Перитонит

Острый перитонит - одно из наиболее частых вто­ричных воспалительных заболеваний серозных покро­вов брюшной полости, возникающий как осложнение острых хирургических заболеваний и травматических повреждений брюшных органов.

Традиционное изложение вопросов перитонита на­чинается с его истории, которая насчитывает века и со­держит описание трагических ситуаций. Но вероятно лучше начать непосредственно с вопросов классифика­ции, этиологии и патогенеза..

Хирурги вынуждены выделять перитонит в отдельную нозологическую единицу, так как.симптомы пери­тонита всегда остаются постоянными вне зависимости от причин, вызывающих развитие его. Первичный диаг­ноз перитонита возможен только в случаях гематогенной пневмококковой или стрептококковой - инфекции, которая присуща, в основном, детям.

Классификаций перитонита предложено значитель­ное количество. Каждая более-менее крупная хирурги­ческая школа претендует на создание собственной клас­сификации. Может быть это и верно, но это ставит в трудную ситуацию молодого врача, которому нужна классификация, позволившая бы ему сделать из нее практический вывод о тактике поведения при остром перитоните.

Предлагаем классификацию перитонита, объединяю­щую многие и сочетающую этиологические, патогенети­ческие и клинические факторы.

Как уже говорилось, любое заболевание органов брюшной полости может стать источником развития гнойного перитонита.

Среди этих заболеваний на первом месте стоят аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гинекологические заболевания, кишечная непроходимость и другие.

Бактериологической основой воспаления брюшины при перитоните является сочетание микрофлоры, среди которой преобладают граммотрицательные бактерии группы, кишечной палочки и граммположительные бак­терии стафилококка и стрептококка.

Тяжесть состояния больного при перитоните зави­сит от локализации, распространенности и стадии вос­палительного процесса в брюшной полости, агрессив­ности микрофлоры и реактивности организма. Для гнойного перитонита характерным является симптомокомплекс клинических, метаболических, гуморальных. нарушений, которые протекают по определенным ста­диям развития, зависящих от времени, прошедшего с момента возникновения заболевания. Смертность при разлитом перитоните составляет более-20%.

В реактивную стадию клинические и морфологиче­ские изменения определяются общими и местными проявлениями. К ним относятся тошнота, рвота, двига­тельное возбуждение, тахикардия, учащение дыхания, болевой синдром, защитное напряжение мышц, гипере­мия и отек брюшины, экссудация.

Более 20000 см² брюшины выполняют механиче­скую, резорбтивную, транссудирующую и защитную функции. Кроме того подтверждена бактериостатическая и бактерицидная роль брюшины. Естественно, что при поражении брюшины возникают рефлекторные из­менения деятельности сердечно-сосудистой и дыхатель­ной систем, угнетение активности желудочно-кишечного тракта, повышение температуры и умеренного измене­ния крови в виде токсического сдвига. В реактивной стадии перитонита возникает, практически у всех боль­ных, начальная стадия микроциркуляторных измене­ний, которые однако не проявляются клинически.

В реактивной стадии или фазе компенсации свое­временное радикальное хирургическое вмешательство, преследующее цель ликвидации воспалительного очага в брюшной полости, в большинстве случаев приводит к выздоровлению больного.

Не всегда оперативное вмешательство предпринима­ется своевременно и продолжается прогрессирование перитонита, что приводит к генерализации воспалительного процесса по брюшине и наступает токсичес­кая стадия перитонита. Она характеризуется нараста­нием токсикоза, который обусловлен биогенными ами­нами (кининами), серотонином и гистамином, то есть продуктами межуточного обмена веществ. На этом фо­не нарушается деятельность печени, почек, кишечника и сердечно-сосудистой системы. Развивается стадия вы­раженной гиперфункции микроциркуляторной системы. Нарушаются реологические свойства крови: она стано­вится более вязкой, скорость тока замедляется, про­свет микрососудов обтурируется тромбоэритроцитарными агрегатами. Клинически в этой стадии микроциркуляторные нарушения проявляются бледностью кожных покровов, снижением кожной температуры. Общее со­стояние больных тяжелое. Артериальная гипотония от­сутствует, имеется тахикардия, умеренная одышка. Это фаза декомпенсации острого перитонита. Выздоровле­ние больного возможно при радикальном хирургическом вмешательстве с дренированием брюшной полости и активно направленной антибактериальной и массив­ной инфузионной терапией.

Терминальная стадия острого гнойного перитонита характеризуется необратимыми изменениями, глубокой интоксикацией. Ватой стадии состояние больного ста­новится необратимым и выздоровление возможно в ред­ких случаях после применения комплекса лечебных ме­роприятий, включающих, кроме хирургического вмеша­тельства, перитонеального диализа, и регионарную внутриартериальную антибактериальную и инфузионную терапию. В этой стадии особенно заметны нару­шения микроциркуляторной системы, которые прояв­ляются дальнейшим понижением скорости кровотока, развитием тромбогеморрагического синдрома, уменьша­ется интенсивность обмена веществ. Состояние-больно­го в этой стадии крайне тяжелое. Больные заторможе­ны, неохотно отвечают на вопросы. Кожные покровы холодные на ощупь, покрыты потом. Видимые слизи­стые, кончики пальцев и нос синюшны. Выражена ар­териальная гипотония и тахикардия. Клиническую кар­тину нередко дополняют признаки печеночной и острой почечной недостаточности. Таким образом, развивается полиорганная недостаточность, характеризующая бак­териальный токсический шок.

Клиническая картина развившейся стадии пери­тонита основана на нескольких довольно четких объек­тивных признаках: болевой синдром, который не имеет значительной выраженности; явления пареза кишечни­ка; характерный внешний вид больного—заостренные черты лица, запавшие глазницы, сухость слизистых; язык и губы сухие, часто в трещинах; на деснах и зубах коричневые корки, “черная рвота”, “каловый запах” изо.рта. Низкая температура, мягкий, часто нитевид­ный пульс (ножницы), артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, ускоренное. Жи­вот вздувается, не участвует в акте дыхания, напряжен и болезнен, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Вне зависимости от причины перитонита в. разгар болезни диагноз не представляет трудностей. Не следу­ет только смешивать диагностику перитонита как та­кового и диагностику первичного источника его. Все же делом чести опытного клинициста является стрем­ление выявить первичную локализацию процесса до операции, что во многом определит тактику лечения больного.

Роль предоперационной подготовки при остром пе­ритоните имеет решающее значение для исхода заболе­вания. Ни один больной с перитонитом не должен быть оперирован без соответствующей подготовки. Ссылка на неотложность вмешательства не может служить оп­равданием отказа от инфузионной терапии. Больной" перитонитом находится в экстремальной ситуации, ме­ханизмы гомеостаза декомпенсированы и поэтому преднаркозная подготовка не заменит предоперационной.

Предоперационная подготовка должна основывать­ся на точных информативных данных лабораторного исследования больного: ОЦК, электролитный и белко­вый состав крови. Срочно выполненная электрокардио­графия опосредованно подтвердит сведения об электро­литных расстройствах. Общей закономерностью изме­нений биохимических показателей крови является гиповолемия, гипоальбуминемия, повышение гематокрита за счет сгущения крови, выражены микроциркуляторные нарушения. Большую роль при этом играют коагулопатические нарушения, которые приводят к диссеминированным внутрисосудистым тромбозам, нарастанию гипоксии; резко снижается содержание эндогенного гепарина, что в сочетании с.внутрисосудистой агрегацией быстро ведет к ухудшению реологических свойств кро­ви и развитию печеночно-почечной недостаточности.

Если нет возможности получить информацию об ОЦК и гидроионном равновесии, следует помнить, что запасов воды в организме меньше, чем солей, и поэто­му больной страдает прежде всего от обезвоживания. С учетом этих обстоятельств и проводится трансфузионная терапия. Чаще всего при лечении перитонита ис­пользуется сочетание нескольких способов инфузий. При этом необходимо соблюдать следующее правило введения жидкостей: 70% препаратов вводится внутривенно, 20% — внутриартериально, 10% — внутриполостным способом (диализ).

Поэтому следует, соблюдая приведенное правило, переливать жидкости, которые устраняют гиповолемию и улучшают реологию крови. Такими жидкостями яв­ляются гемодез, реополиглюкин, неокомпенсан, полиглюкин, солевые растворы, донорская кровь. Можно дать краткую характеристику, способы введения и ме­ханизм действия этих препаратов.

Гемодез — 6% коллоидный раствор низкомолекулярного поливенилпирролидона, в котором содержатся ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора. Гемодез в максимальной разовой дозе '400 мл переливают внутривенно подогретым до + 35-36°С. При тяжелом пе­ритоните гемодез переливают 2—3 раза в сутки. Гемо­дез быстро выводится почками. Он оказывает выражен­ное лечебное действие на периферическое кровообра­щение, уменьшая спазм микрососудов и понижает агрегацию тромбоцитов, наступает дезагрегация эритроцитов. Действие гемодеза проявляется через 3—4 часа после инфузии препарата. Осложнений от введения ге­модеза не наблюдается.

Реополиглюкин — 10% раствор гидролизированного декстрана с добавлением 0,9% раствора хлорида нат­рия. Переливается внутривенно в дозе от 400 до 1000 мл. В тот же день можно ввести еще 400—500 мл. Из организма выделяется, в основном, почками. В по­следующие сутки инфузии повторяются 1—2 раза & сутки по 400 мл 30% инфузированного реополиглюкина депонируется в ретикулоэндотелиальной системе и подвергается ферментативному расщеплению. Реополи­глюкин оказывает на гомеостаз действие, аналогичное. гемодезу, несколько уступая ему по эффективности. Максимум его действия отмечается через 7—10 часов. Осложнений после введения реополиглюкина не отме­чается. Возможны аллергические реакции.

Неокомпенсан — 6% раствор поливинилпирролидона в 5% растворе глюкозы..Препарат обладает способ­ностью адсорбировать токсины, вместе с которыми удаляется почками. Вводится препарат внутривенно капельно со скоростью 100 мл не менее чем за 20 минут. Разовая доза колеблется от 100 до 200 мл при макси­мальной суточной дозе 500 мл.

Гемодез, неокомпенсан и реополиглюкин обладают диуретическим эффектом, их введение необходимо со­четать с переливанием солевых растворов: физиологи­ческого, рингеровского, рингерлактатного.

Все три препарата оказывают дезинтоксикационное. действие, которое наиболее выражено у гемодеза, неокомпенсана и менее — у реополиглюкина.

Полиглюкин — 6% раствор декстрана с содержани­ем хлористого натрия, азота и солей тяжелых метал­лов. Вводится внутривенно капельно или струйно в до­зе от 400 до 1200 мл, при необходимости доза может увеличиваться до 2000 мл. При тяжелом перитоните возможно внутриартериальное введение. Препарат ока­зывает выраженное макрогемодинамическое воздейст­вие, увеличивает ОЦК, быстро повышает артериальное давление. Полиглюкин циркулирует в сосудах после переливания от 3 до 7 дней. В первые сутки в организме задерживается 45—55%. Поэтому он и обладает малым дезинтоксикационным действием. Осложнений после применения препарата не наблюдается. Иногда отмеча­ются реакции в виде крапивницы, отека Квинке.

Солевые растворы (0,9% раствор хлористого нат­рия, рингеровский, рингер-лактатный) применяются как средства, улучшающие при перитонитах гидроионный баланс. Они обладают слабо выраженным дезинтокси­кационным действием.

Консервированная донорская кровь является актив­ной трансфузионной средой. Показаниями к перелива­нию крови при перитонитах служат ее заместительные и иммуннобиологические свойства; после переливания крови увеличивается объем циркулирующей крови, по­вышается артериальное давление, увеличивается сер­дечный выброс. Дезинтоксикационное действие выра­жено слабее по сравнению с гемодезом, неокомпенсаном и реополиглюкином. Применяется свежезаготов­ленная кровь со сроком хранения не более 3—5 суток в дозе наиболее часто применяемой — 500 мл по обще­принятым правилам.

Общее количество вводимой жидкости не должно превышать 100 мл на 1 кг веса больного. Поддержание нормоволемического состояния достигается введением белков. Падение белка ниже 50 г/л, а альбумина ниже 25 г/% создает реальную угрозу непереносимости опе­ративного вмешательства. Для поддержания нормаль­ного онкотического соотношения переливаемых жидко- стей на каждый перелитый литр жидкости вводят 12— 13 грамм сухого вещества альбумина. Этому адекват­ны 200 мл плазмы крови.

Клиническими признаками нормоволемии и адекват­ности инфузионной терапии принято считать:

1) почасовой диурез в пределах 40—50 мл;

2) стабилизацию центрального венозного давления на 80—100 мл водяного столба;

3) урежение пульса и порозовение ногтевых пла­стинок.

Большое значение при нормализации микроциркуляторных нарушений играет гепарин, применение которо­го показано на всех этапах лечения перитонита. Суточ­ная доза гепарина при энтеральном применении колеб­лется от 20000 до 50000 ЕД. Препарат в организме быстро разрушается и его лечебный эффект в организ­ме продолжается 4—6 часов. Главное свойство гепари­на — это участие в регуляции обменно-трофических про­цессов, частным проявлением этой функции является его антикоагулянтный эффект. При применении гепари­на у больных с перитонитом уменьшается адгезивность тромбоцитов, агрегация и возрастает их способность к дезагрегации. Введение гепарина уменьшает проницае­мость сосудистой стенки. Кроме того, гепарин обладает антигистаминцым, антисеротониновым, противовоспа­лительным действием; угнетает активность протеолитических ферментов, участвует в формировании неспеци­фических иммунобиологических реакций. Лечебное дей­ствие гепарина начинается максимум через один час после введения.

Пожилым больным показано введение сердечных гликозидов обязательно с хлористым калием; эуфиллина, кокарбоксилазы, хлористого кальция.

Полезно назначение больших доз аскорбиновой кис­лоты.

Рациональная антибактериальная терапия значи­тельно расширяет возможности и улучшает результаты оперативного лечения больных с гнойным перитонитом. В настоящее время для лечения перитонита применяют три группы антибиотиков:

1) пенициллин (нативный — натриевая соль, полу­синтетические — ампициллин, метициллин);

2) аминогликозиды — неомицин, мономицин, канамицин;

3) тетрациклины — нативный (гидрохлорид), олететрин, сигмамицин, морфоциклин и другие.

Подробности — в приложении к этой лекции.

В специализированных учреждениях, при тяжело протекающем воспалительном процессе в брюшной по­лости, при распространенном гнойном перитоните и терминальной фазе его применяется регионарное внутриартериальное введение антибиотиков путем катете­ризации верхнебрыжеечной артерии.

Контроль за адекватностью инфузионной терапии должен осуществляться уже в предоперационном пе­риоде, для чего следует оставить катетер в мочевом пу­зыре. Снижение диуреза ниже 25—30 мл в час заста­вит принять решение о коррекции объема и скорости инфузий.

Желудок опорожняется зондом. На этом срочная предоперационная подготовка больного гнойным перитонитом может быть закончена и назначена премедикация.

Лучшим методом обезболивания при операции по поводу перитонита является эндотрахеальный наркоз.

Определяя выбор доступа в брюшную полость, сле­дует придерживаться следующего правила — какой бы локальной не представлялась симптоматика со стороны брюшной полости, при явлениях выраженной интокси­кации показан срединный доступ, который вначале мо­жет быть небольшим, а после-, ревизии расширен вверх или вниз. Свобода ревизии и манипуляций дает воз­можность выполнить основные задачи операции при перитоните:

1. Выявить и надежно устранить источник перито­нита.

2. Освободить брюшную полость от транссудата, гноя, кишечного и другого содержимого.

3. Выполнить надежное дренирование брюшной, по­лости и предпринять дополнительное вмешательство для декомпрессии тонкой кишки.

Последовательность действий при операции по по­воду перитонита вытекает из перечисленных задач. Од­нако, первым моментом является предварительная са­нация и удаление выпота из брюшной полости.

После удаления первичного источника инфицирования брюшной полости приступают к тщательному осу­шению брюшной полости. Только из широкого срединного доступа можно без извлечения петель кишечника ликвидировать скопления гноя, тщательно промыть брюшную полость и, не пользуясь салфетками, электро­отсосом удалить все промывные воды. Для промыва­ния на операционном столе можно использовать рас­твор фурациллина в количестве 3—4 литров. При этом не следует стремиться к обязательному удалению всех фибринозных наложений, особенно плотно фиксирован­ных к серозному покрову органа, что может привести к ненужной травме.

Следующий этап оперативного пособия—опорож­нение тонкого кишечника, декомпрессия его — описан до­вольно подробно в лекции по кишечной непроходимос­ти. Здесь хочется обратить внимание на надежность и асептичность дренирования кишечника через времен­ную гастростому, поскольку трансназальное дрениро­вание далеко не безопасный метод и приводит к разви­тию трахеобронхитов и пневмоний, что особенно опас­но у лиц пожилого возраста.

Техника этого вмешательства проста: на переднюю стенку желудка в средней ее трети накладывают два кисетных шва, в центре которых скальпелем прокалы­вается стенка желудка и в просвет его вводится зара­нее подготовленный желудочный зонд, перфорирован­ный отверстиями. Через отсос удаляется содержимое желудка, а затем под контролем пальца зонд прово­дится в тонкую кишку за дуоденоеюнальный изгиб на 20—40 см. В месте введения в рану желудка зонд пе­ревязывается толстой кетгутовой нитью и фиксируется к стенке желудка. Кисетные швы затягиваются. При этом важно проследить, чтобы погрузилась слизистая оболочка. Зонд выводится через отдельный прокол пе­редней брюшной стенки. Стенка желудка с обеих сто­рон зонда подшивается к брюшине. Зонд легко удаля­ется через 8—10 суток, то есть после восстановления перистальтики.

Вопрос о введении марлевых тампонов в брюшную полость при перитонитах решен в пользу ограниченно­го строгого применения их в случаях деструкции ин­фильтрата, абсцесса, неостановленного паренхиматоз­ного кровотечения. Это привело к тому, что медицин­ская промышленность в последние годы создала мем­бранные осмоактивные дренажи и тампоны с волокнистым угольным сорбентом. Выводятся тампоны через дополнительные разрезы вне раны.

Столь же спорен вопрос о дренировании брюшной полости при перитоните. Доказано, что спустя сутки вокруг дренажей образуются сращения и их основная функция утрачивается, а введение через них анти­биотиков в брюшную полость превращается в иллюзию, так как введение осуществляется в замкнутую по­лость. Надежное функционирование дренажей может достигаться при условии их постоянного функциониро­вания, то есть как это выполняется при брюшном диа­лизе. Конечно, такие крайние точки зрения отнюдь не означают, что нужно отказаться от использования дре­нажей в лечении перитонита. Просто они должны уста­навливаться по строгим показаниям; в виде микроир­ригаторов и в разные отделы брюшной полости для по­стоянных внутрибрюшных инфузий.

Вопрос о целесообразности применения брюшного диализа при перитоните должен решаться и решается большинством хирургов в пользу применения при нали­чии терминальной стадии перитонита. Если при лапаротомии обнаруживается разлитой гнойный перитонит с обилием фибринозных наложений или так называе­мый “сухой перитонит” (отсутствие выпота, тусклая серовато-красная брюшина), возникают абсолютные показания к проведению диализа.

Проведение брюшного диализа нецелесообразно при ограниченном, перитоните и разлитом гнойном перито­ните, который не сопровождается явлениями выражен­ной интоксикации.

Методика наложения и проведения диализа. Через отдельные четыре прокола брюшной стенки в промы­тую и осушенную брюшную полость вводятся дренаж­ные трубки, перфорированные лишь у их конца, что обеспечивает поступление раствора в глубокие отдедц брюшной полости. Две верхние трубки диаметром 0,3-0,5 см укладывают в области правого и левого куполов диафрагмы, нижние трубки укладывают вдоль латеральных каналов брюшной полости и в полость малого таза. Трубки герметично фиксируют к коже кетгутовыми швами.

Брюшной диализ начинают проводить в послеоперационной палате через 1,5—2 часа после окончания операции. Больному придают возвышенное, а точнее, положение Федорова, и через верхние трубки, соеди­ненные тройником, вводят диализирующие растворы со скоростью 30—50 мл/мин, которые вытекают через нижние трубки в отдельные сосуды. Диализ ведут до тех пор, пока диализат, вытекающий из брюшной по­лости не становится совершенно прозрачным. При про­точном диализе через дренажи вводят за сутки от 10 до 25 л диализирующей жидкости. При фракционном промывании в брюшную полость вводят 2—3 л жидкос­ти и через 2—4 часа все дренажи открывают для от­тока. В течение суток используют такое же количество жидкости, как и при проточном диализе. Продолжи­тельность диализа составляет 2—3 суток. Прекращают диализ при исчезновении симптомов интоксикации, од­нако извлекать трубки сразу не следует, так как при возникновении рецидива интоксикации в ближайшие сутки диализ возобновляется.

Состав диализирующей жидкости должен содержать такое же количество основных анионов и катионов, как плазма крови. Только тогда можно с успехом проводить диализ. В аптеке заказывается раствор следующего со­става: к 1000 мл дистиллированной воды добавляют 5,67 г натрия хлорида, 3,92 г натрия лактата, 0,257 г кальция хлорида, 0,125 г магния хлорида, 15 г глюко­зы. Раствор перед введением в брюшную полость по­догревают до +37 °С. К диализирующему раствору до­бавляют антибиотики: при проточном диализе в рас­твор добавляют антибиотики из группы аминогликозидов. При фракционном диализе дозы антибиотиков не должны превышать максимально допустимые. Необ­ходимо измерять количество оттекающей жидкости, чтобы не допустить задержки ее в брюшной полости. Если баланс нарушается и промыванием дренажных трубок не удается его восстановить, диализ следует не­медленно прекратить.

Обязательным условием проведения брюшного диа­лиза является постоянный контроль за величиной неиз­бежных потерь электролитов и белка и их своевремен­ной компенсацией в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде в последние годы по­лучили применение новые методы как общего и местного воздействия для снятия интоксикации и пре­дупреждения рецидива перитонита. К первым относят­ся эндолимфатическая антибактериальная терапия, коррекция нарушений электрогомеостаза электрическим внутриартериальным воздействием, иммуносхимуляция лейкинфероном, лазерное внутрисосудистое облучение крови гелий-неоновым лазером, ГБО и УФО крови, а также различные методы сорбции — гемосорбция, лимфосорбция, обменный плазмафорез, ксеноселезенка. Ко вторым относятся ультразвуковая обработка гнойных ран, гастроинтестинальная сорбция, наружная абдоми­нальная гипотермия или перитонеальный гипотермический диализ и, наконец, использование открытого и по­луоткрытого способа лечения перитонита и использова­ние управляемой лапаростомии. Эти методы перечис­лены для того, чтобы подчеркнуть трудность лечения гнойных перитонитов, неудовлетворенность получаемы­ми результатами. Конечно, к сожалению, большинство методов могут применяться только в специализирован­ных учреждениях.

Послеоперационная терапия больным, перенесшим операцию по поводу перитонита, проводится по прин­ципам, изложенным при описании предоперационной терапии. Оптимальным способом введения жидкостей является введение в подключичную вену после катете­ризации ее по Сельдингеру..

Высокоэффективным методом борьбы с парезами, кишечника является пролонгированная перидуральная анестезия 2% раствором тримекаина.

Компенсация энергетических потребностей у боль­ных перитонитом — трудная задача. В практической ра­боте следует ориентироваться на то, что больной нуж­дается в 25—30 калориях на 1 кг веса больного. При­мерная пропись смесей для парентерального питания, содержащая необходимое количество калорий, включа­ет: 700 мл 10% раствора аминопептида, 1400 мл 10% раствора глюкозы, 700 мл 20% раствора интралипида.

Целесообразно продолжать введение гепарина в до­зе 20—40 тыс. ЕД в течение суток под контролем тромбоэластографии.

Очень хорошим действием обладают ингибиторы протеаз (контрикал, тразилол, гордокс) в высоких дозировках, что снижает интоксикацию, уменьшает бел­ковые потери, быстрее восстанавливается перистальти­ка кишечника.

Проведение иммунотерапии заключается в назначе­нии стафилококкового бактериофага, гаммаглобулина, стафилококковой гипериммунной плазмы. Необходимо назначать антигистаминные и десенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен).

Профилактикой легочных осложнений следует за­ниматься с первых часов пробуждения больного, выпол­няя через каждые 15—20 минут 4—5 глубоких вдохов. Целесообразно раннее назначение ингаляций, массажа грудной клетки.

По известным принципам продолжается антибакте­риальная терапия. Полезно введение антибиотиков че­рез гастростому или трансназальный зонд в просвет кишечника. Эффект введения усиливают сульфаниламиды.

К сожалению, послеоперационный период у боль­ных с перитонитом довольно часто отягощается разви­тием ранних хирургических осложнений. Это спаечная кишечная непроходимость, межпетельные гнойники, ре­цидив перитонита. Тщательное наблюдение и раннее своевременное повторное оперирование позволяет пре­дотвратить у части больных печальный исход.

В более позднем периоде возникают эвентерация и кишечные свищи.