови за счет перестройки кроветворной системы. Компенсаторная перестройка органов и систем таит в себе угрозу повреждения перестраивающихся органов и систем - уремический колит, нарушения реологии крови в приведенных примерах.
Для стимуляции здоровьесберегающих систем организма человека необходима постоянная двигательная активность. Существует две разновидности недостаточной двигательной активности: гипокинезия - недостаток мышечных движений, гиподинамия - недостаток физического напряжения. При уменьшении физической нагрузки в мышцах отмечается усиливающаяся атрофия со структурными и функциональными изменениями, ведущими к прогрессирующей мышечной слабости. Например, из-за ослабления мышц связочного и костного аппарата туловища, нижних конечностей, которые не могут выполнять полноценно свою функцию - удержание опорно-двигательного аппарата, - развиваются нарушения осанки, деформация позвоночника, грудной клетки, таза и т.д., которые влекут целый ряд нарушений здоровья, что приводит к снижению работоспособности. Ограничение двигательной активности приводит к изменениям функций внутренних органов. При этом очень уязвимой является сердечно-сосудистая система. Функциональное состояние сердца ухудшается, нарушаются процессы биологического окисления, что снижает эффективность тканевого дыхания. При небольшой нагрузке развивается кислородная недостаточность. Это приводит к ранней патологии системы кровообращения, развитию атеросклеротических бляшек, быстрому износу системы.
При низкой двигательной активности уменьшаются гормональные резервы, что снижает общую адаптационные способности организма. У людей, ведущих малоподвижной образ жизни, наблюдается прерывистое дыхание, отдышка, снижение работоспособности, боли в области сердца, головокружение, боли в спине и т.д. Недостаточность физической активности приводит к нарушению обмена веществ, нарушению устойчивости к гипоксии (недостаток кислорода).
Способность человека противостоять гиподинамии далеко не беспредельна. Уже через одну-две недели постельного режима, даже у совершенно здоровых людей отмечается значительное уменьшение мышечной силы, расстройство координации движений, снижение выносливости. Недостаток нервных импульсов способствует развитию тормозных процессов в головном мозге, из-за чего ухудшается его деятельность, контролирующая работу внутренних органов. В результате взаимодействие этих органов постепенно нарушается.
Ранее было принято считать, что физические упражнения воздействуют в основном на нервно-мышечный аппарат, а изменения обмена веществ, системы кровообращения, дыхания и других систем могут рассматриваться как побочные, второстепенные. В результате современных исследований было показано, что при мышечной деятельности возникает явление, получившее название моторно-вицеральных рефлексов, то есть импульсы с работающих мышц адресованы внутренним органам. Это позволяет рассматривать физические упражнения как рычаг, воздействующий через мышцы на уровень обмена веществ и деятельность важнейших функциональных систем организма.
Лечебное действие физических упражнений проявляется в сложных психических, физиологических и биологических процессах, которые протекают в организме при занятиях лечебной физкультурой. Современное представление о лечебном действии физических упражнений разработано проф. В.К.Добровольским в виде четырех основных механизмов: тонизирующего влияния, тренирующего действия, формирования компенсации и нормализации функций.
Механизмы тонизирующего действия физических упражнений проявляются в активизации моторно-висцеральных рефлексов. Двигательный (моторный) анализатор с его рецепторным аппаратом, находящимся в мышцах, связках, сухожилиях и суставных поверхностях, участвует в создании и регуляции тонуса скелетной мускулатуры, обеспечивает координацию движений, статику и динамику человеческого тела. Однако влияние проприоцепции не ограничивается лишь мышечной системой. Двигательный анализатор является мощным регулятором деятельности внутренних органов, осуществляющейся по механизму моторно-висцеральных рефлексов. В норме от состояния двигательного анализатора, т.е. уровня его функционирования, зависит и жизнедеятельность всего организма.
При заболеваниях резко снижается общий тонус организма, т.е. уровень сочетано протекающих физиологических процессов, гомеостаза, общей и иммунологической реактивности, биохимических процессов и др. При этом доминанта проприоцепции сменяется разной степенью выраженности доминантой вегетатики вследствие снижения мышечно-суставной афферентации, связанной с назначением постельного режима. При многих заболеваниях течение патологического процесса усугубляется не только в результате нарушения функций, но и под влиянием вынужденной гипокинезии. Поэтому для ликвидации дефицита проприоцепции и восполнения естественной рефлекторной стимуляции всех физиологических функций и нервно-психического тонуса необходима двигательная активизация в рамках предписанного режима.
Используя механизмы моторно-висцеральных рефлексов, путем направленного произвольного изменения двигательной функции достигают управления непроизвольными вегетативными реакциями.
Соответствующий подбор упражнений с учетом их структуры позволяет избирательно повышать отдельные вегетативные функции за счет активизации центральной нервной системы. При этом возбуждение в коре большого мозга рефлекторно стимулирует вегетативные функции, повышая биологическую устойчивость и сопротивляемость организма.
Тонизирующее действие физических упражнений может быть усилено за счет одновременного внешнего воздействия на первую и вторую сигнальные системы (демонстрация и объяснение упражнений, музыкальное сопровождение занятий и др.). Тонизирующее действие, усиливающее процессы возбуждения в коре большого мозга, проявляется при выполнении упражнений, требующих выраженного мышечного напряжения и участия крупных мышечных групп. Однако необходимо учитывать, что проприоцептивная афферентация оказывает не только возбуждающее (тонизирующее) влияние на состояние центральной нервной системы и вегетативные функции. Например, статические дыхательные упражнения, упражнения для расслабления скелетной мускулатуры, наоборот, усиливают тормозной процесс. Поэтому при назначении лечебной физкультуры необходимо учитывать также и особенности изменения нейродинамики, соотношение процессов возбуждения и торможения в ходе развития заболевания. Это положение иллюстрируется И. Б. Темкиным (1971, 1974), который разработал методику лечебной физкультуры при первичной артериальной гипотонии. При этом заболевании уровень тормозного процесса существенно не меняется, а его преобладание обусловливается сниженным уровнем (дефицитом) возбуждения.
Учитывая сущность этого заболевания, автор сформулировал задачи лечебной физкультуры и разработал методику применения физических упражнений, направленную на повышение уровня возбудительного процесса без значительного влияния на уровень торможения. Таким образом, правильная оценка высшей нервной деятельности позволяет эффективно использовать физические упражнения для ликвидации патологического процесса, восстановления и поддержания нормального тонуса организма при различных заболеваниях.
Механизмы трофического действия физических упражнений также тесно связаны с моторно-висцеральными рефлексами. Проприоцептивные импульсы изменяют деятельность центральной нервной системы. Это проявляется в ее трофическом влиянии на мускулатуру и внутренние органы. Мышечная деятельность оказывает большое влияние на обменные и пластические процессы, обеспечивая соответствие между структурой и формой органов и их функцией. Установлена прямая зависимость между уровнем двигательной активности и интенсивностью рефлекторно-трофических процессов в организме.
Ф. 3. Меерсон (1976) показал, что периодическое интенсивное усиление функции сердца во время спортивных тренировок приводит к активизации генетического аппарата клеток и вызывает активизацию синтеза нуклеиновых кислот и белков. Увеличение синтеза белка обеспечивает развитие умеренной гипертрофии и формирование структурных изменений, составляющих основу увеличенной мощности тренированного сердца. Более совершенное пластическое обеспечение физиологических функций в процессе занятий физическими упражнениями в свою очередь повышает устойчивость организма к действию повреждающих факторов и играет существенную роль в профилактике заболеваний. При систематическом выполнении физических упражнений улучшается обмен веществ за счет усиления кровообращения и притока крови к тканям, что способствует восстановлению нарушенной в процессе болезни регуляции трофики и уменьшению неполноценности окислительных реакций.
Трофическое действие физических упражнений широко используется для стимуляции и формирования полноценной структуры регенерата (например, при лечении переломов). Основным действующим фактором при этом является улучшение кровоснабжения патологически измененных тканей.
Наиболее наглядно трофическое действие физических упражнений отражается на состоянии мышечной системы. Физические упражнения способствуют восстановлению структуры и функции атрофированных мышц.
Проприоцептивная импульсация от работающих отделов мышечно-суставного аппарата через ретикулярную формацию влияет не только на функционирующие группы мышц, но и не упражняемые в этот момент ткани опорно-двигательного аппарата.
В свою очередь состояние мышечного тонуса (гипертонус или мышечная атрофия) не только характеризует локомоторный аппарат в целом, но и позволяет путем направленного изменения тонуса скелетной мускулатуры с помощью специальных упражнений воздействовать на трофику внутренних органов. В частности, при хронической недостаточности коронарного кровообращения широко применяют упражнения, снижающие мышечный тонус. В результате этого улучшаются общая гемодинамика и коронарное кровообращение.
Трофическое действие физических упражнений обусловлено не только уменьшением или усилением обменных процессов, но и их перестройкой и нормализацией в ходе формирования полноценных тканевых структур (например при частичной резекции легких).
При возникновении патологических изменений в самом мышечно-суставном аппарате (например, под влиянием инфекции, длительной общей или частичной иммобилизации) нарушение проприоцептивной афферентации приводит к развитию дистрофических процессов в пораженных тканях, извращению моторно-висцеральных рефлексов. Это обусловливает расстройство обмена веществ. Поэтому раннее и адекватное применение физических упражнений является важным средством предупреждения дистрофических изменений в пораженных органах и необходимым условием сохранения динамического единства трофических процессов в целостном организме.
Следовательно, высокий уровень трофического влияния проприоцепции на все органы, в том числе и на клетки центральной нервной системы, создает оптимальный фон для реализации механизмов выздоровления.
Механизмы формирования функциональных компенсаций лежат в основе приспособления больного к существованию в условиях патологии. Компенсация, т.е. уравновешивание и выравнивание наступивших в организме болезненных процессов, происходит путем включения ряда защитно-приспособительных реакций, направленных на восстановление или замещение возникших повреждений. Если эффект включения этих реакций и механизмов окажется недостаточным, наступает особое состояние — декомпенсация. В то же время декомпенсация одной функциональной системы может компенсироваться активизацией другой системы. Чрезвычайно сложными являются компенсации, происходящие за счет одновременной мобилизации нескольких функциональных систем.
Наиболее полно закономерности формирования компенсаций отражены в теории функциональных систем академика П. К. Анохина (1935, 1966), который по-новому рассматривает физиологическую сущность компенсаторного процесса при восстановлении нарушенных функций. В соответствии с этой теорией в основе формирования механизмов компенсации нарушенных или утраченных функции лежит свойство центральной нервной системы устанавливать новые взаимоотношения множества компонентов одной или нескольких функциональных систем по степени их содействия в получении конечного полезного результата. Центральная нервная система обладает большой пластичностью, обусловленной огромным количеством нейронов, определяющих фантастическое число возможных взаимодействий отдельных компонентов системы (степеней свободы).
Главное качество биологической самоорганизующей системы состоит в том, что она непрерывно и активно производит перебор степеней свободы множества компонентов, чтобы включить те из них, которые наиболее эффективно приближают организм к получению полезного результата (акцептор результата действия). Параметры предполагаемого полезного результата формируются функциональной системой раньше, чем появится сам результат. Это важнейшее свойство всех живых существ, имеющее характер предсказания (акцептор результата действия), является узловым в механизме функциональной системы. В случае совпадения результата совершенного действия с параметрами акцептора действия возникает положительная эмоция удовлетворения, подтверждающая правильность (полезность) выполняемого периферического акта. Биологически этой эмоцией закрепляется полезность приспособительных результатов, в частности механизмов компенсации нарушенных функций. Несовпадение результатов двигательного акта с параметрами акцептора действия приводит к возникновению чувства беспокойства и неудовлетворения. Это является сигналом к поиску новых комбинаций взаимодействия компонентов функциональной системы, которые привели бы к формированию и закреплению полноценного периферического акта.
Исходя из теории функциональных систем, целенаправленное использование специальных упражнений в комплексном лечении больных следует рассматривать как основное средство активного вмешательства в процесс формирования компенсаций.
При сознательном и настойчивом выполнении специально подобранных физических упражнений ускоряется и облегчается подбор взаимодействующих компонентов функциональной системы (или нескольких систем). Это способствует совпадению акцептора результата действия с формируемыми в процессе занятий лечебной физкультурой новыми компенсаторными механизмами.
Различают временные и постоянные компенсации. Временные компенсации формируются главным образом на период нарушения функций в связи с болезнью и обеспечивают срочную мобилизацию резервов организма. В процессе выздоровления постепенно налаживается более рациональная и устойчивая постоянная компенсация, приводящая к восстановлению трудоспособности больного.
Механизмы и реакции компенсации могут формироваться практически при поражении любых органов и функциональных систем. Так, при врожденных дефектах нёба речевая функция осуществляется за счет участия дополнительных мышечных групп челюстно-лицевого комплекса (постоянная компенсация).
Формирование компенсации при нарушении вегетативных функций относится к наиболее сложным сознательным актам, так как вегетативные системы имеют меньшее представительство в коре по сравнению с двигательными функциями. Однако дозированная систематическая тренировка, направленная на восстановление дефицита проприоцепции, наблюдающегося при заболеваниях внутренних органов, по механизму моторно-висцеральных рефлексов обеспечивает формирование желаемых компенсаций путем закрепления двигательного и вегетативного компонентов физического упражнения.
Таким образом, лечебная физкультура является не только средством повышения функциональных и компенсаторных возможностей организма, но и биологическим стимулятором регулирующих систем, поддерживающих и выравнивающих гомеостаз.
Механизмы нормализации функций являются ведущими в обеспечении полного восстановления здоровья и трудоспособности больных. Средства лечебной физической культуры в настоящее время рассматриваются как наиболее действенные компоненты медицинской реабилитации. Восстановление и нормализация нарушенных функций более эффективны при использовании активных методов лечения. Например, восстановление подвижности мягкого нёба после ураностафилопластики возможно только при настойчивом выполнении специальных и логопедических упражнений. Только систематическая тренировка способствует перестройке патологической доминанты интероцепции (вегетатики) в сторону преобладания проприоцепции. С восстановлением двигательной доминанты нормализуются и вегетативные функции: урежается сердцебиение при тахикардии, снижается артериальное давление, нормализуется дыхание и т. д.
Правильно подобранные и дозированные физические упражнения позволяют ликвидировать последствия гиподинамии, нормализовать и расширить диапазон функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановить сосудистые рефлексы, повысить приспособляемость и устойчивость организма к мышечному напряжению.
Благодаря применению физических упражнений в комплексе лечения сокращается разрыв между клиническим выздоровлением и восстановлением работоспособности, т.е. раньше наступает нормализация функции.
Специальные физические упражнения способствуют разрушению сформировавшихся в ходе болезни патологических условных рефлексов и восстанавливают адаптацию больного вначале к привычным мышечным нагрузкам, а в дальнейшем и к условиям социальной среды.
