Создание условий для лиц с ограниченными вследствие физических причин возможностями полноценной жизни должно быть сориентировано на формирование адекватной среды жизнедеятельности, дополнительно к гарантии для реализации каждым из них всей полноты основных прав, свобод и обязанностей и прежде всего конституционных. Утрата трудоспособности, как основание социальной помощи, нашла свое воплощение в развитии системы пособий по временной нетрудоспособности и пенсий и пособий по инвалидности. Полная или частичная утрата трудоспособности компенсируется выплатой пенсий по инвалидности, частично утратившим трудоспособность гарантируется и трудоустройство. Принято считать, что к числу лиц, полностью утративших трудоспособность, относятся инвалиды 1, 2-й групп. Социальная помощь этому контингенту состоит в более высоких нормах пенсионного обеспечения по сравнению с инвалидами 3-й группы, относимыми к лицам с частичной утратой трудоспособности. В то же время для инвалидов 3-й группы реальность трудоустройства вовсе не гарантирована, поскольку вместо рабочих мест для них существует лишь обширное законодательство, подтверждающее это правомочие. Отсутствие работы, невозможность реального трудоустройства, т. е. фактически частичная безработица, этим лицам материально не компенсируется. Сложность организации системы социальной помощи лицам с полной и частичной утратой трудоспособности усугубляется еще и тем, что отсутствует четкость в мерах социальной помощи в связи с болезнью, которой обусловливается утрата трудоспособности. Смещение в сознании людей, да и в законодательстве этих характеристик привело к полной неадекватности системы социальной помощи состоянию трудоспособности, обусловило ее неэффективность и вызвало острую неудовлетворенность ею как самих инвалидов, так и общественного мнения в стране. Правовой основой для развития законодательства в области медицинской реабилитации является Конституция РФ, закрепляющая права граждан на охрану здоровья. Общей гарантией права на охрану здоровья является обеспечение всех граждан бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения, развитие и совершенство-
вание техники безопасности и производственной санитарии; проведение широких профилактических мероприятий; меры по оздоровлению окружающей среды; забота о здоровье подрастающего поколения, включая запрещение детского труда, не связанного с обучением и трудовым воспитанием; развертывание научных исследований, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости.
Реабилитация больных и инвалидов реализуется в круге общественных отношений, охватывающих различные сферы социально-экономических прав личности, урегулированных различными отраслями права.
Задача гуманизации и демократизации жизни общества, создания условий для достойного существования каждого его члена связано с проблемой социальной защищенности личности, что может быть обеспечено путем формирования системы правовых гарантий, базирующихся на реальностях общественной жизни и ориентированных на цели общественного развития. Объективно существуют лишь два способа содействия личности в решении ее проблем: предоставление в натуре услуг и предметов, позволяющих преодолеть обстоятельства, затрудняющие жизнедеятельность, либо денежных выплат, располагая которыми инвалид может получить эти предметы и услуги самостоятельно. Российское законодательство идет по пути сочетания этих двух форм.
Правовое регулирование реабилитации характеризуется отчетливо проявляющейся фрагментарностью и бессистемностью, а потому не обеспечивает необходимой эффективности средств, затрачиваемых из общественных фондов потребления на эти цели.
Актуальные задачи в сфере реабилитации больных и инвалидов состоят в четком, исходя из фактических потребностей лиц с нарушением здоровья и трудоспособности, оформлении элементов формирующейся системы реабилитации, упорядочении взаимосвязей между ними и в создании механизма, включая правовое регулирование, обеспечивающее эффективность этой системы. Принципиальным недостатком правотворческой работы является отсутствие попытки связать все вопросы в единое решение, подчиненное единой цели, позволяющее сосредоточить все материальные ресурсы и повысить эффективность
не только каждой меры социальной помощи, а всей системы в целом.
Отношение к инвалиду как к личности может быть обеспечено в рамках системы социальной помощи, когда удастся отразить в ней высшие нравственные принципы человечности — создать условия для удовлетворения первичных потребностей (в пище, одежде и др.) для всех граждан, включая и инвалидов. При этом для обеспечения равенства с другими гражданами для инвалидов должна учитываться специфика их потребностей. Социально-экономическое и нравственное наследие современного общества отягощено приоритетностью материальных потребностей, что явилось почвой для формирования и углубления склонностей к социальному иждивенчеству, отмечаемому в сфере распределения по труду и еще в более значительных масштабах — в сфере социального обеспечения.
В настоящее время в общественном мнении сложилось единство в оценке глубины и масштабности проблемы инвалидов. Вместе с тем резко не совпадают представления о путях их разрешения. Гиперболизируется значение благотворительности и игнорируется мнение специалистов по этому вопросу. Вынужденное в государственном масштабе обращение в сфере помощи инвалидам к милосердию и благотворительности не должно подменить суть социальной политики в отношении к ним. Длительный период насильственного утверждения единых правил и норм социального поведения отразился на массовом сознании: нормой стало ожидание помощи от государства, люди зачастую перестали прилагать для решения своих проблем необходимые усилия. Практика, включая функционеров всех уровней, оказалась не готовой к решению вопросов в социальной политике в условиях отсутствия жесткой централизованной системы отношений. В центре социальной политики должен находиться человек, который выступает одновременно как ее цель, предмет и субъект, так как лишь человек выработал в себе умение действовать целенаправленно. Через человека и с помощью человека государственные органы, учреждения и общественные организации должны реализовывать цели и задачи социальной политики. Изменение социальной структуры, характеризующееся соотношением классов, слоев, групп и иных струк-
тур, а также системой связи и зависимости между ними, должны быть направлены на такие цели:
• углубление социальной справедливости;
• выравнивание общественной дифференциации в сфере
уровня жизни разных классов и слоев;
• социальный прогресс;
• социальную безопасность.
Функции социальной политики — выявление и ликвидация механизмов и процессов, дегуманизирующих действительность, а также нормирование механизмов, обеспечивающих постоянную полноценную интеграцию человека в общество. Социальная политика должна основываться на следующих принципах:
• гарантированность государством и закрепление в зако
нодательстве социальной защищенности личности;
• целевое финансирование, прогнозирование и программ
но-информационное обеспечение целевых социальных про
грамм;
• обеспечение профессионально-технического функциони
рования системы социальных институтов (здравоохранения,
образования, социальной защиты, культуры, охраны труда,
занятости и т.п.);
• легализация, адекватность и дифференцированность со
циальных гарантий;
• адресность социальной поддержки населения;
• ориентация мер, направленных на интеграцию человека
в общество, на потенциальные способности личности к само
обеспечению через решение проблем, являющихся причиной
ограничения его жизнедеятельности и препятствующих полно
ценной интеграции;
• системность и стабильность мер, направленных на под
держание и позитивное развитие объектов социальной полити
ки;
• гуманизм, равенство стартовых возможностей, социальная
справедливость и социальная безопасность.
Аспекты социальной политики с учетом ее постановочных задач подразделяются на следующие блоки.
1 блок — этика и мораль. Этот блок включает:
• формирование морали и определение ее места в жизни
отдельных членов общества;
• формирование моральных отношений личности и обще
ства.
2 блок — общественный и личный быт членов общества;
включает:
• государственное регулирование материальной и культур
ной среды, в которой происходит удовлетворение потребнос
тей человека и поддержание здоровья;
• экспертизу различий и сходства быта отдельных групп и
слоев населения;
• мониторинг психологии быта членов общества.
3 блок — социально-психологические особенности различ
ных социальных групп и слоев общества, в том числе:
• мониторинг социально-психологических особенностей
различных социальных групп и слоев общества;
• экспертизу закономерностей взаимодействия психологи
ческих и социальньж факторов жизнедеятельности людей;
• изучение особенностей взаимоотношений, форм обще
ния и взаимовлияния членов общества;
• государственный патронаж и протекционизм в форми
ровании и социально-психологическом становлении обычаев,
нравов, традиций общественного сознания различньж групп,
слоев населения и общества в целом;
• мониторинг положения отдельных групп, слоев в обще
стве и государственное регулирование, направленное на недо
пущение массовой бедности населения;
• изучение социально-психологических характеристик се
мей и оказание необходимой помощи в затруднительных для
семей ситуациях;
• изучение материальньж и духовных ценностей членов об
щества;
• социально-психологическое моделирование социальных
групп, слоев, общества в целом.
4 блок — выявление закономерностей развития и функци
онирования отдельных социальных групп, слоев как самостоя
тельных систем и как части системы общества в целом.
5 блок — производственная сфера деятельности людей;
включает:
• государственное регулирование формирования оптималь
ной производственной среды, в которой происходит трудовая
деятельность людей;
• мониторинг психологии производственной сферы дея
тельности людей;
• мониторинг приоритетов мотивации личности, общества,
семьи при формировании установок на трудовую деятельность.
6 блок — социально-экономические аспекты; включает:
• формирование критериев оценки прожиточного мини
мума человека и государственные гарантии предоставления этого
минимума человеку;
• формирование принципов и условий обеспечения эко
номической самостоятельности членов общества;
• государственное содействие рентабельности трудовой де
ятельности людей;
• государственное регулирование субсидированной заня
тости;
• разработка методики оценки пригодных для трудового
устройства индивидуумов рабочих мест на рынке труда;
• формирование целевых программ занятости.
7 блок — социально-правовые аспекты, в том числе:
• определение места правовых норм, регламентирующих
решение социальных проблем в системе права;
• определение социально-правовой сущности основных ка
тегорий системы социальной защиты населения;
• определение правовых принципов социальной защиты
населения;
• постановка проблем правового регулирования матери
ального обеспечения лиц с ограниченной трудоспособностью;
• анализ судебной и административной практики по за
щите прав и законных интересов граждан и эффективности пра
вового регулирования социальной защиты населения;
• разработка критериев и оценка эффективности отдель
ных мер социальной защиты населения.
8 блок — охрана здоровья нации; включает:
• государственные гарантии бесплатной в необходимых
объемах медицинской помощи всем членам общества;
• государственную поддержку организации и развития аль
тернативных форм медицинского обслуживания населения;
• государственные гарантии сохранения и поддержания са
нитарно-эпидемиологического контроля, а также служб, ока
зывающих помощь населению в экстремальных ситуациях;
• государственная стандартизация критериев безопасности
труда и внедрения жесткой системы контроля за их соблюдени
ем.
9 блок — культура и просвещение; включает:
• государственные гарантии бесплатного базового и про
фессионального образования всем членам общества в соответ
ствии с их способностями;
• государственную поддержку организации и развития аль
тернативных форм образования;
• государственные гарантии сохранения и преумножения
культурного наследия народа.
Таким образом, социальная политика может иметь определенный круг практических задач, в соответствии с которым следует проводить построение системы управления процессом принятия и реализации решений в социальной сфере.
Приоритет в социальной политике задачи обеспечения равенства граждан позволяет считать правомочным для ее решения принятие законодательства об основах социальной защиты инвалидов до принятия общего для всей сферы социальной защиты населения акта. В последующем нормы этого законодательства могут быть включены в единый Кодекс о социальной защите населения РФ. В законодательстве об основах социальной защиты инвалидов должно быть легализовано понятие реабилитации инвалида, закреплена гарантированность представления реабилитационньж услуг как важнейшей части социальной защиты инвалидов. Основой механизма социальной защиты каждого конкретного инвалида должна быть признана индивидуальная программа реабилитации, формирующаяся в соответствии с потребностями инвалида и с учетом базовой программы реабилитации, имеющей бюджетное финансирование и утверждаемой правительством РФ.
Реабилитация инвалидов, осуществляемая в рамках правового пространства, станет реальной основой скоординированных действий различных специалистов, ведомств, государственных и негосударственных структур. Легализованное право
инвалидов на реабилитацию обеспечит этим гражданам надежную гарантию на социальную защиту и равные возможности.
В настоящее время в РФ действуют многочисленные нормативно-правовые документы, регулирующие социальную защиту инвалидов. В декабре 1995 года был принят закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», который стал своеобразным компромиссным законодательным документом, поскольку в нем нашли отражение компромиссные правовые решения проблем инвалидности и инвалидов, совместно выработанные исполнительными органами власти и общественными движениями инвалидов и относительно устроившие обе стороны. Безусловно, такой закон несовершенен, но все же следует считать его принятие полезным и прогрессивным явлением.
Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» определяет государственную политику в области социальной защиты инвалидов. В первой его главе, излагающей общие положения, раскрывается содержание понятий «инвалид», «социальная защита инвалидов», состав законодательств о социальной защите инвалидов, определяется компетенция федеральных органов государственной власти, органов государственной власти, субъектов Российской Федерации в области социальной защиты инвалидов, устанавливается ответственность за причинение вреда здоровью, приведшего к инвалидности.
Согласно Закону инвалид — это лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким нарушением функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающими необходимость в социальной защите. Ограничение жизнедеятельности определяется законом как полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью.
Социальная защита инвалидов — это система гарантированных государством экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих им условия для преодоления, замещения ограничений жизнедеятельности и направленных на создание
им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.
Согласно Закону, к компетенции федеральных органов государственной власти в области социальной защиты инвалидов относится: определение государственной политики в отношении инвалидов; принятие Федеральных законов и нормативных актов, заключение международных договоров по вопросам социальной защиты инвалидов; установление общих принципов организации и осуществления медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов; установление государственных стандартов на услуги и технические средства, норм и правил сертификационных требований к обустройству среды жизнедеятельности инвалидов; установление порядка аккредитации и лицензирования организаций, осуществляющих реабилитацию инвалидов; разработка и реализация Федеральных целевых программ в области реабилитации инвалидов; утверждение и финансирование Федеральньж базовьж программ реабилитации инвалидов, создание управления объектами реабилитационной индустрии федерального подчинения; определение перечня специальностей и подготовка социальных работников; координация научных исследований и опытно-конструкторских работ в области медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов; разработка методических документов по вопросам социальной защиты инвалидов; установление квот рабочих мест для инвалидов, различных федеральных льгот организациям, участвующим в социальной защите инвалидов, и отдельным категориям инвалидов, формирование показателей федерального бюджета по расходам на социальную защиту инвалидов.
Общие положения Закона завершаются статьей, устанавливающей административную, материальную, гражданско-правовую и уголовную ответственность за причинение вреда здоровью граждан, приведшего к инвалидности.
Вторая глава Закона (статья 7, 8) регламентирует медико-социальную экспертизу (МСЭ). МСЭ — это определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию на основе оценки ограничения жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. МСЭ осуществляется Госу-
дарственной службой медико-социальной экспертизы, входящей в систему органов защиты населения.
Медицинские услуги при оформлении граждан для освидетельствования и реабилитационные мероприятия входят в базовую программу обязательного медицинского страхования граждан.
На государственную службу МСЭ возлагаются:
• определение группы инвалидности, ее причины, време
ни наступления сроков;
• определение потребностей в мерах социальной защиты;
• разработка индивидуальных программ реабилитации;
• изучение уровня и причин инвалидности населения;
• участие в разработке комплексных программ профилак
тики инвалидности, медико-социальной реабилитации и соци
альной защиты инвалидов;
• определение степени утраты профессиональной трудо
способности лиц, получивших трудовое увечье или профессио
нальное заболевание;
• определение причин смерти инвалида.
Решения органа Государственной службы МСЭ являются обязательными для исполнения.
В третьей главе Закона (статья 9—12) дано понятие реабилитации инвалидов как системы медицинских, психологических, социально-экономических, педагогических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Целью реабилитации является восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация. Определено, что реабилитация инвалидов включает в себя медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию. Гарантированный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств и услуг, предоставляемых инвалиду бесплатно, входит в Федеральную базовую программу реабилитации. Индивидуальная программа реабилитации представляет оптимальный для него комплекс реабилитационных мероприятий, куда могут включаться дополнительно к мероприятиям Федеральной базовой программы и другие мероприятия, финансируемые самим инвалидом или
другими лицами (организациями). Отказ инвалида от предложенной индивидуальной программы реабилитации освобождает указанные органы от ответственности за ее выполнение.
В соответствии с Законом Государственная служба реабилитации инвалидов — это совокупность органов государственной власти, местного самоуправления, учреждений различного уровня, осуществляющих мероприятия по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.
Четвертая глава Закона (статья 13—32) является центральной и в ней охвачены различные стороны обеспечения жизнедеятельности инвалидов. В нее входит: порядок оказания медицинской помощи инвалидам; порядок обеспечения их беспрепятственного доступа к информации и объектам социальной инфраструктуры; порядок обеспечения инвалидов жилой площадью; порядок обеспечения и обучения детей-инвалидов; порядок обеспечения образования и занятости инвалидов; определение прав и обязанностей, ответственность работодателей в обеспечении занятости инвалидов, порядок и условия признания инвалида безработным; порядок материального обеспечения, социально-бытового и транспортного обслуживания инвалидов, сохранение льгот, установленных инвалидам, а также ответственность за нарушение прав и за неисполнение обязанностей по обеспечению доступа инвалидов к объектам социальной инфраструктуры.
Квалифицированная медицинская помощь инвалидам оказывается бесплатно или на льготных условиях, а медицинская реабилитация проводится в рамках Федеральной базовой программы медицинского страхования.
Инвалидам гарантировано право на получение необходимой информации. Одновременно устанавливается ответственность за неисполнение организациями обязанностей по обеспечению доступа инвалидов к объектам социальной инфраструктуры.
Предусмотрено обеспечение инвалидов и семей с детьми-инвалидами жилой площадью на льготных условиях, дополнительной жилой площадью в соответствии с перечнем заболеваний; коммунальные услуги и аренда жилых помещений оплачиваются инвалидами на льготных основаниях. Установлено также право инвалидов на первоочередное получение земельных
участков для индивидуального жилищного строительства, ведение подсобного и дачного хозяйства и садоводства.
Непрерывность воспитания и образования, социально-бытовую адаптацию детей-инвалидов осуществляют образовательные учреждения, органы социальной защиты населения, учреждения связи, информации, физической культуры.
Инвалидам гарантируются необходимые условия для получения образования и профессиональной подготовки всех уровней в общеобразовательных или специальных образовательных учреждениях в соответствии с индивидуальной программой реабилитации.
Обеспечение занятости инвалидов гарантируется путем проведения специальных мер, повышающих их конкурентоспособность на рынке труда.
Условия труда инвалидов предусмотрены в соответствии с индивидуальной программой реабилитации; для инвалидов 1-й и 2-й группы устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени, ежегодный отпуск для инвалидов всех групп — не менее 30 суток.
Законом установлено, что безработным признается инвалид, имеющий трудовую рекомендацию, не имеющий работы, зарегистрированный в органе Федеральной службы занятости в целях поиска подходящей работы и готовый приступить к ней. Для признания инвалида безработным он должен представить в орган службы занятости индивидуальную программу реабилитации.
Инвалиды и дети-инвалиды имеют право на санаторно-курортное лечение в соответствии с индивидуальной программой реабилитации. В зависимости от тяжести и причины инвалидности предусмотрен порядок обеспечения инвалидов (и сопровождающих лиц) санаторными путевками.
Пятая глава Закона (статья 33, 34) устанавливает право инвалидов на создание общественных объединений, которые могут быть участниками хозяйственных обществ, ведущих предпринимательскую деятельность и владеющих различными видами собственности.
Правовой защите труда инвалидов посвящены также ряд статей Кодекса Законов о труде Российской Федерации. Указывается, в частности, что администрация не в праве отказать
инвалиду в приеме на работу при наличии соответствующей трудовой рекомендации, а при сокращении штатов должно быть обеспечено предпочтительное оставление на работе инвалидов. Перевод инвалида на другую работу возможен в связи с изменениями состояния здоровья и трудовой рекомендации, по инициативе инвалида или же по инициативе администрации, но с согласия самого инвалида. Специальная статья КЗОТа регулирует возможность трудоустройства инвалида с сокращенным рабочим днем, с дополнительными перерывами в работе, освобождение от сверхурочных и ночных работ. За инвалидами 3 группы место работы сохраняется до выздоровления или до полной утраты трудоспособности. При увольнении инвалида по сокращению штатов за ними сохраняется непрерывный стаж работы независимо от продолжительности перерыва.
Правовые основы социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов детально изложены в Федеральном законе «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов».
Законом установлены основные принципы в области социального обслуживания:
• соблюдение прав человека и гражданина;
• предоставление государственных гарантий в сфере соци
ального обслуживания;
• обеспечение равных возможностей в получении соци
альных услуг и их доступности для граждан пожилого возраста
и инвалидов;
• преемственность всех видов социального обслуживания;
• ориентация на индивидуальные потребности;
• приоритет мер социальной адаптации;
• ответственность органов государственной власти и долж
ностных лиц;
• обеспечение прав граждан пожилого возраста и инвали
дов в сфере социального обслуживания.
При получении социальных услуг граждане пожилого возраста и инвалиды имеют право на уважительное и гуманное отношение, выбор учреждения и формы социального обслуживания, информацию о своих правах, согласие на социальное обслуживание или отказ от него, конфиденциальность инфор-
мации личного характера, защиту своих прав и законных интересов, в том числе в судебном порядке.
Дети-инвалиды, проживающие в стационарных учреждениях, имеют право на получение образования и профессиональное обучение.
Законом установлено право граждан пожилого возраста и инвалидов, проживающих в стационарных учреждениях, работать по найму или участвовать в лечебно-трудовой деятельности в соответствии с медицинскими рекомендациями. Законом предусмотрены следующие формы социального обслуживания:
• социальное обслуживание на дому (включая социально-
медицинское обслуживание);
• полустационарное социальное обслуживание;
• стационарное социальное обслуживание;
• срочное социальное обслуживание;
• социально-консультативная помощь.
По желанию граждан социальное обслуживание может осуществляться на постоянной или временной основе.
Принятие Законов о социальной защите инвалидов и социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов определяет необходимость разработки и принятие многих нормативных актов на федеральном и региональном уровнях, обеспечивающих реализацию принятых законов.
2. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ
Принятое в нашей стране и действующее до настоящего времени понятие инвалидности как стойкой утраты или ограничения трудоспособности, приводящей к значительному снижению материальной обеспеченности инвалидов, определяло основные направления социальной политики в отношении инвалидов с акцентом на денежные виды помощи и льготы материального характера.
Современная концепция инвалидности трактует инвалидность значительно шире, чем ограничение возможностей выполнения труда. Она рассматривает человека с учетом всех акцентов его социальных связей, которые могут нарушаться в результате болезни или посредством травм. В соответствии с новым положением закона об основных началах социальной защищенности инвалида, инвалидом является лицо, нуждающееся в социальной защите вследствие ограничений жизнедеятельности, вызванных стойкими расстройствами функций организма в результате заболевания, травмы или дефекта.
Инвалидность в настоящее время устанавливается лицам, страдающим хроническими заболеваниями или имеющим анатомические дефекты в тех случаях, когда возникшее нарушение функции организма препятствует выполнению профессионального труда и приобрело устойчивый, несмотря на лечение, характер.
Инвалидность устанавливается при заболеваниях, приведших к необходимости прекратить профессиональный труд на продолжительный период или значительно изменить условия работы.
Профессия — род дающей средства к жизни трудовой деятельности человека, владеющего комплексом специальных теоретических знаний, практических навыков, полученных путем образования, обучения или опыта.
Квалификация — уровень подготовленности, мастерства, степень пригодности к выполнению профессионального труда, определяемая разрядом, классом, знанием и другими аттестационными категориями.
Снижение объема профессиональной деятельности — это
сокращение доли трудового участия, норм выработки, рабочего времени или норм обслуживания.
Основной профессией считают работу, требующую наиболее высокой квалификации, для лиц неквалифицированного труда — работу, выполняемую наиболее длительное время.
Установить инвалидность имеют право только уполномоченные на то государственные органы — врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК), работающие в соответствии с Положением о врачебно-трудовых экспертных комиссиях. Определение группы инвалидности проводится на основании Инструкции, утвержденной Министерством здравоохранения, Государственным комитетом по труду и социальным вопросам, ВЦСПС и согласованной с Министерством социального обеспечения РФ. Медико-социальные экспертизы детей в возрасте до 16 лет производятся учреждениями здравоохранения в порядке, установленном Министерством здравоохранения РФ в соответствии с приказом Минздрава РФ № 117 от 4 июля 1991г. «О порядке выдачи медицинского заключения на детей инвалидов в возрасте до 16 лет».
На освидетельствование во ВТЭК принимаются больные по направлению лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), где больной лечился и наблюдался. Направляется больной в том случае, если по заключению врачебно-консультаци-онной комиссии этого ЛПУ у него имеются признаки инвалидности. Этот вывод должен быть обоснован результатами всестороннего медицинского обследования, в комплекс которого обязательно включаются функциональные методы исследования, позволяющие не только установить диагноз, но и функциональный резерв организма, компенсаторные возможности его систем и органов. Обследование в условиях нагрузочньж тестов дает возможность установить доступные и показанные больному физические и нервно-психические нагрузки. Сопоставление их с теми нагрузками, которые предъявляются организму больного различными условиями его жизни и труда, является основой для заключения об инвалидности.
Кроме результатов обследования больного, позволяющих установить диагноз, состояние компенсаторных и адаптивньж процессов, реабилитационный потенциал и прогноз заболева-
ния, в направлении ЛПУ должны содержаться сведения о проведенном восстановительном лечении, данные, подтверждающие стойкий и необратимый характер заболевания, сроки временной нетрудоспособности, сведения о характере и условиях трудовой деятельности.
При оценке трудоспособности в настоящее время руководствуются определением трудоспособности как состояния организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет лицу выполнять работу определенного объема и качества. При этом в каждом случае учитываются как медицинские, так и социальные критерии. Под медицинскими критериями понимаются характер и течение заболевания, степень компенсации патологического процесса и прогноз компенсации. Под социальными — образование, общая профессиональная подготовка, характер и условия труда, возраст, учитывается также оценка больным своих возможностей на предмет продолжения трудовой деятельности, его психологические особенности и другие факторы.
В зависимости от степени утраты трудоспособности инвалидность подразделяется на три группы. Первая группа инвалидности устанавливается в том случае, если у больного имеется такое нарушение функций организма, при котором он не может сам себя обслуживать и нуждается в постоянной помощи и уходе. При этом речь идет не об эпизодической помощи вследствие временного ухудшения состояния здоровья, а о повседневном, систематическом уходе. Это тяжелобольные люди с хроническими, прогрессирующими заболеваниями, например больные атеросклерозом сосудов головного мозга, осложненного инсультом, приведшего к параличу верхних или нижних конечностей, и афазией, психически больные люди с тяжелыми затяжными кататоническими и параноидными синдромами вследствие шизофрении и т.п.
Вторая группа инвалидности устанавливается в том случае, если у больного имеются значительно выраженные функциональные нарушения, хотя и не такие, чтобы обусловить необходимость постоянной посторонней помощи, но в то же время приведшие либо к полной постоянной или длительной нетрудоспособности, либо к такому состоянию, когда отдельные виды труда могут быть доступны только в специально со-
зданных условиях (специальные цеха, участки для трудоустройства инвалидов, работа на дому).
Третья группа инвалидности устанавливается в том случае, если у больного имеется значительное снижение трудоспособности, обусловленное соответствующим нарушением функций организма вследствие хронического заболевания или дефекта и приведшее к необходимости перехода на работу, требующую другой профессии, более низкой квалификации, либо к изменению условий работы в своей профессии — значительному уменьшению ее объема.
В процессе освидетельствования врачи-эксперты во всех случаях выясняют так называемые потенциальные профессиональные способности инвалида, то есть способности к выполнению профессиональной деятельности, которые при создании определенных условий могут быть реализованы. В зависимости от возможности выполнения труда и условий, определяющих при этом состояние экономического статуса инвалида, их можно разделить на следующие основные категории:
• не способные выполнять любые виды деятельности;
• при создании определенных условий так называемая ос
таточная трудоспособность позволяет выполнять некоторые виды
трудовой деятельности, но последнее не обеспечивает эконо
мической самостоятельности;
• трудовая деятельность обеспечивает экономическую са
мостоятельность, но ограничена определенными условиями и
кругом профессий.
Первая группа инвалидности устанавливается на 2 года, а вторая и третья — на 1 год. В некоторых случаях, когда необратимое хроническое заболевание принимает прогрессирующее течение, после определенного срока наблюдения за больным инвалидность устанавливается без указания срока переосвидетельствования.
ВТЭК рассматривается как этап реабилитационного процесса. Заключение о группе инвалидности оформляется в виде справки определенного образца, которая является ценным документом для предоставления пенсии и всех рекомендаций по реабилитации отвечающими за это учреждениями и службами.
В основу нового определения инвалидности положена современная концепция оценки последствий болезней и травм
Всемирной организации здравоохранения, которая для практического использования разработала «Международную классификацию нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» (ВОЗ, Женева, 1980 г.). Указанная классификация предлагает трехмерную концепцию последствий болезни. В соответствии с ней основными этапами в развитии болезни являются следующие: в организме под влиянием какого-то фактора возникают те или иные изменения. Причина (этиология) дает начало структурным изменениям органов и функций организма, то есть патологии. Эти изменения называются симптомами и признаками заболевания.
Изменения, вызванные заболеваниями в органах, называются нарушениями. Они могут быть временными и постоянными и обусловливают изменение внешнего вида заболевшего, структуры его тела и т. д. Нарушения приводят к различным видам ограничения жизнедеятельности больного, которое, в свою очередь, затрудняет или делает невозможной обычную для его положения роль в жизни (в зависимости от возраста, пола, социального и культурного положения). Этот недостаток индивида называют социальной недостаточностью. Для стандартизации методических подходов к оценке последствий болезни разработаны три классификационные схемы: классификация нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности.
Различают следующие виды нарушений:
1.Умственное нарушение, выражающееся в нарушениях
интеллекта, памяти, мышления.
2.Другие психологические нарушения, выражающиеся в
расстройствах сознания, внимания, нарушения эмоциональной
реакции, настроения, психомоторных функций и др.
3.Языковые и речевые нарушения.
4.Ушные нарушения.
5.Зрительные нарушения.
6.Висцеральные и метаболические нарушения, выражающи
еся в различных проявлениях заболеваний внутренних органов.
7.Двигательные нарушения.
8.Уродующие нарушения.
По степени выраженности нарушения могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми, временными и постоянны-
ми, может иметь место одновременное наличие двух или нескольких видов нарушений.
Ограничения жизнедеятельности выражаются в полной или частичной утрате способности или возможности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение и трудовую деятельность.
Под способностью или возможностью к самообслуживанию понимается способность справляться с основными физиологическими потребностями, такими как личная гигиена, одевание, прием пищи и т.п.
Под способностью к ориентации понимается способность самостоятельно ориентироваться в окружающей среде при использовании сознания и анализаторов — слуха, зрения, обоняния, осязания.
Степень снижения имеет несколько градаций:
1-я степень — компенсации имеющегося снижения за счет использования вспомогательных или медикаментозных средств;
2-я степень — необходимость периодической помощи других лиц;
3-я степень — необходимость постоянного ухода ввиду неспособности инвалида при условии использования вспомогательных и медикаментозных средств ориентироваться в обычной среде жизнедеятельности.
Под способностью к общению понимается способность общаться с окружающими, то есть воспринимать речь, язык символов, жестов или мимики, когда речь невозможна, понимать письменный язык, иметь способность разговаривать, слушать, видеть и т.п. Степень снижения способности к общению различается по выраженности — умеренная, значительная и полная неспособность к генерации устньж и письменных сообщений и восприятия их.
Под способностью контролировать свое поведение понимается способность адекватно вести себя, т. е. способность осознавать себя, определять местоположение во времени и пространстве, правильно идентифицировать людей и объекты, осознавать личную безопасность, понимать и справляться с создавшейся ситуацией, выполнять семейную и профессиональную роль и т.п.
Под способностью к обучению понимается возможность получения образования. Получение образования оценивается по возможности обучения в учебных заведениях общего типа, необходимости обучения в специальных учреждениях. По этим критериям судят о степени ограничения способностей в получении образования. Самой высокой степенью ограничения является отсутствие способностей к обучению.
Под способностью к трудовой деятельности понимается возможность осуществлять трудовую деятельность способом или в рамках, считающихся нормальными для человека. Снижение такой способности может являться прямым следствием нарушения определенного вида жизнедеятельности или психологической реакцией инвалида на заболевание. Снижение способности может быть временным и постоянным, различной степени выраженности. Самая легкая степень снижения способности осуществлять трудовую деятельность выражается в том, что человек выполняет работу самостоятельно, но с трудом, с усилием. Более выраженная степень характеризуется тем, что требуется уменьшение объема работы или предоставление другой, более низкой квалификации. Следующей степенью по снижению возможности осуществления трудовой деятельности является необходимость в предоставлении работы только в специально созданных условиях, т. е. при специальной адаптации рабочего места, использовании вспомогательных средств, помощи других лиц и т.п. Для еще более тяжелых больных дается заключение о невозможности никакой работы, т. е. полной неспособности к деятельности.
Различные виды ограничения жизнедеятельности определяются нарушениями основных функций физиологических систем организма — сердечно-сосудистой, нервной, двигательной и др. При этом в зависимости от того, к какому классу относится заболевание, можно ожидать того или иного вида ограничения жизнедеятельности.
Необходимо отметить, что экспертиза наличия, вида, выраженности ограничения жизнедеятельности должна основываться на объективных данных. Обследование больного проводится в ЛПУ системы здравоохранения. На основе анализа всех поступивших в МСЭК материалов, информации, полученной в процессе освидетельствования больного, на заседании комис-
сии должен быть установлен клинико-функциональный диагноз и прогноз заболевания, вид и тяжесть ограничения жизнедеятельности, социальной адаптации, профессионально-трудовые возможности, потребности инвалида в необходимых ему видах социальной защиты. Основанием для установления инвалидности являются нуждаемость лица в социальной защите по причине того или иного вида ограничения жизнедеятельности, развившегося в результате заболевания, последствия травмы или дефекта, обусловившего стойкие расстройства функции организма.
При установлении той или иной группы инвалидности врачи-эксперты МСЭК должны пользоваться только теми классификациями и критериями, которые разработаны и утверждены в порядке, определенном Правительством РФ.
Под реабилитационным потенциалом понимается совокупность способностей или возможностей инвалида, реализация которьж при соответствующих условиях обеспечит преодоление ограничений в бытовой, общественной и профессиональной деятельности.
Под социальной защитой понимается система гарантированных государством экономических, социальных и правовьж мер, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения, компенсации ограничения жизнедеятельности и направленных на создание им равно с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.
В формулировании социальной дезадаптации, требующей различных мер социальной помощи, значение различньж видов ограничения жизнедеятельности будет неравнозначным. Наиболее значимыми для установления инвалидности являются нарушения способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю за своим поведением.
Под постоянным посторонним уходом понимается повседневный систематический уход по поддержанию надлежащего гигиенического состояния больного и оказание помощи в приеме пищи. Под постоянной посторонней помощью понимается оказание постоянной помощи в ориентации, общении, передвижении.
Под периодическим посторонним уходом или помощью понимается оказание регулярной помощи в осуществлении от-
дельных видов обслуживания: покупка продуктов, приготовление пищи, уборка жилья, мытье в ванной и т.п.
Необходимо еще раз обратить внимание на основные условия, лежащие в основе признания больного инвалидом в соответствии с новой концепцией инвалидности, — наличие определенной степени выраженности ограничения жизнедеятельности любого вида, требующей предоставления необходимой социальной помощи. Случаи ограничения жизнедеятельности, не требующие для ее компенсации предоставления специальной социальной помощи государства или общества, не являются основанием для установления инвалидности.
В основные задачи медико-социальной экспертизы входит не только определение инвалидности на основе описанных выше принципов, но и установление степени тяжести инвалидности (группы инвалидности), ее причины, сроков и времени наступления, определение нуждаемости инвалида в конкретных видах социальной защиты, включая реабилитацию, оказание содействия в реализации всех рекомендаций, определение степени утраты профессиональной трудоспособности лиц, получивших трудовое увечье или профессиональное заболевание, определение причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством РФ предусматривается предоставление льгот семье умершего.
Для систематизации назначенных мер реабилитации, обеспечения контроля за ходом реабилитационного процесса, возможности внесения в него корректив комплексная программа реабилитации оформляется по определенной форме. Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от целого ряда факторов: характера и прогноза заболевания, фазы или стадии заболевания, в которой больной попадает к реабилитологу, возраста, образования, специальности, психологического статуса больного и целого ряда других медико-биологических и социальных факторов.
Комплексная программа реабилитации составляется на этапе реактивации или в фазе последствий заболеваний. Поэтому на первый план при формировании программы вьжодят меры профессиональной и социальной реабилитации. Однако меры медицинской реабилитации, играющие решающую роль на первых этапах реабилитации — в период стабилизации и мобили-
зации процесса, — должны использоваться и в этом периоде. Они играют поддерживающую, предупреждающую роль, способствуют дальнейшей стабилизации патологического процесса, профилактике осложнений заболевания. То же касается и методов психологической реабилитации. Психотерапия, психокоррекция для определенной категории больных остаются и в этот период реабилитации также актуальными.
Резюмируя изложенное, следует отметить, что государственная служба медико-социальной экспертизы, выполняя свои специальные функции и являясь звеном в системе реабилитации инвалидов, своей деятельностью осуществляет государственную политику в области социальной защиты инвалидов в РФ, целью которой является обеспечение инвалидам равных с другими гражданами возможностей в реализации прав и свобод, предусмотренных Конституцией РФ.