Биопсия

1. Метод биопсийного и операционного исследования материала (14 видов биопсий).

2. Правила исследования биопсийного, операционного и цитологического материала

3. Доставка объектов для исследования в патологоанатомическое отделение.

4. Обработка материала, полученного из разных органов и патологических образований.

5. Сроки исполнения биопсий.

6. Границы биопсий.

7. Срок хранения гистологических препаратов биопсий.

Биопсией называют микроскопическое исследование прижизненно полученного от больного тканевого или клеточного материала в целях диагностики, лечения и научного исследования. Этот метод диагностики используется с конца XIX века. В настоящее время широко применяется во многих отраслях медицины.

Биопсийный материал подразделяется на два основных вида: диагностический и операционный.

Целями проведения биопсии являются:

· установление диагноза в клинически неясных случаях;

· подтверждение и уточнение клинического диагноза;

· распознавание различных видов воспалительных, гиперпластических, опухолевых и др. патологических процессов по гистогенезу и этиологии;

· контроль при повторных биопсиях за динамикой процесса и адекватностью проводимого лечения, прогноз заболевания и оценка радикальности хирургического лечения.

Различают два вида биопсийного материала.

Диагностическая биопсия, когда изъятие частей органов и тканей предпринимается заведомо с целью постановки диагноза. Материал, полученный при диагностической биопсии, носит название биоптата.

Операционный материал - т.е. органы, их части или ткани, удаленные при хирургических операциях с целью лечения.

Различают следующие виды биопсий:

1. Эксцизионная - изъятие всего органа или новообразования.

2. Инцизионная - изъятие образца из новообразования или части органа.

3. Пункционная - материал получают с помощью специальной иглы

4. Трепанобиопсия – вид пункционной биопсии при котором забирается материал (чаще костный мозг) при помощи специального инструмента – трепана

5. Щипцовая – забор материала при помощи специальных щипцов. Чаще используется в эндоскопии.

6. Кюретаж – абразивная биопсия (соскоб) - материал получают с помощью выскабливания кюреткой (частый прием взятия материала в гинекологии).

7. Аспирационная – материал получают с помощью вакуум-экстракции из органа, полостей органа или слизистых оболочек, т.е. насасывают шприцом через иглу или другим специальным инструментом.

8. Биопсия путем массажа и давления.

9. Биопсия путем промывания полых органов.

10. Биопсия путем смыва с операционных ран, язвенных дефектов.

11. Биопсия путем мазка - производится при помощи шпателя, исследуемый материал наносится на стекло.

12. Мазки – отпечатки получают путем непосредственного соприкосновения между поверхностью опухоли (при наружных локализациях) или кусочком опухоли и предметным стеклом.

13. Неожиданная или случайная биопсия – в этом случае биопсия не планировалась и материал от больного был получен неожиданно (например, откашливание кусочка опухоли бронха).

Рис. 1. Игла для взятия биопсии. Рис.2. Инструмент для трепатобиопсии. Рис 3. Эндотрахеальная биопсия

Патогистологическому исследованию подлежат все диагностические биопсии, все органы и ткани, удаленные при хирургических вмешательствах, а также последы, плоды и их фрагменты при абортах, проведенных в отделениях данного лечебно-профилактического учреждения и прикрепленных к нему лечебных учреждениях. Патогистологические исследования проводятся с целью подтверждения, опровержения или уточнения клинического диагноза, установления диагноза в клинически неясных случаях, для определения начальных стадий заболевания, распознавания разных по форме и происхождению воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессов. Исследование биопсийного и операционного материалов позволяет судить о виде и динамике патологического процесса, радикальность операции, об изменениях, возникших в тканях или новообразованиях под влиянием лечения и др.

Объекты, подлежащие исследованию, доставляются немедленно в патологоанатомическое бюро (отделение), чтобы обеспечить своевременность выводов. Запрещается накапливать биопсийно-операционный материал (в том числе соскобы) в операционных. Операционный материал должен быть четко обозначен: фамилия, инициалы больного, номер истории болезни, этикетка наклеиваются на банке с объектом, подлежащим исследованию. При помещения в одну посуду нескольких объектов от разных больных каждый из них в отдельности завязывается в марлю с прикрепленной биркой из плотной бумаги, не размокающей в жидкости, на которой должна быть написана фамилия больного, его инициалы.

Доставленный из клинического отделения материал, непригодный для исследования (подсохший, гниющих, замороженный), не принимается, о чем немедленно сообщается заведующему отделением. На каждый материал заполняется специальный бланк-направление на исследование, который доставляется в патологоанатомическое бюро (отделения). Все графы бланка должны быть заполнены врачом-клиницистом таким образом, чтобы патологоанатом, проводящий исследование, имел достаточное количество клинических сведений при оценке выявленных морфологических изменений.

Если бланк-направление заполнен небрежно и в нем отсутствуют необходимые данные, заведующий отделением патологоанатомического бюро сообщает об этом заведующему клиническим отделением, откуда доставлен биопсийный материал; при повторных случаях сообщает главному врачу (директору института), его заместителю по лечебной работе.

Категорически запрещается биопсийный и операционный материалы делить на части и передавать в разные патологоанатомические отделения! В таких случаях морфологические изменения, характерные для данного процесса (рак, туберкулез и др.), могут оказаться лишь в одной части объекта, а соответственно и результаты будут разные. Это может дезориентировать лечащего врача и нанести вред больному.

Ответственность за доставку материала несет врач, назначивший исследование. Материал доставляют в патологоанатомическое бюро (отделение) работники клинического отделения. Если по определенным причинам отправить материал немедленно после операции невозможно, то хирург, выполнявший операцию, обеспечивает его правильную фиксацию (в 10% растворе нейтрального формалина) и сохранение. Если больной умер во время операции или вскоре после нее, в патологоанатомическое бюро (отделение) доставляются удаленные во время операции органы вместе с трупом.

Персонал патологоанатомического бюро (отделения) несет личную ответственность за правильный прием, регистрацию и хранение принятого и обработанного материала.

Лаборант патологоанатомического бюро, патологоанатомического отделения, принимая материал, поступающий вместе с бланком-направлением, проверяет правильность и полноту заполнения всех граф и соответствие полученного материала указанному на бланке.

Регистрация биопсий и операционного материала проводится лаборантом.

I-й вариант регистрации: журнал регистрации заводится на каждый календарный год, имеет следующие графы: № по порядку (нумерацию исследований ежегодно начинают заново), номера соответствуют количеству вырезанных из объекта кусочков; дата поступления и дата исследования материала, фамилия, имя и отчество больного, возраст, номер истории болезни, объект исследования, примерный клинический диагноз, необходимые клинические сведения о больном, гистологическое описание препарата и клинический диагноз, расписка в получении заключения.

II-й вариант регистрации: паспортные данные заносятся в чистый бланк, на котором также указывается соответствующий номер исследования. Результаты макроскопического и микроскопического исследований вносят под копирку. В лечебное учреждение отсылается копия заключения, а оригинал бланка, полученного вместе с материалом, брошюруется и остается в отделении. Таким образом хранятся все клинические сведения о больном, это обеспечивает более четкую документацию и возможность обобщения результатов биопсийных работ;

Макроскопическое исследование материала, выбор методов его обработки, способов исследований и необходимых видов окраски проводит врач-патологоанатом. Поручать эту работу лаборанту запрещается.

Каждому исследованию (блок, кусочек) присваивается очередной порядковый номер, который записывается на бирке, что помещается в посуду с исследуемым материалом, на блоке при заливке в парафин и проставляется на гистологических препаратах. Под номером исследования на предметных стеклах через дробь проставляются две последние цифры календарного года исследования.

Материал, доставленный в отделение должен быть залит 10% раствором формалина. Объем фиксирующей жидкости должен в 20 раз превышать объем всех вместе взятых кусочков. Толщина кусочков в не должна превышать 0,5см. Посуда должна быть просторной, а горло банок широким, удобным для извлечения кусочков. При наличии большого количества кусочков на дно банки необходимо уложить вату или марлю для равномерной фиксации. Кусочки тонкостенных органов перед фиксацией необходимо растянуть и закрепить на картоне. В случае, если фиксирующая жидкость начинает мутнеть – её необходимо сменить. Фиксирующая жидкость не используется повторно.

Исследование доставленных кусочков ткани необходимо заканчивать в следующие сроки:

а) для срочных биопсий - не позднее 20-25 минут после момента получения материала;

б) для диагностических биопсий и операционного материала - в течение 4-5 суток. Срок обработки костной ткани и биопсий, что требуют дополнительных методов окраски или консультации высококвалифицированных специалистов, может быть продлен.

Копии бланков с результатами гистологического исследования пересылаются в клинические отделения (под расписку) и должны быть помещенные в историю болезни.

Архивные гистологические препараты и книги регистрации рекомендуется хранить в течение всего времени существования патологоанатомического бюро (отделения). В зависимости от местных условий гистологические препараты червеобразных отростков, грыжевых мешков, миндалин, соскобов из полости матки после неполного аборта хранятся один год. По окончании срока могут быть уничтожены. Гистологические препараты доброкачественных и злокачественных опухолей, опухолевидных процессов, с подозрением на опухолевый рост и специфическое воспаление хранятся постоянно. Парафиновые блоки с соответствующей маркировкой сохраняются в условиях, задерживающих высыхание (полиэтиленовые мешочки, парафинирование срезанной поверхности). Макропрепараты или кусочки из них хранятся в 10% растворе формалина в течение года, после чего уничтожаются. Кусочки опухолей мозга, мягкотканных злокачественных опухолей и тех, что редко встречаются, рекомендуется хранить в 10% растворе формалина в течение всего времени существования отделения, если есть условия.

Гистологические препараты, при необходимости – архивный макропрепарат, могут быть выданы больному, его родственникам или медицинскому персоналу для консультации в другом лечебном учреждении при наличии официального письменного запроса из этого заведения.

Соответственно запрос вклеивается в книгу регистрации гистологических исследований (в соответствии с номером препарата), а после возвращения препарата перечеркивается. Лечебное учреждение, которому выданы препараты, обязано вернуть их в патологоанатомическое бюро (отделения).

При проведении патогистологических исследований рекомендуется такое количество исследуемого материала:

Злокачественные опухоли:

Рак тела матки (саркома матки и др.): Опухоль 1-4; граница опухоли с неизмененными тканями - 2; шейка матки - 1; два яичника - 2; две трубы - 2; лимфатические узлы клетчатки параметрия - 3; миоматозные узлы (если они есть) – из каждого узла 1-2, всего 10-14 кусочков.

Рак шейки матки: опухоль шейки - 1-2; граница опухоли и измененных тканей - 1; цервикальный канал - 1; из тела матки - 1; два яичника - 2; две трубы - 2; лимфатические узлы клетчатки параметрия - 3; миоматозные узлы (если они есть) - из каждого узла 1-2, всего 11-15 кусочков.

Доброкачественные процессы в матке (миомы, эндометриоз и др.):

Матка - 2-4; трубы - 2; яичники - 2; параовариальные кисти - 1, всего 3-12 кусочков.

Желудок - опухоль: опухоли - 1-4; граница опухоли с неизмененными тканями - 1-2; линии отсечения, верхняя и нижняя - 2; региональные лимфатические узлы - 1-3, всего 8-14 кусочков.

Желудок - язва: края – как можно большее количество кусочков, дно - 1-2; стенка желудка - 3; прилегающих участков - 1-2; региональные лимфатические узлы - 3, всего 5-9 кусочков.

Грудная железа: опухоль - 1-4; граница опухоли с неизмененными тканями - 1-2; ткань грудной железы и прилегающих участков - 2-3; лимфатические узлы (по группам) - 3, всего 7-14 кусочков.

Опухоли мягких тканей опухоль 2-6; граница опухоли с прилегающими тканями - 1-3, всего 3-9 кусочков.

Легкие (опухоль): опухоль 1-5; граница опухоли с неизмененными тканями - 3; ткань легкого - с прилегающих участков - 2-3; региональные лимфатические узлы - 3, всего - 8-15 кусочков.

Легкие (гнойные процессы) от 3 до 9 кусочков.

Кишка с лимфатическими узлами: от 3 до 6 кусочков.

Пищевод: кусочки, взятые при эзофагоскопии - все.

Удаленный пищевод с лимфатическими узлами: 3-5 кусочков.

Щитовидная железа: с каждой доли 1-2 кусочка, при узловых зобах 1-2 с каждого узла; лимфатические узлы - 1-3 кусочка, всего 6-10.

Опухоли яичников (при удалении матки с трубами) – кусочки из опухоли 2-3; маточные трубы - 1-2; с эндометрия - 2-3; миоматозные узлы (если они есть) – из каждого узла 1-2, всего 8-13 кусочков.

Гортань (опухоль) - 2; лимфатические узлы - 2, всего 2-5 кусочков.

Предстательная железа: из каждого узла - 1-2 или все кусочки в виде соскоба при заборе материала методом трансуретральной электрорезекции.

Червеобразный отросток исследуется или полностью, путем изготовления "рулонов", или вырезается 1-3 кусочка из наиболее измененных мест и с участка, удаленной от зоны патологического процесса.

Миндалины и лимфатические узлы, кусочки шейки матки, полипы и другие ткани - исследуется каждый кусочек отдельно.

Маточные трубы при внематочной беременности - 1-3 кусочки или больше.

Желчный пузырь: 2-3 кусочка из стенки или опухоли; при наличии лимфатических узлов - 3, всего 2-6 кусочков.

Из других органов и тканей вырезается 2-3 кусочка из опухоли или участка, пораженного патологическим процессом; 1-2 кусочка из ткани, окружающей патологический процесс; при одновременном удалении лимфатических узлов исследуется не менее 3 лимфатических узлов при отсутствия в них макроскопических признаков опухоли.

Материал соскобов, в том числе при гинекологических исследованиях, аспирационных и других видах биопсий, трепанобиопсия, исследуется полностью.

Порядок подготовки биопсийного, операционного и секционного материалов для гистологических исследований.

1. Опухоли кожи разрезаются и вырезаются так, чтобы при осмотре гистологического препарата была возможность оценить характер изменений в центре и на периферии опухоли и в прилегающих участках.

2. Легкие перед исследованием фиксируются в течение суток путем введение фиксатора в бронх под давлением из кружки Эсмарха, поднятого на 25 см над уровнем стола. Сверху легкое также заливается фиксатором и накрывается марлей или ватой. При опухолях разрезы проводят вдоль зонда, введенного в бронх. Гистологическому исследованию подлежат не только участки опухоли, но и прилегающие стенки бронхов и легочной паренхимы, а также лимфатические узлы корня легкого.

3. Фиксация гортани проводится в раскрытом виде, для исследования вырезаются пластинки вдоль гортани с патологическим очагом и смежной слизистой оболочкой.

4. Органы желудочно-кишечного тракта фиксируются после продольного сечения и расправления на картоне. Описываются патологические очаговые изменения и состояние смежной слизистой оболочки. В язве желудка целенаправленно ведутся поиски ее малигнизации, для чего необходимо исследовать как можно большее количество гистологических срезов. В полипах производится поиск участков малигнизации в виде уплотнений и язв. Обязательно исследуются края резекции.

5. Червеобразный отросток разрезается вдоль или поперек в измененных местах, исследуется содержимое и измененные участки стенки.

6. Оперативно удаленные яички или их придатки рассекаются для фиксации продольными разрезами.

7. Предстательная железа рассекается для фиксации поперечными разрезами и для гистологического исследования берутся кусочки, захватывая стенки мочеиспускательного канала и капсулы железы. При наличии опухолевых узлов (участков гиперплазии) из них высекаются кусочки вместе с участками прилегающей ткани железы.

8. Участки секторальной резекции грудной железы после пальпации разрезаются и осматриваются. Описываются размеры, плотность узлов, содержимое и состояние стенок кист. Гистологическому исследованию подлежат участки узлов с мраморными узорами и стенки кист. В каждом случае вырезается несколько кусочков из патологического очага.

При тотальном удалении (радикальной мастэктомии) грудной железы ее отсепаровывают от мышц, многократно разрезают параллельными разрезами, перпендикулярными к коже. Также рассекается клетчатка, в которой исследуются лимфатические узлы.

9. При экстирпации матки с придатками исследуются все удаленные органы, включая яичники, трубы, маточные связи независимо от наличия или отсутствия в них патологических изменений. Матка вскрывается Т-образным разрезом спереди, при этом измеряются матка, длина шеечного канала, толщина слизистой и мышечной оболочек. Шейка матки рассекается и исследуется параллельно цервикальному каналу, при миомах исследуются все обнаруженные узлы независимо от их количества. Материал электроконизации шейки матки исследуется целиком.

Кистозные опухоли яичников рассекаются, в их стенках находят остатки яичника, которые обязательно исследуются вместе со стенкой кисты в участках ее уплотнения или ворсинчатых разрастаний.

Дермоидные кисты фиксируются без вскрытия. После освобождения от содержимого исследуется стенка кисты. В тератомах гистологическому исследованию подлежит не менее 4-5 кусочков для изучения характера возможных тканевых вариантов.

10. Гипофиз для фиксации рассекают по сагиттальной линии на две половины. Одну из них подвергают гистологическому исследованию так, чтобы в срезы попала передняя и задняя доля, воронка гипофиза. Вторая половина рассекается на две равные части вдоль фронтальной линии, по которой готовятся срезы для микроскопического исследования.

11. Щитовидная железа фиксируется разрезанной по длине на пластины толщиной 0,5 см с сохранением связи между ними или целой. Для гистологического исследования берутся:

а) при диффузных зобах и тиреоидите - кусочки из каждой частицы и перешейка, а также из любых очагов фиброза и мозаичного строения.

б) при узловых зобах - из всех узлов, обязательно с капсулой и прилегающей тканью, в частности вырезаются все зоны уплотнения.

12. Надпочечники фиксируются рассеченными вдоль на пластины длиной 0,2-0,3 см с сохранением связи между ними. Для исследования высекаются кусочки в области ворот; они должны обязательно иметь корковое и мозговое вещества, при наличии опухоли они высекаются вместе с прилегающей тканью.

13. Поджелудочная железа фиксируется рассеченной по длине на пластины толщиной 0,5 см с сохранением связи между ними. Для гистологического исследования берутся кусочки из центра патологического процесса и на границе с прилегающей тканью.

14. Для исследования печени и селезенки вырезаются пластинки ткани толщиной 0,5 см по длине органа и после фиксации берутся кусочки из участка ворот и вблизи капсулы. При наличии патологических очагов кусочки из них вырезаются вместе с прилегающей тканью.

15. Лимфатические узлы перед фиксацией рассекаются вдоль большего размера. Материал для исследования берется из ворот, центра узла и периферии с капсулой.

16. Удаленные кусочки головного мозга разрезаются на пластинки толщиной 0,5 см. После фиксации вырезаются кусочки из патологически измененных участков на границе их с неизмененными тканями.

17. Для исследования костей выпиливаются пластины толщиной 0,5-0,7 см, которые впоследствии подвергаются декальцинации. Распилы проводятся с учетом патологических очагов (узлов опухоли) и прилегающей неизмененной костной ткани, мягкотканный компонент опухоли исследуется без декальцинации.

Вырезки биопсийного и секционного материала

Вырезка биопсийного и секционного материала проводится в патогистологической лаборатории в специальной, для этого предназначенной комнате, или в предсекционной.

Для вырезки биопсий должен быть специальный стол с набором инструментов, которые должны использоваться только для этой цели.

Фиксирование материала должно проводиться только в вытяжном шкафу, а хранение его - в специальной комнате (фиксационная), обеспеченной хорошей вентиляцией. Приготовление растворов формалина, щелочей и кислот, работа с растворителями (толуол, ксилол, хлороформ и т. п.) должны проводиться также в вытяжном шкафу.

Вырезка материала должна проводиться в фартуке и резиновых перчатках.

Инструментарий, перчатки, стол и доска, на которой проводится вырезка, после окончания вырезки должны быть хорошо вымыты и обработаны дезинфицирующим раствором.

Материал, который остается после вырезки для архива, должен храниться в хорошо закрытых банках в 10% растворе формалина. Каждая банка должна иметь наклейку с указанным номером аутопсии или биопсии, что в ней хранится. Этот архивный материал сохраняется в специально отведенном хранилище на протяжении года.

Архивные материалы, сроки, хранения которых истекли, а также органы, которые поступают в патологоанатомическое бюро, отделение (из хирургических и гинекологических отделений, родильных домов), после вырезки должны собираться в специальном хранилище, где хранятся в банках с фиксирующей жидкостью и периодически сжигаться в специальной печи. При отсутствии печи все биоотходы должны периодически отправляться через похоронные бюро для захоронения в специально отведенных местах на кладбищах.

Занятие 2.

1. Построение патологоанатомического диагноза и сравнение его с клиническим

Диагноз - (клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский) является обязательной составной частью медицинской документации - карт амбулаторного и стационарного больного, протокола патологоанатомического вскрытия, акта судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупа. Диагноз - это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.

Принципы формулировки и кодирования (шифровки) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (в настоящее время 10-го пересмотра - МКБ-10) клинического и патологоанатомического диагнозов являются едиными.

Диагноз должен быть:

- Фактически и логически обоснованным - структурно оформленным в виде унифицированных рубрик;

- Нозологическим, соответствовать требованиям международных классификаций (в настоящее время - МКБ-10) и номенклатуры болезней (с учетом особенностей отечественных классификаций);

- Развернутым, патогенетическим, содержать дополнительную интранозологическую характеристику патологических процессов.

- Своевременным. Согласно нормативным требованиям, клинический диагноз должен быть выставлен не позднее, чем через трое суток от момента поступления больного в стационар. Однако для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам. Клинический заключительный диагноз в случае смерти больного в стационаре также должен быть сформулирован в кратчайшие сроки после смерти, независимо от времени пребывания больного в стационаре и характера заболевания.

Соблюдение этих правил должно быть неукоснительным для врачей всех специальностей и во всех медицинских организациях.

В соответствии с требованиями МКБ-10 в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах необходимо выделение первоначальной причины смерти в качестве основного заболевания.

Первоначальной причиной смерти следует считать: Болезнь или травму, вызвавшую последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти; обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

При статистическом изучении причин смерти главное требование МКБ-10 — использовать только сведения о первоначальной причине смерти, а не о непосредственной, как это до сих пор нередко имеет место в ошибочно оформленных медицинских заключениях (например, необходимо указывать первоначальную причину смерти – «острый инфаркт миокарда», а вместо этого указывается непосредственная причина «острая сердечно-сосудистая недостаточность»).

2. Причины неправильных клинических диагнозов

Выделяют следующие причины (объективные и субъективные).

Объективные причины неправильных диагнозов включают:

• кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен часам и минутам,

• трудность диагностики заболевания: использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили поставить правильный диагноз,

• тяжесть состояния больного: диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины включают:

• недостаточное обследование больного,

• недоучет анамнестических данных,

• недоучет клинических данных,

• недоучет или переоценка данных физикальных, лабораторных, инструментальных и других методов исследования,

• недоучет или переоценка заключения консультанта,

• неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

3. Инструкция по заполнению и выдаче медицинского свидетельства о смерти (форма № 106/о)

Инструкция обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности, бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро.

Общие положения

ü Для обеспечения регистрации смерти в органах регистрации актов гражданского состояния заведением здравоохранения кажется врачебное свидетельство о смерти (форма № 106/о).

ü Врачебное свидетельство о смерти выдается такими учреждениями здравоохранения: больницами, амбулаторно-поликлинических учреждений, диспансерами, родильными домами, санаториями, патологоанатомическими бюро, бюро судебно-медицинской экспертизы.

ü В городах, поселках городского типа, населенных пунктах сельской местности в учреждениях здравоохранения, в которых работают не менее двух врачей, выдаются только врачебные свидетельства о смерти. В сельских населенных пунктах в учреждениях здравоохранения, где работает только один врач, в случае его отсутствия (болезнь, отпуск и т.д.), фельдшером выдается фельдшерская справка о смерти (форма № 106-1/о).

ü В случаях смерти детей в возрасте 0 - 6 суток и мертворождения заведениями здравоохранения заполняются врачебные свидетельства о перинатальной смерти (форма №106-2/о), врачебное свидетельство о смерти в этих случаях не выдается.

Порядок заполнения врачебного свидетельства о смерти

1. Бланки обоих экземпляров врачебных свидетельств о смерти брошюруются в виде книги и хранятся у главного врача (руководителя) учреждения здравоохранения, его заместителя или у заведующего районного, межрайонного и городского отдела или отделения патологоанатомического бюро и бюро судебно-медицинской экспертизы.

2. Врачебное свидетельство о смерти заполняется в 2-х экземплярах формата А4 с обеих сторон.

3. При заполнении бланка медицинское учреждение указывается в соответствии с ведомственной подчиненностью.

4. В верхнем углу штампа обязательно проставляется идентификационного кода ЕГРПОУ заведения здравоохранения.

5. Врачебные свидетельства о смерти нумеруются путем указания порядкового номера свидетельства. Номера на обоих экземплярах свидетельства должны быть идентичными.

6. Заполнение врачебного свидетельства о смерти производится путем подчеркивания, вписывания необходимых сведений и заполнения ячеек соответствующими обозначениями.

7. В пункте 7 врачебного свидетельства о смерти указывается место постоянного проживания умершего согласно паспортных данных или справки о регистрации места жительства или места пребывания. В случае отсутствия нужно отметить: "не известно". Нельзя указывать временным местом проживания умершего или местонахождением медицинское учреждение.

8. Врачебное свидетельство о смерти заполняется шариковой ручкой разборчивым почерком. Записи в обоих экземплярах должен быть полностью идентичны.

9. Заполнению подлежат все пункты врачебного свидетельства о смерти. При отсутствии тех или иных сведений нужно отметить: "не известно", "не установлено".

10. Пункт 9 врачебного свидетельства о смерти заполняется следующим образом:

- Если основная причина смерти кодируется в пределах I - XVII классов по Международной статистической классификации болезней и проблем здравоохранения десятого пересмотра (далее - МКБ-10), выбирается - 1 (заболевание);

- Если основная причина смерти кодируется в пределах XVIII класса по МКБ-10, выбирается - 2 (неуточненные причины смерти);

- Если основная причина смерти кодируется в пределах классов V01-X59 по МКБ-10, выбирается - 3, 4 (несчастный случай вне производства, несчастный случай в связи с производством);

- Если основная причина смерти кодируется в пределах класса X60-X84 по МКБ-10, выбирается - 5 (умышленное самоповреждение);

- Если основная причина смерти кодируется в пределах классов X85-Y09 МКБ-10, выбирается - 6 (последствия нападения);

- Если основная причина смерти кодируется в пределах класса Y10-Y34 МКБ-10, выбирается - 7 (случаи повреждения с неопределенными намерениями);

- Если основная причина смерти кодируется в пределах класса Y35-Y36 МКБ-10, выбирается - 8 (повреждения в результате действий, предусмотренных законом, и военных операций);

- Если основная причина смерти кодируется в пределах класса Y40-Y84 МКБ-10, выбирается - 9 (осложнения вследствие терапевтической и хирургической помощи);

- Если основная причина смерти кодируется в пределах класса Y85-Y89 МКБ-10, выбирается - 10 (отдаленные последствия внешних причин заболеваемости и смертности).

11. В пункте 11 врач указывает свои фамилию, имя, отчество, должность и отмечает основание, которое позволяет определить последовательность патологических процессов, которые привели к смерти, и указывает причину смерти.

Основной (первичной) причиной смерти нужно считать болезнь или травму, которая привела к развитию болезненных процессов, повлекших смерть, или последствия несчастного случая или насилия, которые стали причиной смерти.

В части I пункта 11 в строке "а" записывается болезнь или состояние, непосредственно приведшие к смерти, в строках "б", "в", "г" указываются патологические состояния (если таковые были), обусловившие непосредственную причину смерти (упомянутую выше); основная (первоначальная) причина смерти указывается в последнюю очередь. Под непосредственной причиной смерти нужно понимать болезнь или состояние, непосредственно повлекшие смерть.

В некоторых случаях основное заболевание и непосредственная причина смерти могут совпадать.

В каждой строке должно быть записано только одно заболевание или патологическое состояние.

Указание приблизительного интервала (минуты, часы, недели, месяцы или годы) между началом заболевания и смертью помогает врачу правильно выбрать код причины смерти.

В части II свидетельства записываются другие существенные состояния или заболевания, которые способствовали наступлению смерти, но не были связаны с болезнью или состоянием, непосредственно приведшим к смерти. В этом пункте нужно указать дату операции, инфаркта миокарда, инсульта, срок беременности, если таковые имели место.

Код по МКБ-10 в квадратике слева на врачебном свидетельстве о смерти проставляет тот врач, который непосредственно заполняет свидетельство.

12. При записи заболевания нельзя допускать неточностей, ограничиваться общими выражениями или указанием симптомов вместо полного диагноза, а также использовать аббревиатуру, сокращение и тому подобное. Нужно указать форму, стадию, локализацию заболевания.

13. При заполнении пункта 11 врачебного свидетельства о смерти на умершую беременную, роженицу или родильницу рекомендуется делать запись в таком порядке:

в случаях смерти от акушерских осложнений беременности, родов или послеродового периода, а также вследствие вмешательств, неправильного ведения родов и т.д. сведения о причине смерти записываются в первой части в строках "а", "б", "в", "г". Запись должна четко указывать на связь с беременностью, родами или послеродовым периодом;

в случае смерти беременной, роженицы или родильницы вследствие болезни, которая существовала у нее раньше или возникшая в период беременности, не связанная непосредственно с акушерской причиной, но отягощенная физиологическим влиянием беременности, или несчастного случая, сведения о причине смерти записываются в части I, строках "а", "б", "в", "г", но при этом во II части обязательно делается запись о беременности и ее сроках;

во всех случаях смерти женщин во время беременности и в послеродовом периоде в пределах 42 дней после родов в части II пункта 11 врачебного свидетельства о смерти делается запись: "________ неделя беременности", "_______ день послеродового периода", а если смерть женщины наступила в результате причины, связанной с родами, после 42-го дня до одного года, то делается запись: "______ неделя после родов".

14. В случаях смерти от травм в пункте 11 коды внешних причин (V01-Y89) следует применять как основные коды для кодирования.

Рекомендуется употреблять коды из класса XIX (S00-T98) как дополнительные с целью идентификации характера травмы. В свидетельстве о смерти проставляются оба коды.

Если в свидетельстве упоминается более чем одна разновидность травмы для того же участка тела в пределах кодовых диапазонов S00-S99, T08-T35, T66-T79 и при этом не указано четко, какая именно травма стала причиной смерти, то следует применять общий принцип.

Пример 1:

I. а) Геморрагический шок б) Острая кровопотеря в) Разрыв печени (S36.1) г) Наезд автобуса на пешехода на шоссе (V04.1)

II.

Основная причина смерти должна быть зашифрована - наезд автобуса на пешехода на шоссе (V04.1).

Пример 2:

I. а) Перитонит б) Разрыв желудка и поперечной ободочной кишки (S36.3) в) Травмированный пешеход (V09.3) г) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - II.- - - - - - - - - - - - - - - - - - Основная причина смерти - травмирован пешеход (V09.3).

В пункте 12 нужно точно указать дату травмы: год, месяц, число, а также обстоятельства и место смерти.

15. Если умерший относится к лицам, которые пострадали вследствие Чернобыльской катастрофы, в пункте 13 врачебного свидетельства о смерти нужно отметить категорию и серию удостоверения. Эти сведения записываются на основании удостоверения умершего, выданного в соответствии с Законом Украины "О статусе и социальной защите граждан, пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы".

16. Оба экземпляра врачебного свидетельства о смерти подписывают врач, который лично его заполнил, и лицо, которое обратилось в учреждение здравоохранения за документом. Обязательно проставляется дата заполнения свидетельства.

17. Запись о выдаче врачебного свидетельства о смерти (его дата, номер, причина смерти) должна быть сделана в соответствующих медицинских документах: "Медицинской карте стационарного больного" (форма № 003/о), "Истории родов" (форма № 096/о), "Протоколе (карте) патологоанатомического исследования" (форма № 013/о), которые утверждены приказом МЗ Украины от 26.07.99 № 184 "Об утверждении форм учетной медицинской документации, используемой в стационарах лечебно-профилактических учреждений", приказом МЗ Украины от 14.02.2012 № 110 «Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації», "Медицинской карте амбулаторного больного "(форма № 025 /о), утвержденной приказом МЗ Украины от 27.12.99 N 302 "Об утверждении форм учетной статистической документации, используемой в поликлиниках (амбулаториях)", "Акте судебно-медицинского исследования (обследования) "(форма № 171 /о), утвержденного приказом МЗ Украины от 05.08.99 № 197 "Об утверждении форм учетной статистической документации, используемой в учреждениях здравоохранения".

18. Свидетельство заверяется круглой печатью учреждения только после того, как оно было проверено ответственным врачом, о чем он делает запись в вышеупомянутых медицинских документах.

19. Одновременно с выдачей врачебного свидетельства о перинатальной смерти врач заполняет справку о причине смерти в одном экземпляре и выдает родственникам умершего или иным лицам для захоронения. Номера справки о причине смерти и врачебного свидетельства о смерти должны быть идентичными. Справка заверяется круглой печатью учреждения.

4. Инструкция по заполнению и регистрации врачебного свидетельства о перинатальной смерти (форма № 106-2/о)

Общие положения:

Для обеспечения регистрации смерти в перинатальном периоде и мертворождения заведением здравоохранения заполняется "Врачебное свидетельство о перинатальной смерти" (форма № 106-2/о).

Сообщение в органы регистрации актов гражданского состояния о мертворождении, о рождении и смерти ребенка, умершего на первой неделе жизни, возлагается: на главного врача (руководителя) учреждения здравоохранения, где находилась мать во время родов или умер новорожденный:

а) на заведение, врачи которого оказывали медицинскую помощь при родах дома или установили смерть новорожденного дома;

б) на руководителя бюро судебно-медицинской экспертизы - в случае установления факта смерти ребенка вне лечебного учреждения (на улице, дома, когда медицинского надзора не было, и другом месте).

Порядок заполнения врачебного свидетельства о перинатальной смерти:

1 – 6 пункт идентичен заполнению Ф № 106 /о.

1. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти заполняется шариковой ручкой разборчивым почерком. Записи в обоих экземплярах врачебного свидетельства должны быть идентичными.

2. Первый экземпляр заполненного врачебного свидетельства о перинатальной смерти для регистрации смерти новорожденного и для регистрации мертворождения передается в органы регистрации актов гражданского состояния. Второй экземпляр врачебного свидетельства о перинатальной смерти остается в учреждении здравоохранения.

3. На врачебном свидетельстве о перинатальной смерти делается отметка о характере свидетельства: "окончательное", "предварительное", "вместо предварительного", "вместо окончательного".

4. Заполнить все пункты врачебного свидетельства, при отсутствии тех или иных сведений следует записать "не известно», «не установлено".

Обязательно указывается, родился живой ребенок, мертворожденный. Если ребенок родился живым, обязательно отмечается его пол.

Пункт 21 врачебного свидетельства о перинатальной смерти предусматривает запись как причины смерти ребенка (плода), так и патологии со стороны материнского организма, которая неблагоприятно повлияла на плод. Запись причины смерти ребенка (мертворожденного) производится в пяти разделах пункта 21 указанных буквами от "а" до "г". В строку "а" вносят основное заболевание или патологический состояние новорожденного (плода), которые обусловили смерть; в строку "б" - другие заболевания или патологические состояния у ребенка, которые способствовали смерти; в строку "в" - основное заболевание (или состояние) матери, которое выявило наиболее неблагоприятное воздействие на новорожденного (плод); в строку "г" записывают другие заболевания матери (или состояние матери, последа), которые могли способствовать смерти ребенка (плода). В строку "а" и "в" записывается только одно заболевание. Если невозможно установить заболевание (состояние) матери или состояние последа, которые могли бы оказать неблагоприятное воздействие на ребенка (плод), следует записать в строки "в" и "г" - "не известны", "не установлены". Строка " ґ " предусмотрена для констатации обстоятельств, которые привели к смерти, но не могут быть классифицированы как болезнь или патологическое состояние матери или ребенка. В этой строке могут быть записаны данные об операции, оперативных мероприятиях, совершенных с целью родоразрешения. При смерти от посторонней причины в строке "а" приводится непосредственная причина смерти ребенка. В строке "в" - обстоятельства, которые обусловили непосредственную причину смерти ребенка. В пунктах "а" и "в" используют только один код, а для кодирования заболеваний и состояний, записанных в пунктах "б" и "г", следует использовать столько кодов, сколько указано состояний в свидетельстве.

Пример: а) внутрижелудочковое кровоизлияние вследствие гипоксии 2-й степени P52.1

б) Респираторный дистресс-синдром P22.0

в) Недостаточность плаценты P02.2

г) Бактериурия при беременности P00.1

ґ) Роды путем кесарева сечения на 34-й неделе беременности

В каждую строку записывается только одно заболевание или патологическое состояние

5. Записи на обоих бланках врачебного свидетельства о перинатальной смерти должны быть идентичными. Документ подписывается врачом, который лично его заполнил, и заверяется круглой печатью учреждения.

6. Своей подписью на бланке медицинского свидетельства перинатальной смерти мать дает согласие на использование информации о ее медицинских данных. В случае ее отказа пункты 12, 13, 14, 15 и подпункты в, г пункта 21 свидетельства о перинатальной смерть не заполняются. На бланке делается пометка "не согласна".

7. Одновременно с выдачей врачебного свидетельства о перинатальной смерти врач заполняет справку о причине смерти в одном экземпляре и выдает родителям или другим лицам для захоронения, в случае если ими производится захоронение ребенка. Номера справки о причине смерти и врачебного свидетельства о перинатальной смерти должны быть идентичными. Справка заверяется круглой печатью учреждения.

5. Рубрики клинического и патологоанатомического диагнозов

Заключительный клинический и патологоанатомичсский диагнозы должны быть всегда записаны в виде следующих трех рубрик:

1. Основное заболевание (первоначальная причина смерти)

— при монокаузальном диагнозе представлено одним заболеванием (травмой)

— при бикаузальном — двумя нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоновым заболеваниями),

— при мультикаузальном — тремя и более заболеваниями (полипатия — семейство или ассоциация болезней).

2. Осложнения (основного заболевания), включая смертельное осложнение (непосредственную причину смерти).

3. Сопутствующие заболевания.

Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз (так же, как и патологоанатомический) не подлежит сличению (сопоставлению) диагнозов, непригоден для кодирования и статистического анализа и независимо от своего содержания расценивается как неверно оформленный диагноз. В этом случае выставляется расхождение диагнозов по II категории и субъективной причине - неверная формулировка (оформление) клинического диагноза.

Основное заболевание

Основное заболевание — это одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), записанных в принятых отечественных классификациях, Международной номенклатуре болезней (МКБ-10) терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.

Эквивалентом основного заболевания могут быть в определенных случаях обстоятельства несчастного случая (главным образом при ятрогенных осложнениях, явившихся причинами смерти) или, в практике судебно-медицинской экспертизы, акт насилия, который вызвал смертельную травму.

Первоначальная причина смерти (основное заболевание) по требованиям МКБ-10 (несмотря на потерю определенной части информации) определяется как диагностированная в конце эпизода оказания медицинской помощи нозологическая единица(цы).

Основное заболевание может быть представлено:

двумя нозологическими единицами и, следовательно, быть комбинированным (представленным двумя конкурирующими, сочетанными, основным и фоновым заболеваниями), тремя и более нозологиями и быть полипатией (семейством или ассоциацией болезней). Допустимо использовать любой из представленных вариантов формулировки основного заболевания.

Конкурирующими называют такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привести к смерти. Примерами таких заболеваний могут быть совпавшие по времени у одного больного любые смертельные болезни, в частности: рак IV стадии и инфаркт миокарда, несовместимые с жизнью инфаркты головного мозга и миокарда. Нозологические единицы из группы острых ИБС или ЦВБ и хирургическая патология со смертельным исходом и т. д.

Сочетанными следует считать такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода. Например, может быть сочетание нозологических единиц из групп острых ИБС и ЦВБ, которые привели к смерти лишь в результате взаимного отягощения, такое же сочетание нередко характерно для этих же нозологических форм с острыми хирургическими заболеваниями, в частности с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.

Важно еще раз подчеркнуть, что речь идет только о заболеваниях, одновременно, а не последовательно развившихся у больного.

Указание в рубрике комбинированного основного заболевания в заключительном клиническом диагнозе нозологических единиц, которые не играли роли в танатогенезе, но были ранее причиной госпитализации, предметом лечебно-диагностических мероприятий, — грубая ошибка формулировки диагноза и причина расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов.

Фоновым заболеванием является такое, которое этиологически не связано с основным, но включилось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу. Наиболее частые примеры фоновых заболеваний: варианты артериальной гипертензии, сахарный диабет для нозологических единиц из групп ИБС и ЦВБ, алкоголизм, сахарный диабет, ведущие к вторичному иммунному дефициту, становятся фоновыми для многих инфекционных болезней (пиелонефрит, туберкулез и др.), хронический бронхит с плоскоклеточной метаплазией и диспластическими изменениями эпителия бронхов при центральном плоскоклеточном раке легких.

Неверно также представлять в диагнозе атеросклероз (артерий органов, аорты) как фоновое заболевание для ишемических поражений сердца, головного мозга, кишечника, так как эти изменения, хотя и по сути формы атеросклероза, выделены как самостоятельные нозологии, поэтому атеросклеротическое поражение артерий этих органов (стенозирующий атеросклероз при обнаружении его на секции) указывается в рубрике основного заболевания сразу после формулировки нозологической формы как одно из ее проявлений. Термины "общий атеросклероз", "атеросклероз аорты и крупных артерий" без уточнения поражения конкретных артерий вообще не могут фигурировать в любой рубрике диагноза. В качестве основного заболевания атеросклероз аорты, почечной артерии, артерий нижних конечностей может быть выставлен при наличии его смертельных осложнений (разрыв аневризмы, атеросклеротическая гангрена конечности и др.), для таких случаев в МКБ-10 имеются соответствующие коды. При любом упоминании атеросклероза аорты или конкретных артерий следует указать стадию процесса и его степень.

При оформлении би- и мультикаузального заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов следует указывать: "Комбинированное основное заболевание: конкурирующие заболевания (или: сочетанные заболевания, или: основное заболевание и после него — фоновое заболевание)". Однако допустимо также не употреблять термин "комбинированное основное заболевание", а начинать диагноз сразу с записи:

"Конкурирующие заболевания: 1)..., 2)...",

"Сочетанные заболевания: 1)..., 2)...",

"Основное заболевание:.... Фоновое заболевание:...".

Осложнения основного заболевания

Осложнениями основного заболевания следует считать нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его обязательными проявлениями. Перечислять осложнения нужно в патогенетической или временной последовательности. Среди всей группы осложнений выделяют одно важнейшее — смертельное осложнение (непосредственная причина смерти).

Сопутствующие заболевания

Это одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время (при наступлении летального исхода) не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе. Необходимо объективно доказать, что эти заболевания не играли роль в наступлении летального исхода. При этом нередко умершему по поводу этих заболеваний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия.

6. Категории расхождения диагнозов

Понятия "совпадение" или "расхождение" клинического и патолого-анатомического диагнозов применимы только для сличения рубрик "основное заболевание" (первоначальная причина смерти).

Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности

- по осложнениям,

- по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти),

- основным сопутствующим заболеваниям,

проводится отдельно, представляет собой самостоятельный статистический анализ и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-патологоанатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).

При сличении диагнозов учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патолого-анатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина — неправильная формулировка, или оформление, заключительного клинического диагноза).

Расхождением диагнозов считают: несовпадение любой нозологии из рубрики основного заболевания (комбинированного основного заболевания) по ее сущности (обнаружение на вскрытии другой нозологии); гиподиагностика – отсутствие на аутопсии данной нозологии; гипердиагностика – указание «лишней» нозологической единицы, ошибка по локализации (в том числе в разных отделах таких органов, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта — ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики. Показатель общего процента расхождения диагнозов в специализированных больницах не должен быть выше 5%, в многопрофильных и амбулаторно-поликлинической сети —10—15%, а в среднем он колеблется от 15 до 20%.

I категория расхождения

В данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью в другие лечебно-профилактические учреждения) уже не повлияла в этом стационаре на исход болезни. Главный критерий I категории расхождения диагнозов — объективная невозможность установления верного диагноза в данном медицинском учреждении. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

II категория расхождения

Правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (но не переводится при этом в I категорию), а часть — субъективных причин.

III категория расхождения

Правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т. е. привела к недостаточному (неполно- ценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными.

Занятие 3

1. Техника вскрытия умершего.

2. Особенности вскрытия трупа новорожденного. Определение критериев живорождённости, мертворождения, перинатального периода, определение периодов развития плода и новорожденного ребенка.

3. Одевание трупа. Сохранение органов после вскрытия. Исследование органов после вскрытия.

4. Оформление патологоанатомической документации: протокола патологоанатомического вскрытия, его части – патологоанатомического диагноза, патологоанатомического эпикриза (сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов, вывод о причине смерти, дефекты диагноза и лечения).

5.Оформление патологоанатомической документации: протокола патологоанатомического вскрытия, его части – патологоанатомического диагноза, патологоанатомического эпикриза (сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов, вывод о причине смерти, дефекты диагноза и лечения).

6.Работа с МКБ X пересмотра (1995г.) для кодировки патологоанатомического диагноза.

7. Клинико – анатомический анализ смертельных исходов.